武汉同济医院胸外科科普号

肺切除术后早期患者均会出现或多或少的痰中带血、咳血情况，多数是支气管肺手术创面渗出，或者气管插管过程中气道黏膜损伤、或者肺淤血引起。咳出的血一般颜色较淡。痰中带血，如果颜色较淡，一般不需要过于担心。这时主张患者主动、积极、定时咳嗽，将残留的血液排出体外，排出后肺和气道内无残留血液，感染机会也会下降。多数患者会自行好转。但如果出现持续的咳血、咳血颜色深红色，或胸水样痰时，需要患者和医生充分沟通，需要停掉抗凝药物，进行纤支镜检查、胸部CT等检查进行评估，进行进一步的处理。必要时使用止血药物、输注血浆，加强抗感染处理，了解有无支气管胸膜瘘、支气管残端炎等。付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊五楼，周二下午，周五上午

什么是五年生存率？医学界为了统计癌症病人的存活率，比较各种治疗方法的优缺点，采用大部分患者预后比较明确的情况作为统计指标，这就是医生常说的五年生存率。癌症治疗的五年生存率是医生用来评价手术和治疗效果的，如果癌症患者经手术治疗能生存5年以上，即可认为肿瘤被治愈的可能性为90%。这是因为癌症和其他疾病不同，难以治愈。不少患者经过手术等治疗后，从表面上看，精神、饮食、休息都不错，跟正常人一样，各项检查也发现不了任何异常，但在3年或5年后可能又出现肿瘤复发或转移。专家经过大量的临床观察和资料统计，发现肿瘤患者的复发和转移，大多数（占80%）是在手术根治术后3年左右，10%是发生在治疗后5年左右，这就形成了用“五年生存率”的概念去评价某一癌症的治疗效果。大量临床调查还发现，肿瘤患者如果能生存5年以上，发生复发和转移的仅占10%。所以“五年生存率”不意味着只能活5年，而是意味着已接近治愈。癌症患者在治疗后五年期内及其后，需要定期复查，积极配合医生治疗。需要强调的是，五年生存率是一个统计学概念，可以理解为某种癌症经过治疗后，生存五年以上的患者占得比例。比如1000位II期肺癌患者接受了相同的手术治疗后，经过5年的随访，有500人还存活，而其他500人有一部分可能出现转移和复发而去世，那么家医院这种方法治疗II期肺癌手术治疗后五年生存率为在50%。但对个体来说，无法通过这个预测个人的生存时间，不要往自己头上套。虽然是同一种肿瘤，但每个人还是有个体差异，并且治疗方法在不断的进步，疗效越来越好，五年生存率越来越高，即使晚期肺癌，也有经过靶向治疗或者化疗加免疫治疗获得长期生存的病例，因此面对肿瘤不要盲目恐慌或者轻易放弃治疗。肺癌的五年生存率不同分期肺癌的五年生存率如下图付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午

经皮穿刺肺活检，一般在CT显示下，用细针刺入病变局部，抽取部分细胞或组织，再将这些病变细胞或组织进行病理学检查来明确诊断。作用对于肺内周边型病变进行确诊。优势经皮肺穿刺活检操作简单，诊断率高，涂片细胞学检查可在短时间内报告结果。适应证1.肺内实质性病变，尤其位于周边用其他方法不能确诊者；2.双侧病变或不能手术的恶性病变，需要病理类型诊断指导治疗者（放疗？化疗？免疫治疗？）；3.为了确定肺内转移性病变的性质。禁忌证1.病变附近有严重肺气肿、肺大疱者；2.怀疑有血管病变如血管瘤、肺动静脉瘘；3.怀疑肺内囊性病变如肺包虫病；4.患者系出血素质，有凝血机制障碍或正在抗凝治疗中；5.患者不合作，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，肺动脉高压者。穿刺的问题：1.心脑血管意外。这些年，见过一例患者患者出现昏迷，吹了一天多的呼吸机，自己醒了。也可以出现胸膜反应，心跳骤停，导致死亡。这些是小概率事件。2.大出血。包括咳血、肋间血管出血。穿破血管和支气管，血液流入支气管，导致大咯血甚至窒息死亡、休克，这在肺质量差、慢支肺气肿的患者容易出现。3.气胸。肺质量差的患者容易出现这种情况。4.肿瘤针道种植转移。穿刺者胸膜复发的概率比非穿刺者高5倍多，局部复发的概率高2倍多。5.穿刺结果为假阴性。肿瘤是非均一性的，穿刺阴性，并不是说肿瘤就是良性的，有可能实际上是恶性的。这个时候就给治疗造成了困扰，这个肿块到底切不切呢？做不做化疗呢？如果不进行治疗而观察，会造成肿瘤转移扩散等非常严重的后果。6.穿刺导致的局部炎症、胸膜粘连，本来可以腔镜下微创手术的，需要开胸来手术。对于很多肺结节的患者来说，穿刺是多此一举。就算冒风险，通过穿刺明确了诊断，确定是肺癌，但最合适的治疗办法还是选择手术切除。那么，为什么不直接手术切除呢？手术既切除了病灶，起到了治疗作用，又将切除的病变进行化验，明确了诊断，而且疾病的分期更清楚，还能取肿瘤组织基因检测，为后续治疗确定最佳的治疗方案（靶向治疗？免疫治疗？化疗？）我们推荐，对于肺部周围性病变，在病变范围局限，切除的肺组织不多，患者能够耐受手术的前提下，直接进行手术，而不建议肺穿刺活检。我们推荐对于晚期、多发转移、无法耐受手术、手术范围很大、风险很高的患者，进行肺穿刺活检，这是完全有必要的，这个时候手术切除的价值没有那么大，或者手术承受的风险太大，穿刺是为非手术治疗提供依据，或者帮助患者下定决心进行手术做准备的。因此，经皮肺穿刺需要结合患者的病变及全身情况进行综合考虑。付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午

畸胎瘤由可由成熟的、非成熟的或混合型成分所组成。偶尔也可见由1个胚层组织成分占优势，或由一种高度特异性的组织类型占绝对优势而成。在纵隔部位的畸胎瘤大部分为良性肿瘤，占儿童畸胎瘤的70%，成人为60%。可见于任何年龄组，无性别差异。未成熟畸胎瘤曾称为恶性畸胎瘤（畸胎癌），具有功能性。畸胎瘤的来源：来源于全能性胚胎细胞。临床表现：良性畸胎瘤患者无任何症状，即使肿瘤巨大仍可无任何不适。症状主要有胸痛，咳嗽和呼吸困难。1.肿瘤压迫肺组织时，可能会导致肺不张，肺炎，胸痛，咳嗽，咳嗽脓痰或带血的痰以及呼吸困难。偶尔肿瘤破裂穿入气管支气管树，囊内容物可咳出，常为豆渣样皮脂甚至有毛发及牙齿。2.肿瘤穿破心包可造成急性心包填塞。3.当肿瘤压迫喉返神经时会出现声音嘶哑。4.当肿瘤压迫或侵犯上腔静脉时，会出现上腔静脉综合征的症状，例如面部，颈部和上胸部肿胀，颈静脉张开和上壁静脉曲张。5.穿破纵隔胸膜造成胸腔积液。6.当肿瘤突出到颈部和肩膀或侵入肋间隙时，它将在相应部位形成局部肿块。7.如肿瘤生长快速，并向周围器官侵犯或转移会出现相应的症状和体征。8.恶性纵隔畸胎瘤有体重减轻和发烧。检查1.实验室检查良性畸胎瘤肿瘤标志物检测为阴性，但有恶性组织成分的畸胎瘤，特别是含有胚胎性成分的畸胎瘤，可以表现为肿瘤标志物阳性。如AFP，HCG，LDH，或CA19-9，且在肿瘤切除后上述指标滴定度下降。如含有平滑肌肉瘤成分则肌球蛋白检测可呈阳性，含有神经成分的肿瘤S-100蛋白阳性，角蛋白染色阳性提示肿瘤细胞内含有腺癌和鳞癌的成分。2.其他辅助检查（1）常规X线检查畸胎瘤通常呈圆形，卵圆形，多囊者呈分叶状。肿瘤轮廓清楚光滑，部分皮样囊肿由于继发感染，周围有炎性粘连及胸膜增厚，使轮廓略为不规则。在肿瘤内见到骨和牙齿阴影为此类肿瘤的特征性表现。如果肿瘤在短期内显著增大应考虑为恶性，且恶性肿瘤实体瘤较多。（2）CT检查特征性表现是以脂肪密度为主的肿块含有钙化的实体结节，或肿块合并液体部分。其中脂肪部分居于上方，而液体部分在下方。两者之间有脂肪-液面，在此界面处可见线状或索状混杂密度的圆形影为毛发团。当肿瘤有继发感染时周围有炎性粘连及胸膜增厚，其轮廓模糊。CT扫描可大致明确肿瘤大小及与周围组织的关系。诊断：畸胎瘤大部分位于前纵隔，较多位于前纵隔中部，于心脏与主动脉弓交界处。X线、CT检查显示前纵隔心底部水平有质地浓密的圆形、类圆形或结节状块影，如见到骨质或牙齿有诊断意义。肿瘤穿破至肺或支气管，患者咳出皮脂腺分泌物或毛发，具有特征性诊断价值。治疗：纵隔畸胎瘤除已有转移者外，均应根据患者身体情况尽早手术切除。即使是良性肿瘤，长大后可压迫呼吸道、心脏、上腔静脉，产生严重症状。早期手术很容易切除。如果肿瘤被感染或恶变，手术难度将显著增加，甚至可能难以去除。如果肿瘤穿透肺和支气管，应同时进行患病的肺切除术或支气管修复术。如果是致畸性皮样囊肿，则不必去除致密的囊肿壁，以免损坏重要结构。肿瘤侵犯大血管，可姑息性切除；如果是恶性纵隔畸胎瘤，则应进行术后放疗和/或化疗等综合治疗。付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午

有肺术后的患者来咨询，问自己胸腔里的高密度影是什么呀？留在身体里会不会有问题，会不会影响将来做磁共振检查呢？答：留在胸腔里的高密度金属影是手术所用的腔镜切割缝合器留下的影子，切断闭合血管、支气管和肺组织所用直线切缝器留下的缝钉，留在身体里对机体没有任何不良影响，也不需要取出来。这类器械材质，对将来做磁共振检查也不会有任何影响。

慢性包裹性脓胸，不适合胸腔闭式引流，胸膜剥脱术是最佳的治疗办法。若不手术，时间长了，患侧胸廓会逐渐塌陷，失去了弹性，严重影响外形的美观，同时产生限制性的通气功能障碍；另外，脓胸会包裹压迫肺组织，让肺组织穿上了一件非常小号的衣服，限制肺的扩张，缩小肺的容积，也严重影响了肺功能。手术的目的在于清除脓胸，消除脓胸对胸壁和肺的限制，让肺重新扩张，恢复肺功能，让胸壁重新自由活动，保持良好的形状，并维持正常的呼吸。慢性包裹性脓胸形成的纤维板，一方面与胸壁紧密粘连，手术造成胸壁的损伤，肋间血管等容易受伤，加上巨大的创面，如同房顶、四周的墙壁和地面都有创面，术中术后容易大出血和渗血不止，失血休克导致死亡；另一方面，坚硬的纤维板与肺组织致密粘连，肺组织像海绵一样，肺组织容易受伤，导致肺漏气不止，肺术后复张困难。因而该手术还是很困难的，多数胸外科中心不愿意进行该手术，有经验的做胸膜剥脱术的医生少了。术前需要充分的备血、蛋白和血浆，患者需要充分的营养，术后需要充分的引流，促进肺复张。

很多患者咨询肺、食管及纵膈等胸部手术后胸部CT的表现是否正常，甚至很担心，在此一并描述并解释。1.胸廓：纵隔向手术侧偏移，膈肌上抬，胸廓稍微塌陷，因为切除了肺组织后，相当于房间里的东西变少了，房间会变小，身体会发生适应性改变。2.纵膈：手术一般会进行系统性淋巴结清扫，有些清扫的地方会填塞止血材料，另外术后也会产生炎症，这些会导致清扫淋巴结的位置看起来似乎存在淋巴结增多增大，实际上并不是转移产生的增大淋巴结。需要在随后的随访中动态观察，不增大就问题不大。3.胸膜增厚粘连：是术后常见的表现，不需要处理，也不需要担心。4.术侧胸腔积液：这是术后正常现象，一般表现为少量胸腔积液，不需要处理，会缓慢吸收的。对于全肺切除术后来说，会表现一侧的大量的胸腔积液，一般来说也是不需要处理的。还有心包少量积液也是正常的。5.术侧少量积气：这是正常的，切肺后余肺无法扩张到边造成的。6.肺内：全肺、肺叶切除或肺段切除的肺门，或楔形切除的肺切缘，可见腔镜切缝缝钉的表现，为高密度影缝钉影，或者线状致密影。7.肺膨胀不全：有积液或导致肺膨胀不全，一般会有一点，一般来说待到积液吸收后肺就会完全复张。8.术侧纤维条索影或片状影：结论是肺部炎症，这种情况可以考虑是肺部术后遗留的瘢痕，这些瘢痕会随着时间的延长消失或减轻，也有可能终生存在。如果无感染症状，查血白细胞总数和中性粒细胞百分比正常，是不需要吃药的。9.胸壁：开放手术一般离断第5或6后肋骨，造成类似骨折的表现。10有些患者会出现纵膈淋巴结肿大，一般不用处理。具体病情如何，还需要咨询医生，进行合理的综合的评估，毕竟影像学仅仅是一方面，还需要结合患者的症状及查血等其他结果，以便进行正确的处理。付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午

支气管黏液表皮样癌是一种罕见的肺部恶性肿瘤，发病倾向于儿童及青年，平均年龄约30～50岁。文献报道支气管黏液样表皮样癌病程长短差异较大，数天至数十年不等。临床表现无特异性，多与肿瘤的位置、大小及对气道管腔的阻塞程度有关。早期肿瘤较小，患者可无任何不适;随着肿瘤体积的增大，可出现咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、咯血等症状，并发感染时可出现发热，病变波及胸膜可出现胸痛。支气管黏液样表皮样癌临床表现与其他肺部肿瘤、肺部感染等疾病无显著差异，易被误诊为肺部其他肿瘤、气管支气管内膜结核、肺部感染等。因此及时准确的纤维支气管镜检查和(或)CT引导下经皮穿刺肺活检术对确诊支气管黏液表皮样癌尤为重要。支气管黏液表皮样癌影像学上主要表现为肺门或肺内孤立性肿块，肿块多呈边缘光滑、境界清楚的椭圆形或分叶状，内可伴有点状、结节状钙化，文献报道肿瘤钙化率可达50%，增强后有中度或明显强化，可伴阻塞性肺炎或肺不张。气管或支气管内的肿瘤，因肿块主要向腔内生长，支气管内可见“空气新月征”。一般认为支气管黏液表皮样癌是由气道黏液腺内的原始上皮细胞分化而来。肿瘤组织主要由表皮样细胞、中间细胞和黏液细胞组成。组织病理按细胞比例及异型性差别分为低度恶性和高度恶性。低度恶性型特点主要为:分泌黏液的柱状上皮形成囊性结构，各种细胞分化较好，核分裂相及坏死少见，不侵及邻近肺组织;高度恶性型以中间型细胞和表皮样细胞为主，细胞异型性明显，核分裂相及坏死易见，多侵及邻近肺组织。目前认为，手术切除是支气管黏液表皮样癌患者的首选治疗方法。对于大多数低度恶性患者，完全的手术切除可达到治愈目的，术后不需其他治疗，可长期生存。由于术前有时不能准确定性肿瘤是否为高度恶性，作者认为手术应都采用规范肺叶或肺切除并局部+纵隔淋巴结清扫。支气管黏液表皮样癌患者病变常位于叶支气管开口部，对于低度恶性患者，采用肺叶切除或者袖式切除+支气管成型手术既可以达到根治目的，又可以提高患者生存质量，具有特别重要的意义。对于大多数低度恶性患者，即便是姑息性切除，术后也能带瘤生存多年。高度恶性支气管黏液表皮样癌患者易发生区域淋巴结转移，预后差，常在短期内出现转移甚至死亡。KOMIYA等报道的423例患者中，可手术局部全切的患者5年生存率为97%，伴有区域淋巴结转移的患者5年生存率56.9%，而伴有远处转移的患者，5年生存率仅8.2%，病理类型为低级别肿瘤患者5年生存率为90.6%，而高级别肿瘤患者5年生存率仅28.6%，故肿瘤切除是否完整是影响预后的主要因素。对于少数高度恶性支气管黏液表皮样癌，治疗模式同非小细胞肺癌，需要手术辅助化放疗。单纯化疗不予以推荐。辅助化疗对高级别支气管黏液表皮样癌患者，尤其是患者淋巴结受累或胸腔内侵犯可能获益。靶向治疗是以肿瘤细胞中的特异性分子为靶点，利用靶向药物的特异性，阻断其生物学功能，逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，达到抑制肿瘤生长的目的，优点为方便、简单、副作用少。研究发现，支气管黏液表皮样癌中存在EGFＲ突变，分别为19号外显子缺失突变(E746－A750de1)、21号外显子L858Ｒ点突变。其对EGFＲ酪氨酸激酶抑制剂(EGFＲ－TKI)治疗敏感。吉非替尼治疗支气管黏液表皮样癌的临床效果良好，有助于改善患者的预后。厄洛替尼可抑制肿瘤的生长、转移及血管生长，降低肿瘤细胞的黏附能力，从而诱导肿瘤细胞凋亡。张晓平等在对87例支气管黏液表皮样癌患者预后分析中提出放疗及化疗可明显改善晚期患者的预后。Falk等研究则表明，放化疗仅对某些侵袭性强的支气管黏液表皮样癌患者有效。EGFＲ基因突变的晚期PMEC患者选用放疗联合EGFＲ－TKIs的治疗方案，取得了良好效果。国外最新文献指出1例PMEC患者存在ALK基因融合，且对ALK－TKI治疗敏感。因此对于晚期不能手术的患者，应积极完善基因检测，为患者提供更多的治疗选择。付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午

外科手术是非小细胞肺癌的重要治疗手段，其术后定期随访是早期发现和治疗肿瘤复发转移或第二原发肿瘤的有效方法，可提高患者的生活质量，改善预后。本共识旨在完善我国非小细胞肺癌患者术后随访方案，为负责非小细胞肺癌患者术后随访的同道提供参考，进一步提高我国肺癌规范化诊疗水平。有证据表明：肺癌肿瘤标记物便于对复发进行监测，且起着关键作用，故推荐患者每次随访均进行标志物复查监测。CT是肺癌术后最常用的临床影像学复查手段，各大指南均推荐术后患者进行胸部CT复查。在全身复查中，腹部、颅脑、骨骼作为全身远处转移的高发部位，其重要性不容忽视，应作为复查重点。NSCLC无症状脑转移患者越来越多地被发现，可能是因为颅脑磁共振成像（MRI）被越来越广泛地使用，其在检测微小病变方面优于颅脑CT，故颅脑检查以增强MRI为佳。全身正电子发射断层成像（PET）检查在无症状复发病灶诊断上有较高的敏感度及特异性。当一些良性病变（如肺不张、肺实变和放射性纤维化）在标准CT影像中难以与肿瘤区分时，全身PET-CT可以区分真正的恶性肿瘤，因此方案B包括两种组合：胸、腹、颅脑、骨骼逐个部位检查，或全身PET-CT检查，可根据患者病情、意愿、经济能力等做出选择。另外，纤维支气管镜作为侵入性有创检查，不作为常规推荐，当患者病情变化或必要时可酌情选择，如出现术后肺不张、咯血或者术后病理提示支气管残端轻度不典型增生等。其它有创检查及细胞学检查，只有当其它影像学等无创检查无法明确病变时再择优选择。随访方案各期患者随访建议付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午

Fleischer作为放射专业协会，对肺结节影像诊断上专业性更强。该指南对实性结节随访的建议如下：实性结节单发a、指南推荐：实性结节＜6mm，低危者不需要随访。高危者(主要为吸烟者)，需要12个月后随访。个人建议：低危者6个月复查；高危（吸烟者）3个月复查。因为如果是浸润性肺癌，生长极快。b、指南推荐：实性结节6-8mm，低危高危均6-12个月随访。个人建议：低危者可以6个月复查，高危者(吸烟者)仍然3个月随访。c、指南推荐：实性结节＞8mm，可考虑3个月后复查，或者活检，或者PET-CT。个人建议：可以根据影像学判断选择随访、PET或者活检。血液检查肿瘤标志物，TSPOT和隐球菌抗原。CT复查建议增强。实性结节多发总的来说，实性结节多发，肿瘤概率比单发的小。主要是要排除转移性肺癌。a、指南推荐：实性结节多发＜6mm,不需要随访，高风险者12个月随访。个人建议：同单发结节，低危者6个月随访，高危者3个月随访。如有其他部位肿瘤史者，均建议3个月随访（为排除转移性肺癌）。可以查肿瘤指标。b、指南推荐：实性结节多发6-8mm，低危高危均3-6个月随访。个人建议：均建议3个月随访。可以查肿瘤指标。c、指南推荐：实性结节多发＞8mm，3-6个月复查。个人建议：根据影像学选择是否复查、穿刺或者PET-CT。建议查肿瘤标志物。付圣灵教授胸外科专家门诊：同济医院汉口院区，门诊（11号楼，进医院大门右转即到）五楼，周二下午，周五上午