肖豫医生的科普号

IVF反复种植失败病因复杂，胚胎质量及发育潜能欠佳、子宫内膜容受性差、母体的免疫、心理因素异常及移植操作不当等均有可能引起反复种植失败的发生。IVF反复种植失败，应不应该做宫腔镜检查呢？答案是肯定的。反复种植患者多存在宫腔形态及子宫内膜异常改变，如宫腔粘连，子宫微小畸形，子宫内膜息肉、子宫内膜异常增生、子宫内膜炎等，均可改变宫腔的形态，降低子宫内膜容受性，影响胚胎着床口。常规的阴道超声及子宫输卵管造影无法准确判断宫腔情况，而宫腔镜是评价子宫腔内膜最准确的方法，能够在胚胎移植前较为准确的评估反复种植失败患者宫腔情况，同时根据宫腔的异常情况，给予相应的治疗，从而提高IVF的成功率。

宫腔粘连的治疗是一个综合化的治疗。手术粘连完全分解固然重要，而术后用辅助方法保持宫腔完整、防止粘连形成复发也同样重要。物理屏障、激素的修复治疗、抗生素的预防感染和及时宫腔镜复查是预防宫腔粘连复发最主要的方法。1. 物理屏障--Foley球囊、三角球囊、羊膜目前常用Foley球囊或三角球囊，在宫腔内起支架和屏障的作用。根据术前粘连程度的不同，一般术后3-l0天拔出。相比IUD，球囊导尿管的屏障作用更显著，更能有效分离子宫各侧壁，使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖，但其是否引起感染尚有争议。羊膜上皮细胞膜表面不表达人类组织相容性复合体，在移植后不会发生免疫排斥反应，通过抑制白细胞介素的表达来抑制炎症反应，且比较容易获得。羊膜与健康基质黏附紧密，具有抑制黏膜下纤维化的机械屏障作用。尽管羊膜很适合术后促进子宫内膜生长的同时抑制纤维粘连形成的需要，但关于羊膜在宫腔内的转归和羊膜应用后妊娠的情况等远期疗效，有待进一步大样本的研究观察。2. 激素的修复治疗宫腔粘连的病例子宫内膜的基底层破坏较为严重，导致了子宫内膜及其腺体再生能力的低下，目前临床大多应用雌激素的周期治疗来防止术后新粘连的形成并促进内膜的覆盖。主要理论依据为：周期性应用雌激素可以刺激子宫内膜的生长，从而迅速地覆盖以前粘连处的纤维化疤痕，加速裸露区的上皮化，使子宫内壁不再相互重新形成粘连，利于新生内膜的生长，以达到改善月经量及月经周期的良好效果恢复宫腔正常形态。美国妇科腔镜学会关于宫腔粘连的治疗指南提出： 宫腔粘连术后使用雌激素， 联合或不联合孕激素，可以减少宫腔粘连复发。3．预防性抗生素因为感染是宫腔镜形成的重要原因，所以术中预防性抗生素治疗比较多见，也有推荐术后长期应用抗生素。若患者术后宫腔放置物理屏障，一般需应用抗生素3-7d。 4．宫腔镜的二次探查术后宫腔镜检查，对宫腔粘连分离术后1-3个月的患者重复行宫腔镜检查可以防止形成新的致密粘连，亦可在直视下对新形成的粘连行分离，直到无粘连复发，平均重复检查2-3次。其预防粘连复发效果优于术后放置宫内屏障。其缺点是：反复宫腔镜检查具有创伤性且增加患者经济压力和精神压力。5．其他方法有报道将阿司匹林、硝酸甘油、枸橼酸西地那非等用于IUA患者以提高子宫肌层的血流供应、改善妊娠结局。有研究显示重组生长激素(GH)联合人绝经期促性腺激素(HMG)能够纠正子宫内膜对性激素的无反应性，并参与卵巢功能的调节，从而提高妊娠率。也有术后宫腔内注射各种药物和化学制剂如抗感染药物、抗氧化剂、抗凝剂、纤溶制剂等来防止宫腔再粘连。目前，这些研究都有待于更多临床资料证实。

宫腔镜下宫腔粘连分离术目前治疗宫腔粘连手术的金标准。它可以将宫腔内粘连完全分离，使宫腔恢复成对称的正常形态，并能显示双输卵管口，尽可能将子宫腔内粘连瘢痕组织。宫腔粘连是一个综合化的治疗，术前，我们要对宫腔粘连的患者进行充分评估。行宫腔镜和阴道B超评估基础内膜情况。宫腔粘连的疗效与术前宫腔粘连的程度有关，术前宫腔粘连越重，术后再次形成严重宫腔粘连的可能性越大。宫腔镜手术的目的是恢复解剖，去除症状，保护内膜，恢复生育功能。宫腔粘连分离时，要熟悉解剖，分层切割。依据粘连类型，粘连范围酌情选择分离方法。特别强调手术中对正常子宫内膜的保护，冷兵器同样对内膜有损伤，只不过相对较小，否则，清宫吸管均不带电，但是祸首！ 宫腔粘连行宫腔镜手术，难点在于切割不足达不到治疗目的，而切割过深又会发生出血及穿孔，故术中监护尤为重要。可根据粘连程度酌情选用B超和（或）腹腔镜监护，确保手术成功。

除了传统的子宫碘油造影和超声（超声经阴道超声、宫腔造影和三维超声）外，宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准，真是“倚天一出谁与争锋”。宫腔镜检查能确诊病变的位置、范围和性质，评估内膜情况。与其他方法相比，宫腔镜有巨大的优势，可在直视下对宫腔粘连做出准确可靠的诊断，对粘连的部位、范围、程度以及组织类型做出估计并同时进行治疗。什么病人需要做宫腔镜检查排除宫腔粘连：1. 清宫后出现月经量减少或闭经。2. 宫腔操作后出现不孕及反复的流产。3. IVF反复种植失败。4. B超提示子宫内膜薄、无内膜回声、薄厚不均、连续性中断、内膜缺损、宫腔积液。5. 子宫输卵管造影（HSG）提示子宫腔狭小、缺损、部分宫腔不显影。

宫腔粘连由于粘连部位和程度不一，临床表现也略有不同。月经异常、妊娠异常、不孕是宫腔粘连的主要临床表现。患者月经过少，甚至闭经。中度或重度粘连患者，大于75%存在闭经或月经过少。宫腔粘连起的闭经有两种情况，一是宫颈内口完全粘连，此类患者表现为人流术后即闭经，部分患者因宫腔积血和经血逆流入腹腔可表现为腹痛、宫颈举痛、宫体增大压痛，阴道后穹窿穿刺能抽出暗红色不凝血液，表现类似异位妊娠；一是子宫腔的完全破坏粘连，无正常子宫内膜，发病时间较宫颈粘连晚，行人工周期后亦无月经来潮。有些宫腔积血和长时间粘连的患者，可有周期性腹下腹痉挛性疼痛，肛门坠胀， 里急后重，渐进性加重。膜样或局限性粘连可无明显的月经异常，而表现为正常月经，仅在宫腔镜检时发现宫腔由粘连。宫腔粘连患者存在妊娠异常，主要表现为不孕、流产、前置胎盘、胎盘粘连或植入、胎儿生长受限等，可能由于宫腔粘连患者宫腔失去正常形态、内膜受损致供血、供养等不足等相关；此外，由于胎盘形成后，蜕膜发育不良，胎盘存在血液循环障碍，为了获取更多的营养物质及血液供给，胎盘会增大面积或者绒毛植入底蜕膜的基底层中，从而导致胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘等。

关于IUA的临床分类及分级方法众多，目前尚无统一的国际分类标准。除了欧洲妇科内镜协会(ESGE)宫腔粘连的分类标准、美国生殖学会(AFS)1988年宫腔粘连评分标准、临床-宫腔粘连评分系统(2000年)等等，我们也常用根据IUA粘连程度和范围进行分类。根据宫腔镜下所见对宫腔粘连分类：1.轻度：累及宫腔<1／4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔病变很轻或清晰可见。2.中度：累及1／4-3／4宫腔，仅粘连形成，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端闭锁。3.重度：累及宫腔>3／4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔腔上端闭锁。宫腔粘连按宫腔内位置又分为中央型、周围型和混合型3种：1.中央型粘连：粘连带位于子宫前后壁间，将宫腔部分粘连，此型粘连有时需与子宫纵隔鉴别。2.周围型粘连：粘连带位于子宫底或子宫侧壁，将宫腔周边部分粘连，如发生在子宫角的粘连，可使宫角闭锁，输卵管口不能窥见。3.混合型粘连：中央型合并周围型粘连。

子宫内膜分为基底层及功能层，覆盖于正常宫腔，子宫内膜功能层随着卵巢周期变化而发生周期性脱落，基底层不受卵巢周期影响。子宫内膜基底层或子宫肌层因不同原因而遭到破坏，内膜由纤维结缔组织或瘢痕组织所替代，而导致了宫腔粘连。1.宫腔操作临床上约90％的宫腔粘连与妊娠后清宫有关，早孕人工流产术、流产清宫术、产后清宫术、葡萄胎清宫术、剖宫产术后均可导致IUA，且妊娠期子宫内膜受损所致的IUA机率最高，是其发生的主要高危因素。2.宫腔感染--子宫内膜结核部分宫腔粘连患者并没有明确的宫腔操作病史，宫腔感染可能在宫腔粘连的病因，各种病原体所致的宫腔感染可能导致子宫内膜受损，形成宫腔粘连。在我国，生殖器结核是宫腔粘连高发因素之一。结核所致的IUA往往是整个宫腔闭锁，内膜完全破坏，伴有闭经和周期性盆腔疼痛等主要临床表现，属于重度宫腔粘连，预后较差。3.其他因素放射线、子宫动脉栓塞术、生殖道发育畸形及遗传因素等也是宫腔粘连的形成原因。

随着越来越多的子宫性不孕患者的增加， “宫腔粘连”这个词一再的被医生和患者提及，究竟什么是宫腔粘连？ 其实早在1894年就有国外的医生Heinrich Fritsch第一次报道清宫后的继发闭经，也就是宫腔粘连，但当时大家对此没有认识。1948年，以色列妇产科医生Asherman首次系统详细描述了宫腔粘连的病例，并提出“损伤性闭经”的病名，以后创伤性宫腔粘连或Asherman综合征的命名被广泛接受，所以宫腔粘连又称Asherman综合征。宫腔粘连是由于妊娠或者非妊娠子宫的创伤，造成子宫内膜基底层受损，导致的内膜纤维化和宫腔相互粘连，变形。