临沂市妇女儿童医院小儿外科科普号

门诊常有因颈部、枕部、耳前、耳后发现包块就诊的小儿，这多是正常或增生肿大的淋巴结。淋巴结是人体重要的免疫器官，有过滤、增殖和免疫作用，是防御疾病的重要屏障。正常小儿浅表淋巴结很小，直径多在0.5cm以内，表面光滑、柔软，与周围组织无黏连，亦无压痛。当小儿头颈部、口腔受到致病因素侵袭后，淋巴细胞为有效地杀伤致病因子，淋巴结内淋巴细胞和组织细胞就会反应性增生，使淋巴结肿大，外观明显。小儿因头面下颌部感染、湿疹、上呼吸道感染、扁桃体炎、龋齿等常见，易刺激淋巴结增生肿大，这种淋巴结肿大早期可有压痛，直径多小于1cm，表面光滑，活动度好，与皮肤无粘连，多不融合成片，一般不需要特殊处理，观察随诊，常随原发疾病痊愈症状减轻。少部分可引起淋巴结化脓，局部疼痛、红肿明显，需要小儿外科就诊抗炎治疗，必要时切开引流。家长特别担心的问题是肿大淋巴结是否为恶性淋巴血液病、结核性及其它少见病，这些情况临床中相对少见，多伴有全身症状，如发热、乏力、消瘦、肝脾肿大等。肿大淋巴结多为无痛性，进行性肿大，直径常大于1cm，质地硬，融合成片，与皮肤粘连，活动差，临床确诊需行病理活检。结核性淋巴结炎常伴发肺结核，有结核病接触史，结核菌素试验阳性，淋巴结质地不均匀，后期可破溃形成经久不愈的窦道。EB病毒感染多伴有发热、肝脾肿大、食欲减退、皮疹等症状。急性坏死性淋巴结炎除淋巴结肿大疼痛，发热是最常见的症状，最高体温可达39~40℃，发热通常持续1~2周，个别患者可持续高热1~2个月甚至更长，同时可伴有肝脾肿大、胸腹背部红色风团样小水疱皮疹。总之，小儿头面颈部淋巴结以增生肿大最为常见，家长不必过于担心，随诊观察即可，如肿大淋巴结有明显异常改变，及时就诊。异常的淋巴结表现：结核表现的淋巴结：圆形或不规则形，边界欠规整，常有融合集群分布，淋巴结门结构消失，内部回声强弱不等，血流信号弱。纵横比小于2。大小大于1.3cm左右。转移性癌表现的淋巴结：圆形或不规则形，多个连续分布，成群分布，内部回声低，淋巴结门结构消失，内部血流信号丰富，血流阻力增加纵横比小于2。大小大于1.3cm左右。

小儿天性活泼好动，生长过程中难免出现磕磕碰碰，宝宝伤后，家长都非常着急，但作为宝宝的“守护神”，应沉着细心、冷静面对。宝宝相对成人，头部占身体比例较大；另外，自我保护控制能力差，易于伤及。 如有伤口出血，首先用干净毛巾或纱布压迫止血；伤后宝宝多有哭闹，家长应拥抱，尽量平静安抚，缓解宝宝紧张，避免急躁情绪传递、影响宝宝，加重宝宝哭闹及心理恐惧，待宝宝安静后: （1）查看伤口，如伤口较深、大，应包扎后医院就诊清创处理，必要时伤口缝合；如无伤口出血，仅有肿胀，可用冷毛巾或冰块外敷止痛减轻肿胀，24-48小时后可热敷理疗、活血散淤，一般肿胀多在5-7天左右明显减轻。 （2）可用手轻轻活动宝宝四肢、按压肩部，按摩抚触宝宝腹部，宝宝如无用力推开、拒绝按压、哭闹，多无异常情况。如四肢有明显肿胀、淤血、畸形，多考虑骨折可能；肩部压痛常提示锁骨骨折。需要就诊行X线拍片。 （3）头外伤后家长关心的重点，孩子会不会伤到大脑、影响智力？ ①先看颅骨外形有无明显凹陷，凹陷提示颅骨骨折，小的凹陷不需要处理，随生长像乒乓球一样恢复正常；凹陷明显，超过5mm，压迫脑组织多需要手术治疗。 ②注意观察随诊72小时，此期间，宝宝如精神食欲好，活动正常，无频繁恶心呕吐（呕吐呈喷射状，压力较高，伤后哭闹引起的呕吐于此不同），多损伤轻微，不需特殊处理；如出现精神不振、嗜睡、抽搐、频繁恶心呕吐，应及时就诊，必要时行颅脑CT检查。CT检查一次，辐射剂量小，家长不必过于纠结担心。 另外，宝宝恢复能力快，即使有脑震荡、单纯的头颅表面骨折、少量的硬膜下、硬膜外出血，多愈后良好，少见后遗症，不会影响智力。

术前: 1.应无感冒、发热、咳嗽、腹泻、便秘等症状。 2.术前一晚给孩子温水洗澡、清洁干净，注意休息好。 3.术前6小时禁食，家长应谨遵医嘱，勿因心疼宝宝哭闹而隐瞒医生摄入食物、乳饮料。禁食的目的是降低麻醉时出现返流和误吸的风险，避免窒息危及生命。 4.小儿全麻安全吗？会影响智力吗？这也是家长经常反复追问的问题。幼儿麻醉易出现气道梗阻或呼吸抑制，而喉罩全麻可保持气道通畅，控制呼吸，因而相对于其它麻醉方式反而是安全的；目前大量的临床医学研究也证明麻醉对宝宝智力、行为认知发育无负面影响。 术后: 1.保持切口干洁，如有尿液沾染，及时碘伏清理消毒；切口如有红肿、渗液、疼痛等情况，及时门诊复查。出院后1周可以淋浴洗澡。 2.切口常无需拆线，出院后第4天门诊换药1次即可。 3.腹内压增高是疝的诱发因素，因此:①要注意保暖，预防感冒、咳嗽，及时正规治疗。 ②合理饮食结构，适当减少刺激性及肉类食物，多食用新鲜蔬菜及水果，预防大便干结。③日常活动均可，1月内应尽量避免剧烈活动、哭闹。 4.疝或鞘膜积液较大男孩子，术后阴囊常有肿胀，需5-7天左右消退，期间注意观察睾丸位置及阴囊情况，如有阴囊皮肤色红、疼痛等异常，及时复诊。

儿童遗尿症是指到了5岁以上的孩子仍不能控制自己的排尿，有夜间尿床现象甚至白天尿湿裤子的情况。遗尿症有家族遗传性，大部分孩子属于器官未发育成熟导致的遗尿，多在发病数年后自愈，小部分可能存在器质性的病变，如不经治疗，遗尿会持续到成年后。诊断标准须符合以下3项：①5岁或5岁以上（或智龄4岁以上）反复有不自主排尿（日间或夜间）；②遗尿严重程度：5～6岁儿童，每月至少有2次遗尿，6岁以上儿童每月至少有1次遗尿：③不是由于神经系统损害、癫痫、躯体疾病或药物所引起遗尿。 3岁以内小儿夜间无意识尿床，属正常生理、心理现象。 阶梯治疗方案： 第一步：增强信心，纠正误区 一定能改善-治愈 情绪乐观 独睡一床，正视问题，做好记录（遗尿，自起） 各司其职，反对包办 家长、孩子、医生联手合作 看到进步，激发动机 记录-奖励制度建立 第二步：调整饮水结构 对所有遗尿孩子有益，但需坚持 起床-中午12点 5-7岁 700-1000ml 8岁以上 1500-2000ml以上 下午 自由调节 由孩子意愿喝水 下午5点后，不喝水 汤 牛奶 水果 坚持一个月 检查遗尿记录 多数有减少 第三步：尿保留控制训练 可与第二步同时做 憋尿 10-30分钟/次，逐渐加时 静止状态，脑中用意更佳 中药辅助 训练至少一个月 最大膀胱容量大于7ml/kg，或250ml以上则进入第四步。 第四步：夜间渴感训练 上午大量喝水，排尿，下午4-5点不喝水，目的产生口渴感。 坚持口渴感，10-20天可消失。 抗利尿激素分泌朝有利节律发展。 坚持至少一个月。 遗尿记录继续减少。 第五步：西药合适时机导入 前四步50%以上可治愈。 遗尿未完全消失，导入西药（时机合适）。 弥凝 100ug，医生指导下服用。 坚持至少三个月。 遗尿记录继续减少为0。 逐渐减量停药。 第六步：报警器建立条件反射 极少数前五步遗尿仍每周2次以上。 西药停药复发。 报警器条件反射训练。 需医生指导。 可长期训练。 夜间排尿觉醒功能改善-完全成熟。 遗尿症针对性治疗 1）小膀胱 诊断标准： 孩子的排尿量不足10ml/kg，甚至不足50ml。 正常儿童的排尿量应该是：5-7岁 700-1000ml 8岁以上1500-2000ml以上，并且能够憋尿 10-30分钟/次。 治疗方法： 1.需要保证白天充足饮水量 2.静止状态，脑中用意更佳 3.中药辅助训练至少一个月 夜抗利尿激素分泌不足怎么办？ 诊断标准： 日夜尿比重差值小于0.015 治疗方法： 1.夜间渴感训练 2.分步做 5点后少喝 白天多喝 3.第一个月，口渴用10ml缓解 4.第二个月，严格坚持，渴-自然不渴 5.必要时用DDAVP 弥凝 2）夜间排尿觉醒不足 多数人存在这样的情况，家长不能提前叫醒孩子去尿床，这样不利于病情恢复。 治疗方法： 1.责任训练：让孩子对自己的行为负责 2.使用中药进行辅助治疗 3.记录孩子每一次遗尿和成功克服遗尿的经过，一旦成功要对孩子进行鼓励，适当嘉奖 4.促进脑发育：母乳喂养及补充含亚麻酸的食物 5.必要时使用报警器，通过报警器训练，建立条件反射 6.尿湿后，父母与患儿一同更换床单，建立患儿的责任意识 7.治疗和训练，都需循序渐进 8.膀胱训练：记录儿童每次喝水及小便的量；有尿意时憋尿30分钟。 3）残余尿多 诊断标准： 残余尿为零最好，大于20ml为较多，懒惰性膀胱，反映与尿道协调不足 治疗方法： 1.尿流出阻断训练：尿3秒，停3秒…… 2.括约肌训练 早、晚各100次 3.至少1个月 4.可用调节逼尿肌的中药辅助治疗 家长要牢记： 1、多吃蔬果，确保不会便秘 2、确保儿童白天多喝水 3、夜间尽量少喝水和其他饮料 4、儿童睡前，一定要上厕所排尿 5、听从医生建议，进行行为训练 下面的四字口诀家长要牢记在心： 科学对待，避免打骂 家族顽症，共同克服 宽容有度，交给责任 各司其职，不必代办 做好记录，医生沟通 增强信心，并非绝症 家长误区： 1. 给孩子一直包尿布 这样只会让孩子对尿布产生依赖，认为反正有尿布垫着，就无所顾忌，依旧尿床。 2. 提前把孩子叫醒 有些家长为了图省心，免得第二天洗床单，晚上提前将孩子叫醒，不仅影响孩子和父母的休息，而且对孩子的恢复没有任何好处。 3. 不管不问 会让孩子产生自责甚至自卑的心理。 4. 白天不让孩子喝水 既不能满足孩子的生理需求，而且白天进行膀胱训练，需要孩子喝大量水进行憋尿训练。 5. 惩罚打骂 会加重孩子的心理负担，对其身心发育极其不利。 6.重视药物，轻视训练 药物只是作为辅助治疗，最重要的还是让孩子学会控制自己的膀胱，因此膀胱训练才是治疗过程中最重要的环节。 7.错误的训练方法：如把尿 让孩子学着自己上厕所，对自己的行为负责。 8.非针对性、顺序紊乱的训练 需要根据医生的指导，进行科学合理的训练方法。 9.求速战速决：碰巧和运气 儿童遗尿的康复训练是一个长期过程，家长不能急于求成，要耐心地帮助孩子度过这段困难的时间。 治疗 ①唤醒治疗使用尿湿报警器或闹钟，将湿度感应器 　　放在患儿内裤上，一排尿则报警唤醒患儿，以训练患儿对膀胱膨胀的敏感性并及时苏醒。此法安全、有效、无副作用，但短期内不能见效，须长期坚持使用，治愈率达70％ ，复发率低。 ②药物治疗 　　去氨加压素(DDAVP) AVP分泌不足是临床应用DDAVP的理论依据。临床观察发现，DDAVP除了有抗利尿作用外，还有改善睡眠障碍，促进觉醒的作用。口服用药0．1～0．2mg，每晚1次，3个月1个疗程，有效率70～90％，但停药后复发率较高，用药时须限水以防水中毒等副作用。近年研究发现小剂量长疗程(6～12个月)远期疗效较好。 ③尿多灵为抗胆碱能药物 　　抗痉挛作用，可解除膀胱逼尿肌无抑制收缩，对有尿频尿急症状的膀胱功能障碍患者有明显疗效，可与DDAVP联合应用。 ④氯酯醒(遗尿丁) 中枢兴奋剂，可兴奋大脑有利 　　于唤醒，近年的研究认为有促进脑代谢，改善记忆的作用。 　　用法：0．1g，每天2～3次。 ⑤中西医结合治疗 　　对一些顽固性遗尿患者，中药遗尿合剂加DDAVP，疗效优于单用DDAVP治疗。 ⑥确诊有尿道梗阻，如后尿道瓣膜等须经外科手术矫治。 遗尿治疗的准备： 1孩子一人独睡一床 2家长负责清理、记录，孩子一起参与清理、记录 3除去尿布 4准备床单数条，防水床垫 5孩子自己起床排尿：记录、鼓励、奖励 6鼓励孩子不“过分”害怕遗尿 7了解遗尿恢复过程：尿后不醒→尿后才醒→尿一点就醒→还没尿就醒 8支持、鼓励、增强信心、共同克服 9抓住一次战胜困难的经历来鼓励孩子继续进步

小儿“脱臼”即桡骨小头半脱位，多发生于家长给宝宝穿衣服时，有牵拉宝宝上肢的动作；或宝宝刚开始会走路、上楼梯，家长有提拉宝宝单侧上肢动作；或宝宝上肢有压迫扭曲的情况时，宝宝出现患侧上肢不愿活动，上抬手臂哭闹加剧。此时家长应想到桡骨小头半脱位可能，尽早就诊行手法复位，复位后宝宝多能停止哭闹，立即活动。

小儿哭闹较常见，多为正常现象，但因孩子小，无法明确表达自我不适，家长应注意观察，提高防范意识，想到小儿肠套叠可能，避免耽误孩子病情，造成不良后果。 小儿原发性肠套叠是常见小儿外科急症，多发生在春夏、秋冬交界季节，目前具体病因不清，多与肠道病毒感染、添加辅食不当、腹泻等导致的肠道功能紊乱有关，年龄6个月-3岁间多见，发病突然，临床多表现为健康宝宝突然出现哭闹（腹痛表现，大龄儿童可能会表达），呈阵发性，持续3-5分钟，哭闹时可伴有据食，弓背收腹，面色苍白，流汗等，难以用平时的方法安慰，间歇期正常，间歇1-2小时反复发作；另外，宝宝多伴有呕吐，较频繁，为呕吐物可含有黄绿色胆汁，无大便，随病情发展，后期可出现果酱样血便、腹胀等。宝宝如有以上表现，家长应提高警惕，及时带宝宝就诊，行腹部超声检查，防止延误诊断治疗，造成严重后果。 本文系杨元爱医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

婴儿应每日一次大便为宜。但有的孩子喝水少，消化吸收好，排便量就少，孩子无呕吐、腹胀，精神状态好，食欲强，偶有3-7天排便一次的。如大便不太干燥 ，无明显排便困难亦无大碍。建议：平时多喂水。另可用软肥皂条塞肛（用软肥皂捏成条，用水稍泡至软，并先用皂水涂肛润滑后塞肛）刺激排便，以促进排便。

婴幼儿斜疝、鞘膜积液（女孩称Nück囊肿）均因先天性鞘状突未闭合引起。鞘膜积液因鞘状突管径细小，2岁前尚有自行消退机会（部分可因鞘状突管径扩大形成斜疝），而斜疝少有自愈可能，应手术治疗。 目前治疗斜疝手术及麻醉均相当安全，可不受年龄限制，因其为择期手术，家长出于多种顾虑，婴幼儿常要求随访观察，医生应详细告知随访注意事项: 1）一般事项:腹内压增高是疝的诱发因素，应尽量减少小儿剧烈哭闹、长期阵咳、便秘和排尿困难。 2）斜疝嵌顿:尤其需要警惕！！！小儿常哭闹不安，查体腹股沟或阴囊出现疼痛性包块，质地较硬，推动度小，触压小儿哭闹加剧，可伴有恶心、呕吐、腹胀。因嵌顿可导致肠管、睾丸或卵巢缺血、坏死，严重时可导致感染性休克，危及生命，患有斜疝的孩子莫名哭闹，家长须细心查看，及时就诊手法复位或急诊手术。反复发生的嵌顿疝可导致疝内容物缺血损伤，引起睾丸或卵巢萎缩，应及早手术治疗。 3）女孩疝发病率低于男孩，但女孩滑动性疝（子宫及附件成为疝囊壁）多见，嵌顿发生率高，嵌顿物常为卵巢或输卵管，疼痛感不明显，不宜察觉，容易导致卵巢缺血坏死。 4）新生儿疼痛反应轻，哭闹常为非特异性表现，嵌顿不易及时发现，无法估计发病时间，易导致精索长时间受压，并发睾丸缺血性坏死。 5）鞘膜积液体积较大，张力较高，可能会影响睾丸血供而产生睾丸萎缩、发育不良，需定期门诊随访。单纯穿刺抽液及注射硬化粘连药物不能解决鞘状突未闭合根本问题，应杜绝使用。 关于疝气带:仅适合患有严重疾病，如先心病、营养不良及传染病后虚弱暂时无法手术而反复出现嵌顿的孩子。疝气带缺点1）只是临时压迫疝凸出内口，不能解决病因-鞘状突未闭合，压迫固定不确切。2）同时会压迫精索，可能造成睾丸缺血损伤。3）长时间压迫导致局部组织及精索、输精管疤痕粘连，增加手术难度及精索输精管损伤发生率。笔者不推荐使用疝气带，建议早期手术。

胡岩 河北省儿童医院儿童尿频是排尿功能不良最常见的症状，小儿泌尿外科门诊每天都会有数个，甚至十几个来看尿频的孩子，他们共同的特点是：孩子精神状态良好，镇定自如，来医院如同到游乐场一样轻松，可家长却心急如焚，甚至几个家长陪孩子来医院检查。 　　家长们描述的症状就像教科书一般准确：我家宝宝突然出现白天尿急、尿频，每10—20分钟就要排尿一次，甚至5分钟一次，有时来不及还会尿湿裤子，可是每次尿的很少，或者尿不出来，玩起来的时候好像又没事了，突然想起来又要频繁去厕所。有的孩子睡觉前总要去好几次厕所才肯躺下，孩子的这些表现折腾得家长不知所措，还以为得了什么大病，甚至半夜还要到医院挂急诊，医生可能要求做尿常规和泌尿系超声等检查，结果往往都是正常的，弄得家长一头雾水，孩子症状这么明显，又查不出是什么病，愈发加重家长的心理负担。 　　那么，家有尿频儿女要怎么办呢？ 　　下面就让我们来认识这个只是症状而不是“疾病”的疾病---儿童白天尿频综合征。 　　儿童白天尿频综合征又称儿童特异性日间尿频、儿童精神性日间尿频、单纯性日间尿频，疾病名称看起来复杂，但一个共同点就是都有“日间”，顾名思义症状只出现在白天，夜间入睡后症状消失。多见于3—8岁的孩子，春季和入冬的季节多发，一般病程数天至数月，平均3个月会突然自愈，与突然发病相似，“来去匆匆”是这个症状显著的特点。 　　家长可以放心的是儿童白天尿频综合征没有器质性病变，多是由于精神因素造成的，首要的诱发因素就和家长可能密切相关了，有些家长担心宝宝尿裤子，自幼每10—20分钟要求宝宝排尿一次，此外也可能和孩子入托、入学后上课时不敢请假上厕所、学习压力大、担心尿湿裤子后被家长或老师责备、突然离开父母，性格内向等精神因素有关。 　　理论上儿童白天尿频综合征可以采用一些药物治疗，如普鲁本辛或奥昔布宁，但是这些药物可能会有明显的副作用，可以导致视物模糊或出现幻觉，只能作为严重患儿的药物治疗；此外膀胱功能训练有作为临床治疗儿童白天尿频综合征的方法，但是需要留置导尿管并监测膀胱压力，操作有一定的创伤和不适，患儿往往又不能很好地配合，孩子及家长的治疗依从性差，就很难坚持治疗了。 　　因此治疗儿童白天尿频综合征还需要家长的配合，首选纠正行为的排尿训练。解铃还须系铃人，家长一定要认识到自己的言行对孩子的影响，宝宝3岁之前不要强迫定时排尿；当孩子已出现尿频症状时，不要因为尿湿裤子或被褥过多的责备，孩子排完一次成泡小便后，又频繁要求排尿时，可以转移或分散其注意力来缓解症状，告诉孩子排完成泡尿后，暂时就没有尿了，不用总去厕所，并指导孩子逐渐延长去厕所的时间，酌情减少排尿次数，症状会逐渐好转、自愈的。 　　需要提醒家长的是一定要仔细观察孩子的症状，如果白天或夜间都有尿频、湿裤湿褥现象，并有排尿疼痛、发热的症状，就需要做进一步专业的检查，除外泌尿系感染、神经源性膀胱、输尿管开口异位等其他可以引起尿频的疾病，而这些可以引起儿童尿频的疾病是需要临床治疗的，不能一味地等待，以免延误孩子的病情和治疗。 （转自河北省儿童医院泌尿外科胡岩教授文章。）

隐睾是小儿外科常见疾病，是指阴囊内无睾丸，包括睾丸缺如、异位及睾丸未降或下降不全。新生儿发现阴囊内无睾丸，需要随访，生后6个月，如仍未下降，则自行下降机会极少，多需要治疗。 隐睾随诊应注意 1.因常伴有鞘状突未闭合，可能发生嵌顿疝，易引起肠坏死，也可能压迫精索，引起睾丸萎缩。 2.睾丸扭转，颇似腹股沟斜疝嵌顿症状，腹股沟区疼痛肿块，多无呕吐、腹胀等消化道症状 3.睾丸损伤，因睾丸位于腹股沟管内，固定表浅，无阴囊保护。 4.恶变，腹腔内隐睾恶变发生率较正常睾丸高数十倍。 故随访过程，孩子有异常表现，家长不可盲目等待，应及时就诊，以免延误诊治。 隐睾手术治疗可以在1岁左右，完成，手术治疗的目的使孩子明显可见的外观缺陷得到改善，可能改善生育能力，避免患儿精神及心理压力及可及时发现睾丸恶变倾向。 本文系杨元爱医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。