北京地坛医院肿瘤内科科普号

据推测，我国一般人群丙肝病毒（HCV）感染者约560万例，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者约1000万例。在医疗、工作、学习或日常生活中，可能会遇到丙肝病毒意外暴露的情况，那么这种情况如何应对呢

流行病学研究表明，慢性乙肝感染者e抗原（HBeAg）血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生表面抗原（HBsAg）自然转阴。然而，上述自然转阴率还是比较低，那么如何进一步提高HBsAg转阴率呢？对

目前通过包括核苷（酸）类似物和干扰素在内的抗病毒治疗和自然转阴，越来越多的患者表面抗原（HBsAg）消失，甚至出现乙肝治愈，血液中检测不到乙肝病毒（HBVDNA）。那么，HBsAg自然消失的患者血液中还有乙肝病毒吗？流行病学研究表明，e抗原（HBeAg）血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生HBsAg自然清除。然而即使在HBsAg自然转阴10年后，仍有约17.8%的患者血清乙肝病毒仍能检测到。其中，出现抗HBs的有8.7%能检测到乙肝病毒；而未出现抗HBs的有30.6%能检测到乙肝病毒。因此，对于HBsAg自然转阴的患者，也要监测乙肝病毒（HBVDNA），必要时进一步治疗促进乙肝治愈。

在蚊虫活跃的地方，人们经常会被蚊虫叮咬。我国是乙肝大国，2016年人群HBsAg流行率为6.1%，慢性乙肝感染者8600万。因此，肯定存在蚊虫叮咬乙肝感染者后再叮咬健康人群，这种情况会传播乙肝吗？答案是不会。首先，目前无论是流行病学研究还是实验研究都未发现乙肝能经蚊虫叮咬传播的情况；其次，随着乙肝疫苗接种的普及，人群具有免疫，保护作用增强；再次，随着指南推荐乙肝抗病毒适应症的扩大，慢性乙肝感染者多使用强效低耐药的乙肝抗病毒药，乙肝患者血液病毒已很少或检测不到，甚至部分乙肝治愈，传染性减弱或没有传染性。因此，不用担心蚊虫叮咬会传播乙肝。

服用乙肝抗病毒药物母亲乳汁可分泌药物，那么，母乳喂养对新生儿安全吗？这要看具体服用的是什么抗病毒药物。目前WHO和国内指南都指出，应用富马酸替诺福韦酯（TDF）母乳喂养是安全的，不是禁忌。目前无论妊娠期间需要抗病毒治疗还是妊娠中晚期母婴阻断都建议使用TDF，产后即使服用抗病毒药物也延续TDF。因此，一般来说，服用乙肝抗病毒药物（需要强调的是TDF）母亲母乳喂养对新生儿是安全的。当然，仍需要与患者充分沟通并知情同意。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

乙肝（这里指慢乙肝）患者使用一线口服抗病毒药（恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦、艾米替诺福韦）治疗1年后乙肝病毒（HBVDNA）仍可检出(HBVDNA>10～20IU/mL；而以往指南HBVDNA>2000IU/mL)，排除依从性和检测误差后，可调整抗病毒治疗：应用恩替卡韦者，换用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦；应用富马酸替诺福韦酯或富马酸丙酚替诺福韦者，换用恩替卡韦，或两种药物联合使用)。此外，若无干扰素禁忌也可以联合长效干扰素治疗。当然，具体情况最好还是咨询专业医生或门诊就诊。

肝癌（这里主要指肝细胞癌）患者可能会出现肝外转移，骨转移也是常见的。这种情况适合做做消融吗？一般来说，肝癌出现肝外转移（包括骨转移）主要治疗手段为系统抗肿瘤治疗（分子靶向药物、免疫治疗等），也可根据具体情况联合肝动脉化疗栓塞（TACE）、放疗等。对于肝癌和骨转移灶都能消融的，可以行TACE序贯消融治疗肝内病灶，对骨转移灶直接消融治疗，必要时需要联合骨水泥（如椎体转移、承重骨转移等）；同时需要联合系统抗肿瘤治疗。综合上述治疗手段能最大程度减轻肿瘤负荷，可能使患者最大获益。当然，骨转移还可进行放疗，必要时配合骨钉。

肝癌（这里主要指肝细胞癌）伴肝静脉癌栓属于晚期，一般采用肝动脉化疗栓塞（TACE）联合系统抗肿瘤治疗或放疗等治疗。肝癌伴肝静脉癌栓还能消融治疗吗？如果肝癌和肝静脉癌栓都是可以消融治疗的情况，则可以考虑。一般先进行TACE或TAE，栓塞肝静脉癌栓的供血动脉使癌栓缩小坏死，同时碘化油标记肝静脉癌栓有助于精准引导布针消融癌栓；消融先消融肝静脉癌栓，再消融肝癌瘤体，必要时消融癌栓分布区域肝组织。由于肝静脉癌栓癌细胞脱落后容易随血流引起肝外转移，因此消融后需要辅助治疗（如系统抗肿瘤治疗或放疗等）防复发。消融需要有丰富临床经验的医生来具体操作并做好知情同意。当然肝癌和肝静脉癌栓可以切除的也可以一并切除，术后辅助治疗防复发。

肝癌（这里主要指肝细胞癌）伴门静脉癌栓属于晚期，治疗上首选肝动脉化疗栓塞（TACE），也可考虑系统抗肿瘤药物治疗（分子靶向药物、免疫治疗等）、外科切除、放疗或联合治疗等。那么肝癌伴门静脉癌栓能进行消融治疗吗？这要看肝癌和门静脉癌栓的具体情况。如果肝癌和门静脉癌栓都是可以消融治疗的情况，则可以考虑。这里的门静脉癌栓指的是局限于肝内的肝段或肝叶的门静脉癌栓。一般先进行TACE或TAE，栓塞门静脉癌栓的供血动脉使癌栓缩小坏死，同时碘化油标记门静脉癌栓有助于精准引导布针消融癌栓；消融先消融门静脉癌栓，再消融肝癌瘤体，必要消融癌栓分布区域肝段或肝叶组织，消融后辅助治疗防复发。当然，消融需要有丰富临床经验的医生来具体操作。但是，对于肝癌伴肝外门静脉癌栓，可在TACE或TAE基础上联合门静脉癌栓放疗序贯肝内肿瘤消融。

肝癌（这里主要指肝细胞癌）侵犯胆管不如侵犯门静脉系统常见，但临床确实存在。那么，肝癌侵犯胆管会有什么后果呢？这要由被侵犯的胆管大小、位置及胆管狭窄程度来决定。肝癌侵犯小胆管、非肝门部位或胆管狭窄不明显者，远端胆管扩张不明显，或仅有局部轻度扩张，一般没有临床症状；肝癌侵犯大胆管、位于肝门部位且胆管狭窄明显(不全梗阻)者，远端胆管扩张明显，临床可出现瘙痒、黄疸，大便颜色可能变浅；但发展至胆管完全阻塞(完全梗阻)，大便颜色灰白，胆红素迅速上升，肝功能损害，凝血功能下降等；肝癌侵犯胆管可形成胆管癌栓，癌栓从原发灶脱落到胆总管，引起胆总管栓塞，表现为梗阻性黄疸、疼痛或绞痛、胆囊增大、胰腺胰管扩张或胰腺炎，可继发感染出现化脓性梗阻性胆管炎，严重者甚至危及生命；肝癌侵犯胆管可因出血引起黑便，出血量大者还可出现呕血，低血压甚至休克；在胆总管形成血栓可出现上述胆总管栓塞表现。