无痛分娩,在医学上其实叫做“分娩镇痛”,即是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失,那么无痛分娩是不是在分娩时不会痛呢?无痛分娩有哪些优缺点?准妈咪们选择无痛分娩有哪些注意事项? 无
病情特点 1、抑郁症属于情感性精神障碍,表现情绪异常抑郁、低沉、悲观失望、精神减退、行动迟缓,因而生活和工作效率降低,甚至会出现厌世念头。根据其病情程度,可分3类: ①隐匿性抑郁症,表现睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、便秘、全身不适或疼痛,但抑郁情绪尚不太明显; ②轻度抑郁症,表现情绪较以前低沉、精力和兴致均减退、睡眠不好、内心焦虑、恐惧、有一定的强迫观念和癔病症状; ③重症抑郁症,出现妄想或幻觉、幻听、消极悲观、自责、厌世轻身等。 2、抑郁症的许多症状可能与中枢神经系统的两种递质去甲肾上腺素(NE)和5 - 羟色胺(5 - HT)的功能异常有关;在治疗上往往也从增加此两种递质的有效量着手来选用药物,目的使中枢神经系统神经元内的递质浓度增高,从而促进情绪的正常恢复。 3.常用的药物有两大类: A. 三环抗抑郁药(Tricyclic antidepressant,TCA):为治疗抑郁症的首选药,种类很多,包括: 1)咪嗪类:①丙咪嗪(Imipramine)剂量75 - 300mg/d;②去甲丙咪嗪(Despramine)50 - 200mg/d;③氯丙咪嗪(Chlorimipramine)50 - 200mg/d。 2)替林类:①阿米替林(Amitriptyline)剂量25 - 300mg/d;②去甲替林(Nortriptyline)50 - 250mg/d;③普鲁替林(Protriptyline)30 - 150mg/d。 3)二苯卓类:①多虑平(Doxepine)75 - 300mg/d;②异戊塞平(Amoxa-pine) 100 - 600mg/d。 4)四环类:①麦普替林(Maprotyline)75 - 300mg/d;②甲庚比嗪(Mia-sorine) 50 -150mg/d。 5)其它:①辛胺引哚(Ipridole)45 - 120mg/d;②三唑酮(Trazodone)75 - 300mg/d;③氟苯甲喹(Nomifensine)100 - 200mg/d;④溴苯丙啶(Zemelidine)50 - 150mg/d。 注意事项: 1)TCA可阻止去甲肾上腺素回吸收,致使血浆中可利用的去甲肾上腺素增高。在此基础上,如果同时再给以外源性肾上腺素、麻黄碱或去甲肾上腺素,可使血压剧升,甚至出现高血压危象,故应禁用。 2)TCA还有较强的镇静作用,与镇静药、麻醉药可产生协同增强。 3)TCA的副作用主要与其抗胆碱作用有关,常见口干、便秘、视力模糊、排尿困难、双手细小震颤和较明显的心血管改变,如房室传导阻滞、P - R间期延长、QRS波增宽、T波低平或倒置,以及直立性低血压等。 B. 单胺氧化酶抑制剂(Monoamine oxydase inhibitors,MAOI ) 1)MAOI是最早使用的抗抑郁药,其作用在阻止外源性和内源性单胺的氧化脱氢,结果使多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和5 - 羟色胺等胺类神经递质在神经元内浓度增高,从而促使情绪提高。但因其副作用较多,近20年来已逐渐被TCA所替代,但仍适用于对TCA治疗无效的病人;轻型抑郁症病人。 2)MAOI可分肼类和非肼类两类,目前常用苯乙肼(Phenelzine)和环苯丙胺(Tranylcypromine),其它有异唑肼、烟肼酰胺等。其副作用有: ①对肝细胞有损害,可致中毒性肝炎; ②与许多药物和食物产生相互作用,例如肾上腺素、去甲肾上腺素和苯丙胺类药如与MAOI联用,因前者的灭活受干扰,可造成严重高血压; ③服MAOI的病人,如吃含酪胺类食物(如奶酪、鸡肝、蚕豆、葡萄酒、啤酒等),因单胺氧化酶被抑制,使酪胺不能灭活,反而构成交感神经节后纤维末梢释放去甲肾上腺素的刺激物,由此可致高血压危象。治疗此类高血压危象时,可用A-肾上腺素能阻滞药酚妥拉明或氯丙嗪; ④MAOI 可与许多镇静药和麻醉性镇痛药(如降血压药、抗胆碱药、吗啡、哌替啶、普鲁卡因、巴比妥类等)产生相互作用,出现高血压、低血压、心率快、出汗、高热、惊厥和昏迷等危象; ⑤MAOI也与TCA产生相互作用而导致高血压危象,故需先停用MAOI后2周,再开始服用TCA。 电休克治疗: 电休克治疗是一种让电流通过大脑而诱发癫痫大发作的治疗方法,也称电抽搐治疗,比三环类等抗抑郁药的疗效高、显效快,特别适用于对药物治疗无反应、药物副作用严重、严重消极悲观或厌世有自杀念头的病人。为使病人于电抽搐期安全和无痛苦,需先给病人施行麻醉。于电抽搐期间可能出现的生理副作用,主要在心血管系统和中枢神经系统变化:伴随惊厥,先出现迷走神经性血压下降、心率减慢,约持续60秒钟,继后出现交感神经性心动过速和血压上升,有时出现良性早搏;还可出现呼吸暂停、静脉回流减少、脑耗氧量增加、脑血流增多、颅内压增高、眼内压增高、胃内压增高等改变。因此,对冠心病、青光眼、颅内压增高和饱胃病人,不适用电抽搐治疗。 麻醉前准备 1、对已用TCA的病人,择期手术前无需停用TCA,但在围术期选用其它药物时,需作相应的考虑(详见下文)。 2、由于MAOI对单胺氧化酶的抑制作用属不可逆性质,因此,对已用MAOI治疗者,择期手术前应停用MAOI 至少14 - 21天,以让新的单胺氧化酶有足够的时间再生,同时应避免吃酪胺丰富的食物。此外,肼类药物对肝脏有毒,也可使肾功能减退,故术前应常规测定肝、肾功能。 3、对采用电休克治疗的病人,术前应常规禁食,以防发生呕吐误吸;一般不必用麻醉前用药,若使用镇静药,有可能延迟电休克后的及早苏醒。 麻醉选择 1、对服用TCA治疗的病人,在麻醉药选择方面需作各别考虑,例如: ㈠对应用丙咪嗪治疗的病人,如采用氟烷和潘库溴铵麻醉,有可能出现快速型心律失常,故应尽量避用。 ㈡服用TCA的病人,在安氟醚维持麻醉时,可能出现惊厥样脑电波,或出现运动性癫痫,故以避用为妥,必要时可选用异氟醚作维持麻醉。 ㈢TCA可增强吗啡的镇痛作用,但同样加重其呼吸抑制作用;也增强巴比妥类药的镇静效果。因此,围术期应用麻醉性镇痛药或巴比妥类药时,剂量均需相应减少。 ㈣因TCA具有抗胆碱作用,与术前药抗胆碱药的中枢抗胆碱作用可相加增强,而使精神病病人术后可能出现谵妄和意识模糊,需作镇静处理。 2、对长期服用MAOI治疗的病人,应考虑如下问题: ㈠如肝肾功能已有减退,对选用某些麻醉药时应作特殊考虑。例如在血浆胆碱脂酶活性降低的情况下,使用琥珀胆碱,呼吸停止时间将延长,故应慎重或避用;如若必须采用,围术期必须加强正确的呼吸管理。 ㈡如果手术较急,术前没有停用MAOI的足够时间,此时,首要问题是选用恰当的麻醉药物和用药剂量:①术前和术中需避用阿片类药,以防诱发高血压不良反应;②采用巴比妥或苯二氮卓类药作静脉诱导时,可能出现中枢神经和呼吸系统功能过度抑制,因此,用药量应比一般病人者减小。 ㈢应用N2O - 氟代醚类挥发性麻醉药(尤其是氟烷)维持麻醉时,术后有可能导致肝病。 ㈣长期服用MAOI的病人,其中枢神经系统内去甲肾上腺素浓度增高,术中有可能出现高血压危象。此时,可利用麻醉的深度来控制血压升高的程度,以力求术中血流动力维持稳定为前提。 3、对电休克治疗的病人,应考虑如下问题: ㈠可选用静脉硫喷妥钠加琥珀胆碱麻醉,以期提高中枢神经系惊厥阈值、缩短电抽搐持续时间,但需恰当掌握其最小的有效剂量。 ㈡麻醉诱导前5min可静注抗胆碱药(如阿托品或胃长宁),但应注意有可能加重TCA的中枢性和周围性抗胆碱作用,而导致术后苏醒延迟、出现谵妄和意识模糊等副作用。 ㈢对合并心肌缺血的病人,电休克治疗前45min可用硝酸甘油舌下含化作预防,术中监测ECG,做好一切急救准备。 麻醉管理 除上文已提及者外,尚需特别重视下列问题: 1、对服用TCA治疗的病人 ㈠当需用血管加压药时,可选用直接作用于血管的药物,如美速克新明或新福林,而不宜用麻黄碱、肾上腺素、去甲肾上腺素等。 ㈡对应用TCA者,麻醉期除应常规严密监测血压、ECG和SpO2外,尚需预防潜在的房室传导阻滞,一旦出现,可用阿托品治疗。 ㈢麻醉期可能出现呼吸抑制延长,需面罩吸氧并做好控制呼吸,直至呼吸恢复正常。 2、对MAOI治疗的病人 ㈠在麻醉和手术期间,原则上要做到无交感神经系统刺激,以防引起高血压危象和心律失常。但围术期往往又不能完全避免交感神经刺激,因此,要从预防着手,尽量避免刺激交感神经的各种因素,如低氧血症、高碳酸血症、低血压、高血压、低血容量等,采取相应的措施,例如加深麻醉、严格呼吸管理、补充血容量或应用药物等;另一方面,此类病人容易出现药物相互不良反应和副作用,故对每一种药物的使用,必须谨慎从事。 ㈡为手术后止痛,可以应用吗啡,但剂量必须减小至最小有效剂量,而仍可能出现副作用,故宜采用替代措施,如局部神经阻滞止痛或经皮电刺激镇痛等,以策安全。 3、对电休克治疗的病人 已如前述,应严格掌握麻醉药物的最小需用量,例如硫喷妥钠应缓慢静脉注射,至睫毛反射消失即足;琥珀胆碱只用0.3 - 0.5 mg / kg 即可;同时应常规监测血压、脉搏、ECG和SpO2,用面罩吸氧保持有效的控制呼吸,防止低氧血症和高碳酸血症。
手术后使用镇痛泵会影响伤口愈合吗? 原创 2015-10-09 转载自丁香园 手术后的疼痛算是最难捱的问题之一。若是出血、发炎,患者一般都会很爽快地接受医生的意见使用药物治疗。但是当医生建议患者术后使用镇痛治疗时,往往表现得犹豫不决。一方面担心术后的疼痛难忍,另一方面又怕使用镇痛泵带来不良反应。 今天跟大家介绍一下术后镇痛泵,希望大家看了后能改变之前有失偏颇的镇痛观念。 医生怎么知道我疼不疼? 在医院里,一般采用视觉模拟评分法来给术后疼痛分级。医生会给患者一个标有 0~10 数字的尺子,0 为无痛状态,10 为极度疼痛状态。患者根据自己的疼痛情况将尺子拉到不同的数字处,医生根据疼痛评分对该患者的疼痛情况进行一个大体评估。 一般来说,心胸外科、骨科手术疼痛最为强烈,好多患者的疼痛评分可达 5 分以上,甚至 10 分。而耳鼻喉科、眼科等手术疼痛程度就比较轻。 在术后的几个小时内往往疼痛程度较轻,因为麻醉医生会在手术快结束时给予一定量的长效镇痛药,既能保证患者苏醒,又可以减少醒来之后的疼痛不适;但往往当天晚上患者会感觉特别剧烈的疼痛,随后再逐渐好转。 镇痛泵是什么? 镇痛泵是一个可以控制速度输注药物小设备,一端接在麻醉医生为患者配制的一定量的镇痛药物上,另一端接在患者的身上,可能是在手上或者背上出来的一条小细管。 正常情况下镇痛泵里的药物会慢慢地持续输注给患者,保证一个比较小剂量的基础镇痛。有的镇痛泵上还会有一个手柄,当患者感到疼痛时,可以按压手柄上的按钮,镇痛泵会再加量输注镇痛药物,以满足患者的镇痛需求。 当然,镇痛泵也有一些特殊的设计来防止患者反复多次按压,过量输入镇痛药物。 根据手术后恢复情况,一般使用镇痛泵的时间为 3 天。 镇痛泵是利大于弊的 镇痛泵会不会影响我的 / 我孩子的智商?不会! 镇痛泵会不会影响伤口愈合?不会! 会不会因为镇痛泵的使用而产生药物依赖啊?非常罕见,几乎为零! 术后镇痛的好处很多 1. 首先最显而易见的是减轻了术后的疼痛程度。疼痛减轻了,患者心情也会变好,晚上睡得好,白天吃嘛嘛香。 2. 术后镇痛减轻疼痛的同时,患者自然敢于早期下床活动,减少了患者的卧床时间,减少了因为长时间卧床导致的深静脉血栓的发生率。骨科患者可以尽早的进行功能训练。 3. 因为疼痛的减轻,患者敢用力咳嗽咳痰,减少了术后肺不张、坠积性肺炎的发生。 4. 急性疼痛若不及时控制会转化为慢性疼痛,术后及时镇痛会减少慢性疼痛的发生率。 5. 术后镇痛还能够促进肠道排气,减少心肌缺血的发生等。 当然,事物肯定是有利有弊的。客观地说几点镇痛泵的副作用。 镇痛泵里含有的药物多为阿片类镇痛药和一些辅助镇痛药,如曲马多,非甾体类抗炎药等,副作用也多为这些药物引起的副作用。 最常见的副作用为恶心呕吐。但是,恶心呕吐本身就是手术后常见的反应,跟很多因素有关系。比如腹部手术、吸入麻醉等;还有患者本身的因素,如女性、非吸烟者、容易晕车晕船的人等。 使用术后镇痛泵会使患者术后恶心呕吐的发生率增加约 20%,但是不能说术后一旦发生恶心呕吐就是术后镇痛泵造成的。 解决恶心呕吐的方法也很简单:可以先暂停一段时间的药物输注,同时加用一些止吐药。一般恶心呕吐反应最多会在两三天后就会消失。 其他的副作用包括:皮肤瘙痒、呼吸抑制等,这些很少发生。高位硬膜外镇痛的患者有可能会有低血压的发生。 这些副作用一般会在停止输注即可既缓解,不会对患者造成太大的影响。 综上所述,术后镇痛利远大于弊。 怎样合理使用镇痛泵? 患者最常见的一个误区就是觉得镇痛药对人体有害,即使用了镇痛泵也能不用就不用,忍着不去按镇痛泵上的自控输注按钮。 每每有带着镇痛泵的患者,咬着牙,带着豆大汗珠跟我「炫耀」:「医生我很疼,但是我能忍,我是个意志力强大的人!」我们都会觉得很无奈,既然已经接受了术后镇痛服务,为什么还要忍呢? 镇痛泵的正确使用方法是:感觉疼痛时,就可以按压自控按钮来减轻疼痛。 不必担心按多了过量怎么办:有自控钮的镇痛泵都会被设定一个锁定时间,当两次按压时间太短时,第二次自动视为无效。 也就是说,患者即使无限次地按,输注的量不会无限增加,最大用药量会在麻醉医生的控制之下,而这个药量对患者是安全的。 正确地使用镇痛泵可以减轻至少 50% 的疼痛。 顺便说一下对于疼痛的误解 疼痛是极其不愉快的一种体验,会大大降低患者的生活质量,加重精神压力。除了手术后的急性疼痛,医院的疼痛门诊还有大量慢性疼痛的患者,深受疼痛的折磨,有些精神状态甚至接近崩溃。 但是有些观念在国人的心里根深蒂固:疼痛不是一种病、疼痛时能忍就忍、疼痛时能不吃药就不吃药。 似乎中国人对止痛药有种天生地抗拒。这就造成好多慢性疼痛患者往往服药之后疼痛缓解,然后就自行减药;减药后疼痛反复,再次加量,这种治疗效果非常有限,危害却不小。 在医生指导下合理、规律、分阶梯使用镇痛药会大大增加疼痛治疗的效果。合理使用止痛药极少会产生药物成瘾。 疼痛有可能折磨我们身边的每一个人,大家必须摒除「疼痛能忍就忍,能不吃药就不吃药」的观念。疼痛时寻求合理规范的治疗才是解决疼痛的正确途径。老教授们经常说:吗啡是上帝给予人类的最好的礼物。我们也希望人类在经受疼痛这种地狱般折磨的时候,愉快的、坦然地接受上帝的馈赠。 每个麻醉科、疼痛科医生都愿意作为信使,将这份礼物送给正经受折磨的人们。 希望大家都能在麻醉科医生的帮助下正确合理地接受术后镇痛的观点,更好地度过手术后的恢复。
很多医院开设了麻醉评估门诊,该门诊对于提高医疗工作的安全性,保障围手术期医疗质量,缩短就诊患者的在院时间,促进医院内部科室之间的友好协作,具有重要作用。 作为在门诊进行麻醉评估工作的医生,经常会碰见有病人不理解,满腹牢骚:“我不就做个无痛胃镜吗?至于这么麻烦吗?需要做这么多检查吗?又是拍片子又是抽血验尿的!”我经常笑着回答:“如果不按程序要求来,真有可能会有隐藏的风险没发现,以致出现严重的后果!”举几个简单的例子: (1)65岁女性,拟行无痛胃镜检查,既往高血压、糖尿病病史。经过详细问诊 ,我发现她“有活动后胸痛胸闷”的症状,建议她先去查“冠状动脉CT”检查,结果是“前降支重度狭窄”。假设没有发现该问题,患者直接去做无痛胃镜的话,有突发心肌梗死甚至危及生命的风险。 (2)35岁男性,体重230斤,睡觉时打鼾,有时会憋醒。我拒绝了他要进行“无痛麻醉”的要求,建议他先去呼吸睡眠监测门诊。因为在门诊进行麻醉,我们都是“单兵作战”,最怕遇到这种“重度呼吸睡眠暂停”的患者,一旦给完麻醉药之后,出现面罩通气困难,甚至插管困难,各种高级的气道设备又不在手边,患者有可能会发生窒息,危及生命。 (3)56岁男性,拟行无痛肠镜,我发现他白细胞27×109/L,却没有任何感染的症状。我建议他去血液科,血液科直接给他做了骨髓穿刺活检。 (4)55岁男性,长期吸烟史,拟行无痛膀胱镜检。胸片显示肺纹理特别粗重,紊乱。我建议他去呼吸科就诊,呼吸科诊断“间质性肺炎”。 (5)23岁女性,拟行无痛胃镜。但是问诊中我发现,这个女孩对花生严重过敏,没注意喝一小杯含有干果的酸奶,都会急性喉头水肿、窒息,需要抢救。我也拒绝了她的“无痛麻醉”要求,因为无痛麻醉主要用药丙泊酚含有大豆油、卵磷脂等可能诱发严重过敏反应。 (6)有时我在麻醉评估门诊,还会碰到一些本身患有少见疾病的患者,因为要做手术,前来咨询,比如多发性肌炎、包涵体肌炎、强直性肌营养不良、严重脊柱侧弯……每次我都会认真查阅文献,明确该病围手术期麻醉的处理原则、方法以及技术操术,并及时上报、与同事们一起病例讨论,给该患者制定最完美的麻醉方案,保证其顺利度过围手术期。 (7)对于自己高血压、高血糖、哮喘症状非常不重视的也大有人在。遇到长期血压血糖异常、哮喘发作而没有规律用药或非规范用药的病人,我也会耐心给他们解释,这些疾病没有得到有效控制时的严重性,让他们明白,对自身状况的盲目自信和对于疾病认识的缺乏是件危险的事情,而一次“无痛”就可能直接引发急性呼吸或心脑血管事件。在麻醉评估时,病人也得到了关于疾病的科普教育,充分了解自己无痛要求被拒绝的原因。 对于每一位来评估的患者,我都会不厌其烦地嘱托“来做手术的那天,早上不能吃饭喝水啊,降压药用一口水咽进去,但是不能吃降血糖的药!” “千万别感冒啊,感冒了麻醉会气管痉挛的!”“那天不化妆,不涂指甲!”“您有糖尿病,做肠镜得喝泻药,夏天又出汗太多了,如果觉得低血糖或者脱水,一定及时去输液啊!”“麻醉后回家路上不能开车”“麻醉前后两周戒烟戒酒”…… 近日,国家卫计委、人社部办公厅出台《关于印发日间手术试点医院名单的通知》,公布了129家日间手术试点医院,我们医院也为这129家医院之一。 随着日间手术的广泛开展,我们麻醉评估门诊的工作量也越来越大,但是我们依然认真对待每一位来评估的患者,为患者的围术期安全保驾护航。
术前准备流程是每个大夫都耳熟能详的。比如在很久以前,老师一直这么教我们:「术前八小时不吃不喝。」在欧美麻醉医师口中,也是「nothing by mouth for 8 hours」。 可是有时患者会问:为什么不能吃?饿了渴了怎么办?我就喝一口水行不行? 一个标准的答案是:在接受全身麻醉或深度镇静时,保护性的呛咳及吞咽反射会减弱或消失。对于择期手术患者,术前恰当的禁食和禁水,可以充分保障患者围麻醉期的安全性。 但是,不适当的禁食禁水时间,又可能增加患者口渴、饥饿等不适感,甚至是低血糖或脱水。到底什么是恰当的? 指南给出详细答案 2017 年 1 月 3 日,Anesthesiology 在线发表最新版的美国麻醉医师学会(ASA)《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》(下简称「禁食指南」)。 1999 年,美国 ASA 基于随机对照研究和循证医学证据发布第一版术前禁食指南,旨在缩短择期手术患者禁食时间,尤其是清饮的摄入时间,既让患者舒适又不增加麻醉风险。2011 年, ASA 对该指南进行了一次修订。2017 年禁食指南,则是 ASA 最新一次修订的成果。 那么,2017 年 ASA 禁食指南对于「术前应该禁食多久」,是怎么说的? 丁香园(微信号:dingxiangwang)把不同类型的液体、固体食物的禁食时间做成了一张表格,每个大夫都可以收藏起来,牢牢掌握! 需要注意: 「清饮料」包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡(不加奶),但不包括含酒精类饮品。 牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当,需要按照固体食物的禁食时间,但母乳排空时间更短。 但是,正如指南标题中强调的「健康」,本指南适用于在麻醉或镇静下接受择期手术的所有年龄段的健康患者。 所以,胃内容物排空功能受影响的患者,不能简单按照这张表来禁食,如孕妇、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流病、肠梗阻、急诊手术或胃肠外营养的患者。另外,这个指南也不适用于困难气道患者。 国际指南对禁食时间观点统一 2016 年 11 月,悉尼大学的 Lambert E 综合国际上 19 项禁食相关指南,也总结出这样的建议: 术前禁食时间应尽力缩短,从午夜开始让大多数患者禁食是不必要的。患者可在麻醉开始前 2 小时饮用清饮料(A 类推荐)。 患者若在麻醉开始前即刻曾咀嚼口香糖、吮吸糖水或吸烟,不应取消或延迟手术(C 类推荐,值得更多研究)。 在中华医学会麻醉学分会《成人与小儿手术麻醉前禁食指南(2014)》中,建议的禁食时间,与此次美国 ASA 2017 禁食指南相当。因此,这也可以作为中国大夫在临床中执行的标准。 新指南主要变化是药物使用 比较来看,1999、2011、2017 三版禁食指南里对清饮、母乳、配方奶粉、牛奶等液体乳制品、淀粉类固体食物等禁食时间上,没有特别大的变化,但伴随研究数量增多,使相应禁食时间的证据等级不断提高。 但是 2017 年新指南有一项比较大的改动: 在 2011 版禁食指南中,较笼统地写到「不常规使用促胃肠蠕动药物、胃酸分泌抑制剂、抗酸药及止吐药物」;但在最新指南里,则根据患者的误吸风险给出了不同建议。 误吸风险增高的患者,可以在术前使用上述药物。 对误吸风险无明确增高的患者,不推荐常规使用上述药物。 对误吸风险无明确增高的患者,不推荐常规联合使用上述药物。 不推荐将抗胆碱能药物用于降低误吸风险来使用。 手术前,医生要如何评估? 手术前除了告诉患者「不能吃饭」之外,还需要做什么? 2017 年 ASA 禁食指南认为,医生在手术前可以做以下评估: 麻醉医师应充分的回顾患者病史资料,进行体格检查及询问病史。 应告知患者禁食要求及其重要性。在麻醉手术前需再次确认患者是否严格禁食。 若患者未遵循禁食指南,在明确患者摄入固体及液体的时间与体积后,若继续手术应仔细评估风险获益比。 4 个解释,让患者配合禁食 手术麻醉前禁食要求,是需要患者来切实配合并执行的。 因此,我们给大家准备一个科普版的解释,可以用来告诉患者在手术前如何正确地「不吃不喝」: 麻醉手术前两小时可以喝清饮料,但总量要控制在 5 毫升/公斤体重(或总量 300 毫升)以内。清饮料是指清水(例如白开水)、碳酸饮料、糖水、清茶和黑咖啡(不加奶),也包括没有渣的果汁。含酒精的液体、牛奶及配方奶,不属于清饮料。 对婴幼儿而言,需禁食的主要是母乳、牛奶及配方奶。值得注意的是,母乳比后两者更容易被胃排空。因此,婴幼儿最后一次进食母乳是手术麻醉前 4 小时,牛奶、配方奶则是 6 小时。 易消化的固体食物,大多是指面粉及谷类食物,诸如面包、面条、馒头、米饭等,需在手术前至少 6 小时禁食。 不易消化的固体,主要是指肉类和油炸类食物,它们含有的脂肪和蛋白质比较高,在胃内停留时间比较长,故应在手术前至少 8 小时禁食。
什么情况下不宜做无痛内镜? 情况1 呼吸系统疾病如急性呼吸道感染、肺炎、慢性阻塞性肺气肿和哮喘的急性发作期?阻塞型睡眠呼吸暂停综合征者,本身就存在低氧血症,不宜做无痛内镜。 情况2 非呼吸系统疾病如心衰、心梗、中风、昏迷、肾衰、肝衰、贫血、肿瘤晚期、高龄衰弱等病员生命体征不稳定时,不宜做无痛内镜。 情况3 张口障碍、颈项或下颌活动受限者。 情况4 矮胖体型者会影响气道开放,也不宜做无痛内镜。 情况5 消化系统疾病如食管、贲门、幽门和肠梗阻、呕吐或呕血者存在潴留液反流误吸入气管引起吸入性肺炎的风险,应在胃肠减压等预处理排出潴留液后才能进行无痛内镜。 情况6 对多种药物过敏的过敏体质者不宜无痛内镜。
一般选取患者侧卧位或坐位(鞍区阻滞),背部与床面垂直,与床沿齐平,尽量将腰部向后弯曲,使棘突间隙打开利于穿刺。以腰麻为例,一般选用L3-4或L2-3间隙。首先定位,然后皮肤皮下组织棘间韧带逐层浸润麻醉,减少穿刺痛苦。根据病情及麻醉医生习惯选择直入或侧入穿刺,穿刺成功标志是脑脊液流出,后蛛网膜下腔内注入麻醉药。对于麻醉平面调控临床常以皮肤试痛或冷盐水棉棒测试阻滞平面。阻滞平面调控是蛛网膜下腔阻滞麻醉重要环节,在极短时间内,将平面控制在手术所需要的范围。影响平面因素较多,如穿刺间隙高低、患者身高体重、体位、局麻药物种类、浓度、剂量、容量及比重,以及针尖斜口方向、注药速度等。所以麻醉医生经常在穿刺成功后,迅速要求患者配合,测定感觉平面,调整体位调整阻滞平面,以达到完美麻醉效果。 基本信息 1.蛛网膜下腔麻醉 将局麻药注入到蛛网膜下腔阻滞脊神经,使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法,称为蛛网膜下腔阻滞,简称腰麻。 2.硬膜外阻滞 将局麻药注入到硬脊膜外腔产生节段性脊神经阻滞,使其支配的相应区域产生麻醉作用的方法,称为硬脊膜外腔阻滞,简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。分为单次和连续硬膜外阻滞麻醉两种。 3.腰硬联合麻醉 硬膜外阻滞的一种,经骶管裂孔将局麻药注入骶管腔内,阻滞骶部脊神经。常用于肛门、会阴部手术。由于骶管内神经分布丰富,因此局麻药毒性反应发生率略高于硬膜外阻滞。适用于直肠、肛门会阴手术,也适于小儿腹部手术。 4.骶管阻滞麻醉 麻醉蛛网膜下腔与腰段硬膜外联合阻滞麻醉,简称腰硬联合麻醉,目前广泛应用于临床下腹部及下肢手术。联合麻醉显示出腰麻起效迅速,镇痛剂运动神经阻滞完善的优点,同时也发挥出硬膜外麻醉经导管间断给药以满足长时间手术需要。CSEA以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻相配合,只要阻滞平面控制在胸10以下,血流动力学平稳,对老年人同时合并其他系统疾病患者以及高危产妇安全性高,尤其对较严重合并症的高龄老年患者进行髋或下肢手术特别有利,较其他麻醉方法具有明显优势。 一般选用一点穿刺法,L2-3或L3-4用特制联合穿刺针穿刺。也可采取两点穿刺法,即T12-L1穿刺硬膜外置管,L2-3或L3-4蛛网膜下腔穿刺麻醉。 适应证 1.蛛网膜下腔麻醉 多适用于2~3小时内的下腹部、下肢及会阴部等手术麻醉,如下肢手术、痔切除术、剖腹产手术等。 2.硬膜外阻滞 各种腹部、腰部、盆腔和下肢的手术,颈部、上肢和胸壁浅表手术也可应用。适用于腰麻的手术均可采用硬膜外麻醉。临床上硬膜外阻滞也也应用于冠心病、血管闭塞性疾病和带状疱疹的辅助治疗,无痛分娩等。 禁忌证 1.蛛网膜下腔麻醉 中枢神经系统疾病如脊髓多发硬化症、脑膜炎、脊柱畸形及外伤、脊柱结核及肿瘤、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等,都视为腰麻禁忌证,而冠心病患者应慎用。 2.硬膜外阻滞 同蛛网膜下腔麻醉,中枢神经系统疾病如脑膜炎、脊柱畸形及外伤、脊柱结核及肿瘤、休克、败血症、靠近穿刺部位皮肤感染、凝血功能障碍等,都视为禁忌证,临床上有呼吸困难的患者不宜选用颈胸段硬膜外麻醉。月经期女性、正在服用抗凝药物如阿司匹林的患者因为影响凝血功能,不宜选用此麻醉。
无痛胃肠镜是采用一种新的无痛技术,使病人可在无痛状态下完成整个检查和治疗过程。整个过程胃镜检查只需20-30分钟,结肠镜只需30至50分钟。检查和治疗后,一般只需休息5至10分钟左右即可回家。 传统胃肠镜检查,时间长、痛苦多、往往恶心、呕吐、腹痛给胃肠镜检查带来困难,或者病人一听到胃肠检查就恐惧或拒绝检查,“做胃镜”这三个字给人的感觉就是痛苦与恶心,据有关资料显示在已接受胃肠镜检查和治疗的病人中,约半数人不愿意再接受检查,三分之一以上的人有恐惧心理。使病情得不到及时检查而延误诊断及治疗,造成终生遗憾。根据医学界资深人士经验体会,无痛胃肠镜与传统胃肠镜检查对比观察,无痛胃肠镜的优点是:高清晰度、高分辨率、胃镜内检查无死角、无损伤、高诊断率。无痛性胃肠镜检查与治疗安全、时间短、诊断率高。
麻醉医生经常会被家属问起:麻醉后多久能吃喝啊?是不是感觉比较难回答?大家所认可的「常规」貌似一律六小时,但作为现代麻醉科医生,也都知道这个规定肯定落后而教条了,却又没什么依据来明确回答人家到底应该缩短多少时间饮食。 大家可以查文献,对于术前的禁食禁饮有了很多的说明,基本是鼓励尽可能晚地让手术患者进食进饮同时又有证据表明对麻醉未增加风险。那么,谁有兴趣再去查查看,哪本书哪个指南哪篇文献告诉你麻醉后该何时饮食呢?我查过,很遗憾,古今中外都没有(也可能是我查阅能力有限)。 但是实际临床中,很多术后患者确实得忍受饥渴之苦,更别说小儿的乱吵乱哭。我以下的论述,仅献于愿意尝试创新并通过自己麻醉技术的提高来避免患者不适的麻醉医生。如果近年来的麻醉技术与药物发展不能体现在患者的快速恢复,那这种发展还有何意义呢?二十年前是六小时后吃喝,二十年后依然如此,我们的麻醉到底进步了没有? 首先,我们必须重视手术本身,如果一个手术涉及消化系统功能(如开腹的非消化系手术)甚至直接手术操作于消化道(包括口腔),那么术后饮食的时间还是让手术医生去决定吧!这个相信大家可以理解。当然还有实在太多的手术并无此影响,就完全可以由麻醉医生来按具体的麻醉情况给予术后饮食时间的建议。 然后谈谈我们的麻醉,鉴于镇静类的操作(如人流或胃肠镜操作)、神经(丛)阻滞和低平面的椎管内阻滞对患者的早期消化系统恢复并无大碍,相信大家如果愿意,是很容易制定出术后早期饮食的合理规则的。但关键在于全麻,全麻后多少时间可以吃喝呢?在这里,我隆重推出自己的白氏加一法: 以所有麻醉药物停止使用为起点,以麻醉时间(四舍五入)加一小时(如 2.3 小时的麻醉结束后三小时)为开始尝试进饮进食的时间点,最多不超过六小时。 注意点: 1. 进饮进食的先决条件是患者清醒且有食欲。 2. 有明显术后恶心呕吐者不考虑进食。 3. 每次先以少量饮水作为先导,看患者反应再决定是否继续进食。 这里,不得不提到具体的麻醉与术后镇痛技术。我推荐简洁的麻醉用药,药物种类不能繁复且剂量合理,对于各种复合用药的习惯(如右美地佐辛诺杨等等),以上加一法绝不推荐。 我始终认为:一个能在术后五分钟清醒拔除人工气道的情况,那么患者在术后两小时的时候各项生理状态肯定好于术后半小时才能拔除的情况。大家也可以复习一下现在常用的麻醉药物机理与时效,比如丙泊酚、七氟烷、笑气、瑞芬和肌松药等,看看它们的作用时效。 另外,术后镇痛完全得遵从三阶梯多模式镇痛原则,尽可能地减少静脉阿片类药物剂量且效果满意,只拿着个镇痛泵(镇痛泵里说不定还有五花八门的药物混合)打天下且患者疼痛还不能满意解决的。 各位大可不必担心会有什么风险,如果不是胃肠道的手术,你认为会有什么风险呢?咽反射没完全恢复引起呛咳或误吸返流?麻醉时间加一小时后还会如此,那我无语了;诱发恶心呕吐?可能的,但如果饮食之前无恶心呕吐(需要合理使用麻醉技术与预防药物),这种实际几率往往很小,再说以少量饮水作为先导也可以看做一个诊断试验。 再说一下监测,你必须看到患者神志完全清楚与常人无异,他还必须有饮食的欲望(这种欲望的产生是否可以标志着麻醉的影响已可忽略不计?)如果你有兴趣摸摸患者的腹部看看是否有腹胀甚至听听肠鸣音是否恢复,那显然就更完美了。 你说我没流行病学依据,可以,但也不是完全没依据,毕竟有真正的临床经验与观察支撑我的法则,甚至我可以「空闲」到看着患者先喝水没任何问题才嘱患者可以开始正常饮食。但是,我的依据依然是小样本的,毕竟数量有限,如果各位有兴趣以此原则与我共同开展自己的观察,那终究会是一个大样本。在这里,非常欢迎大家共同参与到其中来证明其正确性,同时也造福更多术后患者。 白氏加一法是否激进?不,其实仍然保守谨慎。换句话说:据我多年观察,术后饮食时间其实可以更早,但我宁愿取一个相对较长的时间。这让我想起前苏联著名撑杆跳运动员布勃卡,这家伙每次将他的记录只提高一厘米,只是为了每次的破记录奖金乎?那也可以理解为享受一次又一次的成功,而且方式是谨慎的。 我们想打破常规,肯定不应该一上来就跨度太大,那样反而不利于创新的成功。冒进会带来一定的风险,尤其在国内医疗这种特定的环境下,基本不会给你失败的机会,只要发生了问题,很可能你的创新之路戛然而止。毕竟术后患者的管理并不是麻醉科医生,而周围的人都有意无意地拥护「常规」!