郑大一附院小儿外科科普号

引言小儿骨科是研究儿童骨与关节病变的学科，兼具儿童生长发育的保健工作，因此门诊有较多的家长在咨询孩子骨骼发育的问题，尤其是下肢畸形，例如O型腿、X型腿。概论一、什么是膝内翻、膝外翻膝内翻是指双下肢尽量并拢时，踝关节可并拢，膝关节并不拢，也成为O型腿。膝外翻是指双下肢尽量并拢时，膝关节可并拢，踝关节并不拢，也成为X型腿。二、什么是生理性膝内翻、膝外翻儿童双下肢生长发育遵循一定的生理规律，也就是出生至1.5~2岁期间表现为O型（膝内翻），大于2岁以后表现为X型（膝外翻），且无论膝内翻或膝外翻均处于角度变化的过程中，只要是在正常范围内均是生理性膝内翻、膝外翻，反之则是病理性。（1）儿童双下肢发育正常生理规律（2）儿童双下肢膝外翻、膝内翻正常范围三、膝外翻、膝内翻需要治疗吗既然孩子都会出现O型腿、X型腿，那么是不是都不需要管了呢？答案是否定的。1. 尽管孩子双下肢外观上看都有膝外翻、膝内翻的表现，并不代表都是正常生理性的。我们判断孩子是不是生理性的，主要是看临床查体跟孩子目前的年龄段是否符合，膝内外翻角度、踝间距、髁间距是否在正常范围，另外最主要依据孩子双下肢X线片了解有无骨质异常，以排除病理性膝内翻、膝外翻，而这类疾病往往需要尽早干预。2.经过专业的医生判断，如果真的为生理性膝内翻、膝外翻，无需特殊治疗，定期观察。医生的工作主要是普及孩子生长发育特点，打消家长的焦虑心理。四、家长的一些疑问1.哪些孩子需要及时就诊呢如果孩子的腿型与大部分同龄儿童比较特别难看，走路步态异常，内八字、外八字、走路易摔跤，那么建议至专业的儿童骨科门诊就诊咨询。2.孩子有O型腿、X型腿，需要做哪些检查呢专业的体格检查，双下肢X线片，血碱性磷酸酶，25-羟维生素D3水平的测定，这些检查必不可少。经过专业的判断，孩子如果是生理性膝内翻、膝外翻，无需特殊治疗，3岁以内的孩子可适当补充维生素D制剂，另外饮食上加强奶制品的摄入。3.支具能够治疗O型腿、X型腿吗大部分家长是存在不治疗怕耽误了孩子，或期望孩子获得更完美的腿型的心理来就诊，以往有“绑腿”的风俗来治疗孩子的“罗圈腿”，该方法由于既不科学且对髋关节发育不利已经摒弃。目前对于病理性膝内翻、膝外翻可以辅助支具治疗，而对于生理性膝内翻、膝外翻并没有太多的证据证明能够明显改善角度的变化，且孩子往往不能配合而增加痛苦。

一、什么是骨软骨瘤骨软骨瘤一般是生长在骨表面，覆盖有软骨的突起性骨组织，也称之为外生性骨疣，是儿童最常见的良性骨肿瘤，发病率约为10%-15%。目前发病机制尚不清楚。骨软骨瘤严格按肿瘤WHO分类并不属于真性骨肿瘤，属于发育障碍错构瘤性肿瘤。常常分为单发或多发性。二、骨软骨瘤临床表现有哪些骨软骨瘤好发于四肢长骨生长活跃部位，以股骨远端、胫骨近端、肱骨近端、尺桡骨远端常见，多发骨软骨瘤引起骨骺生长发育异常，临床上常常称为骨干续连症。骨软骨瘤临床上表现为无痛性肿块，多为家长或孩子无意间自检发现，多发性骨软骨瘤存在遗传倾向，故家长能发现的更早。骨软骨瘤随着患儿年龄的增长可进行性增大，部分孩子出现局部疼痛后就诊发现。三、骨软骨瘤临床上如何确诊骨软骨瘤通过专业的体格检查以及简单的影像学检查基本可确诊，行X线片检查可见骨表面的突起性骨组织，基底部较宽与正常骨小梁相连，基底部较窄而瘤体可异常膨大，表面突起不平，其内密度不均。术中探查发现典型骨软骨瘤由软骨帽，纤维组织包膜、骨性基底共同组成。当然，任何肿瘤，包块骨肿瘤，病理活检依然是最终的金标准。四、骨软骨瘤临床上如何治疗骨软骨瘤作为是儿童最常见的骨肿瘤，恶变发生率较低，多发性骨软骨瘤较单发性稍高，约5%，且主要发生在成人期。因此大部分骨软骨瘤生长较缓慢，较小无症状者可以定期观察，复查X线片监测肿瘤发展。较大者建议积极手术治疗。另外无论肿瘤大小，有下列情况，建议积极手术治疗。1.肿瘤压迫周围血管、神经，引起局部疼痛保守无效。2.肿瘤靠近骨骺生长板，可能影响或已经引起骨的生长发育。3.肿瘤临近关节，影响关节或肢体功能活动。特别要强调的是，骨软骨瘤引起骨骺生长障碍，造成肢体畸形，在切除肿瘤的同时还需要矫正肢体畸形。如尺骨远端骨软骨瘤造成尺骨短缩畸形，继发桡骨弯曲、桡骨头脱位，前臂弯曲畸形，前臂及肘关节功能障碍，临床上称为尺骨干续连症，手术难度较大，需要截骨矫形才可能改善前臂功能。五、骨软骨瘤手术后有哪些注意事项骨软骨瘤一般术后无需石膏或支具固定制动，休息1-2周后可逐渐恢复负重活动。术后需要定期复查X线片了解骨创面恢复情况，监测有无复发。对于合并肢体畸形矫形的患者，需要遵医嘱定期复查X线片判断矫形效果。对于暂未处理较小的骨软骨瘤需要定期体检直至孩子生长发育停滞。

大多数男宝宝包皮口较为狭窄，这样就会造成一些尿液存留于此，渗出的尿碱和包皮内面代谢脱落的组织碎片逐渐形成包皮垢。在潮湿的环境下，包皮垢可诱发包皮垢杆菌生长，从而刺激包皮内面和阴茎头发炎引起包皮炎。父母最好在给宝宝洗澡时，帮宝宝外翻包皮。轻柔上翻包皮，一定要循序渐进，每次能翻多少就翻多少。因为多数宝宝包皮口狭窄，要一次翻出整个JJ几乎没戏。但慢慢地包皮口就会从小到大，总有一天，包皮会完全翻起来。之所以选择洗澡时外翻，是因为在温水环境中，包皮弹性较好，更容易外翻。无论翻出多少，都可以稍微用清水冲洗JJ头，以洗去部分皮肤分泌物，达到清洁的目的。另外叮嘱大家，外翻清洗后一定要及时翻下去，以免包皮无法回缩，造成嵌顿，引起阴茎头及包皮水肿缺血。

小儿阑尾炎术后应该注意:1 术后早期下床活动，预防肠粘连；2 排气排便后可以流质饮食，少量多餐；3 痊愈出院后早期还是要以易消化的食物为主，禁止食用红薯、香蕉、鸡腿、元宵、饺子等不易消化的食物，可以适当运动，定期复查，如果孩子又腹痛、呕吐、发热等不适，及时复查。

做父母的都希望自己的孩子健健康康、茁壮成长，但是有的孩子却被先天性髋关节脱位所困扰，而且患儿往往在出现跛行之后才引起家长的注意。 据我国普查结果表明，先天性髋关节脱位发病率为 3．9％，男女之比为l：6，病因主要由髋关节发育不良、胎儿在宫内位置不正及臀位分娩引起。患儿在站立以前，病 变较轻，治疗主要以穿带支具、复位石膏固定、吊带固定等保守治疗为主，疗效较好；若站立后即可出现半脱位，病变 逐渐加重，这时保守治疗效果不佳，多采用手术治疗。故此病预后好坏，关键在于早期诊断、早期治疗，如果年轻父母能够掌握一些诊断常识，在宝宝一岁以内做一些简单的家庭检查，便可有效防治此病。 (1)观察宝宝臀部、大腿及阴部：让宝宝趴在床上，观察臀部、大腿内侧或膝关节后方的皮肤皱折，阴唇及臀沟 的方向。如果发现以上部位的双侧皮肤皱折不对称，或一侧皱折明显加深、增多，以及阴唇及臀沟失去其垂直方向而斜向一侧时，应高度警惕本病的存在。 (2)观察宝宝双侧下肢是否等长：让宝宝仰卧床上，牵拉双下肢使其伸直，目测双下肢是否等长，或用软尺测量下肢长度。方法为：自髂前上棘(骨盆在腹部外下方的骨性 突起，即系皮带卡住之处)至内踝(足部和小腿结合处内侧 的骨性突起)中点，测量这两点的长度时须注意双下肢位 置要对称，测量部位也必须对称，如果测量准确，误差应在 0．5厘米以内，如果超出此范围，应怀疑存在单侧髋关节 脱位。 (3)让宝宝做床上运动：正常婴幼儿下肢活动灵活、伸屈自如，如果一侧髋关节脱位，这侧下肢则常处于屈曲位， 而对侧下肢活动灵活。牵拉患侧下肢时，宝宝可能哭闹，牵拉时可以伸直，松手后又回到屈曲状态，或牵拉患侧下肢， 能听到弹响声或能感觉到弹响感。只要按以上方法对宝宝进行检查，就可以排除或诊断 先天性髋关节脱位，如果还不能确定，建议到医院进一步检查，以免失去最佳治疗时机。 有些细心的妈妈在照看宝宝时发现宝宝的大腿皮纹不对称，左边多一条右边少一条，或左边高右边低，当换 尿片时抬起宝宝的双腿外展即听到髋关节”咔嚓”响，这种情况往往提示宝宝可能患有先天性髋关节脱位。先天性髋关节脱位又叫发育性髋关节脱位，该病除了先天因素之外，后天因素起着重要的作用。先天性髋关节脱位的治疗，根据年龄大小可选择不同的治疗方法，年龄越小疗效越好。倘若每个新生儿生后均能做常规筛选 检查，在一周之内明确诊断而进行治疗，其疗效最理想。 因此，如何早期发现新生儿、婴儿患有先天性髋关节脱位显得至关重要。这里教年轻的父母几招巧辨“髋脱位”的方法，让髋脱位的孩子早治疗早康复。 ●大腿皮纹不对称髋脱位时大腿、小腿与对侧不相称，臀部、大腿根部(腹股沟)褶纹不对称，患侧短或消失， 臀部褶纹亦不相同，患侧升高或多一条，整个下肢缩短． 且轻度外旋。 ●髋部弹响当小儿安静的时候，使婴儿双下肢伸直 交叉，用向下、向外的直接压力作用于大腿的长轴上，先天性髋关节脱位时有弹出的感觉。 ●蛙式试验即让小孩仰卧在床上，使小孩的双下肢 屈曲，直到其大腿前面接近小孩自已的肚皮，然后轻柔地 向两边外展像青蛙一样．正常情况下，小孩的大腿外侧面 能贴近床面。髋关节外展有困难、不能贴近床面者，则外 展试验阳性。有时候母亲也在会发现换尿片时，一侧髋关节外展有困难。如果发现以上异常的表现，则应及早到医 院检查，以明确诊断，早期治疗。

儿童原发性大便失禁是又叫做假性大便失禁，指4岁以上儿童，不伴有明显的神经或肛门直肠解剖结构异常的情况下，肛门括约肌对粪便和气体排出丧失控制能力至少1个月。原发性大便失禁多数为大便潴留型，且伴有便秘，往往不具备自限性，如不及时治疗最终可转为真性大便失禁。症状主要是污粪，裤子上沾有大便，便秘，排便时肛门天疼痛原发性大便失禁诱因较多，包括排便习惯、饮食、环境和心理因素。由于不存在器质性病变，大多数家长容易忽视病情或者仅仅是吵罚患儿。给患儿带来严重影响患儿的心理和生理健康，加重家庭和社会负担。治疗：1.肠道管理，清空存储的大便肠道；2.肛门排便训练，通过生物反馈训练帮助患儿重建排便动作和排便反射；3.药物治疗，乳果糖、番泻叶等导泻剂；4.心理治疗，多数患儿伴便秘，因排便时肛门疼痛而不愿意排便，越不排便大便越干燥，进而形成恶性循环，因此需要帮助患儿重建排便信心；5.养成良好排便习惯，每天按时排便。

症状：生后1--2月内会阴部红肿，感染化脓，破溃后有大便排出，可形成直肠会阴瘘或舟状窝瘘。治疗：当出现会阴部红肿时，应用抗菌消炎药，局部温开水清洗，保持局部清洁干燥。当形成直肠会阴瘘或舟状窝瘘时，局部保持清洁干燥。孩子2--3岁后可行手术治疗。经肛门直肠修补瘘，创伤小，无疤痕，效果良好。千万不能按肛瘘行切开或者挂线治疗。

先天性肥厚性幽门狭窄主要病理改变为幽门环行肌纤维异常增生、肥厚，纵行肌纤维数量无明显增多，仅轻度增厚，整个幽门呈橄榄块状肿块，质坚硬，表面光滑。临床表现主要表现为呕吐，大多数在出生后2--4周发生，也有少数在生后3-4天或迟到3--4月出现呕吐症状，该病呕吐是典型有规律的进行性加重，即从开始溢奶到喷射性呕吐，从开始每天几次到喂养后每次都呕吐。呕吐物为奶汁或乳凝块并含酸味不含胆汁，少数病例可呈咖啡色，此系反复呕吐或刺激胃窦引起粘膜毛细血管损伤所致；部分患儿可出现黄疸症状，一旦手术解除幽门梗阻后，黄疸迅速在3--5天内消退；体检时可见上腹部膨隆，而下腹部平坦柔软，约95%的患儿上腹部可见胃蠕动波，起自左肋下向右上腹移动后消失，一般在喂奶时或饮食后易看到，右上腹肋缘下腹直肌外缘处可触及橄榄样幽门肿块，约1--2cm大小，在呕吐后胃排空时或腹肌松弛时则检出率更高。诊断肯定后，应积极做术前准备，尽早施行手术治疗，幽门环肌切开术为标准的手术，其操作简单，效果佳，术后胃肠功能恢复快，术后现提倡6小时后即可给水喂养，术后早期积极喂养有利恢复，减少住院时间。

一．习惯性便秘的定义小儿两天以上排便一次，排便困难，粪便干、硬、粗、色棕黑，不影响正常生活；检查：精神、腹部、肛门均无异常。称为习惯性便秘。2006年修订的罗马Ⅲ标准：1.适于4岁以下儿童：至少符合下列2项条件, 并持续1个月：( 1）每周排便 2次或 <2次；（2） 能自行排便后每周至少有 1次大便失禁；（3）有大量粪潴留史；（4） 有排便疼痛或排便困难史；（5）直肠内有巨大粪块；（6）排出粪便粗大以致于堵塞下水道。伴随症状包括易激惹、食欲减退和（或）早饱。一旦大量粪便排出，这些症状很快会消失。2.适于4—18岁儿童：符合下列2项或以上，症状每周至少1次，持续 2个月以上，但肠易激惹综合征诊断依据不足： （1）排便2次/周或不足2次；（2）每周至少有1次大便失禁；( 3） 有大量粪潴留史或有与粪潴留有关姿势；（4）排便疼痛或排便困难史；（5） 直肠中有巨大粪块；（6）排出粪便粗大以致于粪便可以堵塞家中下水道。二．导致儿童便秘常见的原因1.饮食不足：小儿进食太少时，消化后液体吸收,使大便余渣减少，变稠。奶中糖量不足时肠蠕动弱，可使大便不易排出。2.膳食结构不合理：常见者为蛋白质食物（肉、蛋、奶）摄入偏多，含碳水化合物食物（主食）摄入少且过于精细（粗粮少），含膳食纤维食物（豆类、水果、蔬菜）摄入不足，此外每日饮水少亦为重要原因。3.肠道功能失常：由于生活不规律和缺乏训练按时排便习惯，以致未形成按时排便条件反射，终致肠肌松弛而便秘。4.胃肠动力异常：部分便秘患儿存在结肠或直肠肛门动力障碍，结肠无力和出口梗阻是最常见得因素。5.胃肠激素分泌和调控异常及某些代谢因素：胰腺素分泌过少等也可影响胃肠动力导致便秘。6.药物作用：服用某些药物可使肠蠕动减弱而便秘，如胆碱能药物、抑酸剂、某些抗惊厥药等。7.遗传因素：部分患儿生后即便秘，有家族史, 可能与遗传有关8.精神因素：小儿环境和生活习惯突然改变，突然精神刺激如焦虑，抑郁等可抑制外周自主神经对大肠的支配，引起不同程度的短时间便秘。排便时疼痛，肛裂疼痛，对卫生间环境不适应和个人情绪不佳等可导致便秘。三．小儿便秘的治疗小儿便秘的治疗通常以改善饮食及日常生活习惯为主，必要时也可采用各种药物。1.基础治疗：合理膳食结构，增加摄入富含膳食纤维食物（谷类、薯类、蔬菜和水果等）和足量饮水。2.心理治疗：对于治疗困难、年较大（6岁以上）患儿可主动配合儿童，还可辅以行为心理治疗和生物反馈治疗，鼓励患儿积极排便，养成良好排便习惯和进行排便习惯训练。增加运动量，持患儿愉快精神状态，力形成定时排便生物钟。3.药物治疗：药物治疗有缓泻剂、胃肠动力剂及微生态剂，现主张选择膨松剂和渗透性通便剂，避免长期应用刺激性泻剂。1.乳果糖：乳果糖＜1岁婴儿，每天2.5 ml 清晨顿服；1—9岁幼儿，每天7.5 ml 清晨顿服，服用3d 后疗效不显著者，可于下午增加1次用药次数，若剂量过量出现大便稀烂则适当减量。2.小麦纤维素颗粒联合双歧杆菌活菌散：小麦纤维素颗粒是天然的植物纤维素，具有良好的膨胀和吸水功能，能够有效地调节肠道菌群，促进健康康菌体生长。双歧杆菌三联活菌散则通过抑制有害菌种的繁殖，调整菌种失调现象，改善肠道内的微生态系统，通过分解脂肪、蛋白质和糖，促进机体吸收、消化营养物质，增强患儿的新陈代谢，恢复肠道运动功能。两种药物联合使用后，能更好地中和肠道毒素，改善粪便成分，减少水分的吸收，刺激排便。服药方法：小麦纤维素颗粒，2次/d，1次/袋,，连续服七天。双歧杆菌三联活菌散：3 次/d。均用凉开水送入 , 连续服用 28 d。3.排便训练，见三段排便训练法：4.其他：甲基纤维素、聚乙二醇 4000。

小儿髋关节脱位治疗原则是早发现早治疗，越早越好。发现越晚，治疗的手段约复杂，效果反而越不好，一般来说2岁之前发现大概有80%的几率经治疗可获得基本正常的髋关节，超过6岁才发现无论怎么治疗总会留下一些畸形和功能障碍的，8岁以后就只能做一些挽救关节的手术了。不治疗会怎么样，会跛行越来越重，行走越来越那看，关节功能障碍持续加重，那孩子无法去参加体育活动！无法融入正常的社会生活！ 本文系刘秋亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。