温州医科大学附属第一医院烧伤...科普号

糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态，糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症，是糖尿病患者致残，甚至致死的重要原因之一，不但给患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的经济负担。 溃疡（20%）： 糖尿病患者的很多足部并发症起自感觉性神经病变及轻度的自主与运动神经病变。其中感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。炎症与组织损害是一定程度的反复应力作用于一个特定的失去感觉的区域的结果。来自地面、鞋子或其他邻近足趾的压力或剪切力导致溃疡形成，由于缺乏正常的神经保护机制，溃疡常因骨突的存在而加重。自主神经系统的病变造成皮肤正常排汗调节功能、皮肤温度调节功能和血运调节能力丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂。此外，正常排汗能力的丧失阻断了局部组织的再水化，造成组织进一步破坏，使得深部组织更易于细菌定植。运动神经病变在糖尿病足的发病中也起到了一定作用，足内在肌的挛缩造成典型的爪状趾畸形。跖趾关节的过伸也被证明能够直接增加跖骨头下压力，使得该部位更易形成溃疡。近趾间关节屈曲造成突起的趾间关节背侧与趾尖跖侧形成溃疡的风险增加，而血管病变又使得破坏的组织难以愈合。 感染（30%）： 自主神经功能障碍导致皮肤软组织破坏，造成外源细菌侵入。化学趋向性改变导致白细胞反应效率低下。此外，高血糖、氧分压降低和营养不良等可共同引发组织水肿、酸积聚、高渗和低效无氧代谢。此类环境适合细菌生长，并阻碍了白细胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素运输受限，进一步造成细菌清除效率降低，导致局部软组织感染，甚至骨髓炎的形成。 Charcot关节病（10%）： 为渐进性的负重关节破坏性病变。神经创伤学说认为，失去痛觉和本体感觉后足部遭受反复的机械损伤或是单发的创伤会导致Charcot关节病变，神经血管学说认为，自主神经功能紊乱引发的病变区域血供增加导致骨骼吸收和强度减弱，进而，反复的创伤造成骨破坏与不稳定。 足趾畸形（30%）： 运动神经病变导致足内在肌的挛缩，造成典型的爪状趾畸形。 典型症状: 肢端易发生不易控制的足癣感染（83%） 指趾端干性坏死（75%） 水肿（70%） 水泡（70%） 糖尿病足部病变（70%） 糖尿（70%） 糖尿病足的临床表现：糖尿病足患者的临床表现与五个面病变有关：神经病变、血管病变、生物力学异常、下肢溃疡形成和感染。 (1) 足部的一般表现： 由于神经病变，患肢皮肤干而无汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，呈袜套样改变，脚踩棉絮感;因肢端营养不良，肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，使骨头下陷造成趾间关节弯曲，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。当病人的骨关节及周围软组织发生劳损时，病人继续行走易致骨关节及韧带损伤，引起多发性骨折及韧带破裂，形成夏科关节(Charcot)。X线检查多有骨质破坏，有的小骨碎片脱离骨膜造成死骨影响坏疽愈合。 (2) 缺血的主要表现： 常见皮肤营养不良肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，靠毛脱离，皮温下降，有色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻血管杂音。最典型的症状是间歇性跛行，休息痛，下蹲起立困难。当病人患肢皮肤有破损或自发性起水泡后被感染，形成溃疡、坏疽或坏死。 (3) 糖尿病足溃疡 可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡：神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这种足通常是温暖的，麻木的，干燥的，痛觉不明显，足部动脉波动良好。并有神经病变的足可有两种后果：神经性溃疡(主要发生在足底)和神经性关节病(Charcot关节)。单纯缺血所致的足溃疡，无神经病变，则很少见。神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。足背动脉波动消失。这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。 足溃疡发生的部位多见于前足底，常为反复遭到机械压力所致，由于周围神经病变引起的保护性感觉消失，患者不能感觉这种异常的压力变化，不能采取一些保护措施，发生溃疡后并发感染，溃疡不易愈合，最后发生坏疽。 (4)糖尿病足的分级： 经典的分级法为Wagner分级法：0级：有发生足溃疡危险的足，皮肤无开放性病灶。1级：表面有溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡感染病灶，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽。5级：足的大部或全部坏疽。

1. 建议糖尿病患者每年间隔进行足部检查，由医生或接受过足部护理培训的高级护理人员进行。 检查频率应根据患者预计的足部疾病风险而定，但至少每年都做。应当对足溃疡或截肢术史和视力差病史进行评估。 需进行的检查包括：神经病变检查（Semmes Weinstein 单丝检测法）和触诊足脉搏；对足部畸形（锤状趾、拇外翻、夏科氏畸形）进行评估，包括压迫点和骨痂的形成。检查足趾，包含足趾间龟裂、老茧以及指甲问题。 需要说明的重要因素包括：患者当前的足部护理情况、多久做一次，以及都做哪些内容。建议对患者进行足部护理的基础教育，并定期强化。危险增加的患者（存在神经病变、缺血、结构畸形）应当进行更多次足部检查，并加强教育。测量足趾血压不仅有助于预测创口愈合的可能性，也有助于预测溃疡风险。 表 1. 建议的随访检查次数 2. 建议的足部检查包括采用 Semmes Weinstein 单丝检测法检查周围神经病。 周围神经病变是导致糖尿病足部疾病的主要原因之一。评估周围神经病变的方法有：音叉检查、神经感觉定量测试仪、10 g Semmes Weinstein 单丝检测法，其中以 Semmes Weinstein 单丝检查最为准确。检查的频率根据经验而定，每年进行一次初级护理检查比较合理。严重神经病变患者应当考虑增加间隔检查次数，并同时采用定制的矫正鞋类。 3. 建议对患者及其家属进行预防性足部护理的教育。 可由医生、足部治疗师或有经验的健康护理医师进行。此类教育应当在患者每年足部检查期间进行。 4. 对于一般危险糖尿病患者，不建议使用专业治疗用鞋。对于高危糖尿病患者（包括明显神经病变、足畸形或曾进行截肢术），建议使用定制的治疗用鞋。 糖尿病与足部疾病高发生率有关，不合适的鞋子引起的重复性创伤是一个常见的促进糖尿病足溃疡发生的因素。合适的鞋子能够降低老茧和足趾变形风险。定制的足矫形器结合一些质量好的运动鞋能够减轻足底压力，但是对糖尿病足痛没有明显影响。 不建议低危糖尿病患者在预防性足部护理期间使用常规的治疗用鞋。但是，患者应当提供充分的信息以选择合适的鞋子，而避免危险的鞋子。 推荐的鞋子应为：脚头宽阔、每边 3～4 个鞋带眼、鞋舌经过填充、质量好的轻质材料、尺寸足以容纳缓冲鞋垫。 鞋矫形镶嵌物有效预防足溃疡形成。高危糖尿病患者可考虑使用治疗用鞋子。 5. 建议适当控制血糖（糖化血红蛋白

生活中，许多家长为了图个方便，常将热水瓶、热汤、保温瓶等放在卧室内。年幼的宝宝或者儿童，因缺乏生活常识，经常发生意外，造成不同程度的烫伤。 烫伤后如何正确的对待创面？ 应牢记五字诀：冲、脱、泡、包、送。 冲：冲冷水可让皮肤立即降温以降低伤害，冲的时间要越早越好，冷水能够有效的减少创面残余热力继续损伤，还可以减轻疼痛，可以考虑以自来水（5-20℃）持续冲洗创面0.5-1h，但需以伤者寒冷耐受为度。此外，要避免用冰块直接放在伤口上，以免造成组织受伤。 脱：充分泡湿后小心除去热液浸渍的衣服，如若不便脱去，应立即用剪刀剪开。 泡：继续浸泡在冷水中或冷水持续冲洗，以减轻疼痛，如果是宝宝或者天气寒冷，不要浸泡太久，自来水将带走患者全身大量的热量，可能会引起低体温，不利于抗休克治疗，故需灵活应用冷疗方式。也可以用湿的冷毛巾、纱布垫等湿敷创面，但不可一块冷毛巾、纱布垫用到底，那将失去冷疗的作用。如果创面有异物或者创面污秽，应尽量将创面冲洗干净。 包：生烫伤后伤者自身或家人常会慌乱，经常采取一些错误的处理方法，如往创面上涂抹牙膏、老鼠油、紫药水、酱油、麻油、红花油等。这些东西有些会加重伤情，造成创面感染，使本来可能自愈的创面无法自愈；而有些有色物品，经常会影响医生对伤情的判断。因此，除了使用清水冲洗外，切勿在入院前在创面上使用这些物品。建议有水疱者不要弄破，也不要将疱皮撕去，以减少创面受污染的机会。创面要用干净、清洁的纱布包裹保护创面，并加以固定，切不可用不透气的尼龙布或保鲜膜包扎创口。 送：将伤者就近送到有烧伤病房或烧伤中心的医疗院所治疗，忌长途颠簸转送。 但最重要的，还是要加强防范意识，尽量避免生活中的各种意外烫伤。 尽量避免将热水瓶、热汤、保温瓶等热源放在儿童可以接触到的地方。 1.儿童的洗澡水或者饮用水都因要注意控制水温，尤其是用澡盆洗澡时，切记要先倒凉水、再倒热水。 2.尽量避免儿童进入厨房或自行使用高温物品。 4.避免将热水、热汤等热源放置在儿童可以够得到的高处，以防止高处溅落的热液造成头面部的严重烫伤。