攀枝花市中心医院心内科科普号

本文转载自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100slbv.html 血压波动的问题，这也是一个大家非常关心的问题，在之前有好几个病人曾经问到过，我做了一些简单的答复，在这里我再专门谈淡。 首先，要理解的就是，血压不是一个刻板的数值，它是在不断改变的一个压力数值，在血液流动的过程中，血流对血管侧壁形成的压力就叫做血压。这个数值是时刻变化的，把这些个数值连起来，就是一个不断跳动的曲线。这个血压波动是和人体对外界的反应息息相关的。其实不止是血压，心跳，呼吸，脑电波这些都是不断变化的。一般说来，在休息状态下，血压是偏低的，在活动时，情绪激动时，血压自然就升高。这是机体为了适应外界变化而采取的措施，是非常正常的反应。 那么在一个正常的机体，血压曲线应该是如何波动的呢，在之前的博文，曾经说过，24小时内，人体有两个血压高峰，一个就是清晨醒来后一段时间，例如7点到9点，一个就是午睡起来后，例如3点到5点，总之，就是从睡眠转换为清醒后一段时间。那么24小时内，还有一个低谷，就是夜间熟睡后，就是后半夜。如果每半小时量一次血压，把这个数值连成一条曲线，那就是一个24小时血压曲线，正常人群中，这条曲线就好像一把勺子。我们把它叫做勺型曲线。上面那个勺型曲线反应的是一个大致的趋势，是在进行日常活动的人群中测量的，它剔除了剧烈的体育活动和极端的情绪波动。所以在进行24小时动态血压监测时，如果正好出现了上述那些情况，可能会出现一些个意外的高峰，导致这些勺型曲线发生了变化。在正常人群中，体育活动后血压可能会急剧升高，甚至达到180/90以上，这可能没有太大意义，对于诊断高血压没有帮助。 有人就说了，既然人群的血压如此波动，那如何诊断高血压呢。这个只能建立在目前的血压监测方法上。目前的定义是在日间休息状态下，避免体育运动和情绪波动下，采用我们目前医生常用的那种在医院诊室中测血压的方法，测定血压高于140/90，在不同日期的时间点测量，达到三次，那么就应该诊断高血压，那么如果血压测定有一次高于140/90，又有一次低于这个数值，那就采用平均值。注意的是，不论高压高于140还是低压高于90，只要符合一个就可以诊断高血压了。 随着动态血压监测的发展，人们发现在医院诊室测量血压一般来说总是比在家中测量血压要高些，同时一次测量血压诊断高血压可能在某些人群并不合适。那么就提出了动态高血压监测时定义高血压的标准：如果24小时平均血压高于130/80，或者白天血压平均值超过135／85 mm Hg，夜间血压平均值超过125／75 mm Hg，也应该诊断高血压。正常情况下夜间血压均值比白昼血压均值低10％～15％。注意的是，这里要剔除了那些有明显误差的测量，例如当时患者在进行体育锻炼或者情绪明显激动，所以在进行24小时动态血压监测时，大家应该就保持平常的日常活动就可以了，不要进行体育锻炼，也不可害怕自己诊断高血压而故意减少日常活动。因为在对这些数值进行分析时，医生因为工作量太大，一般不会手动去剔除这些意外的血压升高，而任由电脑自行计算，那就有可能影响诊断和病情判断了。

本文转载自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100pnpz.html对于一个风湿性心脏病患者，一般是怎么样被发现的呢，有以下几种，一种是出现症状，最常见就是气促。一种就是常规体检时发现心脏杂音，或者妇女在怀孕期间常规检查发现，又或者是出现房颤，不明原因，行心脏超声检查发现。在心脏瓣膜损害开始到出现症状，每个人经历的时间长短不一，很多病人在早期常常没有发现，出现明显症状时才发现。正常人的二尖瓣口面积是4-6平方厘米，当瓣膜口面积减少一般是即对跨瓣的血流产生了明显狭窄，这时在我们医学上就定义为二尖瓣狭窄。如果在1.5平方厘米以上认为是轻度狭窄，如果1-1.5则为中度，小于1就是中度。随着狭窄程度的加重，左房的压力也越来越大，左房也越来越大，一般来说症状也越来越重。但是症状的轻重还和病人的耐受程度，是否有其他瓣膜损害的严重程度有关。目前对于一个风湿性心脏病二尖瓣狭窄的病人什么时候应该考虑手术干预。一般的看法是如果瓣膜口面积小于1.5平方厘米，也就是中度以上的狭窄合并有症状，或者虽然没有症状，但是严重狭窄，肺动脉压力明显升高，这时就应该及时手术，不要犹豫。很多病人在这个阶段犹豫了，错失了手术治疗的最佳时期。因为这个时候很多病人的症状经过药物处理后可以明显缓解，病人和家属甚至一些医生都大意了，心存侥幸，以为病情到此为止。其实大家可以想想看，这个病就是瓣膜坏了，而且这个损害还在每天进行着，随着年龄的增长，瓣膜每分每秒都在开放关闭，怎么可能自行改善呢？就像你家的门已经坏了，你不去修，它可能自己好吗？所以要修就早点修，除非你不想修。随着瓣膜病变的加重，狭窄越来越严重，瓣膜本来还有点弹性，可以球囊扩张解决问题，此时不做到后来瓣膜越来越硬，钙化了，想扩也扩不开了只能做二尖瓣置换术。同时左房越来越大，出现持续的房颤，肺动脉压力也越来越高，右心室也越来越大。这时想到没办法了，再做手术，效果就差许多了。已经增大的左房无法缩小了，持续性房颤也没有办法转复为正常的窦性了，许多病人埋怨手术效果不好，和手术时间太晚有关系。由于二尖瓣球囊扩张的效果基本上和外科手术中的直视分离差不多，创伤又少，所以直视分离现在做得少了。我们主要谈谈二尖瓣置换和球囊扩张的选择。简单的说，球囊扩张适合瓣膜病变不那么严重的患者，而严重患者就只能选择置换了。具体来说，最理想的，也就是效果最好，并发症最少的球囊扩张的病例（我们把它叫做理想适应症）符合以下条件：瓣膜口面积小于1.5，瓣膜条件好（心脏超声进行评分小于8分，包括瓣膜钙化，弹性，粘连程度等），透视下瓣膜没有明显钙化，窦性心律，没有合并明显二尖瓣关闭不全及其他瓣膜的病变，年龄50岁以下，心功能2-3级。符合以上条件的效果是最好的。可惜在临床上，很难见到这样的病人愿意做手术，因为此时病人症状不严重，甚至没有症状，许多病人甚至还没有发现，及时已经诊断，因为药物缓解症状效果还不错，病人不愿接受手术，错过良好时机，太可惜了。如果不能符合以上条件，退而求其次，符合下面这些条件也可以考虑球囊扩张，我们把这个叫相对适应症。包括二尖瓣瓣膜条件稍差（例如超声积分超过8分，瓣膜交界不有明显增厚，粘连，钙化），合并有轻中度的二尖瓣关闭不全；合并有其他瓣膜病变，但较轻，目前症状主要是二尖瓣狭窄导致的；房颤和高龄病人；因为其他原因不能接受二尖瓣置换。说句实话，我们医生做的病例大部分就是这些相对适应症，尤其是有些应该接受二尖瓣置换而不愿意接受的病人，自然效果就打折扣了。不是我们不想做理想适应症的病人，而是这样的病人不接受手术，根本不让你做。那么哪些情况下，是不适合球囊扩张的呢（我们叫做禁忌征），包括瓣膜病变严重，粘连，钙化，畸形严重，超声评分在12分以上（因为根本扩不开）；左房内有新鲜血栓，尤其是房间隔上面的（因为导丝，球囊可能会碰到血栓，使其脱落，随着血流到脑血管里面，就会导致脑梗塞）；合并有中度以上的二尖瓣关闭不全或者其他瓣膜病变（因为球囊扩张会加重二尖瓣关闭不全，对其他瓣膜没有办法解决）；以上这些情况也正是二尖瓣置换的适应症，这可以说是最后的皇牌，其他手段搞不定的，就只能依赖瓣膜置换了。

本文转载自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100p883.html 可以说，每个心血管内科医生见到扩张型心肌病患者，尤其是面对年轻的患者，都会感到生命的无常，感到自己是多么的无力，和疾病相比，医学技术还显得相当的幼稚和无奈。前一段时间我们病房才有一个扩张型心肌病患者去世，年仅43岁。这个病人从2006年发现扩张型心肌病知道2010年年底去世，基本上每年都要在我们科室住院好几次，非常痛苦，让我们祈祷她在天国幸福。为什么会有这样的感慨呢？因为就在医学技术如此发达的今天，扩张型心肌病的预后仍然不容乐观，目前的资料统计显示5年的病死率在15%-50%之间，更长久的生存率例如10年更加让人担心了，而且病人会反反复复住院，劳动力丧失，给自己，给家人带来沉重的负担。幸运的是随着科学技术的发展，长期生存率有了一定的提高，目前针对扩张型心肌病的治疗主要集中在改善心功能，预防猝死，血栓事件上。这些治疗和其他的心血管疾病引起的心衰大致相同，但也有其独特的地方，我在这里和大家交代一下。首先就是一定要早期诊断，早期治疗，这样的效果就会事半功倍。在疾病早期，心脏超声显示心脏扩大，收缩功能（左室射血分数）轻度下降，或者正常，但是没有临床表现，没有任何不适。此时就应该开始治疗，第一就是病因治疗，这个对于大多数原发性扩张型心肌病患者来说，没有太大意义，因为他们的病因根本找不到，那么主要就集中在第二点，集中在针对心脏重构，扩大的机制来想办法，主要的药物是两大类，一就是血管紧张素转换酶抑制剂，就是普利类药物，例如培哚普利，福辛普利，雷米普利等，第二类就是β受体阻滞剂，它不但能逆转心脏重构，还能预防猝死。这两类药物要早用，早用够足够剂量，要达到靶剂量或者能够耐受的最大剂量。什么是靶剂量，这个来自于大规模的临床试验，许多试验发现，对于心衰的患者，使用普利类或者β受体阻滞剂药物，大剂量更为有效。那么是不是越大越好，当然不是，各个临床试验发现了对于大多数病人使用某种药物可以达到的获益最大的最大剂量，这个就是靶剂量。例如培哚普利，它的靶剂量就是8mg每天，福辛普利就是40mg每天，雷米普利就是10mg每天。例如各种β受体阻滞剂，比索洛尔的靶剂量就是10mg每天，倍他乐克缓释片的靶剂量就是200mg每天，卡维地洛就是25mg每次，每天两次。这个剂量取得的效果是最好的。但是不是每个病人都能耐受到这样的剂量，例如使用这么的剂量时血压明显下降，心率太慢，同时出现了器官关注不佳的表现，或者肾功能出现损害等等，那么我们就会使用到一个能病人能耐受的最大剂量，一般来说这个剂量稍低于靶剂量。例如比索洛尔的靶剂量是10mg每天，但是某个病人服用到10mg时就出现伴有明显的不能耐受的心动过缓的症状（β受体阻滞剂会引起心动过缓），那我们就给他处方到7.5mg，此时病人没有这样的症状，这个剂量就叫做能耐受的最大剂量。但现实中，多种原因导致许多病人没有用到这个剂量，有医生的原因，有病人的原因，也有经济的原因。例如医生不了解最新的研究进展，或者虽然知道但不愿承担风险，就不痛不痒的用点。病人呢或者担心这么大的剂量是否有副作用，或者使用大剂量时出现刚才讲的血压明显下降，心率下降明显等，这样无法耐受。还有就是经济原因，因为用到靶剂量或者病人能耐受的最大剂量药费会明显增高，承担不起。 这两个原则，早期和足量使用的原则其实在其他慢性心衰中也是一样的，但是呢在扩张型心肌病中表现得更加明显，而且获得的益处更大，可能是因为扩张型心肌病没有针对病因的治疗，更加依赖于针对心衰的发生机制的治疗。 第二点就是关于最新的三腔起搏器的治疗，又叫做心室再同步化治疗，这个其实是心衰中晚期病人的一个器械治疗方法，并不是扩张型心肌病独有的，目前主要用于顽固心衰，但是由于不属于新兴技术，手术难度大，风险高，最主要是费用高，同时可以开展的医院比较少，医生的经验也不够，我就不谈了，说了也是纸上谈兵，重复别人的口水。

本文转载自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100ugm4.html 接下来我们谈谈我们常常用到的几种胰岛素它们的不同特点。不同的胰岛素，我们主要是注意它的起效时间，到达最高效果的时间，以及维持效果的时间，这三个参数导致了不同的使用方法，不同的使用人群。在市场上，我们会见到各种各样的胰岛素，它们学名非常复杂，存心不让人看懂，常常一口气都读不下来，例如这个名字：精蛋白生物合成人胰岛素（预混30R)。不仅仅是你们，就是我们这些专业人士，如果不用心钻研，都不一定知道这个东东到底是什么。经常有病人来开胰岛素，问他是那一种，说不清楚，结果拿回家一看，天哪，不对，要退，对不起，医院规定，胰岛素不能退，这就麻烦了。这里我也把市场上常见的几种向大家介绍下。 最早出现的就是普通胰岛素，所谓普通，就是说，它里头没有经过什么特殊处理，就像我们人体内的胰岛素一样。这个其实主要是在医院内使用，病友们自己用的很少。例如有些糖尿病病人入院了，我们给他静滴由葡萄糖配制的药物时，需要加上这个胰岛素来对抗葡萄糖。还有就是住院时那种每餐前30分钟打的胰岛素就是普通胰岛素。它的起效时间是它的开始起效时间是半小时，高峰时间是2-4小时，持续时间是6小时。所以它就要餐前半小时开始使用，同时三餐前都需要使用，甚至可能睡前还需要，这就比较繁琐，所以出院后病人肯定是不肯用的。这种胰岛素是唯一可以静脉使用的胰岛素，主要用于病情不稳定时，需要随时调整药物，或者合并有严重的代谢并发症时（例如酮症酸中毒时），或者用于对抗葡萄糖时使用，作为普通病友不需要掌握，理解，只需要知道的是，如果在住院期间，打了这个胰岛素，一定记得半小时内一定要进食，避免低血糖出现。目前市场上进口的有诺和灵R和优泌林R。目前市场上胰岛素主要就是由这两家公司生产的。注意它们后面都带R，这个R代表短效，知道了这些个英文代号的意义，会有利于为我们更好的知道胰岛素剂型，尤其是混合胰岛素，后面会谈到。 第二种就是中效胰岛素，这个我也一笔带过算了，因为作为普通病友，在家里也很少用，主要是住院期间由医生处方。它的起效时间是1-3小时，高峰6-12小时，维持时间是18-26小时，常常在睡觉前用，有利于控制清晨的血糖。目前临床使用的有诺和灵N和优泌林N，注意它们后面都带着个N,这个代表是中效。 第三种就是预混性胰岛素，所谓预混，就是预先混合，最常用的方案是将短效的和中效的预先混合在一起，放在一支笔芯中。这样就可以综合两种的优势了，既可以快速起效，又可以较长时间的维持，不需要一天打好多次胰岛素了。例如中效和短效各占50%，临床上就有诺和灵50R等，注意这个50就代表50%，R就代表短效，就是说这里头短效占50%，这就是在之前我要向大家介绍这个英文字母意义的原因。最常用的混合比例就是30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合，例如诺和灵30R，就是由诺和诺德公司生产的由30%的短效R与70%的中效N胰岛素混合的预混胰岛素，而优泌林70/30就是由礼来公司生产的由70%的中效N胰岛素混合30%的短效R的预混胰岛素，搞清楚规律，这样我们就不会被上面那一大串学名给搞的晕头转向了。预混胰岛素发挥了短效快和中效维持时间长的优点，这样的话，一天就只需要使用两次，早晚餐前，都是餐前30分钟开始使用。 第四种就是长效胰岛素，目前我在临床上只用过一种，就是来得时，好像国产还没有仿制品。它的起效时间是3-8小时，而且没有明显的峰值，赤血时间达到28-36小时。具体的的时间在不同的病人身上可能有所不同。由于它具有这样的特点，每天就只要使用一次，随便什么时间都可以，只要使用者觉得方便都可以。那就大大减少了病人的痛苦，病人也愿意接受。这种胰岛素相当于提供了一个基础的胰岛素水平，有利于控制血糖，它可以和口服药物，或者短效的普通胰岛素合用，非常方便。这里我在网上找了一个有关来得时的官方网站，（http://www.mysolostar.com.cn/index.aspx）。大家可以上去看看。 作为大家在家里使用的胰岛素，主要就是预混胰岛素和长效胰岛素，各有优缺点，大家可以在医生的指导下使用。那么作为注射胰岛素的装置来说，主要是使用胰岛素笔加上笔芯，或者使用特充，前者大家知道，就像使用可更换笔芯的圆珠笔一样，把装有胰岛素的笔芯放在这个笔里面，就可以使用了，使用完了，就换一支笔芯。而后者，所谓特充，就像一次性使用的笔一样，用完了里面的胰岛素，就丢掉，不能买笔芯更换。例如诺和灵30R就有笔芯和特充两种装置可供使用。这两种各有优缺点，大家可以选择使用。

本文转载自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100ufwm.html 说到胰岛素，许多糖尿病病友都非常害怕，一听到糖尿病，马上的反应就是：医生，我不要打，一打就上瘾了，以后再也停不了了。可以说，胰岛素是我见过最容易引起病人误解甚至反感的药物了。胰岛素远没有大家想象的那样不好，其实和其他降糖药物一样，都是我们控制糖尿病的一种武器之一而已，在适合的病人身上，会取得很好的效果的。 前面已经说过，胰岛素是胰腺中胰岛细胞分泌的一种激素，就像我们非常熟悉的生长激素，甲状腺激素一样，都是身体必不可少的。它的主要作用是调节血糖，通过抑制肝脏里边糖原分解为葡萄糖，同时促进全身组织，例如肌肉，脂肪等组织对血液内葡萄糖的摄取和利用，最终效应就是使血糖降低。体内还有一系列激素是使血糖升高的，例如胰高血糖素，肾上腺素，皮质激素等等，而降低血糖就主要是胰岛素单兵作战。 糖尿病就是胰岛素绝对或者相对不足，1型糖尿病就是绝对不足，2型糖尿病就是因为机体内组织对胰岛素产生了抵抗，从而胰岛素的作用效力下降了，自然血糖就升高了。所以胰岛素是糖尿病治疗中非常重要的一种药物。有下面几种情况需要用到胰岛素。 第一，容易理解，就是1型糖尿病，这种病人体内的胰岛素是缺乏的，浓度远远低于正常人，因为他的胰岛细胞功能非常差，这种人是必须使用胰岛素的，因为你看，体内都没有什么胰岛素细胞，你用什么促进胰岛细胞分泌，增加胰岛素敏感性的药物，那也是巧妇难为无米之炊呀。没有胰岛素，一切都是白搭。 第二种情况，就是某些初发的2型糖尿病病人，尤其是那些血糖非常高，例如达到了20左右，三多一少症状非常典型的病人，这样的病人，此时的胰岛细胞非常脆弱，非常疲惫，急需休息，为什么，因为病人的血糖太高，机体发现了这种情况后，命令胰岛细胞加班加点的生产胰岛素，结果导致胰岛细胞疲劳死。就像现在某些血汗工厂一样。此时需要从体外补充外源性的胰岛素，补充胰岛素后，机体的胰岛细胞可以得以休息，休整，这样就保持了胰岛细胞的实力，为以后的工作做好储备。这些病人在使用一段时间的强化胰岛素后，机体的胰岛功能得以恢复，甚至某些病人可以恢复正常，这时就可以改用口服药物了。某些病人甚至可以逐渐减量，停用药物，这个我们把它叫做糖尿病的蜜月期，这个蜜月期的比喻可真是太恰当了，在这段时间内，病人血糖正常，不需要吃药，好像糖尿病治愈了一样。可惜的是这就像蜜月一样，虽然甜蜜，但是短暂，最终99%以上的病人还是不能逃脱糖尿病的魔爪。但是不管怎么样，有蜜月总是好的，而且蜜月时间越长，说明胰岛素功能越好。将来的预后就好，这个蜜月就是早期强化胰岛素带来的。 第三种情况就是大家经常见到的，也是许多病友忌讳胰岛素的主要原因。就是口服药物没有用了，没有胰岛素就控制不了了，此时胰岛素似乎就成了最后一根救命稻草。这一般见于那些糖尿病病程已经比较长，同时并发症也比较严重的时期。可以想象，此时本身病情就是比较重了，预后变差了，此时也不能怪胰岛素，因为本来就是比较重的这些人才使用了胰岛素。举个例子，省医院重症监护病房的死亡率超过了县医院的重症病房的死亡率，那就能说明县医院的水平超过了省医院吗，毫无疑问，答案是否定的，大家都知道，这是因为本身省医院重症病房的病人病情就比较重，而县医院的重病人却全送到上一级医院了，例如省医院。 第四种情况是有一些使用口服药物的禁忌症情况，此时使用口服药或者是血糖控制不佳，或者是容易出现副作用，例如比较严重的肝肾功能不全，严重心力衰竭等等。还有第五种情况，就是合并有比较重的，比较急的临床情况，例如急性心肌梗死，例如糖尿病的严重急性并发症，如酮症酸中毒等。 作为普通病人，没有必要知道使用胰岛素的适应症，例如第五种情况，肯定需要医生来判断。但是我们要明确这一点，胰岛素只是治疗糖尿病的一种武器之一，使用胰岛素并不代表病情就一定加重，现在使用胰岛素是为了以后不使用胰岛素，要戒除忌讳心理，大家的心理总是这样奇怪，总认为没有用胰岛素就说明病情轻，总认为少吃点药比吃多点药病情轻，其实未必，这是在采用躲避的策略，是一种心理暗示。是否使用胰岛素还是取决于具体的临床情况。

本文转载自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100orl4.html 接着说华法林，由于之前说过的特点，服用华法林期间需要定期抽血检查这个国际标准化比值，而且这个值还经常波动，如果医生没有经验，病人过于紧张，还得反复调整剂量，反复抽血，太麻烦了。那么作为病人在服用华法林期间要注意哪些方面了 首先就是要告诉医生，自己是否有出血的高危因素，如果你有以下这些情况，请记得告诉医生，例如以前有出血病史，例如胃出血，肠出血，脑出血，大咯血等这样的情况，第二就是有没有胃肠道疾病，例如胃溃疡，十二指肠溃疡等，第三就是有没有肝功能，肾功能损害，例如以前是否有过乙型肝炎等等的情况。这些对于医生的治疗方案选择很重要。 如果医生认为你可以考虑服用华法林，已经开始服用了，那就要配合医生定期抽血检查，不要有对抗和厌烦情绪，尤其是刚开始服用的前3个月，一般是第三天，第6天，10天，2周，一月，3月等这些时间点抽血检查，医生会根据每个病人的情况选择合适的INR目标，如果超过我们的目标，那就减量，或者暂停几天，如果不够，那就加量，一般在3个月的时候，医生应该已经找到了适合你的剂量，你体内的华法林水平也维持在一个稳定而合适的水平了。如果你拒绝抽血，医生很简单，只要在病历中记录一下你拒绝，大不了要你签个名，最后出问题还是病人自己倒霉，所以如果你信任他，请配合他。 如果你已经持续服用华法林一段时间，国际标准化比值已经达到合适水平，那我们在日常生活中要注意以下几点，第一就是如果你因为某些突发的疾病需要服用其他药物，或者你正在服用的那些药物剂量发生了改变，请咨询你的心血管医生，是否需要调整华法林剂量，必要时要抽血检测INR,最怕的是服用那些不明成分的药物，我在实习的时候就见过这样一个病人，之前服用华法林，病情平稳，后来一比次因为腰背痛，自己到个人诊所那里开了一些药，这个药是一些草药，还说是祖传秘方，而且又没有处方，要保密，不知道是什么成分，服用3剂之后导致出现脑出血而死亡。所以如果你需要服用其他药物，请到正规医院的有较强心血管内科的医院就诊，并告诉就诊医生你在服用华法林，提醒他注意，同时应及时向你的心血管专科医师咨询。 我们来看看，在药理学上的研究发现，许多药物导致华法林在体内浓度增高，那么抗凝作用就会增强，出血风险增加，例如各种消炎止痛药，就是我们常常吃的感冒药，止痛药，还有就是一些我们心血管科常用的药物，例如地高辛，抗心律失常药物等，这些都导致华法林抗凝作用增强。还有一种情况，就是广谱的抗生素，就是我们老百姓说的的各种先锋，头孢等等，因为人体的维生素K有相当部分是来自于肠道的细菌分解产生的，这些是有益菌，而服用抗生素时这些细菌被杀死，自然产生维生素K减少，根据我们之前讲的华法林作用机理，这就会使得华法林作用增强，所以在服用这些药物的情况下，请适当减少华法林的剂量。作为病人自己，可以掌握这样的规律，在因为某些其他疾病需要服用这些药物时，可以自行减少剂量，例如你之前是3mg，那就改成2mg，等到这些药物停用几天后再改回3mg。 还有就是食物的影响，一般来说，如果你的饮食习惯没有大的改变，那是没有什么影响的，主要是富含维生素K的食物的影响，如果短时间服用富含维生素K的食物，例如胡萝卜等，那就可能导致华法林抗凝作用下降，需要临时短时间加大剂量。 如果在服用华法林的时间里发生了出血，请第一时间通知你的心血管专科医生，医生也应让病人了解到这点并能第一时间联系到你，我的管理经验是给每一个病人留下手机号码，我的手机也是24小时开通，如果在服用华法林期间出现出血情况，他们都会第一时间通知我，这样我可以根据每个病人情况，给出建议。如果是外在的小的出血，一般加强局部处理就行了，如果是深部出血，那就应该权衡抗凝和止血的利弊采取不同的方案。

本文转载自 http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100oqto.html我们说说华法林的作用机理，这样作为病人也能比较清楚的了解到服用华法林时需要注意的东西，更好的配合医生尽量降低并发症，提高疗效。 华法林通过抑制肝脏中的一种酶，使体内没有活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型维生素K,这样就阻止了维生素K在体内的循环利用，可别小看维生素K,我们体内有好几种凝血因子都是依赖维生素K而产生活性，主要是2,7,9,10这四种凝血因子。那么这些凝血因子无法活化，停留在没有活性的原始阶段，这样就达到了抗凝的作用。这是最主要的作用机理，另外就是华法林还有抑制体内蛋白C和蛋白S的羧化的过程，而这两种蛋白是体内重要的抗凝因子，抑制这些抗凝因子，那么华法林就有了潜在的致凝作用，一般情况下，因为它主要的抗凝作用，一般这种致凝作用表现不出来，但在某些情况下，可能表现出来，需要引起注意。 服用华法林后，这些凝血因子受到了抑制，但是这个过程可能需要好几天，一般来说需要5-7天，才能达到疗效，为什么呢？一是由于而华法林这种药物由于吸收入血液后和蛋白结合比较多，而这些和蛋白结合的蛋白是没有活性，必须连续服用5-7天，等到蛋白上结合的华法林饱和了，也就是蛋白上没有位置再结合华法林了，华法林游离到血液中了，这些游离的华法林才开始起作用，自然就需要好几天。第二就是因为人体每天都在产生新的2,7,9,10这四种凝血因子，必须要抑制到一定程度才能起到抗凝的作用。所以华法林开始服用时是没有抗凝作用的，甚至刚才讲的，由于它同时抑制蛋白C和蛋白S,而这个过程确实很快的，那么刚开始服用华法林是，主要是抑制了蛋白C和S这个方面起作用，那就有轻微的的促凝作用了。那就麻烦了，该怎么办，没关系，我们在开始服用华法林的前几天，联合使用低分子肝素，就是那种老百姓常说的肚皮针，来起到抗凝的作用，等到华法林起效了，再停掉低分子肝素，单用华法林，这个问题就解决了。这就是刚开始服用华法林的时候要打肚皮针的原因。 那么5-7天后，我们怎么判断华法林到底起效了没有，主要是通过抽血检查凝血指标来判断，我们主要是用一种叫做国际标准化比率（英文缩写INR)的项目来判断（见右图）。这个图是出凝血全套，我们平常不需要做这么多项目，就做前面两个就行了，也不贵。 它反映了血液凝血时间延长的程度。关于这个值要达到多少才能真正从长期减少房颤病人缺血性脑中风的发作几率，目前有一定争论。 国外的研究认为对于非瓣膜性房颤（就是除外风湿性心脏病引起的房颤外的其他房颤，是最主要的房颤）这个比值在2.0--3.0之间才能起到较好的抗凝作用，如果超过3.0，各种严重出血的几率增加，那就风险大于获益了；如果小于2.0，那就可能抗凝作用不够，预防缺血性脑中风的效能下降，那就是用了等于没用。这是国外的资料，那么对于我们中国人，多大的抗凝强度是合适的呢，不知道，没有大规模临床研究资料，小规模的研究各有分歧，有的认为和国外一致，有的认为在1.5-1.8之间即可获得良好疗效，没有必要一定追求国外那么高的抗凝强度，日本人的研究支持稍低强度的抗凝，就是1.5-2.5之间即可。那么对于小于1.5的抗凝，大家基本上取得共识，这样的强度是没有用的，类似于隔靴搔痒，纯粹自我安慰。正因为如此，服用华法林的病人需要经常抽血来检查这个抗凝强度，很麻烦，很多病人不愿意，同时很多因素都会华法林的吸收，代谢，从而导致会出现这样的情况：即使每天服用同样的剂量，也可能由于合并用药，急性疾病，饮食改变出现这个INR波动不定。这样就需要反复调整剂量，医生不耐烦，病人更不耐烦。由于这个原因以及之前我们讲过的出血风险高使许多本应使用华法林的病人改用了阿司匹林。这主要是怪华法林自己不给力，另外就怪医生和病人不够有耐心。 那么在服用华法林的过程中我们应该要注意些什么尽量使其维持在合适的水平，同时波动减少，这还是有一些技巧的，下次我们再谈。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100fufn.html既然有明显狭窄需要放支架，那到底多大程度的狭窄需要放支架呢，是不是医生说了算？ 这里牵涉到一个原则和个体化相结合的问题。单从专业的角度来说，对于大多数病人，血管面积狭窄超过75%（相当于直径狭窄超过50%）是放支架的一个原则，这个75%的数字是怎么来的呢，这是因为，许多实验证实：冠脉狭窄达到75%，就会对这条血管的血流有比较大的影响，可以在运动或情绪激动等心脏负担加重的情况下诱发心肌缺血。 大家看右边这个图片，前面两个狭窄很严重，血管差点要完全塞住了，狭窄程度大约99%左右，后面那个狭窄非常轻微大约40%，毫无疑问，前面的病变需要放支架，后面的病变不需要放支架。那么这个狭窄程度是怎么测量出来的呢，我们可以使用计算机图像分析系统进行分析，有经验的手术者凭眼睛目测也比较准确。但是这个75%的原则并不是百分之百正确的，主要是因为由于照片位置的不同，对同一个病变，如果在不同的位置照片会表现出不同的狭窄程度，可能会低估病变狭窄程度。所以如果病人有比较典型的心绞痛症状，药物治疗效果不佳，那么可能这个50%的狭窄已经引起了症状。在有条件的心脏中心，可能会使用血管内超声来准确测量狭窄程度，或者使用压力导丝测量狭窄近端和狭窄远端的压力变化来决定需不需要做支架，但是这个检查太昂贵，远远超过支架的费用，如果用它，那就是花了西瓜的钱省了芝麻的钱，太划不来，所以一直未能在临床推广。 还有一个原因就是病变严重程度不仅仅与狭窄程度有关，还与这个病变稳不稳定有关系。所谓稳定与否，就是说这个病变处的粥样斑块容不容易破裂，容不容易出血。容易破裂就是不稳定，会导致狭窄程度加重最终导致心肌梗死，所以如果造影时医生发现这个病变有不稳定的一些表现，例如里面有血栓，或者溃疡等等，那虽然狭窄程度不够，也需要放支架治疗。 所以对局部狭窄的评估不仅仅包括狭窄程度，还包括病变形态，长度，分支情况等等，这需要由医生根据病人情况综合判断需不需要放支架，这就是个体化的原则。即使对于同一个病人，同一个病变，不同的医生也有不同的判断，有些医生会要求病人放支架，有些则不会。这是专业方面的分歧，但还牵涉到一些专业外的问题例如经济方面的问题，某些不良的医生为了多放支架，可能会夸大病情，建议支架治疗，虽然说这种情况不是主流，但确实还是有的，这就看各个患者的运气了。 其实不只是冠脉支架治疗存在这样的问题，其他治疗，例如较贵的药物治疗，外科手术治疗等等，在广州这样的大城市都存在治疗过度的问题（在偏远穷苦地方，却完全相反，是治疗不充分，该接受的药物和手术没有接受到，例如许多乡村的急性心肌梗死的病人没有接受到最好的急诊介入治疗），这是个比较复杂的问题，一是与我们国家的医患关系紧张，医生为了保险起见，可能会偏向较重的方面评估病情。二是各个医院，医生为了增加经济效益，过度使用高档药物，器械等等。这些不是我一个小医生可以解决的，在这里提出来，只是让大家注意，既不要耽误了病情，又不要花了冤枉钱。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/s/blog_61b18b240100fq18.html冠脉造影的操作就是通过从外周动脉进入人体的动脉系统，然后到达心脏开口的主动脉根部，左右冠状动脉从这里开口，将导管头放到左右冠脉的开口，推注造影剂，同时在X光下照片就完成了造影。那么，从哪里进入动脉系统呢？目前最常用的是桡动脉途径和股动脉途径，前者是最近几年新兴的途径，具有创伤少，痛苦少，不需卧床，恢复快的优点，已经取代股动脉途径成为主流。桡动脉就是我们中医探脉的地方，这里血管走行浅，较直，又没有静脉伴行，穿刺成功率高。穿刺时会有少许疼痛，就好像打吊针的疼痛感觉。穿刺针也跟打点滴的针差不多大小，穿刺成功后，我们会放置一根导丝到桡动脉，再沿着导丝送入一根鞘管在桡动脉内。这根鞘管有多大呢？大约和细的圆珠笔芯差不多大，再沿着鞘管送入造影导管，导管大小比鞘管还要小。可以说，这个步骤，只要穿刺顺利，这个过程没有什么痛苦，不会有什么并发症。那么穿刺不顺利呢？就有可能造成一些并发症，这很容易理解，例如会造成局部血肿，或者导丝反复刺激桡动脉，会使血管痉挛，鞘管或导管无法送入，不能采用这条通路，而不得不采用股动脉途径。又或者桡动脉的穿破口恢复不好，有一个血肿从这里长出来，叫做假性动脉瘤，这些只要不是出血量太大，一般都不会成为什么问题，一般的血肿3-5天就会吸收了，即使是假性动脉瘤，局部重新压迫几天后就会消失。传统的途径是股动脉途径，我开始学习冠脉造影就是从股动脉途径，股动脉就在大腿的根部，大家晚上睡觉的时候可以摸摸这里，可以感觉很强烈的动脉搏动。这个股动脉直径可就比桡动脉大多了。那是不是就好穿刺些呢？一般来说是这样，但是也不一定，尤其是对一些非常肥胖的病人。桡动脉途径虽然穿刺困难一些，但是如果穿刺不顺，也不会出现大的并发症。股动脉途径呢，穿刺容易些，但是一旦不顺利，可能会出大麻烦。因为股动脉压力太大，位置深，难以压迫止血，一旦出血，比较难发现难处理，处理不及时会导致局部大血肿，动脉瘤，甚至失血太多导致休克等。同时从股动脉做，术后病人要卧床24小时，大小便在床上，右腿伸直，不能弯曲，局部穿刺点上有一个压迫器压着，病人很痛苦，也容易引起深静脉血栓等并发症。所以很多病人反映做造影时没有任何感觉，很轻松，结果回来后的24小时太痛苦了。所以目前已经被列为次选了，只有从桡动脉途径失败了才从这里做。当导管到达左右冠脉口时，一般来说不会有什么危险，但是在有些情况下，会出一些状况，例如，有的病人血管开口就有斑块形成，局部本身就已经狭窄了，导管一旦到达这里，就会堵塞血流，有时会诱发血管严重痉挛，轻度的会出现心绞痛，严重的由于严重缺血可能会导致严重心律失常，甚至室颤。这种情况的发生与否一个是取决于病人本身的状况：例如血管开口狭窄程度，心功能情况，是否是急性心肌梗死等等；另一方面就取决于手术者的经验和细心轻柔操作与否。应该说这种严重情况还是非常少见的，因为一个是本身这么严重的病变的病人少，在手术前，医生应该对这个病人的血管情况有个大体的估计，如果估计血管病变严重，自然会更加小心，操作更加轻柔。即使是出现室颤，及时进行电除颤，抢救成功率非常高，一般也不会有什么问题。当检查做完后，我们会拔出这根鞘管，然后在穿刺的地方放上一个加压器。如果从桡动脉做，手上的这个加压器非常轻巧，不同厂家有所不同，我们科室现在使用的是左下图这种，非常轻便，不影响活动，4-6个小时就可以松掉，活动自如了。如果是从股动脉做，那这个压迫器就比较大，压力大，加压时间会比较久，右腿要保持。所以比较辛苦。还有一个并发症就和造影剂有关了，过敏现在已经相当罕见了，我记得我刚接触冠脉造影的时候，大家还给每个病人常规做造影剂的皮试，现在已经常规不做了，说明这已经不成问题了。倒是另一个问题引起了医生的注意：就是造影剂引起的肾功能损害（我们叫它造影剂肾病）。应该说，造影剂不可避免的对肾功能会有些不好的影响，自从造影剂发明医生就已经知道了。但是对大多数病人来说，还不会成为什么问题。但是在某些情况下，造影剂肾病会变得很麻烦，甚至导致不可逆的损害，病人不得不长期接受透析治疗，我们病房不幸也碰到几例。例如年龄大（超过75岁），体重低，术前肾功能就已经损害了，糖尿病，脱水状态等等这些都是容易引起造影剂肾病的情况。造影所使用的造影剂一般很少，不会超过50ml，所以造影剂肾病的几率相对较少，如果要做介入治疗（就是放支架），那就可能使用很多的造影剂，肾功能损害的几率就会增大。预防造影剂肾病有什么方法了，从医生的角度来说就是尽量减少造影剂的用量，使用一些对肾功能损害小的造影剂，可惜目前对肾功能损害最少的造影剂还是自费的。从病人的角度来说，就是术前术后一定要多喝水，喝水会促使血液稀释，造影剂尽快排出体外。医生在术前术后都会给病人增加补液，病人自己呢要多喝水，因为喝水比补液更安全。我的手术病人回来，我都会要求他们多喝水，至少一开水壶，甚至更多。