浙江中医药大学附属温岭中医院...科普号

一、什么是性感集中训练疗法 性感集中训练是性治疗的一种基本方法。最初由美国性学大师玛斯特斯和约翰逊于20世纪70年代创立，是现代性治疗领域的一项重大革新和突破。它的出现动摇了心理分析疗法在性治疗领域长达半个世纪的统治地位。这种方法在美国等一些发达国家已广为流传。 目前的研究认为，心因性的性功能障碍其实质是由焦虑所导致的，尤其是性活动失败而导致的操作性焦虑。在性生活中，由于害怕失败而反复产生的焦虑紧张情绪，压抑了性功能的自然性，而性功能的压抑又必然导致性交失败。“焦虑—失败—焦虑”，长久下去,这种恶性循环形成了一种错误的性行为模式，即出现性功能障碍。其实，在古代人们就已通过性爱体验来治疗性问题。数千年前，一个被“神”剥夺了性能力的希腊人，到阿莫罗蒂寺庙去寻求帮助，在那里有一个受过性爱艺术训练的妓女，与这位希腊人同享某种宗教仪式般的性爱体验，并以此治疗希腊人的勃起功能障碍。 性感集中训练通过夫妻间循序渐进的身体接触（拥抱、抚摸、按摩等触觉刺激的手段），消除既往性生活中的焦虑、恐惧等不良情绪及体验，增加亲密接触过程中的欣快感，融洽夫妻关系。在循序渐进学习正确性行为模式的过程中，性功能的自然性会逐渐恢复，其功能障碍也会逐渐消除。二、性感集中训练主要针对哪类患者？ 性感集中训练疗法是针对性功能障碍治疗的技术，不仅适用于男性勃起功能障碍、早泄和不射精等，对女性的性冷淡、性交困难、阴道痉挛以及性高潮缺乏也有较好的疗效。三、如何进行性感集中训练 性感集中训练包括两个阶段即：非生殖器性感受集中训练和生殖器性感受集中训练，可通过四步法进行。第一阶段：非生殖器性感集中训练。第一步，性认识的一致与焦虑的松弛（3-5天） 完成详细的检查排除器质性病变后，由指导医生向夫妻双方详细介绍性的解剖、生理和心理等知识，重点介绍男女性反应周期的特点，不同的性表达方式及如何唤起性兴奋等。鼓励和引导夫妻双方对性的有关问题进行讨论，以求得比较一致的意见。在这一阶段，夫妻双方最好分床睡，禁止性交，其目的是为了消除对性活动的焦虑状态。同时，应进行一些简易的心理松弛训练，以进一步消除焦虑紧张。第二步，非性器官的肉体及情感交流（3-5天） 完成上步后，夫妻双方可在不受任何干扰的密室中赤身裸体地躺在一起，要集中精力，不谈一切与性治疗无关的事（例如公事或生活琐事），专心进行爱抚和体验。可互相接吻、拥抱和抚摸全身，但注意不要抚摸女性的乳房和性器官。在进行这些活动时，可以用一些亲昵的言语进行交流，并体会由此带来的皮肤快感和情感享受，消除对性行为的恐惧和压力，使夫妻双方树立信心和亲密感。值得注意的是，这些活动是为了提高身体各部分的感受能力，而不是为了使性唤起或满足性交需要。虽然这一阶段往往会出现性兴奋，但一定不要性交，应该把注意力集中到体会整个身体的快感上。在这一步最后的1-2天，可以开始抚摸乳房，但仍然不要接触性器官。第二阶段：生殖器性感集中训练第三步，性器官的爱抚（2-3天） 在完成上步的基础上，夫妻双方可以将爱抚的范围扩大到女性的乳房和生殖器，努力寻找自身性器官的最佳性刺激点。当通过自身对性器官的刺激而达到最佳性快感后，应彼此抚摸性器官。在男方主动抚摸女方时，应轻柔地抚摸阴道口周围，最初不要急于把手指伸入阴道内，尤其是有阴道痉挛的女性，这样做可能会引起焦虑。当女方已达到性唤起时，男方才能轻柔地触摸阴蒂，否则会使女方不舒服。男方不仅要抚摸女方生殖器部位，也要抚摸其乳房、大腿、下腹、臀部等全身各部位。此时女方可以通过语言或动作表示自己在接受爱抚时的感受，也可用手指引配偶抚摸自己需要感受的部位。女方抚摸男方时，也应该触摸男方的大腿、下腹、阴部及身体各部。触摸阴茎时应动作轻柔，还应该触摸阴囊，女方的注意力也应从男方的生殖器转移到身体其他部位，然后再返回到生殖器。夫妻双方如果愿意也可以用口交的方式进行爱抚，但一方不愿意时就不应强制。在这一阶段夫妇双方也应加强语言交流，充分表达自己在练习中的感受，但仍不要性交，而在操作过程中尽量体会心身的欣快感，并逐渐把性感集中到性器官上。第四步，治疗性性交活动（4-5天） 在上述三步完成以后，就可以进行性交活动了，但这并非完全的随意性交，而是应针对不同的性功能障碍辅以特殊的操作方法。例如：1、勃起功能障碍：对勃起困难或疲软较快的男性，女方可有节奏地抚弄其阴茎，使其勃起，当阴茎勃起坚硬时，女方停止抚弄，让勃起消退。这样反复多次，待勃起持续时间较长后，方可开始性交。2、早泄：适当刺激男方阴茎，在快要射精时，女方把拇指放在阴茎系带的部位，食指与中指放在阴茎另一面的冠状沟上下方。由前向后稳捏压迫4秒钟，然后突然放松。女方需注意用指腹而不要用指甲，施加压力的方向不要从一侧向另一侧。反复多次后，再开始性交。3、不射精：女方不要向男方提出阴道内射精的要求，对阴茎进行较强的手法刺激，并鼓励男方在阴道外射精。当男方的精液接触到大阴唇时，信心会明显增强。女方应迅速将阴茎纳入阴道（采取女上位势），促使其在阴道内射精。4、阴道痉挛：最初由女性患者用手指逐渐插入阴道而体会快感，可适当用润滑剂，然后可选用不同型号（从小到大）的阴茎模具。病人自己熟悉后，由丈夫协助进行训练，再逐步使阴茎插入阴道。此法亦应配合性感集中训练进行。5、性感缺乏及性高潮功能障碍：女方最初通过手淫或按摩器体来会性高潮反应，然后选用侧位进行性活动（男方腹部对着女方臀部，同时偏向一侧）。男方较为缓慢地用阴茎摩擦阴唇、阴蒂和会阴部，待女方出现性唤起，阴道分泌物增多后开始性交。四、需要注意的事项1、首先，需要有经验的专业医生来判断患者是否可以接受该治疗，有些患者可能只需要简单的心理咨询即可，而有些存在器质性病变的患者则需要药物或手术等进一步的治疗。虽然性感集中训练由患者在家中自行完成，但该疗法历时较长（至少2-3周），需要专业医生制定个性化的方案及对处理实施中的各种问题提供指导。2、夫妻双方要明确训练的目的，以增加亲密接触过程中的身体及情感的愉悦感为主，整个训练自行实施，需要鼓励及发挥自身的创造性，不是机械的完成或执行医生下达的作业任务，也不可以对医生产生过分依赖。 希望通过这样简单而有效的训练治疗可以使更多的患者在家中进行练习，逐步恢复性活动的自然性，共同铸造完美的性生活。

据悉：2018年4月14日在成都举行《中国男科高峰论坛》上，温岭市中医院男科喜获《2017年中国男科“强基层”星火计划卓越实践奖》，这是由中国性学会，中华医学会男科分会颁发的奖项，全国只有4家单位获得这个荣誉。

1.配合治疗：发作期服从医生治疗方案，一般2-4周，症状缓解或消失。2.多饮水：每日饮水量1500-2000ml。少量多次饮水，增加排尿量，冲刷尿道炎性分泌物。3.忌食辛辣刺激性食物：白酒、红酒、黄酒、啤酒等饮料，辣椒、大蒜、洋葱、火锅、花椒等食品。4.规律性生活：一般每周1-2次的健康性生活，发作期最好戴套。5.活动要求：适度运动，微似汗为佳，勿剧烈运动。不要长时间坐立。不要憋尿，有尿感立即排尿。少骑坐坚硬座垫。不要小腹部臀部受凉、劳累、熬夜等。6.衣着：透气而宽松宽裆的纯棉衣裤，禁忌牛仔裤和紧身裤。保持阴部卫生。7.饮食要求：清淡饮食，多食用白菜、油菜、小青菜、西兰花、番茄炒鸡蛋、坚果（花生、松子等）、水果等。适当食用牡蛎等含有锌硒微量元素海鲜品。少食油腻食品。8.心情心态：不要过于专注前列腺炎问题，不要迷恋网上查阅相关前列腺炎的知识，保持健康快乐舒畅的好心情，移情它事，分散注意力。

温岭市中医医疗集团讯：温岭市中医院男科陈小敏主任医师于2015年5月13日当选为浙江省性学会理事，张孝旭医师当选为浙江省性学会第二届会议代表，陈小敏主任将于2015.6.26参加国家中医药管理局《阳痿病中医诊疗指南》专家工作组，特表祝贺。希医院各科室以此为榜样，深入开展科室各项工作。

男性生精障碍相关基因的研究进展 精子发生是一个复杂的发育生物学和生理学过程，经历精原干细胞的增殖分化、精母细胞的减数分裂和精子形成等3个主要阶段，最终生成精子。在这个漫长的过程中受到诸多有序表达的的基因调控；如果染色体核型异常，与精子生成相关的基因缺失、突变或表达异常都可能导致精子生成障碍，形成少精子症或无精子症，导致男性不育。引起男性不育的基因很多，包括影响精子发生和精子成熟等基因，但本文仅就生精障碍相关基因的最新研究进展作一综述。精子生成过程和调节概述在胚胎早期发育过程中分化出两种细胞－体细胞和原始生殖细胞，原始生殖细胞迁移到生殖原基后迅速增殖形成精原干细胞；个体成熟后，精原干细胞既进行有丝分裂，又有一部分进行减数分裂形成精子。在曲细精管内，除了生精细胞外，还有支持细胞(Sertoli细胞)和间质细胞(Leydig细胞)：支持细胞供养和调控精子的成熟，基底产生维持精子发生所需的睾酮。精子发生的主要调节系统是下丘脑-垂体-性腺轴，下丘脑分泌GnRH，GnRH刺激垂体分泌FSH和LH，FSH作用于Sertoli和Leydig细胞，LH调节Leydig细胞合成雄激素 。导致生精障碍的主要遗传缺陷导致生精障碍的主要遗传缺陷主要有核型异常、与下丘脑－垂体－性腺轴相关的一些基因异常和Y染色体微缺失等，详述如下：一、核型异常男性生精障碍由常染色体非整倍体或重组导致相对较少，一般是由性染色体非整倍体或重组导致。导致无精子症最常见的核型为47三体（Klinefelter syndrome，核型为47, XXY），占不育人群10%左右；此外还有47, XYY、48, XXXY、甚至49, XXXXY等核型，以及45, X/46, XY嵌合体、45, XO（Y染色体长臂缺失，其他部分易位至常染色体）。二、与下丘脑－垂体－性腺轴相关的一些基因与男性生精障碍下丘脑－垂体－性腺轴是精子发生的最主要的调节系统，影响这一系统的任一基因异常都可能引起生殖内分泌系统失调，导致精子发生障碍，出现临床上的IHH综合症(isolated hypogonadotropic hypogonadism，单纯促性腺激素低下型性腺功能减退)。可以引起下丘脑－垂体－性腺轴调控异常的基因有：1.KAL1（Kallmann sydrome 1）基因。Kallmann综合症是最常见的导致男性生精障碍的X染色体连锁遗传病，其主要特点是促性腺激素低下、性腺功能减退或伴嗅觉丧失，患者可以通过激素替代疗法治疗。在男性性腺功能减退的患者中，Kallmann综合症的发生率约为1/40(19/791)，该病主要的候选基因是KAL1，位于Xp22.3，编码anosmin-1蛋白，anosmin-1蛋白的主要功能是影响嗅觉和分泌GnRH的神经元向下丘脑迁移。Dode等发现KAL1基因编码的anosmin-1蛋白能与FGFR1（成纤维细胞生长因子受体）相互作用，anosmin-1蛋白可能是FGF信号传导通路中的重要介质。kal1基因缺陷类型有基因内缺失、突变等，最近的研究显示在常染色体上也有与Kallmann综合症相关的基因。2.NROB1(nuclear receptor subfamily 0, group B, member 1又称DAX1)基因。NROB1位于X染色体，有两个外显子，编码的蛋白是核受体家族成员。NROB1表达在性腺和肾上腺分化阶段以及下丘脑发育阶段，可以抑制睾丸发育，促进卵巢发育。其作用机制是Nrob1蛋白可以结合在DNA的发卡结构区，抑制一些甾体激素的表达，通过下丘脑－垂体－性腺轴影响睾丸的发育。NROB1突变可以形成伴有肾上腺发育不全的XY性反转鼠。Meeks等指出NROB1基因实际上是睾丸分化必须的，即使正常sry基因表达，NROB1基因不表达也可以导致性反转，这提示NROB1基因可能和SRY基因一样，是一个性别决定基因。3.GnRH基因(gonadotropin-releasing hormone，又称为LHRH或 PIF)。位于8p21-p11.2。GnRH可以促进FSH、LH和GH分泌，抑制催乳素分泌。 IHH综合症和Kallmann综合症患者都有GnRH低下的表现，似乎该基因是IHH的主要候选基因，但是在人类还没有发现GnRH基因突变者，只发现有GnRHR突变者。4.FSHβ和LHβ受体基因。FSH、LH、TSH和hCG等垂体糖蛋白激素共享一个α亚基，该亚基由CGA基因(6q12-q21)编码；它们的β亚基各不相同。在人类还没有发现CGA基因突变患者，可能是因为CGA基因突变可以引起胚胎发育早期hCG缺乏而使胚胎死亡FSHβ受体基因突变的男性患者青春期可能发育正常、也可能睾酮水平低或者没有青春期发育；睾酮水平正常的成年男性可能表现为无精子，这提示FSH对精子生成具有重要作用。LHβ受体基因和6个hCG基因串连形成复合体。现在只发现一种LHβ受体突变，表现为青春期延迟、睾酮水平低、FSH和LH水平高，给予hCG后可以使睾酮水平升高，LHβ受体基因具有多态性，但是多态性与表型之间的关系目前只是限于推理。5.PROP1(PROPHET OF PIT1)基因。已经发现该基因的多种突变，最常见的突变是一个二核苷酸的缺失，患者临床表现为生长激素、TSH、催乳素、FSH和LH缺乏，身体矮小，性腺功能低下，无青春期发育等。此外垂体表达的HESX1基因、LHX3基因等突变都可能引起IHH交叉引用张桂元。6.SRY基因。SRY基因位于Y染色体短臂，长度不到1kb，编码的蛋白与HMG（高泳蛋白）具有同源性。直到现在SRY基因的功能还没有研究清楚，但它是最佳的TDF（睾丸决定因子）候选基因，它或它的侧翼突变都可能导致性别方面的畸形，并可能导致男性生精障碍。7.AR（androgen receptor）基因。AR基因位于Ｘ染色体q11.12，是核受体大家族成员之一，为单拷贝，含有8个外显子和7个内含子。AR基因有三个主要功能区：C末端激素结合区、中央DNA结合区和N末端反式激活区。通过DNA结合区，AR可以与基因组中的ARE（androgen responsive element）结合，起基因表达“开关”作用。AR基因并不表达在生殖细胞，而是表达在基底细胞中。该基因中除了很多突变可以导致雄激素不敏感综合症外，还有一个(CAG)n微卫星重复序列，编码数量不等的谷氨酰胺(Gln)n，重复次数在7～30之间。Chamberlain等证实，在去除人或鼠AR基因(CAG)n后，AR转化雄激素的能力提高。相反，当CAG的重复数增加，AR转化雄激素的能力下降。当CAG的重复数达到正常人的2倍左右，即40～60，则可能发生kennedy氏综合征（延髓脊髓性肌萎缩，SBMA），症状表现缓慢性、进行性的近端肌群无力、萎缩，脊索和脑干低级运动神经元的明显萎缩和丧失，同时患者常伴有乳房发育、睾丸萎缩、寡精、不育等雄激素不敏感综合征的临床表现。CAG重复数大于33可能是一种前突变，可能形成不明显的kennedy氏综合征表型或者仅仅影响精子生成。据推断(CAG)n多态性重复序列可能是一种“修饰因子”，其重复数的变化可使个体表现为异质性。Dowsing等和Mifsud等报道男性生精障碍及不育的发病风险与AR基因内的(CAG)n数目呈正相关；Eckardstein等的研究还提示(CAG)n数目在正常人群中与精子密度有关，但是关于AR (CAG)n 与精子生成之间的关系还有不同报道，有待进一步研究。8.其他的一些基因：DM(Dystrophy Myotonica)基因。DM基因位于19q13.2-3，其编码的myotonin-1蛋白是一种磷酸化酶。DM基因常见的遗传缺陷是其第15外显子的CTG重复数大于50，有一些患者的CTG重复数甚至达到几千个（正常重复数范围为5～35），临床症状表现为肌无力、脱发、白内障，虽有一些患者有部分性青春期发育，但一般表现为睾丸萎缩、缺乏性欲、无精子或精子获能缺陷，这些患者虽可通过ICSI或其他辅助生育手段得到后代，但由于这种疾病具有遗传性，且一代比一代严重，因此在采取辅助生育技术之前必须对患者和整个家系进行遗传分析和遗传咨询。POLG(DNA Polymerase G)基因。POLG基因位于15q25，编码线粒体DNA聚合酶，其第一外显子有一个CAG重复序列，(CAG)10等位基因（abs10 POLG allele）双缺失者可能表现为少精子症或无精子症状。三、Y染色体微缺失与男性生精障碍人类Y染色体长臂上存在一个在无精症患者中热点缺失的区域，即无精子因子（azoospermia factor, AZF） 。Y染色微缺失在不育人群中的发生率为8.2%左右（401/4868，1992到2001数据）；在可育人群中只有0.4%（12/2663）。AZF区分布在Y染色体的三个不同区域，长度为1～3Mb，第一个亚区(AZFa)位于Yq11远端(Yq11Ｄ3～Ｄ6)，第二、三亚区(AZFb和AZFc)分别位于Yq11的近端(Yq11D13～D16)和中间(Yq11D20～D22) 。当微缺失发生在Yq11同一亚区时，精子发生阻滞在相同时相；当微缺失发生在不同亚区时，精子发生则阻滞在不同时相。其中AZFa(D3～D6，相当于连锁图谱中5C区的近侧)缺失患者表现为唯支持细胞综合征(Sertoli-cell-only syndrome, SCOS)；AZFb(D13～D16，相当于连锁图谱中的5O～6C，AZFa和AZFb序列gene bank编号为NT_011875)缺失患者精子发生阻滞在青春期减数分裂前或减数分裂期,睾丸活检可见减数分裂前生精细胞，即初级精母细胞；AZFc(D20～D22，相当于连锁图谱中的6C～6E，gene bank编号为NT_011903)缺失患者的组织学表型较为分散，可表现为SCOS、仅有精母细胞或成熟精子。Kent-First等]在AZFb区和AZFc区之间划分出一个新的区域－AZFd区，该区缺失率虽高于其他各区，但可能只导致少精子症或精子数量正常形态异常，然而该区域的划分尚存疑问。Y染色体微缺失具有个体差异性，有些缺失发生在整个AZF区域，而有些缺失发生在亚区或者亚区内部，这主要取决于缺失的断点。目前研究提示Y染色体微缺失机制可能与其内部同源重复序列间的重组有关，gene bank数据显示Y染色体长臂AZF区主要是由Y染色体特异的长重复区段组成。现在已知AZFa缺失的主要原因就是其两端的HERV(human endogenous retroviral)序列染色体内同源重组。AZFb和AZFc区主要是由5种具有回文结构的不同序列家族组装而成的，而同源序列间的重组是造成它们缺失的主要原因。在AZFc区大约94%是重复片段，长度介于115kb-700kb之间，这与AZFc区具有较高的缺失率有关。AZF区最主要的候选基因是USP9Y(Ubiquitin-specific Protease 9, Y Chromosome)、DDX3Y(DEAD/H Box 3, Y-linked)、RBM1A1(RNA Binding Motif Protein)和DAZ(Deleted in Azoospermia)。USP9Y基因是单拷贝，位于AZFa区的近端，在X染色体上有同源基因（USP9X）。USP9Y为广泛表达的一个基因，其编码蛋白为泛素水解酶。USP9Y基因与果蝇的melanogaster gene faf基因同源，melanogaster gene faf基因作用在生殖细胞和眼发育中。DDX3Y基因是位于AZFa区的另一个单拷贝基因，在X染色体上也有同源基因，DDX3Y基因也是广泛表达，编码一个DEAD盒蛋白，DEAD盒蛋白可能是一个ATP依赖的解旋酶，在睾丸中有不同的RNA剪接产物，具有不同的功能。RBMY基因为多拷贝，但只有位于AZFb区的拷贝是有功能的，编码一个RNA结合蛋白，特异表达在精原细胞和精母细胞，在X染色体上也有同源基因RBMX。DAZ编码一个RNA结合蛋白，特异表达在精原细胞和减数分裂早期的生精细胞，该基因也是一个多拷贝基因，位于AZFc区四个DAZ基因串连形成一个基因簇，在3号染色体上，还有一个DAZ的同源基因：DAZL，他们与果蝇的boule基因同源，果蝇boule突变可以导致生殖细胞阻滞和无精子症，敲除鼠的DAZL基因也可以导致无精子症。尽管AZF区缺失与男性不育的相关性已经得到认同，有人推测这个区域是精子发生的主要决定区域，但是除了不同长度缺失的患者外，只发现USP9Y一个4bp的突变，其他基因都没有突变的报道，因此AZF区的一些基因与精子生成障碍之间的关系缺乏有力的证据证明。四、基因表达异常与男性生精障碍男性不育的遗传诊断，基因突变筛查费时费力；Vogt提出交叉引用Vogt，精子生成与一些基因的表达密切相关，可以作为一种男性不育诊断的实用方法。1.DAZL1（DAZ Like）基因表达可作为生殖细胞存在的诊断标志。精液中存在dazl RNA，因此可以通过精液的RT－PCR诊断患者是否有生精障碍； DAZL蛋白表达在成熟的精母细胞，因此也可以通过检查睾丸切片的Dazl蛋白来提示睾丸切片的精母细胞缺失与否。2.CREM(cAMP esponser Element Modulator)基因表达可以作为减数分裂前生殖细胞存在的诊断标志。CREM转录产物表达在生殖细胞和支持细胞，是FSH和LH c-AMP信号转导通路中的一个环节，人类的CREM基因位于10p12.1-p11.2，有14个外显子，通过选择性剪接可以形成多种不同的剪接产物，其中CREMαβγ等mRNA是减数分裂后生殖细胞基因转录的抑制因子，CREMτ是激活因子，因此如果只表达了CREMαβγ等抑制因子，而不表达CREMτ，就提示患者可能有生殖细胞发育阻滞。此外还有研究者分析CREMτ2,θ1,θ2等与精子生成的关系后认为：以后诊断减数分裂后生殖细胞存在与否可以通过分析正常人和生殖细胞阻滞患者睾丸标本或者精液的α，β，γ，θ等多种CREM RNA结合检测CREM蛋白进行。3.CDY(Chromodomain Protein, Y Chromosome, 1)基因的表达可以作为成熟精子细胞存在的标志。CDY1基因位于AZFc区，有研究表明CDY基因与组蛋白向精蛋白转化有关[[28]]。有研究表明，分析睾丸或者精液中的CDY1小剪接体有助于鉴定患者精子发生是否完成。以外，在卵母细胞中有基因印记错误的提示下，最近有研究者提出精子生成障碍与基因印记异常有关系，Marques等以印记基因MEST (mesodermal specific transcript gene ) 为目的基因，应用甲基化测序方法研究少精子症患者和正常男性的精子基因组印记状况，结果发现正常人的甲基化印记正常，而24％的少精子症患者有印记缺陷，精子质量越差，印记缺陷越严重，并且提示少精子症患者通过辅助生育技术可以将基因组印记错误的风险遗传到下一代。结语:随着现代分子生物学和遗传学的不断发展，人们将发现越来越多的与男性生精障碍有关的新的基因，这必将加深人们对男性精子发生以及生精障碍的认识，从而有利于男性生育调控的研究和男性不育的诊断与治疗。本文受上海市男科研究所陈斌教授，李铮教授，郑菊芬教授、戴继灿教授和王益鑫老教授指导并部分引用他们的资料，在此一并表示感谢。

目前通用使用的辅助性功能训练方法（适用于早泄患者）：1 行为训练疗法：詹姆斯．色曼斯于1956年提出一种治疗方法，最好有妻子参与，由女方用手抚摸阴茎及龟头，直到射精迫近的程度，然后停止刺激，待兴奋高涨的射精感消失后再重新刺激阴茎。如此反复进行，患者逐渐能够耐受大量刺激而又不射精，随着时间的进展，为了延缓射精发生而间歇的次数可以逐渐减少，最后达到不需要中途休息也能经受足够长时间的连续刺激而不过早射精。要注意掌握好刺激的强度和时间，掌握好火候才能恰好不引起射精。这种练习也可以用自已手淫的方法来训练，自己体验刺激的强弱和方式，但效果显然不如女方进行操作。还可以在性交时进行类似训练，如降低阴茎抽动的幅度、速度，或暂停抽动，使性兴奋降低，等阴茎将要疲软时再抽动，于是阴茎再次变硬，如此反复进行，即可延长性交时间，待女方达到性高潮后或女方性高潮时再射精。2 牵拉阴囊、睾丸法：也许你也曾观察到性兴奋高度发展及高潮期间阴囊收缩、睾丸升高。在高度兴奋及即将射精前向下牵拉阴囊和睾丸，也可以降低兴奋性，并有推迟射精的效果，这是符合正常生理反应规律的。3 耐受性“挤捏”技巧训练：在男方感到射精迫近时，女方迅速以右手拇指放在阴茎的系带部位，食指与中指放在阴茎另一面，恰好分别位于冠状缘的上下方。挤捏压迫4秒钟，然后突然放松。施加压力的方向是前后向的而非左右向的，女方要用指头的指腹，而避免用指甲捏挟或搔刮阴茎。这时女方应坐在男方两腿之间，面向男方头部，这样用右手操作十分便当。这种挤捏技术可以提高男子射精的刺激阈，从而缓解射精的紧迫感，若坚持锻炼15～30次，能明显加强抑制射精的能力，延长射精时间，直至能坚持10～12分钟不射精。手抚摸时可以涂抹润滑油，一方面保护龟头不受刺激，另一方面也能增加阴茎的润滑程度。当女方刺激时，男方的注意力要集中在阴茎受刺激后产生的感觉上，而不要过分注意什么时候会射精，一旦发生射精，也不要有任何不安、内疚，而应把注意力集中在高潮感受上。由女方承担抚摸刺激最有效，而如果由男方自己来作，效果显然差得多。挤捏力量应与勃起程度成正比，勃起越硬，所用压力越大。一般10天左右见效，继续3～6个月以巩固疗效。据文献报道失败率仅在3～5%左右。4 变换体位法：如采用女上位性交，女性在上方做强烈的性器官摩擦，男方因处于被动地位，肌肉松弛，兴奋性低，从而能与女方同时达到高潮。也可采用侧位性交，这时可以避免臀部的剧烈运动，减少因盆腔截流征引起的血液向下肢的分流。由于省力，动作幅度小，男方兴奋性的发展较慢，自然有助于延缓射精的发生。这些体位都有助于降低刺激程度，延长性交时间。5 调节兴奋法：可以暂时分居一段时间，有意识避免性刺激。男方也可有意分散注意力，或缩短性交前情嬉戏爱抚时间，来限制男子的兴奋性，并力求用意念克服早泄的作法，虽然有时也可见效，但往往会破坏双方的亲密感。性交前一方面要诱导女性性唤起并使其高度兴奋，另一方面则要求男方保持在低水平的兴奋，实际上这是很难办到的，尤其是早泄者。6 冷水敷睾丸法：非常简单的作法是事先用冷水洗濯睾丸，或用湿冷的毛巾包绕整个阴茎和阴囊，这样可以使睾丸温度降低，血流减慢，紧张消除。男方就能从容地竭尽爱抚之能事，待到女方兴奋时，再徐缓地进入反应状态，可抑制早泄。也有人以一大杯冰水下肚，来使脏腑降温，减轻紧张。平常洗澡时，可用凉水与温水反复刺激睾丸，可起到锻炼男子性能力的作用。7 耻尾肌锻炼法：由于男性射精与排尿都经由同一尿道，所以，这两种生理现象涉及的肌肉有许多是相同的，虽然也有不少是不同的。因此，进行中断排尿的练习还是大有裨益的。这种方法指的是在排尿时，以脚尖着地，足跟提起，舌抵上颚，先排出一部分尿液，停顿一下，再排、再憋住，分几次才把尿排完。早泄者正是由于肌肉薄弱，控制能力差，所以需要采用这种锻炼方法。只要持之以恒，坚持下去尤其在尿量多，尿急时效果更好。这种训练不分昼夜，只要排尿就可练习，大多数人可以行之有效。8 择时法：通过选择性交时间也能锻炼控制射精的能力。如改在清晨醒后性交，精力充沛；先睡一觉然后性交，也可避免紧张；一次射精后，当晚再度同房，时间肯定延长；先手淫射精，不应期过后再性交，都能在一定程度起到延长时间的作用。9 安全套法：使用双层避孕套以降低阴茎与阴道壁之间的摩擦感。也可以降低刺激程度。10麻醉剂法：龟头上涂抹麻醉剂，如1%达克罗宁油膏，1～2%盐酸地卡因溶液，3%氨基苯甲酸乙酯冷霜。同房前5～10分钟涂抹，只能涂龟头尖端，不可多涂，以防降低射精反应，甚至能导致不射精，影响性功能，导致勃起不坚。11 脱敏法：射精反应是受交感神经控制，可以采用系统脱敏疗法，使用肌肉松驰剂引起副交感神经兴奋，并降低交感神经兴奋性。使用时要根据性兴奋程度来掌握。这种疗法有一定疗效。据报道，α肾上腺素能阻滞剂酚苄明，10～30毫克/日。性交前口服镇静剂、抗抑郁药、谷维素、普鲁苯辛、利眠宁和酚噻嗪类药物均可延长性交时间，可能具有一定的镇静和安慰作用。体质差者应加强体育锻炼，提高全身的素质。应为局部状况与全身状况是密不可分的，强健身体，通过全身调理，改善“心—肾—脑调节轴”功能，才是真正的治本之举。以上各种方法可以配合使用但勃起功能较差者应首先治疗勃起功能障碍。

1．保持外阴清洁。 (1)女婴在大小便后应及时更换尿布，洗涤会阴和臀部，所用尿布必须干净清洁。l岁以后的孩子，不论男女，都应穿瞒挡裤，不要就地而坐，以免外阴和尿道感染。(2)成人应每日清洗外阴1次，勤换内裤，大便后擦拭肛门，应从前向后，避免将肛门污物带到尿道口。(3)禁用坐浴 如果坐在浴盆内洗澡，污水容易浸入尿道，引起感染。因女性尿道短而宽，尿道口与阴道、肛门靠近，尤应注意。2．注意性生活卫生。泌尿系感染的发病原因，性生活卫生习惯不良较为常见，男女一方外阴或阴道、尿道的病菌极容易传给对方，也容易自身感染。因此性生活前，应清洗外生殖器。如果使用避孕工具，应将避孕工具清洗或消毒。性交前后，都应排尿一次。此外，戒除手淫，尤其是用器物手淫，防止尿道感染和损伤。3．防止尿液满留。 (1)有尿意时，及时排尿，不要憋尿，每晚临睡前，排空膀肮。(2)怀孕5个月以上的妇女睡觉时以左侧、右侧卧位为宜，免得子宫压迫输尿管，引起尿流不畅。(3)积极治疗引起尿路梗阻的疾病，如泌尿系结石、肿瘤、前列腺增生、包茎、肾下垂、瘢痕狭窄、泌尿系先天性畸形等。4．清除入侵病菌。 (1)积极治疗感染性疾病，如扁桃体炎、皮肤帘肿或外伤感染、胆囊炎、盆腔炎、阑尾炎、前列腺炎、龋齿感染、鼻窦炎等，要足量用药，彻底干净，防止病菌通过血行、淋巴道等进入泌尿系，同时杀灭已经侵入泌尿道的病菌。(2)多喝开水，增加尿量，使尿液不断地冲洗泌尿道，尽快排出细菌和毒素，保持泌尿道清洁。5．根治防变。(1)彻底治疗：已经发现泌尿系感染的病人，要在足够的疗程内足量用药，不可以掉以轻心。间断治疗或过早停药，就有可能迁延不愈转为慢性。一般要求，在症状完全消失，尿液检查恢复正常后，还要继续用药3—5天，停药后每星期复查1次尿液，连续3次以上末见异常方可认为基本治愈。(2)寻找慢性病因：慢性病人要查找迁延不愈的原因，看看是否存在尿路梗阻或其他感染性疾病，尤其是尿道口的感染性疾病；是否有导致机体抵抗力降低的慢性消耗性疾病如糖尿病、肝病、肿瘤、结核病、其他肾脏病等；是否近段时间内还在服用免疫抑制药物如强的松、昆明山海棠、青霉胺及抗肿瘤药物；是否违背医嘱用药不正规等等。然后有针对性地预防和治疗，争取早日康复。(3)长期追踪观察：慢性泌尿系感染的彻底治愈是长期的事情，应追踪观察。如在停药后6—9周内症状再现，应视为重新感染或原病复发，要再连续招药半年左右。停药后的半年里仍要每月复查尿液，有复发征象立即治疗，避免病情演化至最后，成为尿毒症等。6．动静适宜。加强体育锻炼，增强体质，是预防发生泌尿系感染的重要方面。一旦感染，在发热、尿化验异常的急性期，应卧床休息。恢复期就要参加适度的体力活动，避免体质虚弱，迁延不愈。活动的方式可因人而异，但不能过疲劳。7．食药预防。(1)用车前草、蒲公关、金银花、野艾、白茅根等淡煎或浸泡，代茶常饮。(2)丝瓜子9克，焙干研末，用黄酒送服，每日1次或分2次服。(3)绿豆衣或绿豆，煮汁服(4)银花60克，加白糖120克同煎，额频饮服。或金银藤120克，水煎服。 (5)小蓟草15克，马兰根15克，水煎服。

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜在泌尿外科的应用越来越广泛，由最初的腹腔镜下肾囊肿去顶术发展到肾上腺肿瘤切除术，肾癌根治术，前列腺癌根治术，肾盂输尿管切开取石术，及膀胱全切除 回肠代膀胱术。肾上腺肿瘤切除术和前列腺癌根治术成为金标准。微创手术成为泌尿外科的主流治疗方法。

男性更年期综合症指由于与年龄相关的雄激素 ( 睾酮) 减少而引起的一系列症状和体怔。 又称中老年男子雄激素部分缺乏综合症( partial Androgen Deficiency in aging Male, PADAM) , 根据它与女性绝经期时具有相似的病因和症状也不准确的称之为男性绝经期 ( the male menopause) 。1 食疗的原则 食疗是中医治疗 PADAM的一个重要原则。具有这些作用的食物有海虾、淡菜、 羊肉、 羊肾、 麻雀、 韭菜、 核桃, 芝麻, 动物内脏,黑豆、 桑椹、 蜂蜜、 龟肉、 甲鱼肉、 白鸭肉、 鸽肉、 蛤土蟆油、 乌骨鸡、猪脑、 羊奶、 黄鳝、 泥鳅、 麻雀蛋、 鹌鹑、 狗肉、 猪肾、 栗子、 鹿肉等。食疗中多采用肉苁蓉粥, 肉苁蓉清炖羊肉, 杜仲爆羊肾, 冬虫夏草清炖鸭, 虾仁炒韭菜, 核桃仁炒韭菜, 麻雀炒韭菜, 一品山药等来改善性腺功能和增强体质, 可起到较好的效果。选用一些具有养心安神作用的食物, 有助于改善神经系统功能和心血管系统功能, 及以减轻和改善神经和心血管方面的症状。 具有这类作用的食物主要有: 羊心、 猪心、 牛心、 山药、 核桃、 红枣、 桂圆、 桑椹、 茯苓、 葵花子、 鹿肉、 莲子、 鸡蛋、 小麦、 羊奶、 蜂蜜、百合、 猪肝、 牛肝, 以及人参、 党参、 西洋参、 甘草、 五味子、 当归、 阿胶、 灵芝、 柏子仁、 黄芪、 鹿茸、 紫河车 ( 胎盘) 等。常用核桃仁粥, 山药奶肉羹, 黄酒核桃泥汤, 茯苓饼, 参枣饭,桑椹蜜膏, 糖渍龙眼, 玫瑰花烤羊心等治疗头痛、 头晕、 失眠乏力、心悸、 气急、 手脚发凉、 四肢麻木等症状, 效果良好。出现肝肾阴虚, 甚至阴虚火旺的表现时, 不易吃辣椒、 桂皮、生姜、 胡椒、 花椒、 大蒜、 洋葱、 砂仁、 炒花生、 炒黄豆、 爆米花、 狗肉、 羊肉、 人参、 茴香、 龙眼肉、 荔枝、 肉苁蓉、 锁阳及烟洒等; 出现脾肾阳虚表现时, 不易吃柿子、 柿饼、 荸荠、 西瓜、 菜瓜、 冬瓜、 生萝卜、 生藕、 莼菜、 竹笋、 地耳、 海带、 豆腐、 黄瓜、 梨子、 苹果、 草莓、 芹菜、 菊花脑、 田螺、 螺蛳、 螃蟹、 鸭子、 甲鱼、 鸭蛋、 皮蛋、 马兰头、 枸杞头、 金银花、 白菊花、 薄荷、 胖大海、 西洋参以及各种冷饮等; 出现心气虚怯表现时, 不易吃荸荠、 萝卜、 槟榔、 山楂、 金橘、 柿子、 冰镇冷饮、 大蒜、 芫荽、 芥菜、 洋葱、 香椿头、 花椒、 砂仁、 豆蔻、 茴香及烟酒等; 出现肝郁气滞的表现时, 不易吃各种冷食冷饮、 糍粑、 肥肉、 糯米饭、 饴糖、 蜂蜜、 大枣、 桂圆肉、 人参、 黄芪、 黄精等。2 食疗的禁忌 饮食禁忌同样应该根据中医辩证论治选食的原则。 肝肾阴虚者多在进入 50 岁以后, 渐渐表现出腰酸腿软, 头晕目眩, 耳鸣耳聋, 记忆力减退, 遇事急躁易怒, 五心烦热, 口干少津, 阴茎易举,但很快就会痿软, 精液排出日渐减少, 舌苔少舌质红, 脉细数等。此时宜吃具有滋阴降火、 养液清热作用的食品, 忌辛辣香燥、 性热助阳、 伤阴耗津的物品; 脾肾阳虚者多见于形体肥胖, 神疲怕冷肢凉, 食少纳呆, 大便稀薄, 小便清长, 夜尿频多, 性欲减退, 精液清冷, 舌质淡胖, 苔薄白, 脉沉弱无力等。此时宜服食具有温补元气作用的热性食品, 或吃有健脾暖肾的温补性食物, 忌吃各种生冷性凉、 损伤脾阳、 耗气滋腻的食品。心气虚怯者胆小易惊, 性交时更加怵栗胆怯, 性欲减退, 伴有阳痿和早泄, 遇事多疑, 心神不宁,夜寐多梦, 常喜悲伤欲哭, 不能自我控制, 舌质淡红, 脉弱。 此时宜服食具有养心安神、 补气益血作用的食物, 忌吃生冷损阳, 辛辣刺激, 香燥耗气之类的食品。肝郁气滞型者情志抑郁不欢, 闷闷不乐, 或情绪急躁焦虑, 胸胁胀满, 游走作痛, 善叹息, 多嗳气, 食欲不振, 饮食减少, 性欲减退, 或长时期无性欲, 舌苔薄白, 脉弦细。此时宜食具有理气、 疏肝、 解郁、 健脾作用的物品, 忌吃生冷滋腻粘糯的食品。总之, 平衡膳食是男子更年期饮食应遵循的原则, 一日三餐中应注意饮食的多样化。为保证无机盐及各种维生素、 微量元素的供给充足, 应注意粗选用粗粮、 薯类、 乳类、 蛋类, 瘦肉类、 海产品等食物, 特别是新鲜蔬菜和水果更是每天不可不吃的天然保健食品。 除此之外, 乐观的情绪, 愉快的心境, 温馨舒适的环境, 以及适度的运动等, 都有利于减轻更年期的不良反应。附: 男性更年期综合征的食疗方:理虚补阴汤: 豆腐 200 克, 羊肉 80 克, 鲜虾 50 克, 生姜 2 块,食盐味精各适量。将豆腐切大片, 羊肉切薄片, 锅中加水煮沸, 放入豆腐、 姜煨 10 分钟, 再放入羊肉、 虾, 煨 15～20 分钟, 放盐、 味精调味即可。鹌鹑萝卜汤: 鹌鹑 3 只, 萝卜 200 克, 盐、 味精各适量。 将鹌鹑杀死, 去毛及内脏, 切片, 萝卜去皮, 切块。 锅内放植物油, 锅热后,放鹌鹑, 萝卜略炒后, 加水煨汤, 待鹌鹑熟烂后, 加盐, 味精调味即可。羊肾黑豆汤: 羊肾 2 只, 黑豆 100 克, 小茴香 5 克, 杜仲 15克, 葱、 姜、 盐、 味精、 料酒各适量。将羊肉去臊腺, 切片, 同上 3 味一起煨汤, 加料酒、 葱、 姜, 煨 30 分钟, 加盐, 味精调味。海狗肾炖鸡: 海狗肾 ( 中药腽肭脐) 50 克, 鸡肉 500 克, 淮山药, 枸杞子各 25 克, 杜仲、 巴戟各 15 克。 将海狗肾切片, 放白酒中慢浸 1 夜, 然后与鸡肉, 淮山药、 枸杞, 杜仲、 巴戟共入瓷盆内, 加水封盖, 隔小火炖约 4 小时即成。栗子粳米粥: 栗子 100 克, 粳米 50 克, 白糖或蜂蜜适量。 将栗子与粳米一起煮粥, 粥熟后加白糖或蜂蜜调味。羊骨小米粥: 羊骨适量, 阵皮 ( 去络) 5 克, 生姜 20 克, 草果 2枚, 小米 100 克。将羊骨敲碎, 同阵皮, 草果, 生姜一起煎煮, 取汁去渣, 再与小米煨粥, 加盐调味服。

摘要 目的：探讨90度侧卧位单通道经皮肾镜术治疗复杂性肾结石的优势。方法：对65例复杂性肾结石患者采用90度侧卧位单通道经皮肾镜碎石取石治疗，其中鹿角型肾结石43例，多发肾结石8例，铸状肾结石14例。肾结石长径25~85mm，平均46.8mm。16例为充满全肾的鹿角状结石（完全性鹿角状结石）。合[1]并脓肾5例，肾盂输尿管连接处狭窄（Ureteropelvic junction obstruction，UPJ） 3例，曾行体外震波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy ，ESWL ）2例。无肾盂或肾盏积水32例。结果：65例中63例无残留结石，未发生明显的出血。结论：侧卧位单通道经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石是安全可靠的。[1] 单位：浙江省温岭市中医院泌尿外科（温岭）3175002作者：刘全明，男，蒙古族，主任医师。E-mail：LQM2084@163