上海市松江区中心医院消化外科科普号

腹腔镜胆囊切除术（LC）近几年已成为了常规手术，随着微创技术发展，现在越来越多的腹部手术均可采用微创手术技术，其中包括胆管结石手术，利用胆道镜和腹腔镜的完美结合， 能微创解决患者病痛，有效减轻 手术切口带来的术后疼痛，患者恢复快，效果优于传统开腹手术，更令人鼓舞的是既往腹部手术也不再绝对是微创手术的禁忌，我科室成功为多例胃切除术后患者微创手术取出结石，获得满意疗效。

胰腺导管内乳头状黏液肿瘤(Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm，IPMN)是一种较少见的胰腺囊性肿瘤，其起源于胰腺导管上皮，呈乳头状生长，分泌过多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管进行性扩张或囊变。IPMN好发于老年人，最多见于60～70岁，男女之比约2：1。临床症状和体征取决于导管扩张的程度和产生黏液的量。可表现为上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作的临床表现。IPMN根据起源不同可分为3型，分为主胰管型、分枝胰管型和混合型。主胰管型相对少见，分为节段型和弥漫型2个亚型。位于胰头者，由于黏液阻塞多为弥漫型；位于胰体和胰尾者多为节段型。表现为主胰管中度至明显扩张，十二指肠乳头可增大并突入肠腔内，胰管壁上的乳头突起由于较小且扁平不易显示。研究表明该类型的肿瘤癌变概率从33%-96%。分支胰管型好发于胰腺钩突，也可位于体尾部，主要表现为分叶状或葡萄串样囊性病变，由较小囊性病变聚合而成，且有交通，也可融合而呈单一大囊样肿块，<3 mm的乳头状突起难以显示 。主胰管可轻度扩张，也可同时伴有胰腺萎缩。该类型的癌变概率一般低于30%.混合型表现为胰腺钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张，也可表现为体尾部分支胰管和主胰管扩张的组合。其癌变概率介于主胰管和分枝胰管型之间。如肿瘤内出现>10 mm的实性结节、主胰管扩张>10mm、弥漫性或多中心起源、壁内钙化及糖尿病临床症状，应高度警惕，提示为恶性IPMN。对于单发于胰腺钩突的分支型IPMN，且肿瘤直径<2.5 cm，临床可密切观察，而对于其他类型IPMN，因具有潜在恶性的特征，应积极手术切除，其疗效较胰头癌及壶腹癌好。

急性结肠憩室炎是一种常见疾病，结肠憩室好发于回盲部、升结肠和乙状结肠，也可分布全结肠，憩室可单发，多数为多发。临床上急性结肠憩室炎可在急诊抗炎补液后缓解，腹痛症状明显或伴有发热者需住院治疗，一般于禁食加强抗炎支持治疗后症状可缓解。大多数急性结肠憩室炎为急性蜂窝织炎，表现为结肠和系膜及其周围脂肪垂的炎症，病情进展可化脓坏疽穿孔，特别是憩室内伴有粪石，憩室根部较小者更易穿孔。结肠内容物有微小渗漏则有腹膜炎表现，大网膜多能覆盖病灶区，炎症局限，大多数保守治疗可免于急诊手术。当结肠憩室穿孔后就形成粪水性腹膜炎，需要及时急诊手术治疗，本病例部位在回盲部，CT复查回盲部憩室炎伴穿孔，阑尾已增粗考虑继发性阑尾炎，因此行腹腔镜下憩室切除+阑尾切除术，手术顺利。 总之，结肠穿孔破裂，排除肿瘤、异物刺伤和外伤，多数为急性结肠憩室炎所致。 结肠憩室炎只有大出血、穿孔、梗阻或脓肿形成等情况下，需急诊手术治疗。腹腔镜手术是其首选手术方式，对于憩室较大的可用内镜切割闭合器切除憩室，小憩室穿孔可直接套扎器套扎即可，也可全层倒刺线缝合。对于结肠炎症严重水肿明显，全层倒刺线缝合更安全，再将大网膜缝在边缘覆盖穿孔区，旁边放置引流，考虑肠漏可能大者放置冲洗引流双套管。

腹痛呕吐不一定是急性胃炎患者女性，56岁，因呕吐腹痛消化内科住院，CT检查未见明显异常，胃镜提示未见明显异常，患者腹痛加剧伴发热，请我科会诊，六小时后复查CT发现小肠不全梗阻可能，仔细对比影像小肠梗阻部位有改变，影像提示空肠肠腔饱满，补充询问患者数日前进食柿子，考虑肠梗阻可能，急诊腹腔镜探查，从回盲部开始探查至梗阻部位，正中打开6厘米小切口，将梗阻段小肠提出腹腔外，远端空虚小肠约5-10厘米处纵形切开小口，挤碎质硬的异物横形缝合即可，创伤小回复快！ 我科近期有几例异物致肠梗阻病例，以进食柿子和石榴等食物有关，因此有一定的季节性，保守治疗肠梗阻往往难以缓解，曾有尝试保守治疗一周最终手术治疗，因异物往往质硬，回肠较空肠肠腔细小，并难以通过回盲瓣，因此一旦诊断及时急诊手术探查小肠切开取出异物，疗效显著！同时提醒广大患友尽量少进食易形成异物的食物，一旦进食了腹痛就诊时要告知医生，早诊断早治疗效果好！

异位阑尾炎的微创治疗避免了拉链式的延长切口异位阑尾的患者，腹腔镜手术是您的福音曾经许多主任觉得阑尾炎腹腔镜手术完全没有必要，开腹手术切口也不大，并发症也不多。到遇到异位阑尾，肥胖患者，弥漫性腹膜炎等特殊情况时，往往需要大的延长切口，创伤极大术后感染肠梗阻等并发症明显增多！随着微创理念深入人心，医师在操作水平提高，患者的观念认知改变，微创手术给患者带来非常大的好处，异位阑尾在术前较难发现其位置，因此阑尾位于肝下，后腹膜，左下腹和盆底时，腹腔镜能快速找到阑尾并于切除，术后恢复快并发症少！是这类特殊患者的首选手术方式！

大肠息肉是肠黏膜表面突出的一种赘生物，就像长在肠管内面的“肉疙瘩”。男性发病率高于女性，其检出率随着年龄的增加而升高。大肠息肉的发生与高龄、男性、基因遗传、家族史、超重、高水平低密度脂蛋白胆固醇、高水平甘油三酯、合并糖尿病等内在因素以及高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食及吸烟、饮酒等外在因素有关。在肠镜下可看到息肉大小不等，可带蒂，也可基底较大。可分布于结肠、直肠的某一段，亦可累及全结肠和直肠。可单个或分散分布，也可多个聚集。通常无任何症状，少数有腹部不适、腹胀、排便习惯改变、便血或鲜血便，大的息肉可引起肠套叠、肠梗阻或严重腹泻。肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性。 肿瘤性息肉主要包括腺瘤、腺管状、绒毛状、混合性、腺瘤病和家族性腺瘤性息肉病等，具有癌变倾向。非肿瘤性息肉主要包括炎症性、增生性、错构瘤性、血吸虫卵性息肉和幼年性息肉综合征等，一般无癌变倾向，但亦有癌变报道。息肉与肠壁的连接方式、部位、范围、单发或多发、大小、形态和颜色等对判断其性质、有无恶变倾向及治疗有益。 大肠息肉尤其是腺瘤性息肉，均为异型增生，又分为轻、中、重 3 型，已被公认为大肠癌的癌前病变。80~95%的大肠癌是从息肉逐渐演变而来：历经过度增生、小息肉、大息肉、重度不典型增生到原位癌、浸润性癌，这个过程短则3~5年，长则8~10年，个体差异较大，如家族史患者可能在很年轻的时候，肠道内就长满了息肉，这种情况下癌变的速度可以很快。 尽管大肠癌多由腺瘤逐渐演变而来，但并非所有大肠腺瘤都会癌变。 腺瘤性息肉的癌变与息肉大小、不典型增生程度及绒毛成分含量有关，息肉越大、绒毛成分越多，癌变率就越高。因此，对于直径较大、级别较高的腺瘤性息肉，需内镜下治疗，并予病理组织活检以确诊。内镜下治疗大肠息肉有多种方法，如高频电凝电切术、高频电凝灼除法、微波凝除法、活检钳咬除、黏膜切除术、药液注射、尼龙套扎加电圈套、激光、氩离子凝固术等。根据息肉的实际情况如息肉大小、形态、位置、数目、有无蒂、隆起高度、基底宽度、长短粗细选择不同的手术治疗方法。 正常黏膜对外界刺激反应产生的增生性息肉和由肠道增生性的炎症引起的炎性息肉几乎不恶变，生长较缓慢，没有明显症状，可定期肠镜复查，并不一定需要切除。即便切除了息肉，仍有复发的可能，同时由于肠腔结构的特殊性以及肠蠕动的特点，可能存在肠息肉的漏诊情况，所以息肉切除后的患者需定期复查。

肝癌的化疗靶向治疗目前较多，除了一些还没有定论的靶向治疗等，目前常见的化疗靶向以及免疫治疗方法如下：1 化疗方案（1) XP方案：卡培他滨1000 mg/m2,po,bid, 第1~14天顺铂60mg/m2,ivgtt(需水化）， 第1天每3周重复1次【说明】有报道该方案一线治疗33 例转移性肝细胞癌，肿瘤缓解率6. 3%, 疾病控制率34.4%, 中位OS12. 2个月。（2)XELOX方案卡培他滨1000mg/m2,po,bid, 第1~14天奥沙利铂130 mg/㎡,ivgtt, 第1天每3周重复1次【说明】有报道该方案一线治疗50例不可切除肝细胞癌，肿瘤缓解率6%, 疾病控制率72%, 中位PFS 4. 1个月，中位OS. 9. 3个月。（3)GEMOX方案·吉西他滨1000mg/㎡,ivgtt, 第1天奥沙利铂 100 mg/㎡,ivgtt, 第2天每2周重复1次【说明】有报道该方案一线治疗34例不可切除肝细胞癌、肿缩缓解率18%, 疾病控制率 76%, 中位 PFS 6. 3个月，中位OS11. 5个月。（4）FOLFOX4方案奥沙利铂85 mg/m2,ivgtt, 第1天亚叶酸钙 200 mg/m2,ivgtt, 氟尿嘧啶 400 mg/m2iv. 随即600mg/㎡持续静滴（civ), 第1~2天·每2周重复1次【说明】最近报道的III期临床试验（EACH研究）该方案治疗无局部治疗指征的局部进展期或转移性肝细胞癌，肿瘤缓解率8. 15%, 中位PFS 2. 93个月2 分子靶向药物1.索拉非尼：常规推荐用法为400mg，口服，每日2次2.仑伐替尼：常规推荐用法为体质量≥60kg者，12mg，口服，每日1次；体质量<60kg者，8mg，口服，每日1次3.甲磺酸阿帕替尼：常规推荐用法为 500mg 口服 ，每日一次4：瑞戈非尼：常规推荐用法为160mg，每日1次，连用3周，停用1周。在中国，初始剂量可采用一次80mg或120mg，每日1次，根据病人的耐受情况逐渐增量3 免疫治疗1. 美国FDA批准：纳武利尤单克隆抗体（Nivolumab）和帕博利珠单克隆抗体（Pembrolizumab）用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌病人（证据等级2）。2.国内获批二线肝癌适应症：卡瑞利珠单克隆抗体

目前胆囊癌的发病机制尚未完全了解。但是流行病学调查结果、临床研究结果及专家经验提示了部分胆囊癌发生的原因。 1．胆囊结石：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。研究还发现胆囊结石成分，胆囊结石直径大小以及数目多少都影响着胆囊癌的发生。 2．胆囊息肉样病变：（1）直径≥10 mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉。 3．胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。 4．"保胆取石"术后胆囊：因为"保胆取石"术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症并未消除。 以上四点是胆囊癌的确切原因，以下的是可能原因。 5．先天性胰胆管汇合异常：约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。 6．胆囊腺肌症：约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊壁厚度>10 mm时，建议尽早手术。 7．胆道感染：胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。 8．肥胖与糖尿病：肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险，糖尿病患者更容易形成胆囊结石，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。 9.年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。 10．原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。 11．遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。 12．吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正比。 13．化学暴露：胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群。 总结以上 对于伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术，"保胆取石"是不规范的治疗方法。 若胆囊良性疾病不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。 对于非胆囊疾病的危险因素同时要注意避免，如：减肥，戒烟，减少化学暴露等。

肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上肝内各分支胆管内的结石，是一种良性难治性胆道疾病，既可单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。常发病隐匿，病变复杂，并发症多，且复发率较高。结石既可弥漫分布于肝内胆管系统，也可局限在某肝叶或肝段的胆管内。该疾病的原因尚不明确，胆道感染、寄生虫、胆道解剖异常、胆汁淤积、营养不良、遗传等因素易导致肝内胆管结石。疾病早期症状不明显，常表现为上腹和胸背部胀痛不适等，易被误诊为慢性消化不良、胃病等。一旦出现胆道梗阻可引起急性胆管炎症状如寒战、高热、腹痛、黄疸等。反复的炎症刺激可引起肝脓肿、胆管狭窄、肝脏纤维化甚至肝内胆管癌，终末期可继发肝衰竭、胆汁淤积性肝硬化及门脉高压症，可导致脾肿大、腹水、上消化道出血等症状。临床上对该疾病的诊断较容易，采用CT、腹部B超及磁共振胰胆管造影均可取得较好的诊断效果。诊断的核心是明确肝内胆管结石的分型，并判断是否合并肝外胆管结石和肝内胆管癌。肝内胆管结石的治疗原则为：解除梗阻、清除病灶、取净结石、通畅引流。外科手术通常是治疗肝内胆管结石的最有效手段。常用手术方式包括以下几种：1、胆总管切开胆道探查术+术中纤维胆道镜取石+T管引流或一期缝合。胆总管切开探查取石术多数可在腹腔镜下完成精准操作，具有创伤小、术后恢复快、疗效较好、安全性高和住院时间短等优点。2、精准肝切除术。该手术在祛除病灶的基础上，精确地切除病变区域的肝叶肝段，最大程度减免出血和手术对组织的损伤，并确保余肝完整性和功能性。目前已被认为是治疗肝内胆管结石的最有效的一线治疗手段。3、肝门部胆管重建。对于肝胆管结石合并胆管狭窄，尤其肝门部狭窄，常需整形后行修复重建术，以纠正狭窄、通畅引流。胆管重建根据吻合类型可分为胆胆吻合和胆肠吻合。胆肠吻合在临床上应用广泛，常用于治疗复杂肝胆管结石，尤其适用于胆管狭窄、胆道损伤或者术后结石多次复发的患者。4、经皮经肝胆道镜联合胆道支架引流术。肝内胆管结石的复发率高，多次手术往往造成患者巨大的精神及经济压力，该方法可用于全身状况较差、年龄较大、不能耐受多次手术的患者。5、肝移植。对于终末期的肝内胆管结石，肝脏移植是最佳的治疗方式。手术方式目前也有很大的改变，微创化是目前治疗的方向之一，通过经皮经肝脏穿刺后胆道取石已经成为手术方式的一种，最重要的是腹腔镜微创手术在大部分病人中得到使用，我科室能完成腹腔镜下（左右）半肝切除术，特殊肝切除术，腹腔镜下胆管切开引流（缝合）术等，患者术后恢复快，创伤小，疗效满意。

结肠癌、直肠癌是我国最为常见的癌症之一，近年来发病率呈不断上升的趋势，尤其在一些发展较快的城市和地区，年龄超过50岁的人更是肠癌的多发人群，男性和女性都可能患肠癌，结肠癌与直肠癌的发病比例各约占一半。 临床表现： 直肠癌首先表现的是直肠的刺激症状，大便次数增多，大便不成形，大便形状变细，排便费力。后期可出现便血，量较多，颜色多为暗红色，伴有粘液，有的甚至就是粘液血便。如果出现阻塞肠腔的情况，那么会出现肠梗阻的症状，腹痛，腹胀，停止排便，排气。注意勿将直肠癌便血与痔疮混淆，痔疮出血多为鲜血，通常量较少，通常为便后滴血，与大便不相混合。 结肠癌多以消耗为主要表现，例如，贫血，消瘦，乏力，低热等表现，腹部可触及包块。早期结肠癌多表现为大便习惯改变，大便干燥和腹泻交替出现，便中可混有暗红色血，与便混于一起，晚期出现肠梗阻症状：腹痛，腹胀，停止排便排气。 预防结直肠癌： 预防结直肠癌的重要方法是保持健康的饮食习惯，应多吃山芋、红薯、玉米、水果、新鲜蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，这些食物在肠道停留时间短，利于肠道毒素的排除。尽量少吃油炸、熏制、高脂肪、高蛋白的食物，不吃有可能腐败的水果、蔬菜及食物。保持健康的生活方式：适当增加运动量，保持规律的生活节奏，戒烟戒酒，控制体重。 结直肠癌的高危人群是：30～40岁以上，60岁以上更为多见，有消化道症状者；有结直肠癌病史者；有结直肠癌癌前病变如腺瘤、溃疡性结肠炎、血吸虫病者；有癌家族史、家族性息肉病史、遗传性结肠病者；有盆腔放疗史者；有胆囊或阑尾切除史者。具有这些高危因素的人群，应定期体检，每年做一次便潜血检查和肛门指诊，必要时可行结肠镜检查。积极治疗大肠疾病如溃疡性结肠炎、肠腺瘤等也是非常关键的。