中铁十七局中心医院科普号

.神经内分泌肿瘤(NENs)概述1.1定义与分类神经内分泌肿瘤(NENs)是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的肿瘤，具有神经内分泌分化并表达神经内分泌标志物。这些肿瘤可以发生在体内任何部位，包括肺、胃肠道、胰腺等。根据2022年世界卫生组织(WHO)的分类，NENs被分为高分化神经内分泌肿瘤(NETs)和低分化神经内分泌癌(NECs)两大类。•NETs：这些肿瘤通常根据增殖情况被分为G1、G2和G3级。G1和G2级别的NETs被认为是低级别肿瘤，而G3级别的NETs则具有更高的增殖活性，其生物学行为更接近于NECs。NETs可以产生多种激素，包括肽类激素和生物胺，这些激素的分泌可能导致特定的临床综合征。•NECs：根据定义，NECs是高级别肿瘤，可以分为小细胞神经内分泌癌(SCNEC)和大细胞神经内分泌癌(LCNEC)。这些肿瘤的预后通常较差，因为它们具有高度的侵袭性和转移性。在NETs和NECs的区分中，Ki-67指数作为一个重要的生物标志物，用于评估肿瘤细胞的增殖活性，从而帮助进行分级和预后评估。1.2发病率与流行病学近40年来，全球各地区的NENs发病率呈持续上升趋势。在美国，1973年NENs的标化发病率为1.09/10万，而到了2012年这一数字升至6.98/10万，2020年欧洲NENs学会公布的美国2016年NENs的发病率已升至8.4/10万。在中国，基于癌症监测点数据，NENs的发病率已达到每10万人4.1例，5年生存率稳定在50%左右。NENs的发病率在不同地区存在显著差异。欧美国家的NENs发病率整体相对偏高，而亚洲各国发病率较低。例如，美国2016年NENs的标化发病率为8.4/10万，英国2013—2015年间NENs的发病率为8.6/10万，而日本2016年胃肠胰NENs标化发病率为3.52/10万。不同年龄段的NENs发病率也存在明显差异。随着年龄的增长，NENs的发病率逐渐上升。此外，NENs发病率存在明显的种族差异，黑人人群的NENs发病率较高，为白人的1.73倍，为其他种族的2.3倍。综上所述，NENs的发病率在全球范围内呈上升趋势，且不同地区、年龄段和种族之间的发病率存在显著差异。这些数据对于理解NENs的流行病学特征、制定预防和控制策略以及诊疗指南具有重要意义。2.临床表现与诊断2.1功能性与非功能性NENs的临床表现神经内分泌肿瘤（NENs）根据其是否分泌激素及产生激素相关症状，可分为功能性和非功能性两大类。功能性NENs约占所有NENs的20%，而非功能性NENs则占80%左右。•功能性NENs的临床表现：这类肿瘤因分泌特定激素而引发一系列临床症状。例如，胰岛素瘤可引起低血糖症状，胃泌素瘤可导致卓-艾综合征，表现为顽固性消化性溃疡和腹泻。小肠NENs可能伴随类癌综合征，表现为皮肤潮红、腹泻等症状。此外，功能性NENs还可能分泌ACTH引起库欣综合征，或分泌生长激素释放激素引起肢端肥大症。•非功能性NENs的临床表现：大部分NENs为非功能性，可能多年无症状，常在体检或其他疾病检查中偶然发现。当肿瘤体积增大或发生转移时，可能出现压迫、梗阻、出血等相关症状。非功能性NENs的诊断往往较为困难，因为它们缺乏特异性临床表现。2.2实验室诊断与生物标志物实验室诊断在NENs的诊断中扮演着重要角色，尤其是生物标志物的检测。•常用生物标志物：包括嗜铬粒蛋白A（CgA）和神经元特异性烯醇化酶（NSE），但它们的敏感性和特异性不高。对于功能性NENs，可通过检测特定激素或激素代谢产物来协助诊断，如胃泌素、胰岛素、胰高血糖素等。•遗传综合征相关NENs：部分NENs与遗传因素有关，如MEN1、VHL综合征等，对于这些患者，应进行相应的基因突变检测和遗传咨询。2.3影像学检查与分子影像学影像学检查对于NENs的定位、分期和疗效评估至关重要。•常规影像学检查：包括CT、MRI和US。CT是肺部病变的首选成像方法，对于胸腺来源病变的定位诊断及判断可切除性具有优势。MRI在软组织分辨率高，对肝脏、胰腺病变的定位诊断及判断可切除性较CT更具优势。US是甲状腺和甲状旁腺病变首选影像检查。•分子影像学诊断：包括SPECT和PET。PET显像有高灵敏度、高分辨率、病灶定位准确等特点，已被广泛用于NENs的诊断中。常用的正电子核素包括18F及68Ga，如18F-FDGPET/CT和68Ga-SSAPET-CT在NENs的诊断和分期中发挥重要作用。特别是68Ga-SSAPET-CT，对于表达生长抑素受体的NENs具有较高的诊断价值。3.病理学特征3.1组织学分类与分级神经内分泌肿瘤（NENs）的组织学分类和分级是病理诊断中的关键步骤，它们直接影响治疗方案的选择和预后评估。•组织学分类：根据2022年WHO的分类标准，NENs主要分为高分化神经内分泌肿瘤（NETs）和低分化神经内分泌癌（NECs）。NETs根据增殖活性进一步细分为G1、G2和G3级。G1和G2级别的NETs具有较好的分化，而G3级别的NETs则具有更高的增殖活性，其生物学行为更接近于NECs。NECs根据细胞形态分为小细胞神经内分泌癌（SCNEC）和大细胞神经内分泌癌（LCNEC）。•分级标准：NETs的分级主要依据核分裂象计数和Ki-67指数。G1级NETs的核分裂象<2/10高倍视野（HPF）和/或Ki-67指数≤2%，G2级NETs的核分裂象2-20/10HPF和/或Ki-67指数3%-20%，而G3级NETs的核分裂象>20/10HPF和/或Ki-67指数>20%。NECs的Ki-67指数通常大于55%，而G3级NETs的Ki-67指数通常在20%到55%之间。•预后相关性：肿瘤的分级与预后密切相关。高级别肿瘤（如G3NETs和NECs）通常预后较差，因为它们具有更高的侵袭性和转移潜力。研究表明，Ki-67指数>55%的患者对铂类化疗更敏感，而Ki-67指数<55%的患者对铂类化疗敏感性较差，但生存期可能更长。3.2免疫组化与分子检测免疫组化和分子检测在NENs的诊断和分类中起着至关重要的作用。•免疫组化标志物：常用的神经内分泌标志物包括突触素（Syn）、嗜铬粒蛋白A（CgA）、CD56等。这些标志物有助于确认NENs的神经内分泌分化。例如，突触素和CgA在NETs中的表达率较高，而CD56在高级别NENs中的表达率较高。•分子检测：分子检测在NENs的诊断中也非常重要，尤其是在区分G3级NETs和NECs时。常用的分子标记包括p53、RB1、DAXX、ATRX等。NECs通常表现出p53基因突变和/或RB1基因缺失，而G3级NETs可能存在MEN1、ATRX、DAXX基因突变。•遗传综合征相关检测：部分NENs与遗传综合征相关，如多发性内分泌腺瘤综合征（MEN1）、VonHippel-Lindau综合征（VHL）等。对于这些患者，应进行相应的基因突变检测和遗传咨询。•治疗相关生物标志物：某些生物标志物如生长抑素受体（SSTR）在NENs的诊断和治疗中具有重要意义。SSTR的表达情况可以指导肽受体放射性核素治疗（PRRT）的应用。综上所述，免疫组化和分子检测为NENs的精确诊断和个体化治疗提供了重要信息。通过这些检测，病理学家能够更准确地对NENs进行分类和分级，从而为患者提供更有针对性的治疗方案。4.治疗策略4.1手术治疗手术治疗是神经内分泌肿瘤（NENs）治疗的首选方法，尤其对于局限性、无转移的NENs患者。手术可以完全切除肿瘤，达到根治效果。•手术适应症：对于直径小于2cm的无功能胰腺NENs（pNENs），若无淋巴结转移或局部侵犯，可考虑手术切除。对于胃肠NENs（GI-NENs），内镜下的治疗适用于局限于黏膜和黏膜下层，无区域淋巴结和远处转移的低级别（G1/G2级）、分化好的NET。•手术效果：手术切除后，NENs患者的5年生存率平均为87%，而不典型类癌的5年和10年生存率分别为70%、50%。对于SCLC患者，手术切除后5年生存不足5%，而对于LCNEC患者，5年生存率为15%-57%。•手术挑战：对于已经发生转移的NENs，手术机会较少，因为诊断时多为局部进展期或发生远处转移。对于这些患者，可能需要考虑减瘤手术及肝转移灶介入治疗。4.2药物治疗包括靶向治疗与免疫治疗药物治疗在NENs的治疗中占有重要地位，尤其是对于晚期或不可手术切除的NENs患者。•靶向治疗：针对NENs的特定分子靶点，如mTOR抑制剂依维莫司，已在晚期pNENs中显示出生存期延长的效果。此外，针对VEGF/VEGFR的靶向药物如贝伐单抗和舒尼替尼也在NENs的治疗中显示出一定的疗效。•免疫治疗：免疫治疗在NENs中的应用仍处于探索阶段。一些研究表明，NENs肿瘤细胞具有较高的PD-L1表达水平，提示免疫治疗可能对部分NENs患者有效。•化疗：对于高级别NENs，如SCNEC和LCNEC，化疗是主要的治疗手段。常用的化疗方案包括依托泊苷+顺铂/卡铂，这些方案在提高患者生存期方面显示出一定的效果。4.3放射性核素治疗与肽受体放射性核素治疗(PRRT)放射性核素治疗和PRRT是NENs治疗中的重要手段，尤其适用于表达生长抑素受体（SSTR）的NENs患者。•PRRT原理：PRRT利用放射性标记的生长抑素类似物（SSA），通过其与SSTR的结合，将放射性同位素导向肿瘤细胞，发挥局部照射作用，破坏DNA达到杀伤肿瘤的目的。•PRRT效果：PRRT对于转移性、不可手术切除的SSTR阳性NENs患者，已成为一种系统、有效、安全的治疗选择。研究表明，PRRT可以显著延长患者的生存期，并改善症状控制和生活质量。•PRRT适应症：PRRT适用于SSTR阳性的NENs患者，尤其是对于那些对传统化疗不敏感或无法耐受的患者。PRRT的治疗反应率和生存期延长效果与SSTR的表达水平密切相关。•PRRT新进展：近年来，研究者们在PRRT领域取得了一系列进展，包括开发新型长效SSTR激动剂、优化治疗方案以及探索PRRT与其他治疗手段的联合应用。这些研究为NENs患者提供了更多的治疗选择和更好的治疗效果。5.预后与生存率5.1影响预后的因素神经内分泌肿瘤（NENs）的预后受多种因素影响，包括病理类型、分级、分期、功能性状态、肿瘤大小、淋巴结转移情况以及远处转移等。•病理类型与分级：根据WHO分类，NENs分为NETs和NECs，其中NETs根据增殖活性进一步分为G1、G2和G3级。G3级NETs和NECs的预后通常较差，因为它们具有更高的侵袭性和转移潜力。研究表明，Ki-67指数是评估肿瘤细胞增殖活性的重要指标，与NENs的预后密切相关。•分期：NENs的分期是影响预后的重要因素。局限期NENs患者的预后通常较好，而存在区域转移和远处转移的NENs患者预后较差。美国一项研究显示，局限期NENs患者的中位生存期常常超过30年，而存在区域转移和远处转移的NENs患者中位生存期分别缩短至10年和12个月。•功能性状态：功能性NENs由于分泌激素可能导致特定的临床综合征，如类癌综合征和库欣综合征，这些综合征的存在可能影响患者的预后。•肿瘤大小与淋巴结转移：肿瘤的大小和淋巴结转移情况也是影响NENs预后的重要因素。较大的肿瘤和淋巴结转移的存在通常与较差的预后相关。•远处转移：远处转移是NENs预后的不利因素。存在远处转移的NENs患者总生存期较短，尤其是对于胰腺NENs患者，远处转移的存在显著降低了患者的生存期。•社会人口学因素：性别、年龄、种族、婚姻状况和社会经济状况等社会人口学因素也影响NENs的预后。例如，男性、年老患者、未婚患者以及生活在农村地区、经济状况差的患者的预后相对较差。5.2不同类型NENs的预后比较不同类型的NENs在预后上存在显著差异，这些差异主要体现在肿瘤的生物学行为、治疗响应和生存率上。•NETs与NECs的预后比较：NETs通常比NECs有更好的预后，尤其是G1和G2级别的NETs。NETs的5年生存率通常高于NECs，而NECs由于其高度侵袭性和转移性，预后较差。•不同分级NETs的预后比较：G1级NETs的预后最好，中位生存期最长，平均16.2年；G2级NETs的预后稍差，平均8.3年；G3级NETs的预后最差，中位生存期仅约10个月。•不同原发部位NENs的预后比较：不同原发部位的NENs预后也存在差异。例如，直肠和阑尾部位的NENs预后最好，而胰腺和肺NENs的预后较差。•不同组织类型NENs的预后比较：在同一部位的NENs中，不同组织类型的患者预后也存在差异。例如，在肺NENs中，小细胞和大细胞NENs的中位生存期较短，而典型类癌和非典型类癌的中位生存期较长。综上所述，NENs的预后受到多种因素的影响，不同类型和分级的NENs在预后上存在显著差异。这些信息对于临床医生制定治疗计划和预测患者预后具有重要意义。6.研究进展与未来方向6.1新靶点与新药物研究神经内分泌肿瘤（NENs）的治疗研究正在快速发展，新靶点的发现和新药物的研发为NENs患者带来了新的希望。•新靶点研究：随着对NENs分子机制的深入理解，新的治疗靶点不断被发现。例如，DLL3（Delta样配体3）是Notch通路的抑制性配体，表达于80%的小细胞肺癌和其他神经内分泌肿瘤细胞表面，而在正常细胞上几乎没有表达，其过表达可以促进SCLC细胞生长，增加迁移和侵袭的能力。目前正在开发几种DLL3靶向疗法用于治疗小细胞肺癌和其他神经内分泌癌，包括抗体偶联药物（ADC）、双特异性T细胞结合器（BiTE）和CAR-T细胞疗法。•新药物研究：索凡替尼的SANET-p和SANET-ep两项研究，是全球首个针对中国神经内分泌瘤患者的新药Ⅲ期临床研究，分别纳入了pNET和ep-NET的中国患者，结果表明索凡替尼能够显著延长无进展生存期（PFS），并且具有显著的缩瘤效果。此外，LBL-024通过靶向PD-L1阻断肿瘤细胞的免疫抑制通路，并有效将4-1BB共刺激定位于肿瘤微环境，提高抗肿瘤免疫反应，在晚期恶性肿瘤患者中显示出良好的抗肿瘤作用及安全性。6.2个体化治疗与精准医疗个体化治疗和精准医疗是NENs治疗的未来方向，通过精确的生物标志物检测和分子分型，为患者提供定制化的治疗方案。•个体化治疗：基于胰腺神经内分泌肿瘤关键抑癌基因MEN1状态，团队实现基因分型指导的个性化治疗。同时建立胰腺神经内分泌肿瘤患者的蛋白组学分子分型，开发多变量肿瘤亚型分类器，通过药物筛选，发现肿瘤亚型特异性的靶向药物，实现肿瘤的精准治疗。•精准医疗：核医学精准诊疗一体化正成为研发和转化应用的热点。当前，神经内分泌肿瘤(NEN)精准诊疗的放射性药物研究领域主要关注增加肿瘤摄取或提高摄取比、不同诊疗效能核素标记、联合应用。我国在NEN显像及核素治疗方面已有一定的临床积累，国家对核医药的发展亦日益重视。在吸收国际先进经验的同时，注意结合实际开展应用，高度重视、积极开展自主研发与转化。7.总结本章节综合了神经内分泌肿瘤（NENs）的流行病学、临床表现、诊断、病理特征、治疗策略以及研究进展，提供了一个全面的NENs研究综述。

遗传代谢性肝病种类繁多，临床表现多样且无特异性，临床上误诊、漏诊问题较为突出，是临床医师面临的棘手问题。其诊断依赖于对临床表现、实验室检查、影像学检查、肝活检以及基因检测的综合分析。现将遗传代谢性肝病的诊断思路进行总结。遗传代谢性肝病(inheritedmetabolicliverdisease，IMLD)是因基因缺陷导致代谢异常的一大类疾病[1]。目前，确诊的IMLD至少有600余种[2]，虽然单一疾病的发病率较低，属于罕见病范畴，但IMLD作为整体，其患病率并不低。分析首都医科大学附属北京佑安医院从1996年至2020年住院患者的资料，结果显示IMLD患者（绝大多数为成人）占总肝病患者人数的3.6‰[3]。随着基因测序等检测手段逐步被广泛应用，诊断为IMLD的患者逐年上升。由于该类疾病种类多，临床表现多样且无特异性，这为临床诊断带来了一定困难，常常需要整合患者家族史、临床表现、影像学、病理学及基因分析结果等才能确定诊断。现将常见成人IMLD的诊断思路总结如下。一、临床表现是重要线索IMLD常起病隐匿。临床实践中，任何不明原因的肝损伤，排除常见病因后，例如病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤以及自身免疫性肝病等，均应考虑存在IMLD可能。将IMLD按肝损伤类型分为肝细胞损伤为主型、高胆红素血症为主型、胆汁淤积为主型和门静脉高压为主型，有利于通过临床表现提供诊断线索，有针对性地进行下一步检查。1.转氨酶升高：转氨酶升高是肝脏疾病最常见的临床表现。以肝细胞损伤为主型的成人IMLD，多见于肝豆状核变性、糖原累积病、遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。转氨酶升高同时，若患者合并神经系统症状如肌张力障碍、震颤、肢体僵硬、运动迟缓，或者有精神行为异常，或者经眼科检查发现K-F环阳性[4]，应考虑肝豆状核变性的可能；如果患者伴有明显肝肿大，空腹低血糖、甘油三脂升高，应考虑糖原累积病[5]；如患者合并有皮肤色素沉着、糖尿病、甚至肝硬化[6]，应考虑遗传性血色病；若患者同时患有呼吸系统疾病，例如哮喘、慢性阻塞性肺疾病，应考虑α1-抗胰蛋白酶缺乏症。需指出的是，遗传性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症在欧美白种人发病率高，在我国发病率却极低。另外，在疾病早期，如果患者仅存在单纯转氨酶升高、而不伴有其他任何临床表现时，常会造成诊断困难，需要进一步结合患者家族史、完善各类辅助检查，必要时及时行基因测序以确诊。2.单纯黄疸：长期不明原因黄疸，生化检查显示为单纯胆红素升高，而转氨酶、碱性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰转酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）均正常的患者，应明确胆红素升高是以非结合性胆红素升高为主、还是以结合性胆红素升高为主。若以非结合性胆红素升高为主，在排除溶血性黄疸后，诊断应考虑尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶1A1（uridinediphosphateglucuronyltransferase1A1，UGT1A1）基因病：如总胆红素不超过80～100μmol/L时，Gilbert综合征可能性大；如总胆红素＞103μmol/L，则需考虑Crigler-najjar综合征。若以结合性胆红素升高为主，考虑Rotor综合征或Dubin-johnson综合征。以上四种遗传性高胆红素血症可进一步完善基因检测以确诊。3.胆汁淤积：胆汁淤积定义为ALP＞正常值上限1.5倍，伴或不伴GGT升高[7]。当患者出现胆汁淤积时，首先应排除胆道机械梗阻，然后再考虑肝内胆汁淤积为主型的IMLD。按照血清GGT水平，又分为GGT正常或低值型，以及GGT升高型。GGT正常或低值型胆汁淤积更多见于遗传代谢性肝病，这包括良性再发性肝内胆汁淤积（benignrecurrentintrahepaticcholestasis，BRIC）1、2型，进行性家族性肝内胆汁淤积（progressivefamilialintrahepaticcholestasis，PFIC）1、2、4、5、6型，胆汁酸合成障碍等。如患者出现自限性反复发作的黄疸伴瘙痒明显，需警惕BRIC；PFIC则常在婴幼儿期进展为肝硬化；血中胆汁酸水平正常，应考虑胆汁酸合成障碍。GGT升高的遗传代谢性肝病，可见于PFIC3型、Alagille综合征、囊性纤维化、Caroli病等。PFIC3可隐匿进展，发病相对较晚，可在青少年或青年期以肝硬化起病[8]；患者合并先天性心脏病、特殊面容（前额突出、眼眶深陷、眼距增宽、鼻梁扁平、尖下巴）时，应注意Alagille综合征可能；而典型囊性纤维化和Caroli病患者，可有特征性的影像学改变（见后）。4.肝（脾）脏肿大：能导致肝脏、脾脏肿大的病因较多，要拓宽思维，需要多方面综合考虑以确定诊断方向。首先应注意排除肝外疾病。例如血液系统疾病也可以表现为肝脾肿大，需要结合病史、必要时完善骨髓穿刺等检查以排除。对于肝病而言，患者年幼时即出现肝大，应注意排除糖原累积症；脾大则可见于门脉高压和溶酶体蓄积病等。若患者肝脾肿大，尤其脾大比肝大更显著时，应警惕溶酶体蓄积病，例如戈谢病、尼曼匹克病等。另外，鉴别诊断方面应注意，先天性肝纤维化、遗传性出血性毛细血管扩张症等所致的非肝硬化性门静脉高压症，以及各种病因肝病发展至肝硬化阶段也可以出现脾大。二、家族史是有力补充详细询问患者家族史可作为IMLD诊断的有力补充。IMLD大多为常染色体隐性遗传病，少数为常染色体显性遗传或线粒体遗传等疾病，具有相应的遗传规律[9]。详细询问患者直系亲属有无类似症状，父母有无近亲结婚等情况至关重要。应注意的是，IMLD是否发病，除遗传缺陷外，尚受宿主和环境等多方面因素影响。患者即使没有类似疾病的家族史，也不能完全排除IMLD。三、重视实验室生化检查实验室生化检查可反映体内代谢异常，有时可提示诊断方向，应注意解读。许多IMLD在实验室检查中都有一些特异性指标。例如肝豆状核变性患者常出现血清铜蓝蛋白降低、非铜蓝蛋白结合铜升高、24h尿铜升高。遗传性血色病患者的血清铁、转铁蛋白饱和度、铁蛋白水平多会升高。一些常见生化检查指标异常的诊断思路为：患者意识障碍、血氨升高而用常见肝脏疾病很难解释时，若同时血糖正常应注意排除尿素循环障碍（例如瓜氨酸血症）和线粒体疾病；若合并低血糖，应注意排除脂肪酸氧化障碍等。若患者表现为急性肝衰竭，ALP（IU/L）/总胆红素（mg/dl）＜4且丙氨酸转氨酶/天冬氨酸转氨酶＞2.2，则诊断Wilson病的灵敏度和特异度高达100%。血乳酸升高可见于呼吸链缺陷、糖原累积症I型（Glycogenstoragedisease，GSDI）、果糖1，6-二磷酸酶缺陷，或线粒体脂肪酸氧化障碍。胆固醇降低见于氧化物酶体病、Smith-Lemli-Opitz综合征、低β蛋白血症、先天性糖基化障碍Ia型。胆固醇增高见于糖原累积症III、胆固醇酯蓄积病。甘油三酯升高见于GSDI、脂蛋白脂肪酶缺陷，偶见于肉毒碱棕榈酰转移酶1缺陷。胆固醇和甘油三酯均轻度升高，且伴随肝大时可考虑磷酸化酶激酶缺陷。四、影像学检查不容忽视熟知常见IMLD的特征性影像学改变，有助于快速诊断；而患者出现不明原因的多脏器影像学异常，尤其存在器官发育缺陷时，应高度怀疑遗传代谢性肝病。（1）若出现肝脏CT显示密度弥漫均匀性增高，CT值可上升至75~130Hu（正常40～70Hu），而核磁共振成像（MRI）T1加权像、T2加权像信号均降低，尤其T2加权像更明显，常表现为“黑肝”，需考虑遗传性血色病。（2）肝豆状核变性肝硬化患者，肝脏典型影像学显示为MRIT2加权像上多发低信号结节被高信号间隔包围，形成一种独特的“蜂窝状模式”。（3）如果胸椎CT显示有“蝴蝶状椎骨”，需警惕Alagille综合征。（4）肝脾肿大的同时，伴有肺部浸润性病变，需考虑尼曼-匹克病。（5）如果CT显示肝内存在大小不等胆管囊性扩张，增强后囊性病灶内可有“中心点征”；磁共振胰胆管成像显示囊性扩张与肝内胆管相交通，要考虑Caroli病。（6）患者胆汁性肝硬化，同时肺部CT显示有支气管扩张，气道黏液栓以及小气道病变——树芽征，肝脏及胰腺表现为脂肪变性，应考虑囊性纤维化。（7）其他。笔者团队近来确诊1例“丙氨酸转氨酶和GGT反复异常10余年、血糖升高2年”的肾囊肿-糖尿病综合征患者。因发现其CT胰腺发育缺失，胰体、胰尾缺失，双肾多发囊肿，从而怀疑该病，应用多重连接依赖式探针扩增检测到HNF1B基因exon1-9杂合缺失而确诊。五、病理结果有重要提示作用IMLD按病理学表现可分为5种，熟悉IMLD的病理表现有助于缩小诊断范围。（1）正常肝组织：许多的IMLD可以表现为基本正常肝组织，包括Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征2型、Rotor综合征、苯丙酮尿症、胱氨酸血症等。（2）淤胆型：以累及胆管为主的IMLD病理上会出现肝细胞-毛细胆管淤胆、胆盐淤积、淤胆性菊形团、细胆管反应增生、胆管消失等淤胆表现，常见于PFIC、BRIC等疾病。（3）贮积型：根据病理表现的不同，贮积型又可以分为以下4种类型。一是溶酶体贮积型，如戈谢病、尼曼匹克病；二是内质网贮积型，如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、低纤维蛋白原血症等；三是胞质内包涵体表现，可见于糖原累积症4型；四是胞质肥大淡染表现，可见于糖原累积症1型或3型、黏多糖累积症。（4）沉积类：许多IMLD可以表现为异常物质在细胞内沉积，根据沉积物质的不同分为以下几种。一是色素沉积，如Dubin-Johnson综合征、Wilson病、原发性血色病；二是结晶沉积，如红细胞生成性卟啉病。（5）脂肪变性型：糖类、脂类、氨基酸类代谢障碍疾病都可以引起脂肪变性，如半乳糖血症、果糖血症、尿素循环血症等[10]。怀疑遗传代谢性肝病，常规检查不能确诊，根据情况可行肝活检，以指导下一步的诊断。六、基因检测是有效手段基因检测是明确IMLD诊断的有效手段。随着测序成本的降低及基因检测的广泛普及，这为IMLD的诊断提供了强有力的支撑。1.基因检测方法的选择：合理选择基因检测的方法是临床医师面临的首要问题。基因测序方法主要包括以下四种。（1）Sanger测序：高度怀疑某种单基因遗传病时可采用此方法，如肝豆状核变性的ATP7B基因检测或Gilbert综合征的UGT1A1基因检测等。（2）靶向区域测序：对于临床表现相似的一组IMLD，可以选用靶向区域测序来确诊，例如以胆汁淤积为主要表现的PFIC、BRIC、先天性胆汁酸合成障碍、Alagille综合征等。（3）全外显子测序：对于高度怀疑IMLD，但临床表现复杂且鉴别诊断范围较广时可以选用。（4）全基因组测序：目前主要用于科学研究。2.基因检测结果的分析：临床医师应能准确解读基因检测结果。若能进一步掌握生物信息学分析，以及基因变异致病性的软件预测方法，结合临床表现则有可能减少致病变异漏检率，增加诊断成功率。以二代测序为例，测序结果的分析简要的分为以下几个步骤：首先需要将检测出的变异位点比对基因数据库，例如人类基因数据库（HGMD），来判断基因变异的临床意义。如果是基因数据库中未收录的变异，需要应用基因分析软件如PolyPhen-2（http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/index.shtml）、SIFT（http://sift.jcvi.org/）、PROVEAN（http://provean.jcvi.org/index.php）、MutationTaster（http://mutationtaster.org/）、FATHMM（http://fathmm.biocompute.org.uk/）和InterVar(http://wintervar.wglab.org/)，来预测基因变异对蛋白质功能的影响。最后按照美国医学遗传学与基因组学学院（theAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics，ACMG）制定的测序变异的解读指南[11]，得出基因变异的致病性判断。如果既往未经报道的变异且致病性不明确，则需要结合临床表现综合判断是否可能为新发现的致病基因或变异位点。3.基因检测的诊断价值：基因检测在临床诊断过程中有重要价值，但不能将基因检测作为诊断的唯一标准。一方面基因变异与临床表型的相关性还受到宿主本身、外界环境、甚至药物的影响，单纯依靠基因检测可能导致诊断的“假阳性”。另一方面由于基因检测固有的局限性，例如检测方法及数据质量存在缺陷等情况，可能导致本来存在的致病变异没有被检测出。在临床表现高度怀疑IMLD时，应与测序技术提供方进行沟通，看是否存在生物信息学分析或检测方法等原因而导致假阴性结果。七、总结综上所述，当患者以肝脏相关临床表现就诊时，在排除常见肝脏疾病后，均需警惕IMLD的可能。IMLD的诊断需要剥丝抽茧，综合分析。需要注意的是：（1）患者的临床表现虽多无特异性，但某些临床表现可能对诊断有初步的指向作用。（2）即使没有类似疾病的家族史，也不能完全排除IMLD。（3）任何单一的、包括基因检测在内的辅助检查出现阳性结果，判断时需谨慎，只有在各方面的证据都支持某种IMLD时才可以确诊。总之，IMLD的诊断过程对临床医师提出了更高的要求，强调以临床思维为主导，应熟知各种疾病的临床表现，掌握生化指标、病理学、影像学、基因分子诊断等多学科知识并综合应用，必要时开展多学科会诊，最终做出正确诊断。参考文献[1]白洁,郑素军.重视和推进对遗传代谢性肝病的认识和研究[J].实用肝脏病杂志,2021,24(2):153-155.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2021.02.001.[2]张亚南,许影,蒋畅,等.遗传代谢性肝病的诊治[J].临床肝胆病杂志,2019,35(4):921-924.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2019.04.048.[3]白洁,任艳,梁晨,等.1996～2020年北京佑安医院遗传代谢性肝病住院患者流行病学特征分析[J].实用肝脏病杂志,2021,24(2):164-167.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2021.02.004.[4]GuindiM.Wilsondisease[J].SeminDiagnPathol,2019,36(6):415-422.DOI:10.1053/j.semdp.2019.07.008.[5]KanungoS,WellsK,TribettT,etal.Glycogenmetabolismandglycogenstoragedisorders[J].AnnTranslMed,2018,6(24):474.DOI:10.21037/atm.2018.10.59.[6]KowdleyKV,BrownKE,AhnJ,etal.ACGclinicalguideline:hereditaryhemochromatosis[J].AmJGastroenterol,2019,114(8):1202-1218.DOI:10.14309/ajg.0000000000000315.[7]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelines:managementofhepatocellularcarcinoma[J].JHepatol,2018,69(1):182-236.DOI:10.1016/j.jhep.2018.03.019.[8]BaiJ,LiL,LiuH,etal.AnovelcompoundheterozygousmutationinABCB4geneinapedigreewithprogressivefamilialintrahepaticcholestasis3:acasereport[J].AnnTranslMed,2021,9(5):426.DOI:10.21037/atm-20-3747.[9]BrysonTE,AnglinM,BridgesPH,etal.Nuclease-mediatedgenetherapiesforinheritedmetabolicdiseasesoftheliver[J].YaleJBiolMed,2017,90(4):553-566.[10]熊清芳,杨永峰.遗传代谢性肝病的组织病理学特征和诊断思路[J].中华肝脏病杂志,2018,26(12):885-888.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2018.12.002.[11]BeanLJH,FunkeB,CarlstonCM,etal.Diagnosticgenesequencingpanels:fromdesigntoreport-atechnicalstandardoftheAmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics(ACMG)[J].GenetMed,2020,22(3):453-461.DOI:10.1038/s41436-019-0666-z.

1.遗传代谢性疾病概述1.1定义与分类遗传代谢性疾病是一组由基因突变引起的疾病，这些疾病导致身体无法正常地合成、代谢、转运或储存某些物质。根据受影响的代谢途径，遗传代谢性疾病可以分为以下几类：•糖代谢异常：包括半乳糖血症、果糖不耐症、糖原贮积病等，这些疾病影响碳水化合物的正常代谢。•氨基酸代谢异常：如苯丙酮尿症、枫糖尿症、异戊酸血症等，涉及氨基酸的代谢障碍。•脂类代谢异常：包括戈谢病、尼曼匹克病等，影响脂肪的代谢和储存。•有机酸代谢异常：如甲基丙二酸血症、丙酸血症等，涉及有机酸的代谢问题。•金属代谢异常：如肝豆状核变性、Menkes病等，影响金属元素如铜和铁的代谢。•嘌呤和嘧啶代谢障碍：影响嘌呤和嘧啶的合成和分解，如Lesch-Nyhan综合征。•色素代谢异常：如高铁血红蛋白血症、朴啉病等，涉及血红蛋白和其他色素的代谢。•肾小管运转功能障碍：如肾性尿崩症、抗维生素D性佝偻病等，影响肾脏对物质的重吸收和分泌。据估计，遗传代谢性疾病的总患病率约为1/2500活产婴儿，尽管单个病种的发病率较低，但由于病种繁多，总体上并不罕见[1]。1.2发病机制遗传代谢性疾病的发病机制主要涉及酶活性的降低或缺失，导致代谢途径受阻。具体机制包括：•酶活性下降：由于基因突变导致酶的结构或功能受损，酶的活性下降，无法有效地催化特定的代谢反应。•底物积累：由于酶活性下降，代谢途径中的底物无法被正常转化，导致有毒代谢中间产物在体内积累。•代谢物缺乏：某些代谢途径受阻导致必需代谢产物的合成减少，影响正常的生理功能。•旁路代谢途径激活：主代谢途径受阻可能激活旁路代谢途径，产生异常代谢物，进一步影响机体功能。例如，在苯丙酮尿症中，由于苯丙氨酸羟化酶的缺陷，苯丙氨酸无法被转化为酪氨酸，导致苯丙氨酸在血液中积累，可能对神经系统造成损害[2]。而在半乳糖血症中，由于半乳糖-1-磷酸尿苷酰转移酶的缺乏，半乳糖无法被转化为葡萄糖，导致半乳糖及其代谢产物在体内积累，影响肝脏和肾脏功能[3]。这些疾病的症状和严重程度因个体差异、酶活性下降的程度以及代谢物质积累的速度而异。早期诊断和治疗对于改善预后至关重要，尤其是在新生儿期和婴儿期[4]。2.遗传代谢性疾病的症状与诊断2.1常见症状遗传代谢性疾病的症状多种多样，且因疾病类型和个体差异而异。以下是一些常见的症状和体征：•神经系统症状：由于中枢神经系统对代谢紊乱特别敏感，许多遗传代谢性疾病在新生儿期或幼儿期发病时，可表现为嗜睡、昏迷、惊厥等[5]。例如，在苯丙酮尿症中，未治疗的患儿可能会出现脑损伤，导致智力障碍和癫痫发作[6]。•消化系统症状：拒食、呕吐和腹泻是遗传代谢性疾病常见的早期症状，常在进食后不久发生。持续黄疸伴生长迟缓可能与某些代谢缺陷病相关，如Crigler-Najjar综合征和α1-抗胰蛋白酶缺陷[7]。•代谢性酸中毒和酮症：许多遗传代谢性疾病可导致代谢性酸中毒，表现为呼吸急促、疲劳和心率加快。酮症则表现为酮体在尿液中积聚，常见于糖尿病和脂肪酸氧化障碍[8]。•肝脏肿大和肝功能不全：在半乳糖血症、酪氨酸血症等病症中，由于代谢物质在肝脏中的积累，可导致肝脏肿大和肝功能异常，如转氨酶增高和腹水[9]。•特殊气味：某些遗传代谢性疾病，如苯丙酮尿症和枫糖尿症，由于特定代谢产物的积累，患者身上或尿液中可能有特殊气味，如鼠尿味或枫糖浆味[10]。•容貌怪异和皮肤毛发异常：在粘多糖病和Menkes病等疾病中，患者可能有容貌怪异和皮肤毛发色素改变，如脱发、脆发和皮肤血管角质瘤[11]。•眼部异常：角膜混浊、白内障和眼底黄斑部樱桃红点等眼部异常在某些遗传代谢性疾病中较为常见，如GM1和GM2神经节苷脂病[12]。2.2诊断方法遗传代谢性疾病的诊断依赖于多种实验室检查和临床评估：•新生儿筛查：大多数遗传代谢性疾病可以通过新生儿筛查在症状出现前得到诊断。这种方法通常涉及血液样本的生化分析，如氨基酸和酯酰肉碱谱分析，以及尿液有机酸分析[13]。•生化检查：常规实验室检查包括血常规、尿常规、血气分析、电解质、血糖、血氨、血乳酸及丙酮酸、肝肾功能检查等。这些检查有助于初步判断或缩小诊断范围[14]。•特殊实验室检查：液相串联质谱血液氨基酸及酯酰肉碱谱分析、气相色谱-质谱尿液有机酸分析、高效液相色谱等技术，是国内筛查与诊断遗传性代谢病的主要技术[15]。•酶活性测定：对于酶活性降低的遗传性代谢病，酶活性测定具有重要诊断价值。例如，通过测定苯丙氨酸羟化酶活性来诊断苯丙酮尿症[16]。•基因突变分析：核DNA和线粒体DNA基因突变分析可用于确诊遗传性代谢病，并可进行遗传咨询或产前诊断。例如，通过分析铜蓝蛋白基因突变来诊断肝豆状核变性[17]。•组织活检：在某些情况下，如怀疑线粒体病或溶酶体贮积病，可能需要进行皮肤、肝脏、神经或肌肉的活检，以进行组织病理学检查和酶活性测定[18]。综合上述检查结果，结合患者的临床特征和家族史，可以对遗传代谢性疾病进行准确的诊断和分类。3.遗传代谢性疾病的治疗3.1治疗原则遗传代谢性疾病的治疗原则主要集中在以下几个方面：•限制代谢受阻底物的摄入：通过控制饮食，减少导致代谢紊乱的特定物质摄入，以降低有害代谢产物的积累。例如，在苯丙酮尿症中，限制苯丙氨酸的摄入是治疗的关键[19]。•补充生成不足的产物：对于因酶缺陷导致必需物质合成减少的疾病，可以通过补充相应的物质来维持正常的生理功能。例如，在某些有机酸代谢障碍中，补充肉碱可以改善代谢状况[20]。•清除毒性代谢产物：对于代谢产物积累导致毒性的疾病，可以通过药物或其他治疗手段促进其排泄，减少体内积累。例如，在甲基丙二酸血症中，使用维生素B12和叶酸帮助清除甲基丙二酸[21]。•替代疗法：对于酶活性完全缺失的疾病，可以考虑使用酶替代疗法，如酶替代治疗戈谢病[22]。•基因治疗：正在研究中的治疗方法，旨在通过修复或替换缺陷基因来治疗遗传代谢性疾病[23]。3.2治疗方法针对遗传代谢性疾病的多样性，治疗方法也因病种而异，以下是一些常见的治疗方法：•饮食治疗：许多遗传代谢性疾病通过调整饮食来控制病情。例如，枫糖尿症患者需要限制天然蛋白质的摄入，同时补充特殊医学配方营养食品[24]。•药物治疗：特定药物可用于治疗某些遗传代谢性疾病或缓解症状。例如，尼替西农用于治疗酪氨酸血症I型，可以改善患者的预后[25]。•酶替代治疗：对于某些酶缺陷疾病，如戈谢病，酶替代治疗可以提供缺失的酶，减轻症状[26]。•器官移植：在某些情况下，如肝脏疾病导致的代谢紊乱，肝脏移植可能是一种有效的治疗方法[27]。•基因治疗：虽然仍处于研究阶段，但基因治疗提供了一种潜在的治疗手段，通过修复缺陷基因来治疗遗传代谢性疾病[28]。•对症治疗：对于目前尚无特效治疗方法的遗传代谢性疾病，对症治疗可以减轻症状，改善患者的生活质量[29]。•预防性治疗：对于某些遗传代谢性疾病，如糖原贮积病，通过预防性治疗，如定期给予葡萄糖以防止低血糖发作，可以减少急性并发症的风险[30]。综上所述，遗传代谢性疾病的治疗需要综合考虑疾病类型、患者状况和可用的治疗手段，制定个体化的治疗方案。4.遗传代谢性疾病的管理与预防4.1饮食控制饮食控制在遗传代谢性疾病的管理中起着至关重要的作用。通过调整饮食，可以减少有害代谢产物的积累，补充缺乏的必需物质，从而维持患者的代谢平衡和生理功能。•限制特定物质摄入：对于某些疾病，如苯丙酮尿症（PKU），患者需要遵循低苯丙氨酸饮食，以控制血液中的苯丙氨酸水平，防止神经系统损伤。据统计，遵循低苯丙氨酸饮食的PKU患者，其智力发展水平显著高于未严格控制饮食的患者[31]。•补充特殊营养：在枫糖尿症（MSUD）的管理中，患者需要限制天然蛋白质的摄入，并补充不含支链氨基酸的特殊医学配方营养食品。这种饮食管理可以减少毒性代谢产物的积累，防止神经系统损伤[32]。•维持能量平衡：对于脂肪酸氧化障碍（FAOD）患者，需要高碳水化合物、低脂肪的饮食，以减少对脂肪酸氧化的依赖，预防低血糖发作。推荐每日脂肪供能占总能量摄入的25%30%，碳水化合物供能占50%以上[33]。•定期监测与调整：由于患者的代谢状态和营养需求可能随时间变化，定期监测血液中的代谢物水平和营养状况，以及时调整饮食计划，对于确保患者健康至关重要。4.2遗传咨询与产前诊断遗传咨询和产前诊断在遗传代谢性疾病的预防中发挥着重要作用，可以帮助高危家庭避免生育受影响的后代。•遗传咨询：通过遗传咨询，可以评估家庭中遗传代谢性疾病的风险，为家庭提供关于疾病遗传模式、影响和预防措施的信息。遗传咨询可以帮助携带者了解其子女患病的风险，并提供生育选择[34]。•产前诊断：对于已知有遗传代谢性疾病风险的妊娠，产前诊断可以在胎儿出生前检测疾病。常用的产前诊断方法包括绒毛膜绒毛采样（CVS）、羊膜穿刺术和脐血采样。这些方法可以检测胎儿的遗传物质，以确定是否存在特定的遗传代谢性疾病[35]。•植入前遗传学诊断（PGD）：对于计划通过辅助生殖技术怀孕的夫妇，PGD可以在胚胎植入前检测遗传性疾病。这种方法可以筛选出不受影响的胚胎，从而避免遗传代谢性疾病的传递[36]。•预防性流产：在某些情况下，如果产前诊断确认胎儿患有严重的遗传代谢性疾病，且没有有效的治疗方法，父母可能会选择终止妊娠。这是一个复杂且个人化的决定，需要在充分了解疾病影响和治疗选择的基础上做出[37]。通过遗传咨询和产前诊断，可以显著降低遗传代谢性疾病的发生率，为家庭提供更多的生育选择，减轻社会和家庭的负担。5.总结遗传代谢性疾病是一类由基因突变引起的代谢障碍，其多样性和复杂性要求我们在多个层面进行综合研究和治疗。本章节总结了遗传代谢性疾病的关键特征、诊断方法、治疗原则以及管理与预防策略。5.1疾病特征与诊断遗传代谢性疾病涵盖了广泛的代谢途径异常，从糖代谢到金属代谢，影响了多个器官系统的功能。这些疾病的症状多样，从神经系统异常到消化系统症状，再到代谢性酸中毒和酮症，这些症状的多样性增加了诊断的复杂性。幸运的是，随着新生儿筛查技术的发展，许多遗传代谢性疾病得以在症状出现前被诊断，为早期干预提供了可能。生化检查、酶活性测定和基因突变分析等实验室检查是诊断这些疾病的关键工具。5.2治疗进展治疗遗传代谢性疾病的原则包括限制代谢受阻底物的摄入、补充生成不足的产物、清除毒性代谢产物、替代疗法和基因治疗。治疗方法因病种而异，从饮食治疗到药物治疗，再到酶替代治疗和器官移植，显示了治疗策略的多样性。尽管许多治疗方法仍处于研究阶段，但已有一些疾病通过这些治疗得到了显著改善，甚至治愈。5.3管理与预防遗传代谢性疾病的管理依赖于饮食控制、定期监测和个体化治疗计划的调整。遗传咨询和产前诊断为预防这些疾病的发生提供了有效手段，帮助家庭做出知情的生育决策。植入前遗传学诊断（PGD）为通过辅助生殖技术怀孕的夫妇提供了更多的选择，以避免遗传代谢性疾病的传递。总体而言，遗传代谢性疾病的研究和治疗是一个不断发展的领域，需要跨学科合作和技术创新。随着对这些疾病的认识加深，我们可以期待更有效的治疗方法和预防策略的出现，以改善患者的生活质量和预后。

慢性胰腺炎多由急性胰腺炎迁延、反复发作而形成；胰腺体钙化或纤维化，腺泡萎缩，假囊肿形成。病因：1、我国以胆道疾病为主要原因；2、欧美国家以酗酒为主要原因；3、外伤、代谢障碍等；病理：1、胰腺纤维化、体积缩小、正常小叶结构丧失；2、晚期腺体萎缩，被纤维和脂肪替代，胰岛组织也遭到破坏；典型特征：1、腺体萎缩，外形不规则；2、钙化或结石；3、主胰管扩张大于等于3mm，呈串珠样改变;4、假性囊肿形成。5、胰腺T1WI混杂低信号，T2WI混杂高信号；

糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，不能根治，需长期甚至终生服药控制。如果不能做到早期发现、早期治疗，将会带来一系列严重危害。本文对糖尿病的诊断、治疗等问题进行了探讨，旨在让糖尿病患者正确认识糖尿病，及早发现、尽早治疗。2型糖尿病的发病率逐年升高，其诊断主要基于临床表现和生化指标，一般多以空腹血糖≥7.0mmol/L为2型糖尿病的诊断标准。因其发病隐匿、起病缓慢，常无明显症状和体征，多数患者发现时已出现并发症，故临床表现和生化指标是2型糖尿病诊断的重要依据。但因其发病率较高且呈年轻化趋势，故早期诊断尤为重要。临床上常常根据以下两个方面进行2型糖尿病的鉴别诊断：胰岛β细胞功能胰岛β细胞功能的低下或缺陷是导致糖尿病发病的主要原因。胰岛β细胞功能障碍表现为分泌胰岛素减少或不能分泌，导致血糖升高。其原因主要有以下几方面：1、胰岛素基因缺陷：如α-葡萄糖苷酶缺陷，导致葡萄糖不能被分解为葡萄糖，使血糖升高；β细胞功能障碍，不能分泌足够的胰岛素；β细胞凋亡。2、胰岛素自身抗体：如胰岛素样生长因子1(IGF-1)抗体阳性，说明胰岛β细胞功能受到损害。3、自身免疫：如慢性炎症，导致胰岛素抵抗，使血糖升高。4、年龄和遗传因素：2型糖尿病患者存在与年龄和遗传因素相关的胰岛素抵抗状态，表现为胰岛功能减退。5、肥胖：肥胖是2型糖尿病发病的危险因素。糖尿病的诊断1.糖尿病的诊断标准：应同时满足以下4项指标：（1）具有典型糖尿病症状（多饮、多食、多尿、消瘦），且随机血糖≥11.1mmol/L；（2）空腹血糖≥7.0mmol/L；（3）口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L；（4）血糖水平达到或超过以上标准，可诊断为糖尿病。值得注意的是，符合以上4项中任意一项的患者，即使血糖水平未达到上述标准，也应考虑糖尿病的存在。2.不能明确诊断为糖尿病的患者，应注意排除其他可能引起糖代谢异常的疾病。如：（1）肾上腺皮质功能亢进症；（2）库欣综合征；（3）妊娠性糖尿病；（4）糖尿病酮症酸中毒。对1型糖尿病患者，应明确其胰岛β细胞功能障碍的程度。糖尿病患者的生活方式改变1、生活方式改变：包括饮食控制，运动治疗和药物治疗。饮食控制主要包括控制总热量，限制饮酒，增加蔬菜、水果和全谷物的摄入。运动治疗包括中等强度有氧运动和抗阻运动，每周至少150min，推荐每日或隔日一次运动。药物治疗主要是口服降糖药和胰岛素的使用。2型糖尿病患者的药物治疗主要以口服降糖药为主，也可根据具体病情选用二甲双胍或磺脲类药物。2、心理行为治疗：糖尿病患者应定期进行心理健康评估，以避免心理压力对血糖控制的不利影响。有研究发现，糖尿病患者的心理状况与血糖控制呈负相关，即心理压力越大，血糖控制越差；而在生理方面，运动疗法对2型糖尿病患者的血糖控制具有一定的积极意义。胰岛β细胞功能检测胰岛β细胞功能检测常用的方法有以下几种：1、胰岛素释放试验：在空腹状态下，经静脉注射10-20μg/ml的胰岛素，试验后15-20min测定血清胰岛素水平。该试验能够反映β细胞的储备功能，为胰岛功能评价提供较准确的指标。2、胰岛素释放试验：在餐后2小时（或2小时后）测定血浆胰岛素水平，该试验是测定胰岛β细胞分泌功能的快速而准确的方法。3、葡萄糖耐量试验（OGTT）：又称葡萄糖耐量实验，是通过测定餐后2小时血糖，以判断胰岛β细胞分泌功能是否受损。4、胰岛B细胞功能：在空腹状态下，用胰岛素释放试验测定血中胰岛素水平，以判断胰岛B细胞是否受损。胰岛素抵抗胰岛素抵抗是指由于外周组织对胰岛素敏感性下降而导致的胰岛素在组织细胞内的存储减少或分布异常，从而使胰岛素作用能力降低，血糖升高。2型糖尿病患者常伴有胰岛素抵抗。2型糖尿病患者发生胰岛素抵抗的机制尚不明确，目前认为是由多种因素造成的，包括：（1）肥胖：肥胖是导致胰岛素抵抗的主要原因，尤其是腹型肥胖，这类患者往往体重超重或肥胖。（2）生活方式改变：包括增加体力活动、减轻体重等，以改善胰岛素敏感性。（3）饮食治疗：控制饮食是改善胰岛素抵抗的重要方法之一。饮食治疗应遵循“少吃多餐”原则，避免饥饿性进食和高热量、高脂肪、高胆固醇的饮食，应尽量采用低血糖指数的食物。此外，饮食疗法还应根据患者病情选用适当的食物和饮品。（4）药物治疗：在2型糖尿病患者中，不少人都有不同程度的胰岛功能下降，但由于此类患者中存在胰岛素抵抗，往往不能用口服降糖药来治疗。因此，对于这类患者来说，仅依靠饮食疗法是远远不够的。因此，应适当补充外源性胰岛素进行治疗。目前临床上应用较多的外源性胰岛素主要有长效胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物、GLP-1受体激动剂（如艾塞那肽、利拉鲁肽、度拉糖肽等）及注射用长效GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽等）等。其中，艾塞那肽是一种GLP-1类似物，具有类似GLP-1的作用机制：即通过与胰岛素受体结合而发挥作用。由于GLP-1能增强肝脏葡萄糖生成和利用功能、改善脂肪代谢、减轻体重以及改善糖代谢等作用而受到广泛关注。利拉鲁肽是一种单克隆抗体类药物，能够选择性与GLP-1受体结合而发挥作用。其在体内不需要经过肝脏代谢就能发挥作用，因此具有较强的安全性和耐受性。此外，利拉鲁肽还具有抗肿瘤、降血脂、抗动脉粥样硬化等作用。其他由于2型糖尿病多发生于中老年人，而我国老龄化程度日益加剧，在糖尿病的患者中，30岁以上的患者占90%以上，所以有必要对年轻人进行糖尿病的早期筛查。如果发现自己有明显的多饮、多食、多尿、体重减轻等症状，就要及时去医院检查，以免错过最佳的治疗时机。总之，2型糖尿病是一种以胰岛素抵抗为特征的代谢性疾病，其发生与遗传及环境因素有关。糖尿病患者应保持良好的心态和饮食习惯，定期到医院进行相关检查。 

肝硬化是一种严重的肝脏疾病，肝脏是人体非常重要的代谢和解毒器官。它的出现会导致大量的毒素积累，损害身体的各个器官，严重影响患者的健康。肝硬化是一种慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。目前，肝硬化仍是世界上最常见的慢性肝病之一，占慢性肝病患者的10%~15%。肝硬化可以分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化两种类型，其中代偿期肝硬化主要以肝功能减退、腹水和黄疸为主要表现。肝硬化的病因1、病毒性肝炎：乙型肝炎和丙型肝炎是常见的肝硬化病因。其中，乙型肝炎的主要表现是乙肝病毒引起的慢性活动性肝炎，通常会导致慢性活动性肝炎，从而导致肝硬化。2、酒精性肝病：长期大量饮酒会导致酒精性肝病，进而导致肝硬化。这种疾病是一种长期积累的过程，很难在短时间内治愈。3、营养不良会影响肝细胞的再生和修复，降低肝脏的免疫力和抵抗力，进而影响肝脏的健康。如果不及时进行治疗，会导致肝细胞坏死，引起肝硬化。4、寄生虫感染：血吸虫病是一种常见的寄生虫感染，可以引起血吸虫病。这种疾病会损害肝脏，导致肝硬化。5、工业毒物或药物：长期接触工业毒物或长期使用药物也会导致肝硬化。早期肝硬化症状1、食欲不振：肝硬化患者早期会有食欲不振的症状，这主要是由于肝脏受损导致的。因此，如果你发现你的食欲下降，你应该警惕是否有肝脏问题。2、疲劳和虚弱：如果你经常感到疲劳和虚弱，那也可能是肝硬化的征兆。这是由于肝脏功能下降导致体内蛋白质合成减少，从而影响肌肉组织。患者会有不同程度的疲劳和虚弱。3、体重减轻：肝硬化患者早期也会有体重减轻的症状，这是因为肝脏受损后，人体代谢功能受到影响，导致人体内脂肪堆积过多。因此，患者会有明显的体重减轻症状。4、面色发黄：如果你发现自己的皮肤发黄，这也可能是由于肝脏受损导致的。因为当肝功能下降时，人体对胆红素的代谢就会受到影响，从而导致血液中胆红素浓度升高。如果胆红素无法及时排出体外，就会积聚在血液中，从而导致脸色发黄。如何治疗肝硬化1、对于乙型肝炎引起的肝硬化，通常使用抗病毒药物来治疗乙型肝炎，这是一种有效的治疗方法，可以有效地控制慢性乙肝。抗病毒药物可以抑制病毒复制，减少肝脏损伤。2、营养不良引起的肝硬化通常需要通过饮食来改善营养，尤其是蛋白质和维生素，以维持身体健康。对于酒精引起的肝硬化，通常需要戒酒或减少饮酒量。此外，还需要通过药物来促进肝脏的健康。3、寄生虫感染引起的肝硬化通常需要通过药物和手术进行治疗，以控制寄生虫的生长和繁殖。对于血吸虫病引起的肝硬化，可以通过药物和手术进行治疗。早期诊断1.临床表现：早期肝硬化患者通常没有任何症状，但也有一些早期肝硬化的症状。这些症状可能包括疲倦、食欲不振、腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、体重减轻和其他不适。这些症状并不一定都是肝硬化的常见表现。但是，如果有这些症状，则应怀疑是否是肝硬化。通常，早期肝硬化患者会出现食欲不振和体重减轻的情况，如果这种情况持续一段时间并没有改善，则应引起重视。2.实验室检查：血清转氨酶升高是早期肝硬化最常见的表现之一。ALT通常在升高10倍以上，特别是在ALT升高的早期阶段。在这个时候，它可能不是肝硬化。3.影像学检查：在临床上，早期肝硬化患者通常没有症状，所以要做一些检查来确定他们是否有早期肝硬化的迹象。主要的影像学检查包括腹部CT和MRI检查，以了解肝脏的大小和形状、门静脉血流和肝内血管分布情况。根据目前的研究结果显示，B超检查对于早期肝硬化患者是一种有效的辅助手段。例如，当患者出现黄疸时，医生通常会要求他们做一些血液学检查；如果患者出现腹水或腹部膨隆等症状时，医生通常会要求他们做腹部CT或MRI；如果患者出现下肢水肿、肝脾肿大、黄疸、发热等症状时，医生通常会要求他们做一些相关检查来确定是否存在肝纤维化或其他肝脏疾病。5.血清酶和代谢指标：由于早期肝硬化患者的肝脏内没有脂肪沉淀和肝细胞坏死，所以血清酶和代谢指标很难被检测到。目前的研究表明，转氨酶和碱性磷酸酶在早期肝硬化患者中普遍升高，但如果是晚期肝硬化患者，他们的水平很低或没有升高。6.肝脏活检：在临床上，肝脏活检通常是指对肝小叶结构和功能进行评估的方法。如果有条件的话可以进行肝脏活检以确定是否存在肝纤维化或其他肝脏疾病。由于肝脏活检是一种侵入性的操作，所以不建议患者进行这种操作。7.肝穿刺：如果确诊为早期肝硬化，则应考虑进行肝穿刺活检来进一步确定病情。该方法是从患者身上取出一些组织样品并通过显微镜检查来确定肿瘤的性质和大小。其优点是可以在不进行手术的情况下观察到病变并确定病变类型。8.肝纤维化度：通过肝纤维化检查可以了解肝脏纤维化程度。如果发现肝纤维化度达到50%以上，则应考虑进行肝移植手术以治疗肝硬化或其他疾病。但是由于肝纤维化度超过50%会影响肝脏移植的成功率以及长期使用肝移植可能导致的副作用治疗肝硬化的方法1、如果患者的肝脏损害较轻，可以通过保守治疗，比如戒烟戒酒、避免辛辣食物，调整饮食结构等。如果患者的肝脏损害较重，可以选择手术治疗，比如肝移植。2、如果患者的肝脏损害严重，可以进行药物治疗，比如氨甲喋呤、苯妥英钠、氯丙嗪等药物。这些药物能够抑制细胞凋亡和再生，促进肝细胞修复和再生。这些药物能够有效抑制肿瘤细胞生长，提高机体免疫力。否则会对肝脏造成进一步伤害，增加疾病的治疗难度。 

21世纪以来,肥胖及2型糖尿病（diabetesmellitustype2，T2DM）患病率不断攀升［1］。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）近期的数据显示，超过39%的成年人达到超重标准（BMI≥25kg/m2），超过13%的成年人达到肥胖标准（BMI≥30kg/m2）［2］。研究表明，肥胖与死亡密切相关，当BMI超过40kg/m2时，预期寿命则会减少8~10岁［3］。T2DM、心血管事件以及多种癌症，如结直肠癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绝经后乳腺癌等均被证实与肥胖密切相关［4］。肥胖不仅会对多种生理功能造成危害，还会明显提高住院率［5］。近年来，越来越多的资料表明，减重手术对肥胖合并T2DM的患者有着确切的疗效［6］。我国指南指出：国内每年减重手术例数超过1万台，主要术式包括：腹腔镜胃旁路术（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）、胆胰转流十二指肠转位术（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD/DS）、腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）［7］。最近，减重外科医师在以袖状胃切除术为基础的复合手术方面作出了许多尝试和创新，如袖状胃+空肠旷置术（sleevegastrectomywithjejunojejunalbypass，SG+JJB）、袖状胃+十二指肠空肠旁路术（sleevegastrectomyplussingle-anastomosisduodenal-jejunalbypass，SG+SADJB）、袖状胃+十二指肠回肠转流术（sleevegastrectomyplussingle-anastomosisduodeno-ilealswitch，SG+SADIS）等［7,8,9,10,11］。迷你胃旁路术（minigastricbypass，MGB）在胃旁路术基础上凝练发展而成，因其操作简单、减重降糖的长期效果确切而且稳定正日益活跃在临床上［11］。此外，胃转流支架治疗肥胖合并T2DM的成功实践使得减重外科进入了介入时代［12,13］。一、LRYGB最经典的肥胖合并T2DM的手术术式非LRYGB莫属。早在上个世纪60年代，Mason［14］观察到这一现象：因消化性溃疡行胃大部切除+BillrothⅡ式吻合的女性患者，术后体重总是会在一个较低水平的徘徊。为解决术后胆汁反流问题，该术式被逐步改进为胃旁路手术，其体重减轻和T2DM治疗效果确切。腹腔镜问世后，Wittgrove等［15］在1994年首次完成腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术。王存川等［16］在2004年6月成功实施国内首例LRYGB。此后，LRYGB在国内外应用逐渐增多，现已是世界范围内减重外科的成熟术式之一。我国数据库2022年度报告显示，来自19个省市共7376例有效数据中，LRYGB数量为139例，占比1.89%［17］。LRYGB的操作流程目前已相对固定，但是对胆胰支、食物支、共同通道的长度设计尚存在争议。通常来讲，胆胰支控制在50~100cm，食物支控制在100~150cm，二者总长度一般为131~200cm，共同通道长度一般不少于200cm［18］。有研究指出，长胆胰支（胆胰支150cm，食物支75cm）的术后患者相比于短胆胰支患者（胆胰支75cm，食物支150cm）术后４年多余体质量减轻百分比（%EWL）显著增加［19］。另有研究认为，对BMI在27.5~50.0kg/m2的肥胖患者采用125cm的食物支，在此基础上，BMI每增加10kg/m2，食物支长度增加25cm，若合并T2DM，再依次增加25cm［18］。LRYGB虽然能够带来显著的手术疗效，但吸收不良所带来的铁、维生素B12、叶酸、钙等缺乏并不少见，为了预防由此带来的并发症，如贫血、骨质疏松等，终生服用营养补充剂在所难免。有研究指出，女性行LRYGB的贫血风险较男性和LSG高出2倍［20］。倾倒综合征和餐后低血糖发生率稍低，中~重度早期和晚期倾倒综合征在LRYGB后2~3年的发生率分别为19%和12%。患者常能摸索出相关不适症状与膳食的关系，并对饮食行为和习惯自发地做出改变；此外，倾倒综合征也与不良生活方式有关，应矫正较晚进餐的习惯，以避免餐后立即躺卧［21］。Higa等［22］的研究显示，32%~37%的患者有长期并发症，最常见的为内疝、胃空肠吻合口狭窄和吻合口溃疡（anastomoticulcers，AU）。内疝的发生率可高达16%，为避免由此引发的小肠梗阻、肠绞窄等严重后果，术中完成消化道重建后应闭合横结肠裂孔和Peterson。有研究者提出，结肠前吻合也可以减少内疝的发生［18］。诊断为AU的患者常有术后慢性上腹痛、反流等主诉。与消化性溃疡治疗原则相似，通常使用质子泵抑制剂以控制AU相关症状。有研究指出，相比于环形吻合器，线性吻合器塑造出的条形小胃囊可以降低AU和吻合口狭窄的发生率，这可能是由于在这种胃囊的制作过程中，更多的胃左动脉的血供得以保留［23］。另有研究表明，溃疡的发生率可能与胃囊体积存在正相关：更大的胃囊可能使更多的壁细胞得以保留，因此分泌更多的胃酸；晚期发生的溃疡也可能是因为胃囊扩张导致壁细胞数量增多［24］。满意的血糖控制和杜绝吸烟有助于减少AU的发生［25］。术后胃镜复查应被视作随访的重要组成部分。然而，由于LRYGB术中旷置的大胃囊仍然留在体内并且不与食管直接相通，残胃和十二指肠的潜在病变乃至癌变则无法通过内镜检查早期诊断。二、BPD/DS考虑到胃旁路手术在本质上属于吸收不良联合胃限制性手术，即其通过达到限制摄入、分离胆汁胰液与胃液即可达到令人满意的治疗效果，外科医师就此创造出原理相似的胆胰分流手术［26］。Scopinaro［27］于1991年主张胆胰分流手术用于减重目的。现如今，BPD/DS手术仍然在减重外科的舞台上扮演着重要的角色，但这一角色并不活跃，手术的占比仅为0.04%［28］。指南规定，BPD/DS主要用于超级肥胖患者（BMI>50kg/m2）、肥胖合并严重代谢综合征患者或病史较长的T2DM患者［7］。尽管该术式减重效果突出，%EWL可以达到90%以上，T2DM的完全缓解率可以达到98%，对代谢综合征其他症候群的缓解率也十分理想［29］，但其营养并发症同样较多，如低蛋白血症、低钙血症、维生素缺乏、贫血，甚至肝功能衰竭等；此外，还可能出现出血、瘘、梗阻和内疝、吻合口溃疡、倾倒综合征及残胃癌等［30］。因此，该手术没有在亚洲获得广泛推荐，其所占比例也可能会越来越小。近年来，对外科手术患者的加速康复治疗越来越强调“预康复”的概念。预康复需要进行多学科干预（包括运动、营养优化和心理准备），旨在抑制对手术的代谢反应，缩短康复周期，减少并发症，提高康复质量和生活质量［21］。Meta分析结果显示，预康复可减少腹部大手术患者术后并发症发生并缩短住院时间，尤其是老年患者［22, 23］。营养支持治疗作为预康复的重要组成部分，对于手术患者的预后至关重要。术前营养不良和低蛋白血症与伤口愈合不良、肠屏障损伤以及术后感染、吻合口瘘等并发症相关。三、LSG为了增加超级肥胖患者的手术耐受，减小手术难度，减重外科先驱们常作两步的手术计划：第一步完成袖状胃切除手术，患者的体重有所下降后，第二步再行胃旁路手术或胆胰分流手术。结果发现，约有70%的患者无需行二次手术也可达到满意的减重效果，LSG也由此自立门户，作为独立的减重手术术式逐渐走入大众视野［31］。袖状胃切除手术，又名“香蕉胃”或者“管状胃”手术，如其名所示，这一术式的主要操作就是对胃大弯作袖状切除，只留下约100ml的“香蕉胃”或者“管状胃”。LSG除了能够通过减少胃容量而限制客观的摄入食物量，亦能够减少胃底部P/D1细胞数量及其分泌的胃饥饿素，大幅度降低饥饿感从而减少主观的摄入欲望［32］。此手术一般可以减少约70%的多余体重，操作较简单，安全性高且并发症少，同时不会干扰食物的转化利用，现有的研究中亦未见微量元素或无机盐缺乏的相关远期并发症报道［33］。因其技术简单、效果确切，LSG是目前国内外应用最多的术式，手术例数可占手术总数的85%以上［34］。与LRYGB相比，LSG术后体重下降、血脂改善及T2DM缓解率的差异均无统计学意义［35］，但LRYGB有更明显而且长久的手术效果是当下的业内共识。一项针对国人的研究发现，患者T2DM病程>5年并且β细胞储备功能较差时，LRYGB术后1年T2DM完全缓解率（52%）显著高于LSG（36%），因此，对于这类患者推荐LRYGB。而对于糖尿病病程≤5年、BMI≥32.5kg/m2的患者，综合考虑效益和成本，LSG似乎是更好的术式选择［36］。作为LSG并发症之一，胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）备受瞩目，并且相关研究众多。高BMI本就会带来更高的GERD的发病率，所伴随的暴饮暴食、运动减少、抑郁、焦虑等亦会雪上加霜［37］。目前虽然尚未有研究能确切地说明LSG与GERD的关系，人们几乎都认为LSG会加重其症状。减重术前行胃镜检查已成为惯例，对于反流性食管炎分类为洛杉矶分级C级及以上的患者通常不考虑行LSG。在针对手术并发GERD机制的相关研究中，有研究人员提出这是因为术中胃底贲门区血供未得到充分的保护［38］。但根据笔者经验，胃的血液供应十分丰富，胃底贲门区并非仅由此区域血管供血，即使完全舍弃这部分血供也不会影响其正常功能。目前，笔者团队正在就LSG术后GERD进行研究，初步发现患者吸烟史以及高分辨率食道测压结果可以帮助临床医师早期预测术后GERD的严重度。四、单吻合口胃旁路术（oneanastomosisgastricbypass，OAGB）为克服早期胃旁路术胃囊扩张引发复胖等问题，Rutledge于1997年设计并提出了MGB。2005年，Carbajo对MGB进行了改良，将胃囊和空肠进行侧侧吻合，该术式又被命名为OAGB。OAGB使用了无张力胃空肠吻合术，操作简化，学习曲线短，只需一次吻合操作，没有Roux支，大大减小了内疝的风险［39］。研究表明，OAGB的体重减轻和糖尿病缓解效果与LRYGB相当，内疝风险低于后者，但胆汁反流性胃炎、腹泻和营养不良发生率较高［40］。根据一项针对OAGB进行长达20年随访的研究，OAGB的远期严重并发症发生率低，整体而言，其安全性与有效性均与LRYGB相当［41］。因此，2022年5月，美国代谢与减重外科学会将OAGB列为规范的减重手术方式，供医师们选用。近年来OAGB手术量迅猛增长。根据我国数据库2022年度报告［17］，OAGB手术量已超过“金标准”LRYGB，成为国内第四大减重术式。从世界范围看，OAGB手术占比可达到6.6%，并且在部分国家和地区，OAGB手术量可位居前三甲［42］。OAGB手术操作简单，效果确切，尤其是在T2DM的改善方面，其效果与LRYGB相当，优于LSG［43］。但其所带来的最大的困扰就是术后发生胆汁反流性胃炎的可能，而胆汁反流带来的长期刺激有引发残胃癌的可能。尽管目前没有文献证明OAGB会增加残胃癌的风险［44］，但OAGB让上消化道丧失了幽门的功能，这不免让减重外科专家们产生担忧。为尽量减少胆汁反流，世界各地的减重外科专家们反复对OAGB进行改良。有专家指出，将胆胰支上提缝合固定于胃大弯侧甚至胃囊的上方可以减少胆汁反流；在制作长胃囊的过程中，精细操作以避免局部狭窄，也可以对减少胆汁反流起到部分作用。另有专家指出，可以将幽门充分保留，同时保留幽门下静脉，于幽门下方离断十二指肠，再行十二指肠空肠侧侧或端侧吻合［41］。这实际上就是将OAGB演进成了SG+SADJB或者SG+SADIS。此外，为了降低OAGB长期营养性并发症的发生风险，建议在术中常规测量小肠全长，要保证吻合口处距回肠末端有400cm的共同通道。也有专家建议，可以根据患者的BMI调整胆胰襻长度，BMI为35kg/m2时，胆胰襻旷置150cm小肠。BMI每增加1kg/m2，则旷置小肠增加10cm。按照上述规律旷置小肠，可以更好地平衡减重、降糖疗效与营养性并发症之间的矛盾［45］。总之，OAGB所经历的一系列改良，使得其在保证确切的减重和降糖疗效的同时，并发症也不再是医患双方的疑虑。五、其他术式SG+SADJB是在BPD/DS基础上改良而成的LSG，由台湾的Lee等［46］于2013年首次报道。他们首先以45Fr布吉管行LSG，再行十二指肠空肠端侧吻合，并根据BMI决定胆胰支长度：BMI<35kg/m2者使用150cm胆胰支，对于BMI>35kg/m2者则增加至200cm胆胰支。与LRYGB相比，SG+SADJB的胆胰支保留更长。其主要优点同样是只有一个吻合口，降低了手术难度的同时减少了手术后吻合口瘘的风险，T2DM缓解率高，而且比LRYGB有更好的减重效果。但在长期随访中发现其术后胃食管反流发生率较高。一项针对SG+SADJB的长期随访研究发现，24.5%的患者发生GERD，并需要长期口服质子泵抑制剂［47］。在148例患者中，共有15例需要二次手术，而这15例中就有11例是因为GERD而行修正手术。为了减少SG+SADJB术后GERD的发生率和严重程度，本中心针对该术式进行了以下改良：（1）离断十二指肠球部时，保留幽门上静脉。（2）行十二指肠空肠吻合时，采用全手工吻合。由于在直线切割闭合器的使用过程中，不可避免地会对操作区域组织产生压力甚至损伤，全手工吻合则能够杜绝这一过程对幽门功能产生影响的可能。（3）行端侧吻合后，在吻合口外围行浆肌层连续缝合直至完全包埋吻合口。这些措施可以带来显而易见的优势：（1）幽门的保留意味着使得食糜的运动更接近正常节律，有利于血糖的稳定和控制；（2）幽门的生理功能得到了完好的保护，降低GERD的发生率和严重度；（3）吻合口瘘的发生率明显降低。SG+SADIS由Sánchez-Pernaute等［48］于2007年首次报道，其操作流程与SG+SADJB类似，区别在于前者通常留有200~300cm的共同通道，其中共同通道为300cm的SG+SADIS也被称为保留幽门（stomachintestinalpylorussparing，SIPS）。SG+SADIS与SG+SADJB一样保留了幽门，符合人体生理，术后发生倾倒综合征和胆汁反流性胃炎的报道少见，而其减重和降糖效果在理论上要优于SG+SADJB。本中心研究认为，与LRYGB相比，SG+SADIS减重效果更佳，而T2DM疗效无显著差异，营养性并发症的发生率亦相近。Cottam等［49］的研究指出，SG+SADIS后体重减轻和营养并发症发生率与LRYGB相当，不论短期或长期并发症均比LRYGB少。结合既往研究及本中心经验，笔者认为当共同通道在300cm以上时，术后营养性并发症虽然发生概率较高，但通过保守治疗大多可以缓解，对患者的生活质量不产生严重影响，但是不建议行共同通道为200cm的SG+SADIS手术。对于接受SG+SADIS的患者，随访重点应放在术后营养并发症的相关问题上，并需格外强调营养补充及规律复查。“胃转流支架系统”最早在美国被用来减重和治疗T2DM［50］，近年来已被引入国内，并于今年年初正式获批上市。该系统借鉴LRYGB的原理，以胃镜微创介入的方式，将套管置入十二指肠到空肠上端，使得食物通过这一部分消化道时，与胆汁、胰液等消化液以及小肠黏膜完全隔绝，从而在不改变解剖结构的前提下达到减少吸收的目的。这一新兴的技术对T2DM的疗效有几种可能的机制。首先，支架置入后，短期内即可表现出对胰岛素抵抗的缓解效果，并在相关研究所涉及的中期随访时间内得以保持；其次，该系统可能改变胰高血糖素、胰岛素和胃泌素等胃部激素的分泌，从而调节血糖水平；另外，支架的存在改变了食物在消化道内所处环境和与消化液接触的时机，这可能会影响其运动和吸收过程，并表现为更平稳的餐后血糖波动［51］。目前，关于胃转流支架治疗T2DM的研究还处于初步阶段，但已经有一些临床试验和前瞻性研究对其进行了探索。有相关研究表明，经过3个月的使用，受试者的异常代谢指标都能够明显降低，这些指标包括但不限于糖化血红蛋白、额外体重、肝脏硬度等［12］。另有研究发现，在植入胃转流支架后，部分患者在随访期间减轻了体重，胰岛素敏感性得到了提高［52］。虽然这些初步研究显示了胃转流支架在治疗T2DM方面的潜力，但“胃转流支架系统”的有效性和安全性结论尚不可草率得出，仍需谨慎评估，受试者数量更多、更加多元化、随访时间更长的临床试验亟待完成；其次，胃转流支架对激素分泌、食物吸收等生理过程的影响机制仍需深入研究，以更好地理解其作用机制，并预测可能的并发症。毋庸置疑，减重手术对肥胖合并T2DM的疗效确凿而长久。然而，减重手术的获益与风险像是天平的两端，一边是体重与血糖，另一边是并发症：效果越好的术式，更高的营养性并发症风险如影随形。天平平衡的艺术贯穿着减重外科不足百年的发展史，也必将是创新的主线。因此，根据患者的个体情况、术者的经验、医院的医疗条件等个体化地为患者选择最合适的术式，帮助患者获得最高的收益风险比，是未来减重外科发展的必由之路。

胆囊结石是一种常见的胆道疾病，其特征是在胆囊内形成的硬块。这些结石可能由胆固醇、胆色素或钙盐组成，其中以胆固醇结石最为常见。胆囊结石的形成与多种因素有关，包括遗传倾向、不健康的饮食习惯、肥胖、快速减肥、某些药物的使用以及女性的生育历史等。胆囊结石可能无症状，这种情况称为“沉默的”或“无症状”的胆囊结石。然而，当结石移动并阻塞了胆囊管或胆总管时，就会引起症状，这种情况称为“有症状”的胆囊结石。有症状的胆囊结石可能导致剧烈的右上腹部疼痛，这种疼痛可能会辐射到背部或右肩部。疼痛通常是突发性的，并且可能随着体位的改变而有所不同。除了疼痛外，胆囊结石还可能伴随其他症状，如恶心、呕吐、腹胀、胃肠道不适、黄疸（皮肤和眼睛变黄）以及深色尿液。在一些严重的情况下，如胆囊炎或胆管炎，患者可能会出现发热、寒战和全身乏力。如果胆囊结石导致了胆管的堵塞，可能会发展为胰腺炎，这是一种潜在致命的疾病，需要紧急医疗干预。诊断胆囊结石通常开始于病史询问和体格检查。医生会询问患者关于疼痛的性质、位置、持续时间以及是否有任何触发因素。体格检查可能包括腹部检查，以寻找腹部压痛、反跳痛或腹部肌肉紧张。此外，医生可能会触摸患者的右上腹部，寻找胆囊区域的肿块。实验室检查对于胆囊结石的诊断也是重要的。血液检查可以帮助评估患者的肝功能，检查白细胞计数以确定是否存在感染。肝功能测试，如血清谷丙转氨酶（ALT）和血清谷草转氨酶（AST），可以评估肝脏受损的程度。如果怀疑有胆管感染或梗阻，可能还需要进行血液培养和尿液分析。影像学检查是诊断胆囊结石的关键。腹部超声波检查（Ultrasound）是首选的无创检查方法，它可以清晰地显示胆囊内的结石及其与周围组织的关系。超声波检查对于检测无症状的胆囊结石和评估有症状的胆囊疾病都非常有效。X线检查，如腹部平片，对于检测大型的钙化胆囊结石可能有所帮助，但这种情况相对罕见。计算机断层扫描（CTScan）可以提供更详细的图像，对于复杂的胆囊疾病或当超声波检查不确定时，CT扫描是一个有用的补充检查。磁共振成像（MRI）和磁共振胆道成像（MRCP）是高级的成像技术，可以提供关于胆道系统的详细信息，但由于成本较高和操作复杂，通常不用于初步诊断。在某些情况下，可能需要进行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。ERCP是一种内镜检查，可以同时对胰腺和胆道进行成像和治疗。通过ERCP，医生可以直接观察到胆道和胰腺的内部情况，并可移除阻塞在胆道中的结石。胆囊结石的治疗取决于患者是否有症状以及结石的大小和位置。对于无症状的胆囊结石，通常采取观察和定期监测的方法，因为这些结石可能永远不会引起问题。然而，如果患者出现症状，尤其是频繁的疼痛发作，可能需要进行治疗。治疗选项包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要用于缓解症状，如止痛药和抗生素。在某些情况下，可以使用药物来溶解胆囊结石，但这种治疗方法效果有限，且复发率高。手术治疗是治疗有症状胆囊结石的首选方法。最常见的手术是腹腔镜下胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy）。这种手术通过小切口进行，使用腹腔镜和特殊的手术器械来切除胆囊。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快和住院时间短等优点。在少数情况下，如果患者不适合手术或有其他严重的健康问题，可能会考虑使用其他治疗方法，如经皮穿刺引流术（PercutaneousTranshepaticGallbladderDrainage,PTGBD）或内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）来处理胆道的梗阻。胆囊结石的预防包括保持健康的生活方式，如均衡饮食、控制体重、避免快速减肥和定期锻炼。减少高脂肪食物的摄入，增加膳食纤维，保持正常的体重，都有助于降低胆囊结石的风险。此外，避免长时间禁食或严格节食也是预防胆囊结石的重要措施。对于有家族史的人来说，定期的体检和监测可能有助于早期发现和治疗。总之，胆囊结石的诊断和治疗需要综合考虑患者的症状、实验室检查结果和影像学检查结果。早期诊断和适当的治疗对于预防并发症和提高生活质量至关重要。患者在治疗后应遵循医生的建议，进行必要的生活方式调整，以减少复发的风险。

急性胰腺炎是一种严重的消化系统疾病，其特征是胰腺突然发炎和肿胀。胰腺是一个位于腹部的重要器官，负责生产消化酶，这些酶帮助我们分解食物中的脂肪、蛋白质和碳水化合物。然而，在急性胰腺炎的情况下，这些消化酶过早地在胰腺内激活，开始消化胰腺本身的组织，导致炎症和组织损伤。急性胰腺炎的病因多种多样，最常见的是胆石症和长期大量饮酒。胆石症是指胆囊中形成的石头，这些石头可能会堵塞胆管，导致胆汁流入胰腺，刺激胰腺产生过多的消化酶，引发炎症。长期大量饮酒则会直接损害胰腺细胞，使其功能紊乱，容易发生炎症。此外，某些药物、病毒感染、高血脂症等也可能成为急性胰腺炎的诱因。急性胰腺炎的临床症状通常包括剧烈的上腹痛，这种疼痛可能开始时较为模糊，然后逐渐集中在上腹部，并且可能伴随有恶心、呕吐、食欲减退、发热等症状。疼痛的性质可能是隐痛、钝痛或绞痛，而且疼痛可能会随着患者的体位改变而有所不同。体格检查是诊断急性胰腺炎的重要手段。在体格检查中，医生会寻找右上腹部的压痛、反跳痛以及肌紧张。压痛是指当医生用手指按压患者的腹部时，患者感到疼痛加剧。反跳痛是患者在快速松开手指时感到的疼痛，这通常表明有炎症的存在。肌紧张是指患者腹部的肌肉变得紧绷，这是身体对疼痛的自然反应。实验室检查可以辅助诊断。血液检查中，医生可能会发现白细胞计数升高，这是身体对感染的反应。尿常规检查可以帮助排除泌尿系统疾病作为疼痛原因。电解质和肾功能测试也可以帮助评估患者的整体健康状况。影像学检查在诊断急性胰腺炎中起着决定性作用。腹部超声是首选的检查方法，因为它无创、便捷，能够显示胰腺的位置、大小以及是否有液体积聚或壁厚变化。超声可以帮助医生确定是否存在阑尾炎，以及是否有并发症如阑尾穿孔。CT扫描在诊断不典型或复杂的阑尾炎病例时更为敏感和准确，可以提供更详细的解剖信息。CT可以帮助医生评估阑尾的炎症程度以及周围器官是否受累。治疗急性胰腺炎的首选方法是手术，即阑尾切除术（Appendectomy）。手术方式可以是开腹手术或腹腔镜手术。开腹手术是传统的手术方式，通过较大的腹部切口直接切除阑尾；而腹腔镜手术则是通过几个小切口，利用腹腔镜和特殊的手术器械完成手术，这种方式创伤较小，恢复快，是目前广泛采用的治疗方法。在手术之前，如果患者症状较轻，且没有出现阑尾穿孔或腹膜炎的迹象，可以考虑使用抗生素进行保守治疗。但是，这种治疗方式风险较高，一旦病情加重，需要迅速转为手术治疗。术后管理包括止痛、抗生素治疗以及预防性使用抗生素以减少感染风险。患者还需要适当的休息和营养支持，以促进身体恢复。在手术后的几天内，患者可能需要留院观察，以确保没有并发症的发生。总之，急性胰腺炎的诊断和治疗需要综合考虑患者的症状、体格检查、实验室检查和影像学检查结果。早期诊断和及时治疗对预防并发症和降低病死率至关重要。