维生素A和维生素D是婴幼儿、儿童生长发育所必需的两种重要营养素,与儿童健康息息相关,缺乏或不足将会影响儿童的视觉、骨骼、免疫、造血等系统的发育,甚至导致疾病的发生。随着儿童保健工作的深入开展,我国儿童维生素A、D缺乏的相关研究逐渐成为新的热点。山东省微量元素科学研究会儿童健康专业委员会近期在济南举办了“维生素A、D缺乏防治进展专题研讨会”。会议期间邀请到了多位国内儿童营养、儿童保健和儿科临床领域的知名专家,就儿童维生素A、D缺乏防治新进展及常见问题开展了专题讨论。 视点一 我国儿童维生素A缺乏形势依然严峻 全国14省市6岁以下儿童维生素A缺乏率及边缘缺乏率达50%以上,而6个月以下婴儿缺乏率高达80%。中国居民营养与健康状况调查报告显示,我国3-12岁儿童维生素A缺乏及边缘缺乏率高达50%以上,且农村明显高于城市。2008年针对山东省临沂市的流行病学调查数据显示,7个月-3岁的婴幼儿维生素A缺乏及边缘缺乏率高达60%以上。首都儿科研究所对67例体检儿血清维生素A、25羟维生素D的检测结果显示,低月龄组的婴幼儿的维生素A缺乏率较高(68.8%),纯母乳喂养儿的维生素A和维生素D缺乏率均较高(60.0%、33.3%),这与我国乳母的维生素A营养水平普遍偏低密切相关。 我国维生素A和维生素D营养状况仍不容乐观,应针对高危人群及时施加干预以预防维生素缺乏症的发生。 视点二 我国母乳中维生素A含量远低于世界平均水平 包括中国母乳样本的世界各地产后15天-3月龄母乳样品,维生素A平均水平范围为297-825 ug/L,荟萃分析浓度平均值为444.0±114.6 ug/L。研究显示,中国母乳样本中维生素A的含量远低于世界平均水平,仅为297 ug/L,而实际上国内报告母乳维生素A含量更低,这可能是导致我国婴幼儿普遍维生素A缺乏的原因。 2013年版的《中国居民膳食营养素参考摄入量》婴儿维生素A的AI值是按照世界平均值及我国维生素A理想的目标400 ug/L作为基础计算的,0-6个月婴儿按每日母乳量按照750 ml计算,7-12个月婴儿按每日母乳量按照600 ml计算,而从我国实际的国情来看,纯母乳喂养的婴儿维生素A的摄入量可能更低,远达不到推荐的参考摄入量。 视点三 国际对维生素A补充的建议 目前国际上关于婴幼儿维生素A的补充剂量,采取的是定期大剂量的补充法,即每4-6个月补充一次,每次10-20万IU,针对不同月龄,给予不同的剂量。 补充维生素A的益处在于:在维生素A缺乏地区普遍补充维生素A可使5岁以下儿童死亡率降低23%,孕产妇死亡率降低44%,麻疹患儿补充维生素A后死亡率下降50%。维生素A缺乏的哺乳母亲一次性30万IU维生素A胶囊服用,可提高母亲体内维生素A的贮存量,母乳内维生素A水平和母乳喂养婴儿血清维生素A水平,并使婴儿死亡率降低30%。 视点四 我国对维生素A补充的建议 2013年《维生素A缺乏的诊断、治疗及预防建议》提出了维生素A缺乏的一级预防和二级预防策略: 一级预防:每日膳食中的维生素A摄入量应达到RNI。提倡母乳喂养,并应在出生后及时添加维生素A和D,对母乳不足或无母乳的孩子指导其食用配方奶粉。在维生素A缺乏的高危地区,以及患有麻疹、腹泻、呼吸道感染、水痘等其他严重感染性疾病或蛋白质-能量营养不良的高危人群中执行预防性维生素A补充。 二级预防:针对早期可疑病例,进一步进行相对剂量反应试验(RDR试验)、暗适应检测等,对亚临床及边缘型维生素A缺乏者,除增加膳食中维生素A及β胡萝卜素的摄入外,可每天服用维生素A 1500-2000 IU,与1995年我国《亚临床状态维生素A缺乏的防治方案》中推荐的剂量相同。 视点五 我国对维生素D补充的建议 2015年最新的《维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病防治建议》中针对胎儿期、儿童期和高危人群维生素D的补充同样给出了明确的建议: 胎儿期:于妊娠后3个月补充维生素D 800~1000 IU/d,同时服用钙剂。如有条件,应监测血清25-(OH)D浓度,必要时应给予维生素D治疗,使25-(OH)D水平保持在正常范围。 儿童期:户外活动:平均户外活动应在1~2 h/d。6个月以内小婴儿不要直接阳光照射,以免皮肤损伤。维生素D补充:婴儿出生应该尽早开始补充维生素D 400~800 IU/d。 高危人群:早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后即应补充维生素D 800~1000 IU/d 。连用3个月后改为D 400~800 IU/d 。 根据健康婴幼儿每日的饮食摄入量进行推算,每日的维生素D摄入量在100 IU左右,与婴幼儿推荐摄入量存在较大差距,因此还需要额外进行补充,避免佝偻病的发生。此外,如果佝偻病的治疗结果不理想,在排除了是否按时服药等因素影响下,还需考虑是否存在其他营养素合并缺乏的情况,如维生素A缺乏、铁缺乏或者锌缺乏。 视点六 维生素AD同补具有协同作用 研究显示维生素A与骨质代谢存在密切关系。维生素A缺乏可使破骨细胞数目减少,成骨细胞的功能失控,导致骨膜骨质过度增生,骨腔变小。维生素D的活性产物1,25-二羟维生素D3能刺激骨细胞与破骨细胞的活动,促进钙的吸收。因此,维生素A与维生素D在促进儿童骨骼健康方面具有协同作用。 维生素A有助于保持呼吸道粘膜完整性,增强上皮组织的防御能力,并可提高免疫细胞功能、促进抗体生成。当维生素A 缺乏可导致机体呼道粘膜上皮细胞的生长和组织修复障碍,防御病原体侵袭的能力降低。维生素D是神经内分泌免疫调节激素,维生素D缺乏可引起机体正常的免疫功能损伤,抗感染能力下降,补充维生素D能够改善患儿免疫功能,提高抗感染能力。因此,维生素A与维生素D在促进儿童免疫功能方面具有协同作用。 由于我国维生素A和维生素D缺乏形势严峻,且维生素A和维生素D在儿童骨骼健康、免疫功能等方面具有协同的作用,因此建议我国维生素A和维生素D的补充采取同补的方式。 视点七 预防剂量的维生素AD是安全的 膳食营养素的参考摄入量(DRI)是一个相对宽泛的范围,在推荐摄入量(RNI)与可耐受最高摄入量(UL)之间都属于有效且绝对安全的摄入范围。很多医务工作者以及广大家长对于维生素A的安全剂量存在疑虑,担心持续每日补充会引起过量或中毒。正是这些误区导致了我国维生素A和维生素D缺乏防治工作存在一定阻力,摄入不足问题在婴幼儿、儿童群体中仍较为普遍,尤其是亚临床缺乏率居高不下。 需要说明的是,6岁以下儿童维生素A的合理摄入范围为1000-3000 IU/d,而中毒剂量为:婴幼儿一次摄入维生素A 30万IU以上即可发生急性中毒;每天摄入5-10万IU,超过6个月即可引起慢性中毒。 目前我国针对维生素A和维生素D缺乏的防治主要是通过服用维生素AD滴剂进行补充(如伊可新)。有些儿保医生或者儿童家长担心AD同补会引起维生素A补充过量。我们通过对市场上10种维生素AD滴剂或者鱼肝油进行了分析,按照维生素A和维生素D 3:1的比例研制的维生素AD滴剂是十分安全的,0-1岁选择服用绿色的胶囊(维生素A含量1500 IU,维生素D 500 IU),1岁以上服用粉色的胶囊(维生素A含量2000 IU,维生素D含量700 IU)。 视点八 维生素A抗感染研究新进展 维生素A又称为“抗感染维生素”,维生素A缺乏与儿童感染性疾病的发生及严重程度密切相关。 维生素A缺乏可引起呼吸道上皮细胞分化及其完整性受损,并降低机体免疫功能,主要机制如下:①当VA缺乏时,呼吸道上皮细胞纤毛消失,出现鳞状上皮化生,腺体细胞功能失常,脱落细胞阻塞管腔,局部防御功能降低,易致病原体侵入,而反复发生感染。②当VA缺乏时,非特异性及特异性免疫系统受到影响,分泌性抗体IgA的生成减少,呼吸道粘膜局部抗感染作用下降,且T、B细胞的活化、增殖、分化功能降低,导致免疫功能受限。③VA缺乏可导致机体免疫功能减弱, 降低儿童的免疫力, 是造成反复呼道感染及哮喘发病的重要原因。同时,呼吸系统感染也可进一步使维生素A水平下降,形成恶性循环。 维生素A缺乏时人体特异及非特异免疫功能受损 , 消化道黏膜完整性遭到破坏, 病原易于侵袭而导致发病, 且发病率和发病程度随维生素A缺乏严重度的增加而加重。补充维生素A可促进肠黏膜上皮细胞的发育,增强对致病微生物的防御能力, 不但可减轻临床症状, 还有助于缩短病程, 减少腹泻复发。 视点九 维生素A在其他领域的研究新进展 维生素A缺乏与贫血的发生也有显著的相关性,缺铁性贫血与血清维生素A水平降低常常同时存在。 可能的机制如下: ①维生素A 缺乏影响运铁蛋白合成,使肝脏储存铁释放入血障碍,引起骨髓缺铁,致造血下降; ②维生素A 缺乏影响亚铁血红素合成时铁的利用,造成幼红细胞增殖分化障碍; ③维生素A 缺乏时机体对感染的易感性增加,从而抑制骨髓造血。 最新研究显示维生素A和维生素D对哮喘发作具有协同调节机制。维生素A对呼吸道上皮细胞的分化及其修复具有重要作用,缺乏维生素A 可使免疫细胞内视黄酸受体的表达下调,从而干扰机体的免疫功能,同时导致呼吸道上皮受损; 反复气道过敏原刺激可致维生素A大量消耗;呼吸道合胞病毒(RSV) 感染还能引起TH1/TH2免疫应答失衡,从而促进哮喘发作。而维生素A可增强TH1的细胞功能,调节并恢复TH1/TH2免疫应答平衡。 维生素A及其活性代谢产物在胎儿肺的分化、增生、发育、成熟及肺损伤的修复中起着至关重要的作用。维生素A是目前治疗支气管发育不良公认的药物( 推荐等级为A)。其主要机制为:①影响肺表面活性物质(PS)合成; ②影响Ⅱ型肺泡上皮细胞的合成; ③影响肺的肺泡化,增加肺泡数量,保持肺泡形态; ④促进肺的血管化。
抽动症的诊断标准 抽动症的临床表现: 一、运动性抽动: 1.简单性运动性抽动(simple motor tics):是指突然、迅速、孤立和无意义的运动。 1)面部动作:眨眼、挤眉、瞬目、皱眉、摇头、点头、皱额、鼻子抽动、噘嘴、张口、咬唇。 2)颈部:歪颈、扭颈。 3)肩部:耸肩。 4)腹部:腹肌抽动。 5)四肢:臂动、手动、腿动或脚动。 2.复杂性运动性抽动(complex motor tics):是指突然、似有目的性、协调和复杂的运动。 ‘做鬼脸’、拍手、挥舞上臂、弯腰、扭动躯干、眼球转动、嗅、下顿、跺脚、蹦、跳、扔、敲打、打自己、走路转圈或突然停下来、重复触摸物品或身体一或其它部位等。另外模仿性行为 (echopraxia) 和猥亵行为(copropraxia)亦属于复杂性运动性抽动。 二、发声性抽动: 1.简单性发声性抽动(simple vocal tics):是指抽动累及发生器官。表现为频频发出不自主的、无意义的单调声音,如 噢、喔、啊、嗯---等,或者吸鼻声、犬吠声、清嗓子声、咳簌声、咕噜声、吐唾沫、尖叫声、喊叫声、吹口哨声、吸吮声、动物叫声和鸟叫声等等。 2.复杂性发声性抽动(complex vocal tics):是由有意义的单词、词组或句子组成。表现为与环境不符的不自主的发出音节、单字、词组、短语、短句、唠叨、秽语(coprolalia)、重复言语(palilalia)和模仿言语(echolalia)。 根据《中国精神病分类方案与诊断标准》第2版修订本( CCMR-2-R) 一、暂时性抽动障碍 1.通常多在儿童或少年期起病。 2.有不自主、重复、快速、无目的单一或多部位肌群抽动,或单一的发声。抽动可能受意志克制数分钟或数小时。 3.抽动症状一天内出现多次,天天如此,至少持续两周,但不超过一年。 4.排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛性发作以及其他神经系统疾病引起的运动障碍。 二、慢性抽动障碍 1.通常多在儿童或少年期起病。 2.有不自主、重复、快速、无目的单一或多部位肌群抽动,或单一的发声。抽动可能受意志克制数分钟或数小时。 3.肌肉抽动或不自主发声一天内出现多次,几乎每天如此或间歇性出现, 强度一般不改变,病程超过一年。 4.排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛性发作以及其他神经系统疾病引起的运动障碍。 二、多发性抽动症 (Tourette’s syndrome) 1.起病于21岁以前,大多数在2~15岁之间。 2.主要表现为多种抽动动作和一种或多种不自主发声,两者出现于病程某些时候,但不一定同时存在。 3.抽动症状一天内反复出现多次,几乎天天如此,但在数周或数月内症状的强度有变化,并能受意志克制数分钟至数小时,病程至少持续一年,且在同一年之间症状缓解不超过两个月以上。 4.不自主发声或抽动不能用其他疾病来解释。 抽动障碍的药物治疗 1.目的:使对病人日常生活影响最大的症状减轻或消失。 2.疗程:对于病情较轻的病人维持治疗在症状缓解后继续治疗6~12个月; 对于病情较重的病人应维持治疗1~2年,或更长时间。维持治疗的剂量是治疗的1/2~2/3。 3.治疗方法: 心理行为治疗:精神心理治疗 行为治疗---正性强化法 消极练习法 集结练习法 自我监督法 松弛训练 行为反向训练 药物治疗 氟哌啶醇(haloperidol) 剂型 1mg/片 剂量 以0.25~0.5mg/d开始,每晚睡前顿服,每周递增0.25mg/d至起效,最大量≦6mg/d 疗效 一般用药1~2周后症状减轻,2~5个月后症状消失。少部分患儿服用2~3年可能不能完全控制。 副作用 锥体外系反应。可同时服用等量安坦或和用东莨菪碱 0.1~0.2 mg,1~2次/日;若出现急性肌张力障碍可肌注东莨菪碱 0.3 mg/次。 泰必利 (tiapride) 剂型 100mg/片 剂量 以50mg/d开始,每天2~3次口服,根据抽动控制情况适当调整剂量,最大量≦600mg/d 疗效 一般用药1~2周后症状减轻,服用剂量一般在300~450 mg/d。 2~3个月病情稳定后可试着减量,先每天减少50 mg/d,1周后如病情稳定可在减50 mg/d,到150 mg/d时维持服用一段时间在以周为单位逐渐减量。在减量过程中若病情反复可将剂量加到原先有效量。 副作用 少,少部分患者在初期可有头昏、乏力、嗜睡等,长期服用者要注意肝肾功能异常。 维思通(利培酮,risperidone) 剂型 1mg/片 剂量 以0.25~0.5mg/d开始,每天分2次服,每周递增0.25mg/d至起效,最大量≦6mg/d 疗效 一般用药1~2周后症状减轻。 副作用 较少发生锥体外系反应。
儿童,尤其是婴幼儿,消化道功能不全,胃酸和消化腺体分泌消化酶较少。同时,因儿童生长发育快,需要的各种营养素多,而各种营养素都要经过胃肠道消化才能吸收,如淀粉类食物要消化为单糖才能吸收,因此消化道负担重,同时对感染防御能力较差,因而易于发生腹泻。腹泻诊断标准是:大便次数>3次/d,同时有性质改变,如稀便、黏液便、脓血便等。一、明确原因小儿腹泻的病因主要有以下3个方面:感染性腹泻1、病毒感染可引起腹泻的病毒很多,如轮状病毒、诺沃克病毒、肠腺病毒、嵌杯状病毒、星状病毒、小圆形病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等,其中以轮状病毒最为常见。2、细菌感染最常见的有致病性大肠杆菌,此外还有空肠弯曲菌、沙门氏菌、梭状芽孢杆菌等。致病性大肠杆菌根据临床表现分为以下5型:①毒素性大肠杆菌:因细菌毒素影响大便水分吸收,大便为水样便。②侵袭性大肠杆菌:细菌侵袭肠黏膜,大便为脓血便。③致病性大肠杆菌:主要有几个大肠杆菌血清型,如O111B4型大肠杆菌引起的腹泻,大便为水样便。④粘附性大肠杆菌:大肠杆菌粘附在肠黏膜上,使肠蠕动异常,为水样便。⑤出血性大肠杆菌:由大肠杆菌血清型O157H7引起,大便带血。3、真菌感染主要由白色念珠菌引起,常见于长期使用抗生素后所引起的菌群失调。4、原虫感染主要由隐窝孢子虫引起,大便带黏液和血。此外还有蓝氏贾第鞭毛虫感染引起的腹泻,为水样便。5、肠道外感染呼吸道感染(包括扁桃体炎、支气管炎、支气管肺炎等)及中耳炎、泌尿道感染等疾病所导致的发热、毒素刺激,使胃肠道功能紊乱,胃肠蠕动加快,也可导致腹泻。非感染性腹泻1、饮食性腹泻以牛奶为主喂养的婴儿,或喂养不定时和过早、过量增加辅食,或突然改变饮食品种,都可能引起腹泻。2、过敏性腹泻有些婴幼儿对某些食物(以鱼虾类最常见)过敏,也可导致腹泻。3、某些消化酶缺失有些患儿由于缺乏某些消化酶,如脂肪酶、双糖水解酶、乳糖酶等,使这些食物不能消化吸收,也可引起腹泻。4、气候因素影响过冷或过热环境的刺激,也易诱发腹泻。生理性腹泻主要见于6个月以前母乳喂养的幼婴。由于母乳中前列腺素含量较高,因此婴儿吃奶后肠蠕动较快,使大便次数较多(每天可达六七次),性质较稀软,但不是水样便,婴儿的生长发育不受影响,称之为生理性腹泻,不必使用药物治疗。二、必要检查腹泻患儿需要做的检查包括以下几种:便常规检查每个腹泻患儿都要做大便常规检查。白细胞或脓细胞>5个/HP的,多为细菌性肠炎。而有些细菌性肠炎,如毒素性大肠杆菌肠炎,大便中没有白细胞或只有1~2个白细胞/HP。大便中有脂肪粒,表示肠蠕动较快,脂肪在肠道内没有完全吸收即排出体外。大便中有脂肪粒多见于腹泻患儿。病毒性腹泻血常规中白细胞和和中性粒细胞并不升高。而细菌能引起腹泻的多数为革兰氏阴性杆菌,如大肠杆菌、沙门氏菌等,血常规中白细胞和中性粒细胞也不升高,因此血常规对判断细菌和病毒性腹泻,没有帮助。大便病原检测有些细菌性肠炎,通过大便细菌培养可明确病原。轮状病毒肠炎可通过大便检测到轮状病毒的抗原或抗体。血生化检测对中及重度患儿很重要,通过患儿二氧化碳检测,可了解是否有酸中毒及其程度;通过渗透压及血钠,可了解脱水性质;通过血钾,可了解是否有低钾及其程度。心肌酶检测轮状病毒肠炎并发心肌炎的很多,因此对疑为轮状病毒肠炎患儿,需检测心肌酶。明确类型判断脱水类型也是必不可少环节:按病情轻重分类可分为轻、中、重3型:1、轻型大便<10次/d,无明显脱水,无全身症状,精神尚好。2、中型大便>10次/d,有呕吐,但并不频繁,有发热、精神差,有脱水、酸中毒表现。3、重型大便>10次/d,呕吐频繁,有明显中毒症状,如发热或体温不升,烦躁,精神萎靡,嗜睡,面色苍白,四肢发凉,皮肤出现花纹及明显脱水、酸中毒的表现。按脱水程度分类可分为以下3型:1、轻度脱水口唇干燥,哭时有泪,皮肤弹性正常,眼眶及前囟稍有凹陷,脱水量占体重值<5%。2、中度脱水患儿软弱无力,口唇干燥,哭时泪少,皮肤弹性差,眼眶及前囟明显凹陷,尿量减少,脱水量占体重6%~10%。3、严重脱水精神萎靡,昏睡,口唇干燥,哭时无泪,眼眶及前囟极度凹陷,长时间无尿,皮肤弹性极差,脱水量占体重的>10%。按水及钠丢失比例分类可分为:1、等渗脱水占腹泻患儿大多数,血钠在130~150mmol/L,渗透压在280~320mOsm/L。2、低渗脱水占腹泻患儿小部分,主要见于原有营养不良患儿或迁延性腹泻患儿,血钠<130mmol/L,渗透压<280mOsm/L。3、高渗脱水很少见,主要见于腹泻伴高热、汗多,或静脉输入钠盐过多患儿,血钠>150mmol/L,渗透压>320mOsm/L。治疗方法小儿腹泻的治疗主要涉及以下几个方面:病因治疗由于病因不易确定,因此治疗有困难,对病毒性肠炎,无特效抗病毒药。对大便白细胞>5个/HP,尤其是同时有红细胞、巨噬细胞者,多数为细菌性肠炎,可使用第三代头孢菌素。真菌性肠炎应停用一切抗菌素,口服抗真菌药物,如制霉菌素、酮康唑、氟康唑。原虫性肠炎可选用甲硝唑、吡喹酮。液体疗法补液原则腹泻补液原则可归纳为4个点:①先快后慢:纠正脱水要快,维持阶段可慢一些。②先浓后淡:浓淡是指张力高低,纠正脱水用的液体用1/2张,维持阶段用1/5张。③纠酸优先:由于酸中毒对人体危害大,因此腹泻补液时,若有酸中毒要先用碱性药纠正酸中毒。④见尿补钾:患儿无尿时补钾,可能造成血钾突然升高,发生心跳骤停,必须有尿后才能补钾。口服补液对呕吐和脱水不严重的患儿,可口服世界卫生组织(WHO)制定的补液盐(ORS),配方为:葡萄糖20g,氯化钠3.5g,碳酸氢钠2.5g或枸橼酸钠2.9g,氯化钾1.5g,加温开水1000mL。ORS液为2/3张,适用于大多数等渗脱水患儿,且含有葡萄糖、碱性液和钾盐。预防脱水用20~40mL/kg,轻度脱水用50mL/kg,中度脱水用50~100mL/kg,在4~6h内服完。重度脱水需静脉补液。马沛然 张静 医学界儿科频道
慢性咳嗽原因慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一或主要症状,持续8周以上且胸片未见明显异常者。在呼吸内科门诊中,慢性咳嗽占据很大比例。2009年我国咳嗽指南指出:慢性咳嗽的最常见病因包括上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变应性哮喘(CVA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC),这四个病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%-95%. 既往指南推崇病因导向治疗,也就是要求先明确引起慢性咳嗽的病因,然后进行针对性治疗。但针对慢性咳嗽的各种病因进行全面的辅助检查很显然不大现实,尤其是在基层医院,因为这些检查包括鼻旁窦X线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、食管24hpH监测和胸部CT等。 病因导向治疗的优点是能迅速明确病因(少数除外),能减少诊治盲目性,但正如上述所言,基层医院或不具备条件的大医院难于做到,患者需要支付较高的医疗费用等,即使检查结果阳性也只是建立可疑诊断,而无法判断其后的针对性治疗是否一定有效。 正因为病因导向治疗有这样那样的缺点(当然也有很多优点),所以经验性治疗就显得极富有价值,近年来很多学者开始着重研究经验性治疗慢性咳嗽。所谓的经验性治疗,指在无病因诊断依据时,根据病情和可能的病因给予相应治疗措施,通过治疗反应来确立或排除诊断,以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病。必须指出的是,与病因导向治疗相比,经验性治疗有一定盲目性,并不是一线治疗手段。但是在基层医院或者患者拒绝相对于检查时,经验性治疗就显得非常重要。 临床线索导向策略:基层医院,无痰诱导、肺功能、食管24hpH值监测等相对高大上检查,但胸片一般是有的,根据慢性咳嗽的定义,基层医院可以做出慢性咳嗽的临床诊断。然后综合患者的病史、临床表现,推测可能的慢性咳嗽病因,比如UACS(以往称之为“鼻后滴流综合征”)患者可能有鼻后滴流感、反复清喉动作等,GERC患者可能有反酸、烧心、胸骨后疼痛等表现,CVA患者通常为刺激性干咳,夜间咳嗽是重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等可加剧或诱发咳嗽。临床医师可以根据这些蛛丝马迹做出初步判断,然后给予针对性治疗,比如UACS者选用抗组胺药,而CVA者选用支气管扩张剂或联用糖皮质激素,而GERC者可用胃肠促动力药或联用抑酸剂等,剂量和疗程要足,否则可能因为人为问题导致误诊。值得指出的是,临床线索导向策略有局限性,因为症状并非特异,比如鼻后滴流感并非UACS独有,很多UACS者并无鼻后滴流或反复清咽喉的动作,甚至有研究指出75%的GERC仅仅可以咳嗽为唯一症状,而不是我们想当然的反流、烧灼感等。 常见病因导向策略:如上所述,我们国家最常见的慢性咳嗽病因包括CVA、UACS、EB、GERC,此外还有变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张症、气管-支气管结核、AECI诱发的咳嗽等等。正因为既往流行病学、统计学资料已经告诉我们,最常见的病因就是这些,所以在我们面对慢性咳嗽时,理所当然应该首先想到这些常见的病因,而不是一来就考虑罕见病因(比如支气管异物等)。在综合考虑病因分布频率、治疗方法特异性、起效时间和疗程等因素后,确定经验性病因治疗的先后顺序。国内邱忠民教授提出了经验性治疗三步法:因为UACS和CVA单独和同时存在可占慢性咳嗽的65%-87%,治疗的第一步是同时口服抗组胺药物和支气管扩张剂1周,有效者继续维持。无效者进入第二步,即第2周口服泼尼松25mg1周,症状缓解者改为吸入给药,这主要针对EB和支气管扩张剂无效的CVA.若仍无效,可进入第3步,目标是GERC,联合使用质子泵抑制剂和促胃肠动力药。研究显示大约2/3患者无需进入随后的第二、三步就可有效缓解咳嗽。 当然,经验性治疗也可有机结合部分辅助检查,两者相互弥补,比如开展肺功能的医院就可以做激发试验来排除或诊断CVA.经验性治疗当然有局限性,比如:可能治疗有效但不知道确切病因、延误诊断和治疗时间等。但它的优点也是有目共睹的,临床医师应根据具体情况来选择慢性咳嗽诊治的最好策略。
扁桃体是不是需要切除呢,这个问题困扰了很多家长,希望看完这篇文章后对大家有所帮助当孩子的扁桃体出现以下一种或几种情况时,说明孩子的扁桃体已经从“阻击卫士”变成了“危害品”,需要考虑切除了。 1.慢性扁桃体炎反复急性发作,一年内发炎4~5次以上。每次发炎时,孩子都有严重的全身症状表现,如高烧、咽痛、扁桃体肿大、充血、表面有脓点以及颌下淋巴结肿大等。 2. 孩子有扁桃体周围脓肿病史。 3.患有风湿热、肾炎、关节炎、风心病,且怀疑扁桃体是引起疾病的病灶。 4.白喉带菌者,经保守治疗无效。 5.孩子有不明原因的长期低热,而扁桃体又有慢性炎症存在时。 6.扁桃体、增殖体肥大,影响咽鼓管功能,造成慢性分泌性中耳炎,经保守治疗无效。 7.孩子的扁桃体过度肥大,妨碍吞咽、呼吸,导致营养障碍。 8.各种扁桃体良性肿瘤。
春季是各类皮肤过敏的高发季节,但同时,冬春季也是麻疹的高发季节。麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一,其传染性很强,在人口密集而未普种疫苗的地区易发生流行,2~3年一次大流行。麻疹病毒属副黏液病毒,通过呼吸道分泌物飞沫传播。临床上以发热、呼吸道卡他症状和全身斑丘疹为特征,常并发呼吸道疾病如中耳炎、喉-气管炎、肺炎等,麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎等严重并发症。 从以上的介绍中我们可以发现,麻疹的传染性极强且可能导致患儿出现严重的并发症乃至死亡. 麻疹的初次免疫年龄为8月龄,再免疫年龄为7周岁。因此在院内常见的患儿好发年龄为1-5岁,约占总发病数的80%左右。因此,怀疑患儿出现麻疹病情时,年龄也是一个可以帮助辅助诊断的有效指标。 Koplik斑是在发疹前24~48小时出现,为直径约1.0 mm灰白色小点,外有红色晕圈,开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上,但在一天内很快增多,可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜,黏膜疹在皮疹出现后即逐渐消失可留有暗红色小点。另外,麻疹的出疹顺序也是比较有鉴别意义的:麻疹发的是红色的斑丘疹,典型的出疹顺序是耳后、发际开始出疹,之后遍及面部、颈部、躯干、四肢,到达手心和脚心。 麻疹相关症状 典型麻疹可分四期:潜伏期、前驱期、出疹期和恢复期。 潜伏期约10日(6~18天)。可有轻度体温上升。前驱期也称发疹前期,一般为3~4天。表现类似上呼吸道感染症状:有发热、咳嗽、流涕、流泪、咽部充血等,此外以眼症状突出,结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、下眼睑边缘有一条明显充血横线(Stimson线)。有麻疹黏膜斑和一些非特异症状,如全身不适、食欲减退、精神不振等。发热后3-4天出现皮疹。体温可突然升高至40~40.5℃。
新生儿大便绿色,健康吗? 发表于:2010.04.27已读132354次 粪便的颜色与胆汁的化学变化有关。在小肠上部时由于胆红素及胆绿素的作用,故呈黄绿色;到结肠时胆绿素还原成胆红素,而呈黄色。大便绿色的原因可能有以下几种: 1.新生儿出生后大便是由黑色的胎粪逐渐转换为墨绿色、绿色、黄色的,这为正常现象。 2母乳喂养儿的大便偏酸性,可因氧化性细菌作用将胆红素变为胆绿素,所以母乳喂养儿的粪便略呈绿色是正常现象。 3 奶粉喂养儿的粪便偏碱性,可以进一步还原变为无色的粪胆原,所以大便颜色较淡。如果奶粉 喂养儿排出绿色大便,则表示肠的蠕动加速, 提示孩子消化功能欠佳,可以口服一些调整胃肠道的 药物(如妈咪爱等)。 4.吃含有铁质奶粉的宝宝,若不能完全吸收奶粉中的铁质,这些铁质经过消化道,与空气接触之后,大便就呈现为绿色。 5.粪便量少,次数多,呈绿色粘液状。这种情况往往是因为喂养不足引起的,这种大便也称“饥饿性大便”。只要给予足量喂养后,大便就可以转为正常。 总之,宝宝出现绿便与个人体质、年龄、肠内酸碱度、肠内细菌生长状态、奶制品成分(如铁质)都有关系,只要宝宝精神与活动正常,则不必担心。
今天看了一个病人,有点感触,所以写下了这篇小文,仅供各位家长参考。 一个六个月的孩子,从出生后未吃过鱼肝油或者维生素D制剂,但是经常吃安利的蛋白粉、钙片还有其他的一些我记不清了。我问妈妈为什么不吃D呢?妈妈说我觉得这么小吃药不好,我觉得保健品更安全。 那么到底是药物安全还是保健品更安全呢?我个人觉得还是药物更为可靠。1.药物可以在医院医药超市出售,是经过严格的检验机制,证实安全之后才能上架的,而且医院采购药品时候会经过更多的筛选确保安全以及物美价廉。而保健品多数没有药品检查那么严格,这就是医院为什么不出售保健品的原因了,这种药进不到医院里来。说白了,吃保健品吃出问题来就是叫天天不应叫地地不灵,也许连盒子上印的厂家名称都是子虚乌有的。2.药物上会明确标注药品含量,医生会告诉你吃多少每一种药物都有其推荐量及中毒剂量,而大部分保健品上剂量模糊,而且很多保健品是复合制剂,就是含有好多种东西,但是每一种都是一点点,如果想让某一种成分足量,可能就有其他成分超标的风险。3.很多外国代购的鱼肝油、钙剂含量是不符合中国孩子需要的。现在很多家长用澳洲的维生素D滴剂、乳钙等,但是各国国情不同,人种体质不同,日照时间紫外线强度不同,不能按照包装盒的说明服用,可能会导致服用量不足,应咨询医生。而且维生素D是一种很容易就分解不稳定的东西,国外长途运输是否还能保证其生物活性很难说。4.蛋白粉需要吃吗?人体生长需要大量蛋白质,小孩子长得快尤其需要蛋白质,但是只要营养状态正常,身高体重达标的,我不建议额外补充蛋白粉,从平常吃的奶蛋鱼虾等食物里就可以摄取足够孩子生长发育需要得啦。如果特别瘦小,营养状态不好,吃的少,可以添加小百肽、佳膳,这是明确可以给小孩子服用的营养粉,不建议用那些成人蛋白粉给孩子服用。 一点个人意见,希望对您有所帮助!谢谢! 本文系赵奇萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。