北京地坛医院肿瘤内科科普号

我国是肝癌大国，晚期肝癌超过50%，不治疗的话生存期平均只有几个月。如今，经过肝癌局部治疗（介入、放疗等）和系统抗肿瘤治疗（靶向、免疫等药物）的进展，晚期肝癌生存期已延长至1-2年或以上。当然，随着转化治疗理念的深入和推广，大大提高了晚期肝癌转化治疗后行根治性治疗的可能性，结合术后辅助治疗，甚至可能获得类似早期肝癌手术后长期生存的可能。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

   肝硬化患者有时会出现胸水，那么一定是肝性胸水吗？答案是不一定。肝性胸水是指与肝硬化和门静脉高压相关的胸腔积液，并需要排除心、肺和胸膜疾病等引起的胸腔积液，积液量通常大于500ml。肝性胸水是终末期肝病的一种并发症，发生率为5%-15%，可致缺氧、呼吸困难和感染，预后不良。肝性胸水最常见于右侧胸腔（占85%），也可发生在左侧（占13%）及双侧胸腔（占2%）。肝性胸水多在肝硬化腹水基础上发生，也有没有腹水只存在胸水的情况，比例可能达到20%。具体可进一步咨询专业医生、门诊就诊或住院治疗。

肝硬化患者细菌感染发生率比普通人群高约5倍，常见的感染类型为腹腔感染。腹腔感染是肝硬化常见并发症，一般会出现发热、寒战、腹痛、腹泻等。那么，肝硬化腹腔感染一定会发热吗？答案是不一定。有以下两种情况肝硬化腹腔感染可不出现发热：1、普通腹腔感染，患者没有发热，但有其他临床表现和实验室检查支持腹腔感染；2、严重腹腔感染，尤其是革兰氏阴性杆菌感染，感染太严重体温反应不起来，表现精神萎靡、心率快、四肢湿冷或花斑、休克等。具体可进一步咨询专业医生、门诊就诊或住院治疗。

肝硬化大量腹水或顽固性腹水患者有时会进行腹腔穿刺大量放腹水，那么，大量放腹水后可能会出现什么样的并发症？主要并发症有：1、大量丢失白蛋白和液体引起的低白蛋白血症及由此可能引发的低血容量、低血压、急性肾功能损伤（AKI）、穿刺术后循环功能障碍（PPCD）等并发症；2、丢失电解质等引起电解质紊乱，如低血钾、低血钠等，可以诱发肝性脑病；3、反复穿刺引起出血、感染等。具体需要进一步咨询专业医生。

肝硬化患者出现顽固性腹水，可以考虑腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丢失白蛋白进一步加重低白蛋白血症，可能出现低血容量、低血压、急性肾功能损伤（AKI）、穿刺术后循环功能障碍（PPCD）等并发症。因此，推荐每放1000ml腹水，补充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并发症的发生，提高生存率。另外，大量放腹水还可能出现电解质紊乱、肝性脑病等，也需要注意预防。具体需要进一步咨询专业医生或住院治疗。

肝病患者出现腹胀，可能是肠胀气引起，也可能是出现了腹水。那么，肝病患者能自己初步判断腹胀是腹水还是肠胀气吗？答案是可以的。首先，看体重和尿量。若近期体重增加、尿量减少，则考虑腹水可能大，尤其是以前出过腹水的失代偿期肝硬化患者。而肠胀气因为气体质量轻，对体重无影响，尿量也不受影响。其次，平躺和站立腹部表现。腹水患者平躺呈蛙状腹或腹部膨隆，晃动双侧腹部有液体波动的感觉，叩击腹部为浊音，站立会有下坠感。而肠胀气患者平躺腹部膨隆，叩击腹部为鼓音；其他，双下肢水肿多支持腹水，排气、排便少或无提示肠胀气。当然，腹水、肠胀气有时也不好区别，腹胀也可能同时存在腹水和肠胀气，这需要医生体检或进一步检查（如超声、CT或核磁等）确定。

血氨升高对肝性脑病诊断有较高价值，但肝性脑病患者也可能血氨不高。这是因为肝性脑病的发病机制虽然主要是氨中毒学说，但也存在其他机制：肝病感染炎症反应损伤，氨基酸失衡，假性神经递质替代，γ-氨基丁酸/苯二氮䓬复合受体激活，锰中毒，脑干网状系统功能紊乱等。因此，血氨正常的肝病患者也可能通过其他机制发生肝性脑病，具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

据推测，我国一般人群丙肝病毒（HCV）感染者约560万例，如加上高危人群和高发地区的HCV感染者约1000万例。在医疗、工作、学习或日常生活中，可能会遇到丙肝病毒意外暴露的情况，那么这种情况如何应对呢？首先，有伤口的，在伤口周围轻轻挤压，有出血则排出伤口中的血液（无出血不必勉强），再对伤口用等渗盐水或清水冲洗，然后消毒液进行消毒处理；其次，伤口按上述处理后，或存在无保护的性接触者，检测外周血抗HCV和丙肝病毒定量（HCVRNA）。如果均为阴性，则在1～3周后再次检测HCVRNA，如果HCVRNA仍然为阴性，基本可以排除感染；如果1～3周后HCVRNA阳性，可以再过12周观察是否发生HCV自发清除。因为暴露于HCV后，约45%的急性感染者可在12周内自发清除病毒。如果不能自发清除，HCVRNA仍然阳性，则应启动抗病毒治疗，一般推荐直接抗病毒药物（DAA）方案几乎都能治愈。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

我国是乙肝大国，2016年人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率为6.1%，慢性乙肝感染者8600万。在以往，肿瘤化疗前未常规进行乙肝检测，导致化疗期间或化疗后乙肝活动或病情加重，出现肝衰竭甚至死亡的情况。研究显示，HBsAg阳性患者乙肝再激活风险为HBsAg阴性和抗HBc阳性患者的5～8倍；而抗HBc阳性患者中，抗-HBs阳性和阴性患者乙肝再激活风险分别为5%和14%。因此，肿瘤化疗前必须要进行乙肝检测，必要时进行抗病毒治疗。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。

流行病学研究表明，慢性乙肝感染者e抗原（HBeAg）血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生表面抗原（HBsAg）自然转阴。然而，上述自然转阴率还是比较低，那么如何进一步提高HBsAg转阴率呢？对于符合抗病毒治疗条件的慢性乙肝感染者，可以先服用强效低耐药的一线抗病毒药物，待HBVDNA定量低于检测下限、HBeAg阴性，且HBsAg<1500IU/mL时，可考虑联合长效干扰素（Peg-IFN-a）治疗，以追求进一步提高HBsAg转阴。治疗6月后，若HBsAg<200IU/mL或下降10倍，预示HBsAg转阴有希望，建议继续口服抗病毒药物联合长效干扰素治疗至1年，必要可延长至2年。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。