中山大学孙逸仙纪念医院小儿血...科普号

由中山大学孙逸仙纪念医院儿童医学中心肿瘤科及造血干细胞移植科牵头，在“三氧化二砷联合化疗治疗4（M）期神经母细胞瘤（NCT03503864，ChiCTR1800014748）”及“异基因造血干细胞移植治疗儿童4/M期神经母细胞瘤的前瞻性、单臂临床研究（NCT05303727）”全国多中心协作组、中国神经母细胞瘤异基因造血干细胞移植联盟实施的4/M期高危神经母细胞瘤的治疗路径及流程如下：1、4/M期高危神经母细胞瘤的治疗流程包括三部分：①诱导化疗（期间含手术）、②放疗（巩固治疗1）、异基因脐血造血干细胞移植（巩固治疗2）、③顺式维甲酸+丙戊酸/脐血来源NK细胞输注+白介素2（IL-2）/GD2抗体免疫治疗（维持治疗）2、由于诱导化疗结束（EOI）时的疗效直接决定病人的长期生存率，故需使用具有高效诱导客观缓解率（ORR）甚至完全缓解率（CRR）的诱导方案，如含三氧化二砷（ATO）联合化疗或三氧化二砷（ATO）联合化疗及MAPK信号通路抑制剂（曲美替尼）的诱导化疗方案；疗程应足够；一般在诱导化疗4个疗程后手术，术后的诱导化疗第5疗程起在三氧化二砷（ATO）联合化疗基础上加用MAPK信号通路抑制剂（曲美替尼），整个诱导化疗9个疗程。目前全国多中心协作组的统计数据显示患儿在异基因脐血造血干细胞移植后生存与复发状况与诱导化疗的疗程数显著相关。3、巩固治疗包括含有塞替派（TT）及马法兰（Mel）的异基因脐血造血干细胞移植（allo-CBT），造血干细胞移植前行残留、转移病灶及原发病灶瘤床放疗；建议起病时有中枢侵犯的患儿行全中枢放疗。4、维持治疗包括allo-CBT后停抗排斥药物后予顺式维甲酸+丙戊酸每个月交替口服共9个月，期间予脐血来源NK细胞输注+白介素2（IL-2）；条件允许的患儿可予GD2抗体免疫治疗（停抗排斥药物后1个月左右开始，一般不超过allo-CBT后180天）。4/M期高危神经母细胞瘤具有胚胎来源多系统分化的特性及难治性的特点，单一信号通路的靶向抑制往往不足以影响肿瘤的进展；化疗压力的选择会导致神经母细胞瘤肿瘤细胞不断演变进展，出现致癌基因的进化或肿瘤细胞的间质型转化最终导致耐药；故治疗路径及流程实施每一步都要精益求精及迅速完成。诱导化疗后有残留，放疗没有对病灶或瘤床进行全覆盖，没有应用合适的造血干细胞移植预处理方案以及没有选用合适的供体移植物，造血干细胞移植后没有进行免疫及维持治疗等没有按治疗路径迅速完成上述流程的情况，甚至总是尝试去控制（control）而不是尝试治愈（cure）肿瘤，均可能使4/M期高危神经母细胞瘤由可治拖延到不可治而最终失去救治机会。

直播时间：2022年06月02日17:59主讲人：王开美主治医师中山大学孙逸仙纪念医院儿科血液专科问题及答案：问题：谢谢医生问题：优思弗可以同6mp同一个时间吃吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：平时不会，只是起床后有一点拐，后面就没事了，请问是因为骨质疏松吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：嘴巴内壁有红点，板有36，是出血点吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：刚进入维持期，早上起来会走路一拐一拐，但是不会痛，这样需要怎么处理？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：看那个医生？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我想问下推长春新碱的时候连阿拓莫兰都不可以吃的吗、刚刚看到你发的那个副作用问题：谢谢王医生视频解答：点击这里查看详情>>>问题：急淋B中危，维持期间9个月。小孩经常支气管哮喘肺炎反反复复，这个是不是去当地儿童保健院治疗？还是上广视频解答：点击这里查看详情>>>

直播时间：2022年06月02日12:34主讲人：林少汾主治医师中山大学孙逸仙纪念医院儿科血液专科问题及答案：问题：请问孩子肠系膜淋巴结肿大严重吗？孩子确诊白血病之前，就只有这个毛病就医过问题：我孩子每年检查都正常，就有点缺铁性贫血，但是突然急性白血病问题：缺铁性贫血，会导致白血病吗视频解答：点击这里查看详情>>>

中山大学孙逸仙纪念医院 儿科肿瘤专科 黎阳Email:doctorliyang@126.com三氧化二砷（砒霜）在大众的眼里是剧毒，但却是急性早幼粒细胞白血病的“克星”和特效药；目前已有较多的体外研究证实来自中国传统的含砷中药制剂“砒石、砒霜”的抗癌药物三氧化二砷(arsenic trioxide, ATO)除了能够有效治疗新发或复发的急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL），亦能杀伤神经母细胞瘤细胞。由于部分在国外有一定疗效的针对高危神经母细胞瘤治疗方法或药物（如MIBG，抗GD2单抗等）目前并不能在国内合法应用，并且治疗费用十分高昂。为了从中国传统抗癌药物中寻找能有效治疗高危神经母细胞瘤的品种和用药方法，近年中山大学孙逸仙纪念医院儿科肿瘤专科的课题组开展了大量的关于三氧化二砷治疗神经母细胞瘤的体外实验和临床研究；三氧化二砷对肿瘤细胞毒性作用的机制是复杂的，包括诱导肿瘤细胞分化，抑制肿瘤细胞生长及促进其凋亡等；三氧化二砷还能通过下调Bcl-2的表达及激活Caspase，产生活性氧，破坏线粒体膜电位。我们的数项前期研究均证实三氧化二砷可以单药或联合其它化疗药物阻滞NB细胞周期于G0期或G2/M期并增加促进神经母细胞瘤肿瘤细胞的凋亡，可促使对神经母细胞瘤起分化及凋亡作用的TrkA及Trk C的表达明显增加，且不会增加神经母细胞瘤细胞中耐药蛋白P-gp的表达；由于Hedgehog(HH)信号通路在人神经母细胞瘤细胞系和原发性神经母细胞瘤肿瘤细胞中以自分泌和/或旁分泌方式被广泛异常激活而高表达该通路的信号分子SHH、PTCH1、SMO、Gli1及Gli2等；近年有研究证实在多种儿童胚胎性起源的恶性肿瘤的手术标本中存在高比例Hedgehog信号通路的异常活化，SHH，PTCH和Gli1表达阳性率在神经母细胞瘤中分别为96％，100％和68％，该信号通路的表达率远远高于N-myc和ALK，有希望成为在神经母细胞瘤中高频率表达的有效药物治疗靶点；现发现三氧化二砷为Gli1/2的靶向抑制剂，可以在神经母细胞瘤肿瘤细胞Gli过表达的水平上抑制Hedgehog信号传导从而调控神经母细胞瘤的高危基因N-myc的扩增；上述研究显示三氧化二砷可多靶点、高效作用于神经母细胞瘤细胞促进其凋亡。三氧化二砷联合化疗药物可对神经母细胞瘤细胞的杀伤起增效作用并减少神经母细胞瘤细胞产生对化疗药物耐药，这对控制和减少神经母细胞瘤患儿在化疗过程中的复发是非常重要的。我们临床观察发现静脉三氧化二砷联合化疗可使部份之前对化疗无效或进展的4期神经母细胞瘤患儿重现疗效反应，恢复对化疗药物的敏感性，有效率达66% 。在2018年下半年我们牵头成立了国内首个以三氧化二砷联合化疗治疗4/M期神经母细胞瘤的全国多中心协作组（目前共同28家单位参与，含7家儿童专科医院，中国临床试验注册号：ChiCTR1800014748），这也是全球首个专门针对儿童4/M期神经母细胞瘤的评估三氧化二砷联合化疗疗效的多中心对照研究（美国临床试验注册号：NCT03503864）；该平台的建立相信可让更多的儿童4/M期神经母细胞瘤患儿得到经济、有效的新的救治机会。需要来我院儿科肿瘤专科使用三氧化二砷联合化疗治疗4/M期神经母细胞瘤的患儿家长可通过联系我的email：doctorliyang@126.com，或者直接来我门诊预约床位，祝好！参考文献（略）

由于婴儿血管瘤在生后1到2个月时会出现快速增大，所以绝大多数确诊婴儿血管瘤的患儿我们建议开始口服心得安（普萘洛尔）片剂的年龄是2个月后，体重5kg以上时进行；心得安口服剂量为每日1.5mg-2mg/kg，分3-4次，在行相关器官功能检查无异常后予逐步增量口服的方式进行；总疗程为1-2年。比如，开始治疗时体重为5kg-6kg左右的患儿，心得安片剂（10mg/粒）口服按下列渐增量的方式进行：1mg（1/10粒）/次，一天3次（tid），用3天（每日总剂量为3mg） ↓2mg（1/5粒）/次，一天3次（tid），用4天（每日总剂量为6mg）↓由第2周开始，使用足量给药并长期维持3.3mg（1/3粒）/次，一天3次（tid），长期维持（每日总剂量为10mg）↓患儿体重在7.5kg-10kg时，心得安增量至5mg（1/2粒）/次，一天3次（tid），长期维持（每日总剂量为15mg）↓患儿体重在10kg-12kg时，心得安增量至5mg（1/2粒）/次，一天4次（qid），长期维持（每日总剂量为20mg）注意事项：1、 心得安片剂口服治疗婴幼儿血管瘤的总疗程为1-2年。2、 服药期间如出现严重的下呼吸道感染（如支气管肺炎）、支气管哮喘、心脏疾病或淡漠、体温不升等危急情况时需停药，并和主诊医师联系。3、 心得安片剂口服治疗期间如遇预防接种以及上呼吸道感染等无需停药。4、 患儿体重每增加2.5kg，每日的总治疗剂量可增加5mg（1/2粒）；多数血管瘤患儿终止治疗时（约1岁-2岁，体重约10kg-12kg），心得安剂量一般不会超过5mg（1/2粒），一天4次（qid）。

如需帮助，您可以通过下述方法和我联系，所有提问和咨询均由本人亲自回答。1、 通过好大夫在线网站我的个人主页提问以及上传病历资料：http://drliyang2008.haodf.com2、 可以发送电子邮件到我的邮箱：doctorliyang@126.com3、 根据好大夫在线网站我的个人主页上公布的门诊时间前来就诊（周一上午、周三上午及周四下午，均在中山大学孙逸仙纪念医院总院，广州越秀区沿江西路107号）；如果就诊当天挂号处已无号，我会尽量安排现场加特诊号（每个号人民币300元，周三上午为200元）

两岁的小明已经发热两天了，体温每天最高时都接近39摄氏度。小明的爸妈按照医生的嘱咐，给他多喝水，并在体温超过38.5摄氏度时，给他口服退热药，又以温水擦浴降温。虽然当时退热效果似乎不错，但吃完药后几个小时，孩子的体温又会回升。 尽管小明除了有点流鼻涕，并无其他诸如咳嗽、气促和腹泻等症状，精神、食欲也和平时一般无异，但父母还是十分担心，特别是奶奶，整天嘀咕说孩子发热这么长时间，不赶紧去医院打点滴将体温降下来，到时孩子的脑子被“烧坏”可就麻烦大了。 孩子发热真会烧坏脑子或留下什么后遗症吗？孩子发热时，要警惕及注意些什么问题呢？带着种种疑问，一大早，忐忑不安的妈妈就急急忙忙抱着小明去看儿科急诊了。经医生诊断，小明患的仅是儿科常见的上呼吸道感染，给予相应的药物治疗后，小明很快就康复了。而对于之前的一连串问题，通过几次的诊疗咨询和查阅有关资料，小明妈妈也得到了圆满的答案。 适当发热，或更利于康复 位于大脑下丘脑的体温调节中枢，通过调控人体的散热和产热，实现体温的自我平衡。正常情况下，小儿肛门温度为36.5～37.5摄氏度，腋下温度为36～37摄氏度，傍晚较清晨为高，哭闹、饮食过多及剧烈运动后会轻微升高。特别是新生儿和小婴儿，由于其体温调节功能尚未成熟，外界气温、哭闹、喂奶、衣服厚薄等因素，均可能引起体温波动。 发热，是由于体温调节中枢的调控点上调所致。当病毒、病原菌（包括一些预防接种的菌苗）入侵时，为抵抗这些外来物，机体会即时启动一系列防御机制，如迅速调集具备杀菌作用的白细胞、淋巴细胞等到达感染部位。而发热，就是机体防御系统示警的最主要信号之一。 当亲吻或触摸孩子前额感觉比较烫，探测体温发现肛温超过37.8摄氏度，或腋温超过37.5摄氏度时，就可以认为孩子发热了。这是儿科许多疾病的一个共同征兆，也是孩子机体防御炎症，抵抗病毒或细菌入侵的一种免疫、生理反应。从这个角度看，发热既有利于歼灭入侵的病毒或细菌，抑制病毒或细菌的生长和繁殖，也可提高T淋巴细胞的免疫活性，增强机体的应激反应能力。因此，在一定程度上，小儿发热并不完全是坏事，不要太积极地采取退热措施，反而可能利于孩子康复（这也是医生主张发热38.5摄氏度以下不用退热药的主要原因）。 烧坏脑子的情况很少见 然而，在现实生活中，我们发现，往往孩子一发热，父母就焦急万分，千方百计想将孩子的体温迅速降下来，有的甚至担心孩子会烧坏了脑。其实，发热烧坏脑子，很多时候并不单纯由发热本身引起，绝大多数儿科感染属普通内源性感染，它所致的发热，体温很少超过41摄氏度，这类发热并不会造成脑细胞损坏，导致烧坏脑子。 至于可能累及脑子的发热，多见于脑炎、脑膜炎、败血症等情况；或是中暑时的超高热（体温往往接近42摄氏度），导致脑细胞蛋白质发生不可逆的高温变性。 发热降温有法则 小儿发热时，当体温介乎37.5～38摄氏度之间时为低热，38～39摄氏度为中热，超过39摄氏度为高热，超过41摄氏度为超高热。一般来说，体温不超过38摄氏度时，无须急着退热，特别是没有明确诊断之前，盲目使用退热药可能掩盖病情，干扰诊断；当体温达到38.5摄氏度以上时，方考虑在儿科医生指导下退热。 体温在38.5摄氏度以下者，最好选用物理降温。如多饮水，可将病儿置于室温为21～22摄氏度的环境中，让其尽量少穿衣服，使皮肤通过与空气的传导、对流，辐射散热，从而达到降温目的。此外，还可用温水加酒精（乙醇）擦浴。具体可用75%的医用酒精（乙醇）兑一倍温水，将小毛巾浸泡后取出，擦洗病儿颈部、腋窝、大腿根、手足心等处各数分钟。应注意：①不要擦胸、腹部等处，以免体温下降幅度过大；②同一部位不可连续反复擦拭。因为皮肤会吸收一部分酒精（乙醇），小儿肝脏功能不完善，容易发生酒精（乙醇）中毒。在孩子发热伴寒战时，不要急着使用物理降温，以免增加孩子的不适感。 当腋温高于38.5摄氏度时，则可在医生指导下选用美林（布洛芬）、泰诺林（对乙酰胺基酚）、小儿退热贴和小儿退热栓等退热药物。中药如柴胡、小儿牛黄散、紫雪丹、羚羊角和清热解毒口服液等，也可酌情选择。但要注意，3岁以内的婴幼儿过度使用退热药，易诱发惊厥、虚脱，甚至导致消化系统及肝肾功能损害，故应尽量少用。 对于体温超过39.5摄氏度者，可采用双氯芬酸钠栓剂塞肛、肌注复方氨基比林等退热药物，冰盐水灌肠等方法降温。 若高热达40摄氏度或以上，且伴高热惊厥时，应考虑使用氯丙嗪和异丙嗪等冬眠药物。 对家长来说，是否需要马上看医生或作积极的退热处理，应根据孩子的年龄、发热时的身体和精神状况综合判定。如果孩子体温不超过38.5摄氏度，并可以舒适地躺在床上，一般无须立即处理；但若孩子呈痛苦、烦躁或激惹表现，就算体温没超过38.5摄氏度，也应积极治疗。 此外，婴幼儿高热惊厥比例较高，惊厥反复发作可造成脑细胞受损，也可能是某些癫痫的先兆表现，还会导致其他危险。故凡有高热惊厥史或家族史的病儿，一旦出现高热，都应立即给予退热处理。 还须谨记 需要警惕的是，如果发热持续过久或温度过高，会加快新陈代谢，造成机体能量的消耗，婴幼儿更容易发生脱水，对中枢神经系统不利，甚至可能危及生命。婴幼儿体温中枢的稳定性不如成人，普通的病毒感染也可能导致近40摄氏度的高热，尤其是6个月以下的小婴儿，发热往往意味着严重的感染。对于上述情况，父母均应立即带孩子去就诊。 许多家长以为用了一些药后，孩子退热了就没事了，但有些疾病在退热后，如没有接受进一步的抗感染等病因治疗，易复发或引起并发症。例如，孩子出现泌尿道感染、中耳炎或肺炎时，尤其易出现反复发热的情况。因此，当孩子体温超过41摄氏度，或反复发热时，就要特别小心，应赶快带孩子去医院检查，以便了解发热原因，并积极地做针对性治疗。（编辑：姚文怡）{72}小知识:抗生素不可滥用 有的家长想当然地认为，小儿发热，输液比服药退热快，故一到医院就要求医生给孩子输液，而且要求用抗生素。其实，在儿科门诊，发热、呼吸道感染病儿，早期多为病毒感染，抗生素对病毒没有任何作用。而不当输液却会产生不良反应。故临床上，只有使用抗病毒药不能退热，或继发细菌感染，血液白细胞数明显增高，或出现肺炎等较严重感染时，才会考虑使用抗生素。

直播时间：2022年06月02日12:28主讲人：王健主治医师中山大学孙逸仙纪念医院儿科血液专科