甘肃省人民医院泌尿外科科普号

膀胱起搏器是国际上最先进的排尿障碍治疗方法。它是骶神经电刺激疗法的俗称，类似于心脏起搏器，是一种置入体内长期使用的电调节治疗，通过弱电脉冲影响骶神经，调控膀胱、括约肌和盆底神经反射，进而对膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配的靶器官进行调控。从而治疗急迫性尿失禁、尿频-尿急综合征、特发性尿潴留、排便功能障碍、盆腔疼痛、部分神经源性膀胱等多种疾病。简而言之，就是能让主管膀胱和排尿的神经准确向大脑送达“开”、“关”信号。 ? ? ?骶神经调控疗法起源于加州大学旧金山分校泌尿外科。Schmidt与Tanagho教授通过狗的解剖学研究证实该疗法手术操作的可行性和实用性，接着他们进行了一系列开创性的临床研究，发现：1.电刺激引起的尿道括约肌收缩可以抵消逼尿肌收缩；2.阴部神经通过初级排尿反射在膀胱控制中起了重要的作用；3.SNM疗法可能是通过改变传入神经通路影响储尿和排尿反射。这些都为SNM疗法的发展应用提供了有力的依据。 ????1994年，SNM疗法通过欧洲CE认证并应用于临床；1997年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗急迫性尿失禁；1999年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗尿频-尿急综合征和尿潴留；2011年，美国FDA批准SNM疗法用于治疗排便功能障碍。 适合使用膀胱起搏器的盆底疾患包括： 1、膀胱过度活动症(顽固性尿频、急迫性尿失禁)：伴随着突发的、强烈的尿意，出现不能自主的尿液漏出。 2、非梗阻性慢性尿潴留：排除因尿路梗阻而导致的尿潴留，致使膀胱无法排空，形成慢性尿潴留。 3、神经源性膀胱：因为各种原因导致的神经损伤，致使控尿障碍，可表现为遗尿、非梗阻性尿潴留等。 4、间质性膀胱炎：尿急、尿频，储尿期膀胱区疼痛，排尿后缓解。 5、盆腔疼痛综合征：反复、持续的盆腔内疼痛，抗感染治疗无效。 6、慢性便秘：长期的排便功能障碍，大便解出困难，甚至长达数天无明显便意等。 膀胱起搏器(骶神经调控术)需分两步走： 1、一期体验阶段(测试)：经皮穿刺植入电极— 皮下隧道固定— 体外临时刺激器连接 2、二期长期治疗(刺激器植入)：皮下植入刺激器—通过体外程控控制排尿 甘肃省人民医院院泌尿外科黄贤德主任尿控盆底团队自2015年12月起在甘青宁新四省最先开开展这一术式并处于领先地位，已为多位排尿、排便异常及盆底功能障碍患者带来福音，取得良好疗效。 ? ? 膀胱起搏器明显提高了病人的生活质量。在临床研究和个人跟踪随访中，病人记录了去厕所的次数减少，尿液漏出事件减少或消失，导尿次数减少或不再需要导尿。病人能够恢复正常的日常活动，如：散步、整夜安睡、外出用餐、旅行、参加社会活动等。 ????

hello大家好~ 随着年龄的增加，很多人的排尿多多少少出现了问题，主要表现为“女的夹不住，男的尿不出”。 “男的尿不出”现在大家都有所了解了，大部分是由于前列腺增生所致通过药物或手术，很多病人获得了满意的生活质量。 那么“女的夹不住”又是什么回事呢？接下来让我们一起来了解一下～ 很多女性，打个喷嚏、大笑都小心翼翼，不敢轻易提起重物，也从不敢出远门…… 你可能会感到疑惑，本该享受生活的年纪，为什么她们这么“想不开”? 其实，她们过得这么小心翼翼，都因为一个原因，那就是控制不住自己，会。。会漏尿，咳嗽时漏尿，大笑时漏尿，甚至稍微走快一点都会漏尿。 漏尿带来永远湿漉漉的感觉，还有伴随着的挥之不去的难闻气味，外阴因为长期被浸泡在尿液中也会因此出现皮肤湿疹，糜烂等等问题。姑娘们～想象一下一个月来30天大姨妈，就是这种体验了。 尿失禁就是不自主的漏尿，患有尿失禁的病人群体比我们想象的要大的多，据估计，在全国约有 1 亿人受漏尿困扰，并且他们往往比我们想象中更加年轻。欧洲一项针对 29500 名女性的研究显示，在平均年龄大约 45 岁左右的女性中，约 35% 的人都有漏尿的现象，这意味着，10 个女性中就约有 4 个人受到尿失禁的困扰。 不夸张地说，尿失禁，就在我们身边。我们每个人认识的亲戚朋友中可能就有不少遭受着尿失禁的困扰。 今年，名噪大江南北的S.H.E组合中的Ella陈嘉桦（右一）就在微博上毫不讳言自己产后出现了压力性尿失禁，下图就是她在微博上的描述。 各种保守治疗效果不佳后选择了TVT手术治疗，手术后她的漏尿完全治愈，得以再次活跃在舞台上 作为一个明星，她生产前后得到的护理和治疗肯定是远胜于我们普通人了，就算是这样，她仍然在三十来岁的年纪就出现了尿失禁。那么可以想象，我们普通人会是个什么样的情况。 其实笔者的一位白富美女友在最近生二胎之后也出现了尿失禁的情况，也就三十出头，非常痛苦。 你永远也不知道衣着光鲜的女白领是不是常年带着尿垫 你也不知道或许什么时候你自己也会开始漏尿 尿失禁都一样吗？尿失禁也分为好几种类型 女性最常见 1.压力性尿失禁:SHE的Ella还有笔者的朋友都是这种类型，该类患者会在大笑、咳嗽、打喷嚏，突然站起，跳跃或做任何对腹部造成压力的事情时发生尿液的漏出。多见于女性，可能和妊娠、分娩、吸烟、年龄和体重的增加有关。 2.急迫性尿失禁:患者先出现尿急，然后漏尿，常出现去厕所途中发生漏尿的情况。这种尿急之后的尿失禁可发生于躺着的时候。 3.混合性尿失禁:混合性尿失禁患者同时存在压力性和急迫性尿失禁的症状。 4.充盈性尿失禁:也称之为假性尿失禁，多出现在排尿困难的患者，膀胱过度充盈之后尿液溢出，所谓“水满则溢”。 5.真性尿失禁:尿道括约肌的损伤或者缺如导致，一般表现为尿液持续流出。 预防事实表明，改变一下生活方式，对预防尿失禁或推迟发病是有效的。为有助于预防尿失禁及其并发症，人们应当： 减肥：病态肥胖的妇女减轻体重后可以改善尿失禁； 降低咖啡因的摄入：喝茶或者咖啡等含咖啡因较高的饮品与急迫性和压力性尿失禁相关； 减少酒精/碳酸类饮料的摄入：这类饮品增加患尿失禁的危险； 富含纤维食物缓解便秘：儿童期有便秘的患者成年后30%有压力性尿失禁，无便秘的仅为4%； 戒烟：研究发现吸烟可以增加重度尿失禁的发生率。 盆底肌训练：预防及治疗尿失禁的重要手段。（下文有详细说明） 诊断和治疗大部分尿失禁可以通过典型的症状体征进行诊断 一些较为复杂的尿失禁可能需要通过尿动力，甚至影像尿动力进一步加以鉴别。 大部分的尿失禁是可以得到改善甚至治愈的 上面提到的预防措施也可以用来改善轻度尿失禁症状，下面重点讲一下盆底肌训练： 盆底肌训练包括： 1.凯格尔训练 2.阴道哑铃训练 3.简单的会阴压力计 4.生物反馈 5.电刺激/磁刺激治疗 经过适当的指导，前三项可以在家自我训练，而后面两项则需要在医院进行。 凯格尔运动 锻炼要点在于——盆底肌收缩的同时必须放松腹部和大腿的肌肉。 凯格尔运动：首先，在进行凯格尔运动前需要放松腹部、胸部、大腿和臀部；紧接着收缩骨盆肌肉，方法就像你试图中断排尿那样；然后夹紧持续5到10秒。如果你感到自己骨盆肌肉上提，收缩阴道、肛门和膀胱的话，那就证明顺利完成了一组凯格尔运动。每次3组，每组6-8秒，一周完成3-4次，至少持续15-20周。 盆底肌和我们身上的其他肌肉一样，用进废退，所以一定要坚持训练才能维持治疗效果。 急迫性尿失禁急迫性尿失禁大部分可以通过药物进行治疗，常用的药物有索利那新、托特罗定和米拉贝隆等等。 保守治疗无效后也可以考虑手术治疗 （上述药物请咨询医生后购买） 手术治疗中重度的压力性尿失禁，当保守治疗无效后，也可以像Ella一样选择手术治疗的方法 常见的几种手术方式： TVT(耻骨后尿道中段悬吊术)：（就是Ella选择的手术方式）在阴道前壁开一个小切口，将尿道中段悬吊起来，可以有效治愈80%以上的压力性尿失禁，优点是手术快、体表几乎无创伤，术后2-4天即可出院。 Burch术（耻骨后膀胱尿道悬吊术）：打开腹腔缝合阴道前壁和髂耻韧带，也可以通过腹腔镜进行手术。目前研究证明开放的Burch手术远期效果较微创手术略好，但是创伤较大，恢复慢。 铒激光：激光作用于阴道黏膜，重塑胶原纤维组织，刺激胶原生长，增加局部血供，增强阴道壁韧性及弹性。对于女性压力性尿失禁患者，该治疗通过加强尿道支撑及收紧阴道缓解漏尿症状。治疗过程与阴超检查类似，其特别设计的无菌套管插入阴道后旋转完成治疗，优点是整个过程快速、无痛、不超过15分钟；对压力性尿失禁治愈的成功率在76%以上，对阴道脱垂也有一定的治疗效果，缺点是需要每半年到一年需要重复治疗。

前列腺增生症（BPH）有多种治疗方法。经尿道前列腺电切术（TURP）是目前前列腺增生最常用的手术方式。TURP的特点是：经尿道插入内窥镜，用电手术刀将增生的腺瘤分割成几毫米的小块切除下来。与开腹手术相比，减轻了对身体的创伤，只需住院3～7天。但电切手术术中出血可能较多，且无法将增生腺瘤彻底切除，术后前列腺增生复发的可能性较大，常需再次手术。近年来激光成为前列腺h增生症治疗的新趋势，具有出血少、恢复快的优点。目前最先进的治疗方法是钬激光前列腺剜除术（HoLEP），其原理与电切术完全不同。经尿道通过内窥镜插入光纤直至患部，利用光纤传导激光，切开并钝性分离前列腺增生腺体与外科包膜之间的间隙，将增生腺瘤从包膜内完整地剜除，再以组织粉碎器将腺瘤组织切成碎块吸出体外。钬激光对水的吸収率极高，钬激光能在充满水的尿道和膀胱内有效照射，不会损伤其它组织。而且，钬激光治疗的特点是能在切除腺瘤的同时进行止血，与外科手术和电手术刀相比对身体的创伤小，出血少，导尿管留置时间和住院时间均很短，多数患者术后1-2天即可拔除尿管，顺畅自行排尿。HoLEP（钬激光前列腺剜除术）有以下治疗优势： 1. 精细解剖的手术。HoLEP治疗方法使用内窥镜施行手术，无需使用手术刀切开腹部，对患者身体的创伤很小，能有效提高患者的生活质量。而钬激光独特的微爆震效应和最浅的组织穿透深度，能让术者清晰辨认前列腺增生腺体与外科包膜的平面，达到精细分离、组织损伤最小化的手术效果。 2. 安全性极高的手术。钬激光前列腺剜除术使用的钬激光对水的吸収率极高，仅到达组织深度0.4mm。而且手术中激光光纤的顶端距离组织5.0mm，对组织毫无影响，出血少，术后恢复迅速，大大缩短了住院时间。 3. 疼痛极小的手术。钬激光前列腺剜除术治疗切除前列腺组织中血管较少的外腺和内腺的交界处，所以出血和术后疼痛感极小，因而大大降低了镇痛剂的使用频率。 4. 避免并发症的发生。HoLEP手术以与血液组织液渗透压力相等的生理盐水为灌流液，则不会引发低钠血症。5. 复发可能性极低。HoLEP手术治疗方法使用钬激光剜除增生的前列腺组织，几乎无残留组织，复发的可能性极低。据美国最新大规模研究显示：HoLEP的十年复发率仅1%。6. 更多高危患者得到手术机会。由于HoLEP极高的手术安全性，那些高龄、高危、凝血功能障碍、服用抗凝药等既往被视为前列腺手术禁忌的患者重新得到了手术机会，能够摆脱长期留置尿管的困扰。7. 两种手术，一次完成。部分BPH患者合并膀胱结石，钬激光可同时高效进行膀胱碎石，且对膀胱损伤更小，避免了术中频繁更换器械。 目前，我院购入了目前最先进美国科医人双子星激光系统，可利用同一根光纤分别发射钬激光和Nd:.YAG激光，止血效果更确实、更迅速。先进技术与高新设备的结合必将为广大前列腺增生症患者带来更快捷、更彻底、更低痛苦的优质医疗服务。 甘肃省人民医院泌尿外科位于兰州市城关区东岗西路204号，联系人：郭柏鸿主任，我们将为您提供高效、优质的医疗服务！！！

 随着生活水平的提高，家长越来越关注小盆友的健康问题，加之幼儿园入园常规有简单的体检，暑期和寒假的门诊，常常会碰到宝妈宝爸带着小盆友前来咨询，几乎都是关于“小鸡鸡”包皮过长包茎的问题。基于宝爸宝妈如此重视宝宝包皮的问题，那么我们就请甘肃省人民医院专家化身小皮带我们抽茧剥丝，深入浅出把“割包皮”这件人生大事讲清楚讲透彻。  经常有家长带着孩子来咨询包皮的问题，  包皮切or不切，  在咱泌尿外科界算是一个永恒的话题，  也是家长最纠结的地方，  今天，就让“小皮”自己告诉你吧！

尿动力学检查只是综合评估临床症状和下尿路功能的一部分，其主要目标是再现患者的症状，并通过尿动力学测量或观察来确定症状的原因。▲  尿动力学检查结果的解读应综合考虑患者的病史，包括症状、合并疾病/状况，以及尽可能多的其他信息，如残余尿量、排尿日记等。(一)PVR(排尿后残余尿量)测定PVR测定是评估膀胱排空功能的好方法。可通过超声(膀胱扫描)或导尿术进行测量。(二)尿流率测定尿流率测定是测量排尿过程中不同时间点尿流速度的方法。可评估膀胱的排空功能。无创的尿流率测定可得到多个数据。排尿量(VV，ml)。尿流率(Q，ml/s)。最大尿流率(Qmax，ml/s)。平均尿流率(Qave，ml/s)。排尿时间(排尿期间的总时间，s)。尿流时间(以秒为单位的尿流时间)。达到最大尿流率的时间(排尿开始到Qmax的时间，s)。除了这些客观数据之外，观察尿流曲线的类型或形状也很重要。正常的尿流曲线是钟形的。(三)膀胱测压(CMG)膀胱测压或更确切地说是充盈期膀胱测压，是测量膀胱充盈过程中压力与容量关系的方法。CMG可以通过膀胱导管(尿管或耻骨上膀胱造瘘管)来进行CMG中的膀胱压力检测；然而，膀胱压力的变化可由逼尿肌压力或腹压的变化引起。因此，CMG检查过程中，建议同时测量膀胱压和腹压(通过放置在直肠或阴道中的导管测量)，并使用以下等式计算逼尿肌压力：逼尿肌压力=膀胱压力-腹压(四)肌电图检查(EMG)膀胱充盈和排空过程中进行肌电图测量。通过会阴部括约肌(横纹肌)肌电图，来评估是否存在与下尿路症状和下尿路疾病相关的盆底肌功能异常。(五)尿道压力曲线(UPP)尿道压力曲线是测量尿道不同部位腔内压力。(六)压力-流率同步测定压力-流率同步测定是测量膀胱排空(排尿)过程中逼尿肌压力和尿流率之间关系的方法。在采用尿流率测量仪测定尿流率的同时采用前面所描述的方法测定逼尿肌压力。

夜间遗尿症的定义目前对于夜间遗尿症（nocturnalen-uresis）的界定年龄和发生频率国内外及不同学科间仍存在争议，根据国际儿童尿控协会于2006年制定的定义：夜间遗尿症为年龄＞5岁，无中枢神经系统病变的儿童，在睡眠中出现不自主的漏尿现象，至少每周2次并持续3个月或以上。在一些儿科学指南中其界定年龄为3岁。现已将夜间尿失禁（nocturnalincontinence）和其他原因引起的夜间尿床（bedwetting）统称为夜间遗尿症，它又分为单症状夜间遗尿症和复合症状夜间遗尿症。儿童遗尿症的治疗：单症状遗尿症的患儿一般无器质性病变，治疗时应首先给予正确的教育和引导。本病多呈自限性，大部分患儿随年龄的增长症状可逐渐消失，因此，对于6岁以前的患儿一般可不采取药物或其他特殊治疗。(一)教育和引导（强烈推荐）1、首先要强调夜间尿床不是孩子的错，避免其因此而受到指责，并鼓励患儿其进行正常的学习和生活。2、保证患儿的每日正常液体摄入量，日间不必限制其饮水，睡前3~4小时可予以适当减少液体入量。3、教育并监督患儿养成良好的排尿习惯（平均4~7次/天），尽量避免不必要的提醒患儿排尿。4、建议家长用日历翔实的记录每晚遗尿出现与否及发生次数，以便医师评估病情和判断疗效。(二)采取正确的夜间唤醒方法（推荐）1、唤醒的时机应当在膀胱充盈至即将排尿时将其唤醒。通过这种方法强化“夜间尿意-觉醒”的神经反射，缩短遗尿的持续时间。可参考以下方法来判断膀胱已充盈可唤醒患儿排尿：①患儿在安静睡眠中突然出现翻身或其他躁动表现；②根据以往患儿出现遗尿的时间规律，在即将遗尿前唤醒排尿。为使遗尿出现的时间较规律并方便家长掌握唤醒时间，可要求患儿在生活上实行“三定”原则：晚饭定时、睡眠定时、晚饭至睡前饮水定量，在“三定”原则下，夜间相应时间所产生的尿量相对稳定，遗尿出现时间也将相对固定。2、清醒状态下排尿将患儿从睡眠中完全唤醒至清醒状态排尿。(三)遗尿报警器（可选择）遗尿报警器是一种可安放在床铺或患儿内裤的装置，当遗尿发生时可发出警示（声响或震动等）达到唤醒患儿排尿的目的。其治疗遗尿症的机制是：①帮助建立正常的睡眠中尿意觉醒机制；②改善夜晚膀胱储尿功能。(四)醋酸去氨加压素（可选择）目前国内常用的醋酸去氨加压素为口服片剂，在睡前1小时给药，常用剂量为0.2~0.4mg（不分年龄和性别）。经醋酸去氨加压素治疗后，部分患儿短期内即可有症状改善，但停药后症状容易反复，因此一般需连续用药至少3个月。推荐家长将患儿晚饭后至睡前液体摄入量控制在200ml以内，直至第二天清晨。(五)抗胆碱能药物（可选择）当醋酸去氨加压素或遗尿报警器治疗效果不佳时，可考虑使用抗胆碱药物治疗，特别是对合并夜间逼尿肌活动过度的单症状遗尿症患儿，常可取得满意的疗效。可于睡前口服索利那新或托特罗定（请参照儿童剂量使用）。(六)三环抗抑郁药（可选择）三环抗抑郁药在过去是治疗遗尿症的常用药物，但由于其副作用较多，目前仅在患儿家庭不能负担遗尿报警器和醋酸去氨加压素或治疗失败后，才考虑使用此类药物。可在睡前口服丙米嗪25~50mg。对9岁以上的患儿可适当提高药物剂量。(七)其他（可选择）有研究者认为一些中草药和针灸等也有助于缓解遗尿症状，但循证医学证据尚不充分。

血尿即尿液中含有红细胞。离心沉淀尿液中每高倍视野有3个以上红细胞即可诊断为血尿。任何年龄段的患者（尤其是成年人）出现任何程度的血尿都不能被忽视，在确诊为其他疾病之前，患者出现血尿应该首先考虑恶性肿瘤的可能。 在分析血尿原因时，泌尿外科医师应该考虑以下几个问题，来帮助自己对疾病进行有效的诊断。（1）肉眼血尿？还是镜下血尿?（2）初始血尿？终末血尿？还是全程血尿?（3）排血尿时是否伴有疼痛?是否有血凝块的排出?（4）如果有血凝块的排出，排出的血凝块是否有特殊的形态? 接下来我们就围绕以上需考虑的问题进行分析： 1.血尿出现的时间有助于判断病变的部位。初始血尿：多见于尿道病变，临床上最为少见，一般继发于炎症。全程血尿：最常见，提示病变位于膀胱和上尿路。终末血尿：常继发于膀胱颈部或前列腺尿道部的炎症，因为排尿终末期膀胱颈部收缩，会挤出膀胱内残余尿液。 2.血尿一般不伴有疼痛，除非有炎症或梗阻。膀胱炎患者出现继发性血尿时，可能会出现疼痛性尿路刺激症状，但当血块通过尿道时，这种疼痛大多不会加重。血尿伴疼痛更常见于上尿路出血导致血凝块堵塞输尿管，当血凝块通过时，会产生与结石类似的侧腹部绞痛症状，这有助于判断血尿的部位。 3.出现血凝块∶代表出血程度的增加，泌尿系统严重病变的可能性也随之增加。 4. 血凝块的形状：当病变位于膀胱或前列腺部尿道时，排出的血凝块一般无特定形态;如果排出的血凝块为蚓状（蠕虫状），尤其是伴有侧腹部疼痛时，表明病变位于上尿路。蚓状血凝块是由于血液在输尿管内凝结所致。参考文献：（美）艾伦.J.维恩等主编；夏术阶等主编译，-11版：《坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第I卷，泌尿外科基础与临床决策》，郑州：河南科学出版社，2020.6版，第5-6页

肾盂输尿管连接部梗阻是一种常见的先天性梗阻性疾病，是小儿和青少年肾积水最常见的原因。见于各年龄组，但儿童及男性发病更多，多见于左侧。双侧病变者达40%。 先天性盂管连接部梗阻的解剖缺陷表现为肾盂与近端输尿管连接部的结构紊乱。病理组织学观察发现其改变为①盂管连接部管壁肌肉发育异常，如肌纤维束走行紊乱、增生肥厚、肌束层次改变；②连接处壁间原发与继发纤维化；③粘膜发育不良，如粘膜上皮皱裙；④原发纤维化病变使局部缺血，继发炎症，加重梗阻。这些解剖或功能缺陷，在有明显的高位输尿管插入时，其内在或外在梗阻带或异常的血管（迷走血管）存在时，可以成为诱发因素。后者可作为一种固定的索带，逐渐扩张的肾盂可形成皱槽，从而加重原始的内在梗阻。 腹腔镜肾盂成形术是目前治疗肾盂输尿管连接部梗阻的标准术式。目前腹腔镜肾盂成形术的适应证主要针对小儿先天性的肾盂输尿管连接部梗阻的治疗，具体包括：①超声检查提示肾盂前后径大于30 mm；②肾盂前后径大于20 mm伴有肾盏扩张；③肾积水致分肾功能＜ 40%；④随访过程中肾功能进行性下降（下降值大于10%）；⑤随访过程中肾积水进行性增大（增大值大于10 mm）；⑥有症状性肾积水（反复泌尿系感染、发热、腰痛、血尿等）；⑦利尿性肾核素扫描提示梗阻存在且t1/2＞ 20 min。对于成人患者，尤其是对于医源性因素导致的肾盂输尿管连接部梗阻、既往经内腔镜、开放或腹腔镜肾盂成形术治疗后仍存在的肾盂输尿管连接部梗阻，亦为腹腔镜肾盂成形术的适应证，在目前的指南中被列为“可作为临床探索性手术适应证”。 腹腔镜肾盂成形术按照腹腔镜技术发展分类，可分为经典的腹腔镜肾盂成形术，使用3~4个Trocar，按照三角形或梯分布；经脐单孔/三孔腹腔镜肾盂成形术，手术操作要求高，技术难度大，在小儿外科领域有一定的应用；机器人辅助腹腔镜肾盂成形术，目前国内拥有达芬奇手术机器人的单位尚不超过百家，故国内尚未广泛开展。腹腔镜肾盂成形术按照手术入路分类，可分为经腹腔途径和经后腹腔途径，经腹腔途径中又可分为经结肠旁途径和经肠系膜途径。常用的肾盂成形术的术式至少有Anderson-Hyenes 肾盂离断成形术、Y-V Foley成形术、Fenger 成形术和悬吊异位血管的 Hellstr?m技术（HT）等四种腔镜经腹肾盂成形术途径一般采用游离结肠后暴露肾盂输尿管，但对左侧UPJO患者可采用直接分离降结肠系膜暴露肾盂输尿管。研究发现年轻患者肠系膜脂肪含量少，透过肠系膜鉴定扩张肾盂相对容易，故经降结肠肠系膜方式特别适用于小儿及年轻患者。 近几年甘肃省人民医院泌尿外科黄贤德副主任医师团队完成的儿童腹腔镜经腹肾盂成形术中年龄最小仅3月，左侧UPJO中采用分离经肠系膜方式，由于可避免游离降结肠，使手术时间明显缩短，且术后肠道功能恢复快。取得了较好的疗效。

盆腔器官脱垂作为盆底功能障碍疾病中最为常见多发的疾病，越来越受到人们的重视，以盆腔器官脱垂为主要诉求的盆底功能障碍患者越来越多，在众多种脱垂中，11%的患者保守治疗无效, 需进行手术纠正盆底功能障碍问题, 其中29% 的患者可能需要二次手术纠正脱垂的复发问题。全面系统地评估患者的脱垂种类、功能障碍类型，从而准确地选择出有效的术式，在治疗盆腔器官脱垂中十分重要。 1?诊断模式 随着盆底学科的不断发展，重建材料不断涌现，手术的术式多种多样，如何在众多术式中选择合适的术式，首先需要做到术前全面细致的系统评估，主要包括患者主观症状、临床体征、盆底功能的评估等方面。 1.1??主观症状评估系统??包括前盆腔（下尿路及阴道前壁脱垂症状）、中盆腔（子宫及穹窿脱垂症状）、后盆腔（直肠及阴道后壁脱垂症状）、盆腔疼痛、性功能障碍等。 1.1.1??前盆腔（膀胱）症状??主要指排尿功能异常，包括排尿困难、压力性尿失禁、急迫性尿失禁等症状。（1）排尿困难: 盆腔器官脱垂患者可出现排尿相关的症状，如排尿困难，排尿时间延长，尿不净感，需分次排尿，需徒手还纳脱出物或改变体位排尿等等，这与阴道前壁及顶端脱垂相关。前盆腔重建使膀胱恢复正常解剖位置，对排尿困难症状有很好的治疗作用。（2）压力性尿失禁:压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）加腹压时尿液不自主漏出。如发现压力性尿失禁存在，可于盆底重建术中同时进行尿道中段悬吊手术，使压力性尿失禁得以同时治疗。在重度膀胱膨出患者中，膀胱膨出导致尿路机械性梗阻，使其压力性尿失禁症状被掩盖，称为隐匿性压力性尿失禁。因此在评估前盆腔症状时，将脱出之膀胱还纳后再次评估压力性尿失禁症状是十分重要的。（3）急迫性尿失禁(urgent urinary incontinence,UUI):重度前盆腔脱垂者，由于排尿困难的存在，导致膀胱排空不全，反复发生的尿路感染，可能出现尿频、尿急等急迫性尿失禁症状。 1.1.2??中盆腔症状??主要表现为患者自觉有阴道异物感，往往出现在子宫脱垂达到III度以上或出现宫颈延长，在妇科检查时应注意区分。 1.1.3??后盆腔症状排便功能障碍??阴道穹窿及阴道后壁膨出者，常伴随有排便困难症状，包括排便困难，排便不净、排便疼痛、排便无力及人工压迫直肠辅助排便等。严重的肛提肌损伤、会阴体缺陷，患者可能出现排便控制功能障碍，出现粪失禁等方面症状。 1.1.4??盆腔疼痛??盆腔器官脱垂患者，有的伴有下腹坠胀和腰骶部疼痛。多数是由于骶韧带、直肠阴道筋膜受损，沿骶韧带分布的无髓神经末梢缺乏足够的结缔组织支撑，激活痛觉感受器，引起疼痛。这类患者往往在性生活过程中，因神经受压引起疼痛。 1.1.5??性功能障碍??重度盆腔器官脱垂患者，常出现性功能障碍，这与器官脱垂的症状相关，如重度的膀胱、子宫、直肠膨出堵塞阴道妨碍性生活，压力性尿失禁及便失禁等症状，使患者产生心理障碍。盆底肌肉的损伤也会造成性高潮障碍。在评估过程中，可以利用生活质量及性功能问卷来评估性功能情况。? 1.2??临床体征评估??盆腔器官脱垂患者体格检查的重点是盆腔器官检查，包括常规妇科查体和盆底专科检查。常规妇科检查排除炎症、感染、器官有无畸形、溃疡或糜烂，如溃疡可疑癌变应行活检。 盆底专科检查主要包括POP-Q评分、盆底肌力检查、脱垂器官复位后尿失禁相关的特殊检查等。 1.2.1??POP-Q 评分??盆腔器官脱垂情况依据目前国际上广泛应用的POP-Q 评分（pelvic?prolapse quantitation)，可对患者阴道前壁、后壁和子宫脱垂程度进行量化评估，并测量阴裂及会阴体长度，同时还应注意有无宫颈的延长。 1.2.2??盆底肌力、张力检查??根据妇科内诊可初步检查盆底肌张力，感知收缩强度、持续时间及对称性，进行盆底肌力分度。还可行三合诊评估肛门括约肌复合体的肌张力。 1.2.3??压力试验和指压试验??无论患者是否有压力性尿失禁主诉，查体时均应常规行诱发试验和膀胱颈抬举试验，以除外压力性尿失禁存在，对于重度膀胱膨出患者，还应将脱出物还纳后行指压试验，再结合尿动力学检查，以除外隐匿性压力性尿失禁。 在进行盆腔检查时，还应该详细评估前、中、后盆腔缺陷情况。前盆腔检查主要针对尿道、膀胱支撑结构，单纯中央缺陷（膀胱膨出），阴道壁是光滑的，皱壁消失。单纯阴道旁缺陷，阴道壁仍有皱褶。多数重度膀胱膨出患者阴道中中央缺陷同时伴有旁缺陷，同时还应区分是前膀胱膨出还是后膀胱膨出。前膀胱膨出是尿道周围支持组织损伤，常伴膀胱颈后旋下降，应检查并记录腹部压力增加时有无尿失禁发生。后膀胱膨出是真性膀胱膨出，查体表现为近穹窿处的阴道前壁全部或部分脱出阴道口，往往伴有膀胱排空障碍，故检查时要注意测量残余尿情况及尿常规结果，以除外是否存在膀胱尿潴留及是否存在尿潴留继发的泌尿系感染。中盆腔检查要注意有无穹窿疝及肠疝的存在，子宫颈环缺陷时，在宫颈或阴道断端前方出现膨出的阴道壁呈气球样，并沿主韧带向侧方延伸。后盆腔检查主要检查后穹窿、阴道后壁和直肠。阴道后壁下1/2筋膜受损往往出现直肠与肛管角度变化，直肠出口障碍。阴道顶部轻度膨出常需要患者加腹压才能发现，同时在直肠阴道隔触碰到肠容物，这对诊断小肠脱垂有帮助，提示我们术中需注意对小肠疝的修补。后盆腔检查还应注意有无会阴体的陈旧裂伤，以便在手术过程中同时给予会阴体的重建。 1.3??辅助检查评估??盆腔器官功能检查（电刺激生物反馈治疗仪）、膀胱功能检查（尿动力学检查）、直肠功能检查（肛门直肠压力测定），通过客观指标，量化评估盆底肌肉、膀胱、直肠功能。 1.3.1??盆腔器官功能检查??应用盆底神经肌肉治疗仪可以直观的测量盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力、疲劳度，以及阴道动态、静态压力，从而评估盆底肌肉损伤程度。行阴道张力测定，还能评估有无结缔组织损伤及神经反射是否正常，判断有无肌源性和神经源性病变，为进一步治疗提供帮助。同时还可以行性生物场景反射，评估患者有无性高潮障碍、性唤起障碍、性亢进、性欲低下等性功能障碍情况。 1.3.2???膀胱功能检查??初步膀胱功能评估包括尿常规检查、残余尿量测定、泌尿系统超声等。同时需要行尿流动力学测定，尤其是有复杂排尿障碍的患者，通过测量尿流率、排尿时间、残余尿量、膀胱压力容积及尿流率曲线等，评估膀胱及尿道功能。 1.3.3??直肠功能检查??仅凭患者主诉和医生直肠指诊检查是粗略评估肛门直肠功能的方法，而肛门直肠压力测定可以很好的反映出肛门内外括约肌及盆底肌的收缩力及功能，有无肠道输送功障碍或出口梗阻。 1.4??全身评估 1.4.1??患者一般状态评估??通过系统的全身检查，合并有哪些内科疾病，从而评估患者一般状态，能否耐受手术，如患者高龄，合并症较多，无法耐受长时间手术，则适合选择如阴道封闭术这类手术时间短，操作简单的手术。 1.4.2??精神、心理评估??精神心理评估是盆底手术术前评估的一个不可或缺的方面，盆底疾病并不同于那些肿瘤等器质性病变，它是器官功能退化性病变，以功能障碍为主要表现，对患者来说，手术的主要目的是提高生活质量，因此，我们术前一定要注意评估患者的精神心理状态，拥有正常的精神心理，我们才能准确评估患者盆底组织缺损部位及功能障碍类型，制定适合患者的方案，而在术后，也能得到患者正常的反馈，收到较好的临床效果。 1.4.3??个体化要求??手术方式选择前必须讨论患者及其性伴侣对性生活的期望值，即使对于高龄或严重合并症患者，如有性生活要求，也应注意对患者性功能的保留。对于有生育要求及保留子宫要求患者，应根据患者脱垂的具体部位，选择曼氏手术、子宫骶骨固定术、骶棘韧带固定术、保留子宫的全盆底重建术等保留子宫的术式。 2 手术术式选择 盆底手术术式的选择，一定要做到诊断准切，确定筋膜缺损的部位，是中央型缺损，还是顶端、旁侧的周围型缺损，准确的定位和诊断，是制定手术方案的关键。 2.1??前盆腔脱垂的手术术式??前盆腔脱垂的手术包括前盆腔重建、阴道前壁修补、阴道旁修补术等。前盆腔重建：利用网片行前盆腔重建手术，是目前国际临床常用的治疗盆腔器官脱垂的手术方式。它不仅适用于Ⅲ度以上膀胱膨出的解剖复位，同时网片的支撑作用也可以恢复膀胱排尿功能，缓解排尿困难症状，临床效果较好。阴道前壁修补术:因具有一定的复发率，适用于轻度膀胱膨出，症状较轻患者。同时适用于全身合并症多，无法耐受盆底重建手术患者。阴道旁修补术:阴道旁侧缺陷时，盆筋膜腱弓与侧盆壁及耻骨宫颈筋膜分离，导致阴道前壁膨出，可通过开腹、腹腔镜或经阴道途径完成。其客观治愈率在98%，而中央缺陷的膀胱膨出手术成功率仅78%。 2.2??中盆腔脱垂的手术术式??中盆腔脱垂以子宫、阴道穹窿膨出为特点，根据患者适应证的不同，可选择的手术术式有曼式手术、阴道封闭手术、骶骨阴道固定术、骶棘韧带固定术、高位子宫骶韧带悬吊术、子宫切除术及阴道前后壁修补术、全盆底重建术。 利用网片的全盆底重建手术对于中盆腔修复的意义在于能够保留子宫颈环完整结构, 对维持盆底结构稳定具有重要作用。适用于多腔隙重度脱垂，伴有膀胱、直肠症状，同时适用于其他方法手术术后复发者。手术复发率低，对症状改善及功能恢复效果好。??曼氏手术适用于Ⅰ度、Ⅱ度轻度盆腔器官脱垂，伴有宫颈延长，希望保留子宫者，但因截除宫颈后，导致宫颈机能不全，故该手术适用于没有生育要求、宫颈延长且子宫骶骨韧带未损伤的患者。对于未生育或有生育要求患者建议不使用该术式。 阴道封闭术是将阴道前后壁的黏膜部分切除并缝合阴道前后壁，使阴道闭合，故又称阴道纵膈形成术。因该手术简单, 手术时间较短, 适合于高龄患者，并发症较多, 无法耐受较长时间手术，器官重度脱垂，无性生活要求患者。术后有复发可能，文献报道复发率在1%～10%。 骶棘韧带固定术是将阴道顶端缝合固定在骶棘韧带上。它适用于子宫切除术后的阴道穹窿脱垂、子宫、阴道壁中～重度脱垂（POP分度为Ⅲ～Ⅳ度）主骶韧带明显松弛、薄弱者、年轻的子宫脱垂，要求保留子宫患者。该手术不进入腹膜，损伤小，且对阴道内的肠膨出、直肠膨出、膀胱膨出可以同时进行修补。成功率为80%～90%，但阴道前壁复发较为常见。 高位子宫骶韧带悬吊可通过开腹、腹腔镜或阴道途径完成。手术于坐骨棘水平缝合缩短骶韧带，关闭子宫直肠窝，它将穹窿悬吊于更高的位置，充分保留了阴道的长度。适用于子宫或阴道穹窿Ⅲ～Ⅳ度脱垂、子宫直肠窝疝、子宫切除术后病例。 应用Y型网片将子宫或阴道顶端与骶前纵韧带固定在一起，是治疗中盆腔缺损的手术方式，是公认治疗顶端脱垂的金标准术式。适用于POP-Q ≥ Ⅲ度,特别适用于年龄较轻、性活跃患者，对于有症状的阴道穹窿脱垂（≥POP-Q Ⅱ度），POP术后阴道顶端复发（有症状且≥POP-Q Ⅱ度）也具有较好的效果。 2.3?后盆腔脱垂的手术选择?后盆底脱垂主要为直肠膨出，阴道顶端筋膜受损也可以导致小肠疝的发生。后盆底脱垂手术主要是修复后盆底解剖缺陷，改善排便功能，提高性生活质量。术式有阴道后壁修补、会阴体重建、特殊部位修补、后盆腔重建。?利用网片行后盆腔重建手术不仅适用于Ⅲ度以上直肠膨出病例，还适用于直肠症状较重，改善排便无力感，缓解排困难症状，临床效果较好。 阴道后壁修补术适用于轻度直肠膨出，全身合并症多，无法耐受盆底重建手术患者。因阴道后壁修补仅对阴道后壁多余黏膜的切除缝合，复发率较高，对排便功能改善效果不佳。 特殊部位修补是通过直肠指诊，辨认直肠阴道筋膜薄弱缺陷部位，并逐一缝合修复筋膜缺陷的手术。对于性功能改善及排便困难改善有一定效果，但复发率较高。 会阴体重建由于分娩的损伤或长期的腹压及过度拉伸的作用，很多后盆腔缺陷的患者常常并发会阴体薄弱甚至断裂，故在行后盆腔手术修复时，需要同时进行会阴体重建，间断缝合会阴体的皮下组织及会阴体皮肤，会阴体重建对直肠排便功能的恢复有很大的辅助作用，同时对提高性生活满意度也有很大的帮助，但同时也要避免局部张力过大导致术后疼痛及性交困难的发生。 手术治疗是重度盆腔器官脱垂的首选治疗方法。在POP治疗中，明确脱垂部位选择正确的手术方式是手术成功的关键，对于提高手术效果有重要意义。术前评估不仅仅是为制定手术方案，更主要的是对疾病的进行全面的诊断，既避免漏诊，还要解决患者最重要的主诉症状，也能减少一些并发症，避免一些纠纷。同时也要综合考虑年龄、一般状态，精神心理状态，保留子宫及性生活的诉求，作出全面细致的评估。治疗盆底器官脱垂的目的不是修复松弛的组织，而是解决盆底结构问题，并改善器官功能，尽管通过详细的术前评估能确定缺损部位，但仍需要术者在术中进行进一步评估以决定最终的手术方式。 总之，全面准确的术前评估，同时根据每个患者的症状体征制定个体化手术方案，并根据术中情况再次判断，从而选择出最有利于患者症状改善及解剖恢复的术式，是我们治疗盆腔器官脱垂成败的关键。 （摘自 赵颖，刘丹 中国实用妇科与产科杂志 2017-12-01 10:48）

摘引自逸仙泌尿公众号? ?前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，按世界卫生组织(WHO)2018年GLOBOCAN统计，在世界范围内，其发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第2位。 据美国的一项电话调查显示：在1991-2001年这10年间，因为PSA开始广泛应用，前列腺癌的死亡率降低了27%。那么，什么是PSA? 第一话：你了解PSA么? ?前列腺癌患者在治疗或随访中均会接触到一个抽血项目——PSA(前列腺特异性抗原)检查。有些前列腺癌患者会问：为什么医生总要验个PSA检查呢?那什么是PSA?PSA升高就是前列腺癌么?影响PSA的因素又有哪些呢? 1、什么是PSA? 二十世纪70年代，科学家Hara等在人类精浆中发现一种蛋白质，将它命名为r精浆蛋白。1979年，科学家Wang等从前列腺上皮细胞中分离和提纯出与此完全相同的物质，这种蛋白只有前列腺才能产生。因此，人们把这种白蛋白命名为“前列腺特异性抗原”，简称为“PSA”。 这种蛋白的含量越高，发生前列腺癌的概率就越大，PSA是一种含有237个氨基酸的单链多肽，属于具有组织特异性的有糜蛋白酶样作用的丝氨酸蛋白酶族，可以分解精液中的主要胶状蛋白，有稀释精液的作用。 一般来说，大部分PSA都存在于前列腺组织中，只有少部分存在于血清中。当前列腺发生癌变时，正常组织被破坏，大量PSA就会进入血液循环使血清中PSA升高。 2、PSA升高代表什么? PSA升高就一定意味着是前列腺癌吗?答案是否定的。因为血清中的PSA值受多种因素的影响，PSA升高不一定意味着前列腺癌。 3、那影响PSA值的因素又有哪些呢? 正常的前列腺细胞、增生的前列腺细胞、癌变的前列腺细胞均能分泌PSA。比如：前列腺发生炎症时(前列腺炎)，也会破坏屏障，引起PSA升高;膀胱镜检查与直肠指诊也会轻微破坏屏障，引起PSA升高。因此，当没有肿瘤时，PSA也有可能升高。 所以，当患者到医院检查PSA后，发现PSA值比上次升高，就担心不行，其实会有很多因素引起的，所以在做检查时一定要注意! 当发生前列腺癌时，大量PSA就会进入血液循环使血清中PSA升高。所以，PSA越高，发现前列腺癌的概率就越大。这就是抽血检查PSA为什么是对前列腺癌进行预警的原理所在。 有些患者可能会问：以上讲解了解了哪些因素会引起PSA升高，那如何根据PSA值来判断患前列腺癌的可能呢? 第二话：PSA对于前列腺癌有什么作用? 上一话我们了解了有哪些因素会影响PSA值的升高，接下来我们将继续了解需何时检查PSA等。 1、如何根据PSA判断患前列腺癌可能? PSA作为一个连续性参数，PSA数值越高，罹患前列腺癌的风险越大。 PSA＜4ng/ml时，发生前列腺癌的可能性不足2%; PSA介于4~10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约为25%; PSA＞10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大约为67%。 (注意：以上是针对正常人的PSA结果判定，如果患者已经接受过手术、放疗、化疗、内分泌治疗等等就不能按照上面的结果判定) 虽然一般将TPSA(血清总PSA)＜4ng/ml视为正常，但正常的并不能排除前列腺癌风险。前列腺癌引起的PSA升高时，还需要了解F(游离PSA)/T(总PSA)值的大小，如果F/T值＜0.16，则前列腺癌的可能性较大;如果F/T值≥0.16，则前列腺癌的可能性较小。 2、那何时进行PSA检查? 由于前列腺癌发病率与年龄密切相关，随着年龄的增长，50以上其发病率呈指数增加，70岁以上其发病率已超过膀胱肿瘤位居男性泌尿生殖系肿瘤第1位。 3、因此PSA筛查的重点对象包括： ①年龄＞50岁。50岁以上的男性即便其没有临床症状，也应该在体检中加入PSA检查，进而对前列腺癌进行初步筛查，排除其潜在的可能性和危险性。 ②年龄＞45岁且家族中有前列腺癌患者的男性。 ③年龄＞40岁且基线PSA＞1ng/ml的男性患者。 ④当DRE(直肠指检)异常、影像学异常(B超、MR检查异常)或有临床征象(如骨痛、骨折等)等情况的男性时，也应进行PSA检查。 4、PSA多久检查一次? ①风险低或不适合积极治疗的患者，可采取主动检测：第1年每3个月1次，此后每6个月1次。 ②RARP(根治性前列腺切除术)的患者：术后3个月内每月查1次，如果PSA降至0.1ng/ml以下，1年内每3个月1次，如无进展1年后每6个月一次。 ③根治性放疗的患者：一般在治疗后2年内每3个月随访1次;2年后每6个月随访1次;5年后每年随访1次。 总结 ? ?筛查和早期诊断前列腺癌具有重要临床意义，PSA作为前列腺癌进展过程中的一项重要临床指标，从预防-诊断-治疗-疗效观察-预后，都起着重要的作用。因为癌症在早期和晚期的生存率差别极大，所以，早发现、早诊断、早治疗对于癌症治疗和预后具有举足轻重的作用。早期除了积极进行一个检查外，确诊前列腺癌患者还应在疾病治疗期间做好PSA的管理。 参考文献 [1].前列腺癌筛查中国专家共识(2021年版)[J].中国癌症杂志,2021,31(05):435-440. [2]孙根喜,徐浩,李曾.前列腺癌中雄激素受体及血清PSA、FPSAR表达水平的临床意义[J].热带医学杂志,2021,21(08):1048-1051+1092. [3]中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南(2019版/黄健主编)-科学出版社，2020.10 [4]前列腺癌患者教育手册(2017年版/徐涛主编)-大学医学出版社，2017 [5]北大专家画说泌尿疾病(宋刚著)-北京大学医学出版社，2017 [6]前列腺癌筛查中国专家共识(2021年版)[J].中国癌症杂志,2021,31(05):435-440. [7]前列腺关爱家园网站 [8]其他泌尿外科相关网站