安岳县中医医院科普号

精选 4步法教你学会神经源性直立性低血压的诊治

直立性低血压（OH）是神经内科一种常见的症状，但其原因不仅仅是神经源性的，还可能包括许多非神经源性的病因。近期，来自哈佛医学院 Christopher 教授等人撰写了一份有关神经源性直立性低血压（nOH）的指南，发表在近期的 J Neurol 杂志中。该指南从临床实际出发，回答了如何筛查、评估、诊断和治疗 nOH 的种种问题，堪称是手把手实践教程。 OH 和 nOH 的定义 OH 的定义：改变体位为站立位 3 分钟内，收缩压持续下降至少 20 mmHg（高血压患者为 30 mmHg）或舒张压下降至少 10 mmHg。 nOH 是 OH 其中的一种类型，是由于自主神经系统受损所致。nOH 的症状包括：（1）常见症状：体位性性头晕或眩晕，黒矇，跌倒或晕厥发作；（2）少见症状：体位性认知障碍，迟钝，全身虚弱，颈肩部疼痛（坐位或平躺时消失）。 Step1: 如何筛查 nOH？指南推荐对如下 5 类患者进行 OH 的筛查，因为这些患者发生 OH 的风险高于正常人群。包括： 1. 患者疑似或确诊为以下与自主神经功能障碍相关的疾病，包括：帕金森病（PD）、多系统萎缩（MSA）、单纯自主神经功能障碍（PAF）或者路易体痴呆（DLB）； 2. 患者主诉有不明原因的跌倒或曾有晕厥发作； 3. 患者已诊断为与自主神经功能障碍相关的周围神经病，如糖尿病、淀粉样变性、HIV 等； 4. 患者年龄 ≥ 70 岁，身体虚弱或者服用多种药物； 5. 患者出现体位性眩晕或者各种只有在站立时才有的非特异性症状。针对上述 5 类患者人群，可以采用如下 10 道问题进行筛查。如果患者有 1 道及以上问题回答为「是」的话，则被认为是 OH 的高危人群，需要进行进一步评估。这 10 道问题包括： 1. 您近期是否有过晕厥/晕倒发生？ 2. 您在起身站立时是否感觉眩晕或头晕？ 3. 当您站立时是否有视物不清？ 4. 当您站立时是否感觉呼吸困难？ 5. 当您站立时是否感觉下肢酸软或无力？ 6. 当您站立时是否感觉颈部疼痛？ 7. 当您坐着或平躺时这些症状是否都会改善或消失？ 8. 这些症状在早上或吃饭后是否会加重？ 9. 您最近是否发生过跌倒？ 10. 您有没有其他症状是您在站着时出现，或站起后 3-5 分钟内出现，但坐着或平躺时消失？ Step2: 对上述筛查阳性的患者进行诊断性评估指南推荐对上述筛查阳性的患者进行进一步评估，以明确 nOH 的诊断。诊断评估流程见下图：表 1 常见能引起 OH 或加重 nOH 的药物表 2 对出现 OH 或 nOH 的患者进行的初始检查推荐 Step3: 对 nOH 的严重程度进行分级按照如下的标准对 nOH 的严重程度进行分级。1～2 级的患者无需转诊，而 3～4 级患者建议转诊至有治疗经验的专科医生处进行治疗。 1 级：症状发作不频繁，站立时间不受限，且为轻度 OH（卧立位 SBP 相差 20～30 mmHg）； 2 级：站立时间 ≥ 5 min，不受限；且卧立位 SBP 相差>30 mmHg 或中等程度影响 ADL； 3 级：站立时间30 mmHg 或严重影响 ADL； 4 级：站立时间30 mmHg 或处于失能状态；注：ADL 指日常生活评定 Step4: 4 步法治疗 nOH nOH 患者的治疗目标是减少症状负担（尤其是摔倒），延长站立时间，改善患者躯体功能，提高患者 ADL。推荐采用如下 4 步法对患者进行治疗：药物治疗原则：根据患者的症状及合并症，及时评估疗效并调整剂量，多数药物目前仍缺乏临床证据。（1）氟氢可的松：合成的盐皮质激素，作用机制通过增加肾小管 Na+和水的吸收→血管内血容量增加，主要副作用为卧位高血压、低钾血症和水肿，慢性心衰患者慎用。（2）米多君：为α1 肾上腺受体激动剂，通过产生血管收缩作用从而增加血管阻力和血压，不通过血脑屏障，主要副作用为卧位高血压、皮肤竖毛翻译、瘙痒和尿潴留，慢性心衰和肾衰患者慎用。（3）屈西多巴：去甲肾上腺素前体，能通过血脑屏障，主要副作用为头痛、头晕、恶心、疲劳和卧位高血压。（4）溴吡斯的明：乙酰胆碱酯酶抑制剂，作用于外周胆碱能性突触，能够显著增加站立位血压同时不加重卧位高血压，主要副作用为腹部痉挛、腹泻、汗液增加和尿失禁。 Step5: 卧位高血压的应对卧位高血压定义为卧位时舒张压为 90～100 mmHg，收缩压为 160～180 mmHg。对于这些患者的治疗应该个体化看待。但如果出现了严重的卧位高血压，即舒张压为>110 mmHg，收缩压>180 mmHg 时就应该立即给予短效的降压药物治疗。可用的治疗药物包括：卡托普利、氯压定、肼苯哒嗪、洛沙坦以及硝酸甘油贴剂等。