山东省立医院消化内科科普号

常见症状： 1、反酸：每于餐后、躯干前屈或夜间卧床睡觉时，常有酸性液体或食物从胃、食管反流到咽部或口腔。此症状多在胸骨下烧灼感或烧心发生前出现。 2、烧心,疼痛：主要症状。症状多在食后1小时左右发生，可放射到肩胛区、颈、耳或上臂；或在身体前屈、仰卧或侧卧、剧烈运动时诱发；直立位或服制酸剂后症状可消失。过热、过酸食物可使症状加重。 3、咽下困难：初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛，出现间歇性咽下困难；后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧心感或疼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难替代。进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。 胃食管反流病除可导致食管狭窄、出血等并发症外，还有许多食管外症状，包括非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽、声嘶、慢性声带炎、咽喉炎、胃液反流；反流物吸入呼吸道，尚可引起吸人性肺炎、肺纤维化，甚至龋齿等 特征： 胃食管反流的特征就是胃酸有规律地从胃反流入食管，常常表现为食管炎。在某些病例中，若不及时控制食管炎症，食管、咽喉、牙齿、肺等器官都可能受到牵连，还可能会引发一些严重的并发症，如食管狭窄、溃疡、出血、Barrett食管(严重的食管损伤，可能与食管癌有关)、还有喉炎、哮喘等。

反流性咽喉炎的的行为治疗：饮食习惯与改善生活习惯 清淡饮食：多食富含B族维生素的食物，如动物肝脏、瘦肉、鱼类、新鲜水果、绿色蔬菜、奶类、豆类等，有利于促进损伤咽部的修复，并消除呼吸道黏膜的炎症。还可多吃富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物，如猪蹄、猪皮、蹄筋、鱼类、豆类、海产品等，有利于慢性咽炎损伤部位的修复。还应多吃润燥生津的食物，如梨、百合、藕、枇杷、蜂蜜、猪肺、沙参、麦冬等。 如食物中含盐量太高，会导致唾液分泌减少，使细菌和病毒在上呼吸道的存活;高盐饮食可能降低黏膜抵抗疾病的能力，导致免疫力下降，各种细菌、病毒乘机而入，从而引发咽炎。让自己和家人少吃盐，也是保护咽喉健康的关键。除此之外，日常饮食中还要注意少吃辛辣刺激性食物，如：炒货、瓜子、花生之类也要少吃 对于反流性咽喉炎的治疗，应考虑抑酸治疗，保护胃粘膜，促进胃动力；如咽喉炎反复发作者可以考虑行咽喉部胃酸监测，诊断明确后，有咽喉反流阳性的患者，可以根据情况进行规范的抑酸治疗，严重者甚至要考虑手术治疗。 反流性咽喉炎患者还需要改变生活习惯，不穿过于紧身的衣服，特别是围绕腰部（裤、服饰、皮带）；不要刚吃完就躺下，饭后可慢走不要剧烈运动；应该低脂肪饮食，限制摄取瘦肉，限制摄入黄油，避免吃油炸食品，避免吃巧克力、吃奶酪。尽量避免刺激性食物，戒烟酒

反流性咽喉炎又被称作咽喉反流（LPR），是一种近年来才被耳鼻咽喉科医师广泛认识的疾病，其实它在临床工作中非常常见，然而，由于从前人们认识的欠缺，该病在很长时间内被误诊为普通的慢性咽喉炎，没有针对病因治疗，而是应用抗生素等药物，导致症状无明显缓解，困扰了众多患者很长时间，严重降低了患者的生活质量。近年来，随着耳鼻喉科医师们对喉咽反流的了解逐渐加深，发现喉咽反流在人群中的发病率非常高，可占到在耳鼻喉科门诊全部就诊患者中的10%，声嘶患者的50%。顾名思义，喉咽反流是由于胃内容物反流到咽部，刺激损伤咽部黏膜并引起相应的症状。 临床表现：咽异物感或癔球感；声嘶及发音困难；慢性咳嗽：多为刺激性干咳；还有清嗓、咽痛、呼吸困难、口臭、咽部黏性分泌物增多、咽干等症状，其中前三者被认为尤其常见。 治疗方式：药物治疗和行为治疗 药物治疗：抑酸治疗、质子泵抑制剂、H2受体阻滞剂等 行为治疗： 1.避免过饱、晚餐过多或夜宵。 2.餐后勿立即休息并应适当抬高床头。 3.戒烟戒酒，少食辛辣、咖啡、浓茶。 4.避免腰带过紧。 5.减少高油脂及高糖食物。 6.减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入

(一)胃食管反流症状 主要表现泛酸、打嗝、反食轻者反酸苦味的胃液，或弯腰时向上反流，反酸重者可在夜间熟睡时，酸性刺激物喷射性反流至咽喉部引起呛咳、气喘或窒息感，还可因食管酸反流反射地引起唾液分泌过多。返食一般见于较重者，所反食物有强烈的酸味。 (二)反流物刺激食管引起的症状 主要表现烧心、胸痛、吞咽时胸痛。烧心是胃食管反流疾病常见的症状，表现胸骨后烧灼感或不适，常在餐后30min出现，尤其是在饱餐后。躯体前屈上位或用力屏气时加重。反流的刺激可引起食管痉挛性疼痛。反流酸刺激引起上食管括约肌压力升高时表现有赢球感。在有食管炎，特别食管该膜糜烂常有吞咽性胸痛。有的胸痛酷似心绞痛，疼痛向肩背、上肢、颈部或耳后放射。 (三)食管以外的刺激症状 肺对胃内容物的微吸人产生酸和酶的损伤引起咽喉炎，继发感染;胃反流后刺激食管继发神经调节的反射性支气管收缩可引起咳嗽、支气管哮喘、窒息等症状。有的患者以呼吸道症状为主，咽喉痛、声嘶、发音困难及口咽部症状：流涎过多、牙齿受损、牙周病、中耳炎等。反流症状可不明显。 (四)并发症的症状 1、食管狭窄：长期胃食管反流可引起食管炎，导致纤维化，食管壁的顺应性丧失或形成明显狭窄，常发生在食管的远端或胃食管交界处。患者常逐渐出现吞咽困难，进干食后噎感，进一步发展进流食也困难。或出现食物嵌顿。有食管狭窄时烧心症状有时反而减轻。 2、出血和穿孔：反流性食管炎可引起少量渗血，有的表现便隐血阳性或缺铁性贫血，弥漫性食管炎或食管溃疡时可发生较大量出血。 偶尔，严重的食管炎或Barretts食管溃疡、可并发食管穿孔。 3、Barretts食管：为长期慢性胃食管反流的并发症，由于长期反流，下段食管的鳞状上皮可被化生的柱状上皮所代替，患者常有典型的反流症状。其中部分患者可发展为食管癌。4、食管外并发症以肺的并发症多见如：支气管炎、支气管扩张、吸人性肺炎、肺脓肿等。

我国是食管癌高发国家之一，每年新发病例数超过 22 万例，死亡约 20 万例。早期食管癌通常经内镜下治疗即可根治，疗效与外科手术相当，且具有创伤小、恢复快的优势，5 年生存率可超过 95%。食管肿瘤筛查该共识提到：符合第 1 项和 2～6 项中任一项者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象。（1）年龄超过 40 岁；（2）来自食管癌高发区；（3）有上消化道症状；（4）有食管癌家族史；（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者；（6）具有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鱗癌等）。内镜下食管黏膜碘染色结合指示性活检已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段。内镜精查1. 检查前准备（1）检查前应取得知情同意，告知患者注意事项，消除患者的恐惧感，按要求禁食、禁水。（2）检查前可给予患者黏液祛除剂、祛泡剂、局部麻醉药物等，有条件的单位可使用静脉镇静或麻醉。2. 内镜检查过程（1）患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。进镜过程中仔细观察黏膜色泽、光滑度、蠕动及内腔的形状等。及时冲洗黏液、唾液或气泡。如发现病变需摄片并详细记录其具体部位、范围及形态。（2）保证内镜图片数量和质量：国内学者较为推荐的摄影法认为完整观察上消化道应留图 40 张。观察食管时每隔 5 cm 至少摄片 1 张，病灶处另需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。3. 内镜检查技术早期食管癌内镜精查流程详见图 1。4. 早期食管癌及癌前病变的内镜下分型及病变层次（1）早期食管癌及癌前病变的内镜下分型：一般采用巴黎分型标准。（2）病变层次分类：病变局限于上皮内（EP），未突破基底膜，为 Ml（原位癌 / 重度异型增生）。黏膜内癌分为 M2 和 M3；M2 指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层（LPM）；M3 指病变浸润黏膜肌层（MM）。黏膜下癌根据其浸润深度可分为 SMI、SM2、SM3，即病变分别浸润黏膜下层上 1/3、中 1/3 及下 1/3。对于内镜下切除的食管鱗癌标本，以 200 作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值。内镜下形态与病变层次：黏膜内癌通常表现为 0～Ⅱb 型、0～Ⅱa 型及 0～Ⅱc，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为 0～Ⅰ型及 0～Ⅱ型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。术前评估1. 评估方法（1）超声内镜（endoscopic ultrasound）：超声内镜可清楚显示病变浸润深度及其与邻近脏器的关系，但对浸润深度的诊断易受病变大小及部位的影响。超声内镜诊断淋巴结转移的敏感度高于 CT，但由于超声波穿透力有限，所以难以用于远处转移的评估。（2）食管病变微血管结构：NBI 联合放大内镜可清楚显示 IPCL 的形态变化。最常用的分型为井上晴洋分型，另有表浅型食管病变微细血管分型（MVP）。日本食道学会结合二者提出了更为简洁的新标准，初步研究发现其评估表浅食管鱗癌浸润深度的准确度可达 90%。（3）影像学检查：CT 是术前评估最常用的影像学手段，常用于明确有无远处转移及转移部位，也可辅助超声内镜评估淋巴结转移状态。MRI 对食管癌 TNM 分期的诊断效能与 C 丁相当，但扫描时间长，易受心脏、大血管搏动及呼吸运动影响产生伪影；正电子发射计算机断层显像（PET～CT）在检测远处转移方面具有明显优势，但对早期食管癌的诊断价值有限。2. 病理分型标准及临床处理原则参照维也纳消化道上皮肿瘤病理分型标准，根据内镜和病理诊断，选择不同的处理方式。内镜下切除治疗1. 治疗原则原则上，无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。2. 内镜下切除术早期食管癌常用的内镜下切除技术包括内镜下黏膜切除术（EMR）、多环套扎黏膜切除术（MBM）、内镜黏膜下剥离术（ESD）等。EMR（1）方法：常用技术包括传统的黏膜下注射～抬举～切除法及由此演变而来的透明帽法（EMR with transparent cap，EMRC）、套扎法（EMR with ligation，EMRL）、分片黏膜切除术（endoscopy piecemeal mucosalresection，EPMR）等。上述技术基本原理相同，多是先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离，然后采用不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。（2）疗效：国外文献报道，EMR 可根除 57.9%～78.3% 的 T1a 期食管癌和癌前病变，整块切除率达 46.0%～78.6%。国内 EMR 治疗早期食管癌及其癌前病变整块切除率为 1%～84.5%，完全切除率为 44.8%～100%。MBMMBM 是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术。与 EMR 相比，具有无需行黏膜下注射、耗时短、成本低、安全高效的优点，便于在基层推广，但应注意规范化操作，避免病变残留。ESD（1）操作步骤：标记；黏膜下注射；环周切开黏膜；黏膜下剥离，一次完整切除病灶；创面处理。国内学者对经典 ESD 技术进行改进，发明了隧道式黏膜剥离技术，简化了操作步骤，是治疗大面积食管病变的理想方法。（2）疗效：早期食管癌 ESD 治疗在日本开展较多，其整块切除率约 93%～100%，完全切除率达 88% 以上。国内 ESD 整块切除率为 80%～100%，完全切除率为 74%～100%。3. 适应证和禁忌证内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的食管癌病变。但国内尚无统一规范的内镜下切除适应证，多以参考日本指南为主。2. 术后处理：术后第 1 天禁食，监测生命体征，观察有无头颈胸部皮下气肿，进行必要的实验室和影像学检查；如无异常，术后第 2 天可进全流食，后连续 3d 软食，再逐渐恢复正常饮食。5. 操作相关并发症及处理食管早期癌及癌前病变内镜下切除术后的并发症主要包括出血、穿孔、术后狭窄、感染等。（1）出血（2）穿孔（3）食管狭窄内镜下非切除治疗（1）内镜下非切除治疗方法包括射频消融术 （RFA）、光动力疗法（PDT）、氩离子凝固术（APC）、激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等。这些技术既可单独使用，也可与内镜切除术联合应用。RFA 在多发、病变较长或累及食管全周病变的治疗中具有明显优势，穿孔和术后狭窄发生率低。初步研究提示，RFA 可用于 Hb 型病变，且活检证实为中度和（或）重度异型增生或局限于 M2 层的中～高分化鱗癌。PDT 可用于处理大面积早期多灶病变，应注意光敏反应、穿孔、术后狭窄等不良事件。APC 是一种非接触性热凝固方法，可有效处理食管癌前病变，应用于早期癌需严格掌握适应证。非切除治疗不能获得组织标本进行病理学评估，无法明确肿瘤是否根除，因此治疗后需密切随访，长期疗效还有待进一步探索。早期食管腺癌腺癌在我国食管癌中所占比例小，约为 1.2%～6.5%。吸烟、有症状的 GERD、Barrett 食管、肥胖等与食管腺癌的发生密切相关。内镜检查联合病理活检是早期食管腺癌的重要诊断方法。色素内镜、电子染色内镜、共聚焦内镜及自发荧光内镜等在早期食管腺癌的诊断中亦各有优势。早期食管腺癌的内镜下分型一般采用巴黎分型。表浅型食管腺癌内镜切除可获良好预后。与鳞癌相比，RFA 在早期食管腺癌及 Barrett 食管伴异型增生的治疗中应用更加成熟。在伴有异型增生的 Barrett 食管治疗中，RFA 与 EMR 疗效相当，且术后狭窄率更低。EMR 术后辅助 RFA 治疗可以在切除 Barrett 病灶后对周围可疑区域进行预防性处理，从而显著降低复发率和癌变率，长期完全缓解率可达 95%。

对于消化道息肉和早期癌，传统的治疗方法是外科手术切除，疗效确切，但手术创伤大，患者恢复慢，住院时间长，治疗费用高，手术后生活质量也大为降低。近年来随着内镜治疗器械的不断开发和新技术的逐步开展，内镜发现的大部分消化道病变可以实现内镜下的切除，而不再需要传统的外科手术治疗。 如果内镜发现的病变很小或像香菇一样有茎（长蒂），可以很简单的应用圈套器套住蒂部切除，这叫息肉切除术。有的病变长得很平像皮萨一样，就必须先在病变下方注射生理盐水抬起病变，再用圈套器电切病变，这叫黏膜切除术。但对于超过2厘米的平坦病变，黏膜切除术只能通过分块切除的方法来进行，其结果是切除了较大病变但有病变的遗漏，肿瘤很快就会复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的切片化验。 为了达到完整的切除肿瘤、减少肿瘤复发、微创根治消化道早期癌的目的，内镜黏膜下剥离术（ESD）应运而生。内镜发现肿瘤后首先用染色剂使肿瘤着色，再在肿瘤周围做一环状标记，在肿瘤下方注射生理盐水使病变明显抬起。沿病变边缘标记点切开正常黏膜，使肿瘤与周围正常组织分离，再用特殊的剥离器械将肿瘤从其下方的正常组织上完整切除下来。目前在日本，绝大多数条件具备的医院已普遍开展ESD，而国内仅极少数医疗单位才刚刚开始尝试ESD治疗工作。 对于没有转移的消化道局部病变理论上都可以进行ESD切除。现时ESD主要治疗以下消化道病变：（1）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。（2）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。（3）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变；如肿瘤较深（来源于固有肌层）， ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可以尝试运用。 ESD治疗后一般要住院观察是否有发热、腹痛和消化道出血。第2天如果没有腹痛和出血，可以下床活动，进软食，住院3～5天出院。2个月后复查内镜了解伤口愈合情况，局部是否有肿瘤的残留，以后每年复查内镜了解病变是否有局部复发。和其它内镜治疗一样，出现和穿孔是ESD治疗的两大主要并发症。一般来讲，ESD术中都有少量出血；术后出血通常表现为呕血或解血便，一般术后1周左右出现，内镜下电灼或止血夹夹闭出血点可以有效止血。ESD治疗中发生的穿孔一般较小，也能及时发现，内镜下应用金属夹可以缝住穿孔，一般不需要剖腹手术修补。

IBD 药物对生殖的影响 没有证据表明 IBD 的治疗药物对女性的生殖有影响。在男性，精子质量可能被柳氮磺吡啶、甲氨喋呤或者英夫利昔单抗所影响。柳氮磺胺吡啶的作用在停药后可以逆转。甲氨喋呤也可能造成精子数量的减少，但停药数月后可有改善。硫唑嘌呤不会影响精子质量，而英夫利昔单抗可能会影响精子质量，但在注射结束后也会有改善，但这到底是由于药物引起还是疾病严重程度导致需要用英夫利昔单抗所引起还不是很清楚。英夫利昔单抗以及阿达木单抗通过精子对宝宝的影响还是未知的，但是研究观察父母使用 IBD 治疗药物 10 年后，其使用药物与出生缺陷是没有相关性的。 宝宝发展为 IBD 的风险有多大？ IBD 父母所生的宝宝发展为 IBD 的风险会增加，但总体风险还是很低的， CD 为 2-5% （95-98%的小宝宝不会有 CD），UC 为 0.5-2%。但如果双方家长都有 IBD，风险会升高，有报导为 36%。 怀孕对 IBD 活动的影响 如果在怀孕时 IBD 不活动，那么复发的风险与非怀孕妇女一样，大约是 1 年复发率 30%（大概每月 3%）。最近一个欧洲的研究发现，有 332 位怀孕的 IBD 妇女，怀孕期间疾病处于非活动状态能有最好的结果。如果 IBD 活动时怀孕了，那么怀孕期间可能是疾病处于持续活动状态的， 这可能预示着活动的 IBD 是更难控制的。或许在过去医生更关注在怀孕期间使用更安全的药物，现在，大部分医生已经意识到绝大部分药物是安全的，而疾病本身的活动才是影响怀孕最终结果的主要因素。 一般情况而言， IBD 复发常见于产后 6 周左右。而如果准妈妈一直维持治疗的话，那么复发的风险在产后并不会升高。 IBD 对怀孕的影响 绝大多数 IBD 妈妈的宝宝是正常和健康的。 但有 CD 的准妈妈即使疾病没有活动， 生出低体重儿或者早产的风险还是会增加。这可能与准妈妈的营养状况相关，或者与之前的炎症严重程度相关，但这极少影响到宝宝的健康。 怀孕期间 IBD 药物的安全性？ 总体来说，绝大部分 IBD 药物被认为是在怀孕期间低风险的，并且保证准妈妈的健康状态应该是首先考虑的。可以想像，安全性的问题已经被讨论了很多年， 而报导的研究结果也存在很多争议。在怀孕期间的对照试验是不道德的，因此绝大部分现有的实验数据是医疗记录的回顾。医疗记录的回访并不是很理想，因为它们研究的通常是小范围的，病例数少，而且没有对照组。 产品信息说明书通常是不建议怀孕期间或哺乳期间使用的， 因为制药公司的特殊立场所决定的。绝大部分的专家同意准妈妈需要持续维持治疗从而达到控制疾病的目的。 美沙拉秦 几乎都认为在怀孕和哺乳期间是安全的（欧洲克罗恩病和结肠炎组织和美国 FDA）。但是有报导在服用美沙拉秦的准妈妈生出低体重儿，然而这些研究没有考虑到疾病的活动。所以低体重儿的发生可能是疾病活动所引起的。如果有服用柳氮磺胺吡啶，那么建议服用高剂量的叶酸（5mg），因为柳氮磺胺吡啶的治疗会影响叶酸的吸收。 也被认为是安全的。皮质类固醇在 IBD 患者中使用可以透过胎盘到达胎儿，但是能被胎盘里的酶快速灭活， 因此，宝宝接触到非常低的剂量。而怀孕晚期如果可能尽量避免大剂量的皮质类固醇， 不然宝宝会对皮质类固醇产生依赖。但是如果疾病需要，还是要使用。 有些报导发现准妈妈在怀孕头三个月使用激素可能会增加宝宝唇/腭裂的风险，但尚未被证实。在动物实验中发现的怀孕期间的问题尚未在人类中得到证实。 硫唑嘌呤和 6-巯基嘌呤 通常被认为是低风险的，因为控制疾病所获的益处要大于药物的风险。怀孕期间使用硫唑嘌呤或 6-巯基嘌呤的已被报导过好几百例， 绝大部分研究证明药物对准妈妈或爸爸是安全的，没有增加新生儿缺陷的风险。低体重儿、流产或早产有报导，然而这些也可能与 IBD 的活动是相关的。硫唑嘌呤或 6-巯基嘌呤可能影响到未出生宝宝的免疫系统，但只是随机的非对照研究。 英夫利昔单抗和阿达木单抗也被认为在怀孕、哺乳期间的低风险的。已有数百例报导在使用这些药的准妈妈成功地怀孕生子。发生流产、出生缺陷的情况与未接受这些药物治疗的发生率并无明显差异。然而，两种药物都能透过胎盘并且在宝宝的循环系统中留存数月。因此，如有可能，这些药物一般在怀孕 32 周左右停用。此外，因为药物会在宝宝的循环系统中留存，活疫苗（包括麻腮风三联疫苗，卡介苗）在前 6 个月不能打。

贲门失弛缓症-内镜治疗现贲门失弛缓症是由食管-神经肌肉功能障碍所致的疾病，其主要特征是食管下端括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应减弱，临床上主要表现为吞咽困难、胸痛、食物反流和进食后呕吐，长期发作可导致患者极度消瘦和营养不良。贲门失弛缓症病因未明确，目前仍然没有根治的手段，所有的治疗选择都是松弛食管下括约肌（LES）与贲门括约肌，以缓解患者的临床症状。现有的治疗药物包括平滑肌松弛药，如硝酸盐类或钙离子拮抗剂，其作用有限且副作用较大。内镜下治疗贲门失弛缓症因创伤小、患者术后恢复快、症状缓解明显，在临床应用广泛。诊断临床症状吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻是贲门失弛缓症的主要症状，推荐采用贲门失弛缓症临床症状评分系统（Eckardt评分）对贲门失弛缓症患者进行诊断、分级，吞咽困难是最常见（＞80%~95%）、最早出现的症状；病初时有时无，时轻时重，后期转为持续性。食物反流和呕吐发生率可高达90%。呕吐多在进食后20~30分钟内发生，可将前一餐或隔夜食物呕出。在并发食管炎、食管溃疡时，反流物可含有血液。患者可因食物反流、误吸而引起反复发作的肺炎、气管炎，甚至支气管扩张、肺脓肿或呼吸衰竭。约40%～90%的患者伴有疼痛，多位于胸骨后及中上腹。体重减轻与吞咽困难影响食物摄取有关。病程较长患者的体重减轻、营养不良和维生素缺乏等表现明显，极少数患者可呈恶病质表现。在疾病后期，极度扩张的食管压迫胸腔内器官，可产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。影像学检查上消化道钡餐透视可见不同程度的食管扩张、食管蠕动减弱、食管末端狭窄（呈“鸟嘴”状）、狭窄部黏膜光滑，是贲门失弛缓症患者的典型表现。亨德森等将食管扩张分为以下三级：Ⅰ级（轻度）食管直径＜4 cm；Ⅱ级（中度）食管直径为4~6 cm；Ⅲ级（重度）食管直径＞6 cm，甚至弯曲呈S形（乙状结肠型）。实时吞钡检查可定量评估食管排空能力，是一种简单、易重复的疗效评价工具。CT、磁共振成像及超声内镜（EUS）等可作为上消化道钡餐透视检查的补充，以排除炎症、肿瘤等器质性疾病导致的假性贲门失弛缓症。食管动力学检测食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准，通常表现为食管平滑肌蠕动消失，LES松弛不全，LES压力常显著增高。依据食管高分辨率测压（HRM）结果，贲门失弛缓症可分为三型：Ⅰ型（经典失弛缓症）表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高；Ⅱ型表现为食管蠕动消失及全食管压力明显升高；Ⅲ型表现为食管痉挛，可导致管腔梗阻。该分型可用于判断手术疗效：Ⅱ型患者疗效最好，而Ⅲ型患者对手术治疗反应最差。胃镜检查胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤。内镜下贲门失弛缓症的特点包括：①食管内残留中到大量的积食，多呈半流质状态覆盖管壁，黏膜水肿增厚，失去正常食管黏膜色泽；②食管体部扩张，有不同程度的扭曲变形；③管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；④贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。早期贲门失弛缓症内镜下可无显著异常，有时镜身通过贲门阻力感并不明显。经口内镜下肌切开（POEM）术适应证确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可接受POEM治疗。食管明显扩张、甚至呈S或U形的患者，既往外科Heller术（编者注：胸腔镜下食管下段贲门肌层切开术）和POEM治疗失败或症状复发者，术前曾接受过其他治疗（如球囊扩张术、肉毒素注射和支架治疗等）的患者，均可接受POEM治疗，但手术难度可能较大。禁忌证对合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者，以及因食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者禁用POEM。食管下段或EGJ有明显炎症或巨大溃疡者，是POEM手术的相对禁忌人群。条件与准入1.POEM应限于有合法资质的医疗单位开展。最基本的设备包括：带附送水钳道内镜，二氧化碳灌注装置，透明帽、切开刀、注射针、热活检钳、金属夹等，内镜专用高频电发生器等。所有器械应符合相关消毒灭菌要求，一次性物品应按有关规定处理，常用易损器械应有备用品。2.POEM须由有合法资质的医师、助手及护士协同完成，团队中应包括有高级技术职称的医师，并由高年资主治医师以上、经正规培训的人员主持工作。3.POEM的主要操作者应接受过规范化专业技术培训，具有从事内镜切除术的经验，如内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）等，完成不少于30例的食管病变ESD治疗，有处理手术并发症（如出血、穿孔）的经验。建议初期在有经验医师指导下，完成一定数量的病例后再独立操作，并从病程短、未经其他治疗的简单病例开始，再逐步过渡到复杂病例的治疗。术前准备1.通过病程、症状评分、既往治疗情况及多种术前检查，完成患者信息登记表，明确贲门失弛缓症的诊断及分级，评估手术难度及预期效果。有严重肺感染病史者术前应接受肺功能检查。2.术前签署知情同意书，并告知可能的获益和风险。3.术前流质饮食2天。手术当天行内镜检查，确认食管内无内容物潴留，以为手术提供良好的视野，并预防麻醉过程中的反流、误吸。手术操作方法及要点操作方法麻醉及体位所有患者均接受气管插管全身麻醉，仰卧位或左侧卧位，术前预防性静脉使用抗生素。抗生素的选择参照卫生部抗菌素使用原则。食管黏膜层切开胃镜前端附加透明帽，确定EGJ距门齿的距离。常规于EGJ上方10 cm处行食管黏膜下注射，纵形切开黏膜层约1.5~2 cm显露黏膜下层。分离黏膜下层，建立“隧道”沿食管黏膜下层自上而下分离，建立黏膜下“隧道”，直至EGJ下方2~3 cm，尽量靠近肌层进行黏膜下层分离，分离中反复进行黏膜下注射，避免损伤黏膜层。分离中镜身退出黏膜下“隧道”进入胃腔，倒镜观察胃黏膜颜色改变，判断分离止点与EGJ的距离。对于乙状结肠型食管，可通过内镜前端附加的透明帽展平食管壁，但较困难。根据以下指标判断是否到达EGJ：①进镜深度；②进镜阻力，当镜身接近EGJ时可感到阻力增加，通过并到达胃黏膜下层时阻力突然消失；③贲门处黏膜下层有栅栏状粗大的平行血管；④黏膜下层内血管分布——食管黏膜下层血管较少，而胃黏膜下层血管明显增多呈蛛网状。肌切开完全、有效、足够长的肌切开是保证POEM操作成功的关键。胃镜直视下从“隧道”入口下方2 cm处开始，自上而下、由浅入深纵形切开环形肌束至EGJ下方2 cm以上。对于创面出血点随时给予电凝止血。肌切开完成后确认胃镜通过贲门无阻力。为保证疗效，肌切开长度常规为8~10 cm，至少应超过EGJ下方2 cm。对于以胸痛和食管痉挛为主要表现的Ⅲ型贲门失弛缓症患者，肌切开范围应包括所有异常收缩导致的狭窄环，具体切开长度可通过内镜或测压判断；对Heller术后患者的肌切开部位常规选择原手术区对侧，以避免既往手术瘢痕粘连的影响。据复旦大学附属中山医院内镜中心500余例POEM手术经验，连同纵行肌在内的全层肌切开，可明显缩短手术时间，而并不增加手术相关并发症。为保证长期疗效，建议对症状严重患者行全层肌切开术，尤其是EGJ上下5 cm范围的全层切开。金属夹关闭黏膜层切口将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸净，冲洗创面并电凝创面出血点和小血管；用多枚金属夹对缝黏膜层切口。术中并发症的处理黏膜层损伤对于手术过程中出现的黏膜层损伤甚至穿孔，特别是贲门部位，可在肌切开完成后，于食管腔内用金属夹夹闭；必要时可在胃镜监视下放置胃肠减压管。术中气肿、气胸和气腹术中皮下和纵隔气肿常无需特殊处理，一般可自行消退。对术中发生严重气胸（手术过程中气道压力＞20 mmHg，血氧饱和度<90%< span="">，经急诊床旁胸片证实）者，予胸腔闭式引流后，常可继续手术。对于术中有明显气腹者，可用14G穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气。由于体内二氧化碳较空气弥散和吸收快，建议内镜治疗中使用二氧化碳灌注，一旦发生气肿、气胸或气腹，气体可被很快吸收。术后处理一般处理术后当天禁食、补液、半卧位、心电监测，观察有无颈部和胸前皮下气肿。术后静脉使用质子泵抑制剂（PPI）3天，并使用抗生素（可选用第一、二代头孢菌素），但用药总时间不应超过48小时；对有气胸、大量出血、高龄及免疫缺陷患者，可酌情延长用药时间。患者在术后应接受胸片、胸部CT检查，了解有无纵隔气肿、气胸、气腹和胸腔积液等。常规术后3天进流食，术后2周进半流食，术后口服PPI 4周。并发症处理气胸和气腹术后如有纵隔、皮下气肿及轻度气胸（肺压缩体积<30%< span="">，患者呼吸平稳、血氧饱和度>95%，通常不需要特殊处理；对于肺压缩体积＞30%的气胸，可用静脉穿刺导管于锁骨中线与第二肋间隙交界处行胸腔穿刺闭式引流；膈下有少量游离气体、无明显症状者，一般气体可自行吸收；如腹胀明显，可行胃肠减压，必要时用14G穿刺针行腹腔穿刺放气。胸腔积液POEM术后胸腔积液发生率约为40%。积液量少、无发热者，一般可自行吸收，无须特殊处理；对于积液量较大、影响呼吸、高热者，可在超声引导下尽快置管引流。出血POEM术后出血发生率较低。由于食管下段肌间隙小血管及侧支循环较丰富，因此手术时应随时冲洗创面并予及时电凝、彻底止血。若患者在术后出现心率加快、血压下降、胸痛进行性加重或呕血、黑便，应考虑“隧道”内出血可能，此时应及时行胃镜探查，将创面及黏膜下隧道内的积血清除，尽可能暴露创面，用热活检钳电凝止血；如不能明确活动性出血点，可用三腔管食管囊压迫止血。对术后出血者应治疗性应用抗生素。感染主要包括黏膜下“隧道”感染、纵隔感染和肺部感染，是POEM术后可能发生的严重并发症。感染原因包括术前食管清洁不充分，术中、术后黏膜下隧道内出血、积液等。因此，术前应充分清洁食管，预防性使用抗生素；气管插管过程中防止误吸；对术中创面进行严密止血，夹闭“隧道”入口前反复用无菌生理盐水冲洗，确保黏膜切口夹闭严密。对于术后肺部炎症、节段性肺不张者，可加强化痰，并静脉使用抗生素。消化道瘘包括食管纵隔瘘和食管胸腔瘘等。保持食管黏膜完整性是预防瘘的关键。术中尽量减少黏膜层损伤，可采用金属夹夹闭穿孔；确保“隧道”入口夹闭严密。一旦出现瘘，可用食管覆膜支架堵塞瘘口，同时行胸腔闭式引流。术后随访随访旨在评估疗效、今早发现复发并监测远期并发症。疗效评估通常于术后2~4周进行，包括主观症状评估和客观检查。主观症状评估可采用症状评分系统，术后Eckardt评分≤3分者，认为手术有效；术后6个月内Eckardt评分≥4分者，考虑手术失败（表2）。客观检查包括胃镜检查、食管测压及实时吞钡检查等。胃镜检查可了解食管创面愈合及通过贲门口阻力情况。术后LES静息压≤10~15 mmHg是治疗长期有效的良好预测指标。实时钡餐透视可了解食管腔扩张和贲门口通畅度；吞钡1分钟后残留钡剂高度低于术前基础值50%以上，也是治疗长期有效的良好预测指标复发的早期发现术后6个月以上、Eckardt评分≥4分者，结合食管测压、钡餐透视以及胃镜检查结果，可诊断为术后复发。术后复发的早期发现有赖于定期、规范的症状评估。通常术后每1~2年门诊或电话随访1次，进行Eckardt症状评分，也可直接通过周期性客观检查来监测术后复发。对于术后复发者，可做进一步治疗，包括再次POEM、内镜下球囊扩张术、放置可回收支架等。远期并发症的监测远期并发症主要为胃食管反流。患者在术后每1~2年应定期随访，评估有无胃灼热、反酸等症状，并经胃镜检查确定有无反流性食管炎，必要时可做24小时食管pH监测，以确诊胃食管反流（PPI通常有效）。对于年龄较大、病程10~15年以上、近期体重减轻明显的患者，应警惕贲门癌的发生。

同事写的，两个普普通通的桃子，几个简简单单的字，每次看到这张图片，就有一种莫名的感动......只有当事者，才能体会这种感觉。当拖着疲惫的身躯，做完治疗，回到病房已经晚上八九点钟了，很渴、很饿，两个桃子，还不足以塞牙缝，但就是感动。让患者认可不难，让同行心里有你太不容易。

胃肠道间质瘤的内镜黏膜下剥离术(ESD)胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromal tumor，GIS)是最常见的一种胃肠道间叶性肿瘤，可以发生在消化道的任何部位，发生几率最高的是胃部，占52％；其次是小肠、结直肠和食管。很多人不能区分胃肠道间质瘤和胃癌，认为它们是同一种病。其实，胃肠道间质瘤不同于常见的“胃癌”或“大肠癌”，这两种肿瘤虽起源于胃肠壁表面黏膜，但胃肠道间质瘤是在胃肠壁肌层内类似于球状或哑铃状生长的。因此患者在早期肿瘤较小时，特别是直径小于两厘米的时候大多没有任何不适，通常是在体检、胃镜检查或其他手术时偶尔发现。胃肠道间质瘤一直被认为是少见病，但是随着胃镜的普遍开展和超声内镜的广泛应用，胃肠道间质瘤的发现率逐渐上升。一、恶性风险分级GIST风险分级与病灶大小、部位、有丝分裂数、手术切缘、肿瘤破裂等有关，其中病灶大小、部位和有丝分裂数是最主要的分级参数。手术切除肿瘤时，应确保切缘阴性，残留病灶可导致复发或转移。肿瘤破裂可诱发腹腔种植或转移，无论术前、术中破裂，预后均不佳。有丝分裂数常代表复制潜能和组织活性，因此将其列为间质瘤风险分级的重要参数之一。日本GIST临床实践指南根据肿瘤大小和有丝分裂数，将GIST分为高危组、中危组、低危组以及极低危组（表1）。该指南指出，细胞增殖标记物MIB-1含量以及有无肿瘤组织坏死亦可反映GIST增殖活性和危险程度（表2）。韩国GIST临床诊疗指南将GIST危险分级细化为胃和非胃，欧洲临床肿瘤协会（ESMO）制定的GIST危险分级更为详细，包括胃、十二指肠、空回肠和直肠，但两者的分级划分程度较为相似。二、治疗和随访研究发现，胃肠道间质瘤并非绝对良性，即使是非常小的胃肠道间质瘤也有恶变的潜能，手术切除病变是首选的治疗方法。传统的外科手术切除虽然治疗效果确切，但是存在手术创伤大、治疗费用高、住院时间长和恢复较慢的缺点，常因改变了正常胃肠道结构或出现术后并发症而影响病人的生活质量。近年来，随着消化内镜诊断和治疗技术的日新月异，特别是内镜黏膜下剥离术(ESD)的发展，实现了内镜下微创完整切除胃肠道间质瘤的理想，为病人提供了新的治疗选择。内镜黏膜下剥离术，是通过消化内镜在肿瘤周围做一环形的标记，然后应用特制的内镜手术器械沿肿瘤周围依次切开或切除肿瘤表面的黏膜和黏膜下层，暴露出肿瘤的真面目，再仔细地将肿瘤与周围组织分离，以达到一次性完整切除。与传统外科手术相比，内镜黏膜下剥离术具有微创、恢复快和住院时间短的优势。在保证彻底切除肿瘤的同时，又能最大限度地保留正常消化道的结构，使病人的生活质量明显提高。同一病人可以接受多次内镜黏膜下剥离术治疗，可以同时切除多个病变。 内镜黏膜下剥离术自开展至今，不断完善和发展，不仅能切除胃肠道的早期癌变，还能切除深达固有肌层的黏膜下肿瘤。一般肿瘤体积较小，术前检查无恶性转移征象的胃肠道间质瘤可以采取内镜黏膜下剥离术治疗，主要并发症是胃肠道穿孔，但穿孔在术中一般都能及时地发现，并及时地在内镜下通过金属夹缝合穿孔，很少有病人需要中转开腹修补。因此内镜黏膜下剥离术安全性也较高。本文系张春清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。