仁济医院疼痛科科普号

在上海仁济医院疼痛科，已经有越来越多的癌痛患者因植入镇痛泵而获得优质的镇痛，摆脱了不堪忍受的口服大剂量镇痛药物的副作用，改善的睡眠为患者带来充分的休息，赢得精力体力，去更好地抗击肿瘤。继2021年纳入“沪惠保”报销范畴之后，今年更是纳入了上海医保，在医疗费用上真正为患者排忧解难，帮助患者尽早感受到科学合理的充分镇痛，提高患者的生活质量，解除家属的频繁配药奔波。总结近期门诊患者和家属关于癌痛最常见的问题如下：提问者1.为什么要做全植入？不能便宜点做半植入么？答：所谓“半植入”，只包含一根放入蛛网膜下腔的导管，一个很小的输液港。药液需要通过外挂的普通镇痛泵-导管-穿刺针，经皮肤穿刺到输液港。首先，导管质量较软，无导引钢丝，置入导管较难达到高位；其次，输液港较薄，外接穿刺针容易脱落；反复插拔穿刺针，存在较大的感染风险；受材料限制，该系统在体内仅能留置3-6个月；最后，囿于普通镇痛泵的技术参数，最小流量是0.1毫升/小时，最小单次剂量0.1ml，那以这个系统的安全性和精准度，不适合居家患者使用，需要在医疗机构里密切观察，每7-10天就需要更换药盒，家属仍要奔波往返医院。与此相比，全植入式镇痛泵没有外源性感染风险，整个装置精密高效，最小流量2微升/小时，最小单次剂量0.1微升。背景剂量持续镇痛，自行遥控单次加药，控制阵发爆发痛，系统稳定可靠。通常每90-120天加药一次，后续长期管理方便简单。全植入系统可以在体内留存很多年，不影响其他检查和治疗的进行。当然，对于终末期有医疗照护的患者，部分植入或静脉持续镇痛，也是一种选择。提问者2. 全植入镇痛泵，等到实在疼得实在受不了才装么？答：长期的剧烈疼痛，影响患者的睡眠和免疫力，白白忍受那么久的痛苦，不寻求合理充分的镇痛，对患者是极大的损失。当按照癌痛三阶梯药物疗法，仍无法达到满意的镇痛，或当这些药物的副作用无法耐受，就应该考虑植入镇痛泵了。提问者3. 所有患者都适合植入镇痛泵么？答：要看患者的全身和脊柱状况，镇痛泵也不是想装就能装的。有些患者一直拖到不得已才来就诊，但往往已经错失手术良机。血液化验里的血常规、出凝血、肝肾功指标，如果存在严重的失常，那手术出血、感染、伤口不愈合的风险大大升高，就是手术的禁忌症，不宜再进行镇痛泵植入术。有些患者在腰背部发生了转移，那也要进行综合评估，排除肿瘤椎管内转移、或脑脊液不畅的风险。为此，在仁济医院肿瘤中心（东院1号楼3楼），疼痛科特地开设了肿瘤疼痛专病门诊（周二上午）、疼痛科特需门诊（周一下午），还将为复杂疑难肿瘤疼痛患者开设“疼痛科-肿瘤科”高级专家联合特需门诊，为患者家属分忧，一站式决策肿瘤疼痛治疗方案。提问者4. 全植入镇痛泵，规格可选么？手术是全麻还是清醒的？手术切口有多大？什么时候拆线？答：泵体有两种规格，价格相同，40ml或20ml，通常大部分病人选用40ml，这样延长加药间歇，即同样的流速下，40ml使用更长的时间。全麻手术。背部在腰椎旁有一个小切口；在腹部肋骨下方，留置泵体的部位，会有一个横切口。20ml的泵，厚度为2厘米；40ml的泵，厚度为2.6厘米。直径都是8cm，因此腹部的切口约8cm长。泵体会留置在腹壁肌肉层以外，皮肤、皮下脂肪以内。通常愈合正常的话，腹部7-10天拆线，背部14天拆线。提问者5. 出院以后怎么加药？答：与医生联系，到医院来由专人加药。泵体表面皮肤消毒，在泵中央凹陷的上方，用专用的加药盒（500元/套），经皮穿刺，将药液注入泵体。外部遥控，程控调节流量即可。提问者6.在考虑要不要装泵，需要带什么资料来就诊？可以不带患者本人来吗？答：带好患者的近期检查化验报告，影像资料。如果患者本人不来，家属可以提前问清楚以下问题：患者的主要疼痛部位、程度、性质，夜间睡眠情况；目前在用的镇痛药物，有何不能耐受的副作用；其他曾经和在进行当中的肿瘤治疗方案。目前仁济医院就诊的患者，如需植入镇痛泵，会安排在西院区疼痛病房住院，地址：山东中路145号（近地铁2号线10号线南京东路站）。联系方式：“仁济疼痛”微信号（rjttk66）

门诊中常见患者主诉，单侧下肢疼痛，久站或久坐后疼痛加重，甚至伴随着小腿和足底的麻木感，医生做了体格检查后，根据影像学的图片，诊断为坐骨神经痛。 什么是坐骨神经痛？坐骨神经是由腰4至骶3神经前支组成，该神经发生炎症或者卡压，易形成疼痛。 坐骨神经痛的病因最常见的病因是腰椎间盘突出和外伤。不常见的有椎管内狭窄、囊肿或肿瘤引起的压迫。罕见病因有腰骶丛神经压迫，如妇科肿瘤压迫，以及肌肉压迫，如梨状肌综合征。所以疑似坐骨神经痛的患者，需要腰椎的核磁检查，进行诊断和鉴别诊断。 腰椎间盘突出是常见病因 治疗方法根据2019年英国的NICE指南，坐骨神经痛推荐的治疗方法为：1.康复疗法，包括理疗、牵引、针灸、经皮电刺激疗法；2.口服非甾体类抗炎药、激素类以及曲马多等；3.对于急性期的患者，推荐椎管内阻滞，把局麻药和激素注入椎管内；4.慢性患者可以考虑神经射频消融术；5.对于病程超过12周并且有椎间盘突出的患者，推荐手术治疗。 疼痛科的特色治疗对于早期的坐骨神经痛患者，疼痛科主流观念还是保守治疗，口服用药以及理疗。对于急性期疼痛，评分超过4-5分的患者，推荐椎管内阻滞。随着技术水平的提高，可以在B超引导下，进行穿刺，可视的情况下，创伤小，给药精准，为患者减轻疼痛。对于L4-5椎间盘压迫引起的神经痛，疼痛科还可以在C臂引导下进行治疗，符合条件的患者，还可以进行微创的孔镜下椎间盘切除术。 总之，坐骨神经痛的患者，应当在医生指导下，规范治疗，早日解除痛苦。

1． 什么是椎间孔镜手术？简单来说椎间孔镜是一种以水为媒介的内窥镜技术，同类的技术还有关节镜等，通过在身体表面切一个7毫米的切口，把一根直径7.1mm的通道置入到突出的椎间盘表面，通过抓钳把突出的椎间盘取出来，解放受压迫的神经根，解除腰腿痛症状。2. “微创”椎间孔镜手术和“打钉子”的手术哪个好？ 椎间盘突出是一个缓慢发展逐渐加重的过程，一般当突出程度重需要手术的时候，此时我们的椎间盘分为已经退变突出的椎间盘、正在退变中的椎间盘和相对正常的椎间盘。任何的手术操作不能打破这种退变过程，所谓的“微创”椎间孔镜手术就是只切除已经突出的椎间盘和部分退变中的椎间盘，保留相对正常的椎间盘，“打钉子”的手术就是切除全部的椎间盘，椎间盘全部切除后椎体之间就失去连接结构，需要用金属钉子给固定起来。所以两个手术无法说哪个更好，都是治疗腰椎间盘突出症的标准手术方式。3. “微创”椎间孔镜手术是不是就切不干净容易复发？ 如上所述，椎间孔镜手术只切除了已经退变突出的椎间盘，大约椎间盘的切除量在5%左右，保留了95%的相对正常椎间盘，没有破坏记住的稳定性，所以不用打钉子，但是这95%的正常椎间盘会有一部分继续退变，所以有了“复发”这一说，其实不应该是叫“复发”，而是“新发”的突出，这个比例大约在5年5%左右。4. 听说椎间孔镜手术特别疼？ 任何手术都是在保证安全性的前提下追求疗效，因为椎间孔内有神经根存在，所以我们的操作是采用的局部麻醉，避免损伤神经根，正因为此，患者在接受手术过程中是完全清醒的，部分患者对疼痛耐受差会有术中疼痛发生。5.椎间孔镜手术后我应该怎么锻炼？一般我们要求手术后6小时下地活动，术后佩戴围腰两周，具体动作见宣教手册，大约在手术后1个月可以恢复正常工作和生活。具体参见：“一点就通：腰椎术后康复锻炼”6.椎间孔镜手术后复发了还能再做么？ 能，椎间孔镜最大的优势就是手术瘢痕很少，可以沿着原来的手术通道继续摘除突出的髓核。而且因为椎间孔镜手术的入路和开放手术完全不同，所以即使以后再做开放手术，也不影响。7.为什么我做完椎间孔镜手术腿还疼？ 部分患者（约20%）在手术后1周到2周时会有症状反跳，表现为腿又疼了，这不是复发，是神经根自身的恢复过程，大约在1-2月时就慢慢消失了。

“胸痛”，指胸部组织和脏器病变导致的疼痛。胸部，包括胸壁和胸腔。胸壁指胸部浅层的肌肉和骨骼系统，主要为十二对肋骨、胸骨、胸椎以及胸部的肌肉，胸壁上界为锁骨和第一肋，下界为第十二肋。胸腔有心脏、肺脏、大血管、膈肌和部分消化道器官等重要脏器。 急慢性胸痛的临床表现、治疗和预后大相径庭。疼痛门诊经常会有捂着胸口就诊的患者，但他们的表述各不相同：有的急性发作，有的长期反复发作，有的酸胀痛，有的针刺刀割样疼痛，有的疼痛位于前胸壁，有的疼痛出现在胸背，有的胸痛还伴有上肢放射痛等。 人们往往对胸部出现的疼痛，怀有极大的恐惧，甚至影响睡眠和工作。导致急性胸痛的疾病，有大众熟知的心肌梗死，肺炎，肿瘤，还有不那么熟悉的主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心肌炎、带状疱疹性神经痛等，这些情况需要高度重视、立即就医。细心的朋友会发现，很多医院都有红色标识的胸痛中心，它是为一些需要立即就医的胸痛患者提供的紧急抢救中心。 1 急性心梗 病因：由于心脏血管腔狭窄，部分心肌的血液供应突然减少或中断，心肌无法得到足够氧气而导致损伤，严重者危及生命，需立即就医。 主要表现：一般在胸腔的中央或左侧胸痛、胸闷不适，疼痛可放射至肩膀、手臂、背部、颈部或下巴，可伴大汗、恶心呕吐、呼吸困难、昏厥、冒冷汗或疲倦等，持续几分钟。 危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、缺乏运动、劳累、精神压力过大等。随着疾病谱的变化，心梗越来越趋于年轻化，因此，有心梗危险因素的年轻人应该对自身健康引起重视。 2 主动脉夹层 病因：主动脉血管内膜受伤，血液可以流入主动脉壁各层之间，使血管层夹层的症状，因为无法提供足够血液到心脏或是主动脉破裂，可能很快会致命。 主要表现：严重、撕裂状的胸痛或背痛，同时伴有呕吐、冒汗、头重脚轻等症状。 高危因素：高血压、马凡综合征、既往心脏手术、重伤、吸烟、动脉炎、主动脉瘤等。主动脉是机体最大的动脉，为心脏等重要脏器供血，因此体内出现主动脉夹层相当于潜伏着一颗定时炸弹。一旦夹层破裂，死亡率极高。 3 急性肺栓塞 病因：栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍，主要包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞。 主要表现：突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥等，也可伴有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。 高危因素：遗传性易栓，高龄、肥胖、长期卧床、近期手术史、创伤、肿瘤和长时间空中飞行等。 4 张力性气胸 病因：较大的肺大泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，当吸气时，空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，使得胸腔内的空气压力不断增大，不能排出，从而压迫肺，使之逐渐萎缩，并将纵膈推向健侧，产生呼吸和循环的严重障碍。 主要表现：主要表现为呼吸困难、胸痛、刺激性咳嗽等。 高危因素：外伤、瘦长体型青少年男性、长期肺部慢性疾病等。 还有很多胸痛，时有时无，慢性迁延，常见的病因有：肋软骨炎、胃食管反流疾病导致的胸痛、风湿疾病相关性胸痛（如纤维肌痛、SAPHO综合征等）、肺癌、以及精神心理因素导致的胸痛等。 1 肋软骨炎 肋软骨炎是疼痛科门诊常见疾病，分为感染性肋软骨炎和非特异性肋软骨炎。前者又称化脓性肋软骨炎，属于外科感染，门诊最常见的是非特异性肋软骨炎。非特异性肋软骨炎为肋软骨与胸骨交界处不明原因引起的肋软骨炎性病变。好发于第2～5肋软骨交界处，见于一侧胸骨旁，或为两侧对称性，单发者以第2肋软骨常见。 病因：尚不明确，可能的原因包括：病毒或细菌感染、胸肋关节韧带慢性劳损、免疫或内分泌异常引起肋软骨营养障碍、类风湿性关节炎、胸部撞击伤等。 主要表现：患处程度轻重不等疼痛和压痛伴或不伴肿胀，咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等扩胸活动时加剧疼痛。 高危人群：本病患者多为25～35岁的成年人，女性和重体力活动者高发。 2 胃食管反流疾病导致的胸痛 病因：由于食管下段括约肌功能障碍导致胃内容物反流到食管或者食管以上的部位而引起的一系列的症状和并发症。 主要表现：最典型症状为烧心、反流伴胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等。 3 风湿疾病相关性胸痛 常见的引起胸痛的风湿疾病包括纤维肌痛、类风湿性关节炎、银屑病性关节炎、强直性脊柱炎以及少见的SAPHO综合征等。 4 肺癌 肺癌是指原发于支气管上皮和肺泡上皮的恶性肿瘤，主要与吸烟关。另外，环境污染、被动吸烟、职业接触史（如接触石棉）也有会增加肺癌的发病率。由于肺脏只有气管、支气管和壁层胸膜能感受疼痛，肺组织的神经不传导疼痛，所以不是所有的早期肺癌患者都有疼痛的表现，因此定期体检显得尤为重要。 5 精神心理因素导致的胸痛 随着现代社会的快速发展，人们的生活工作压力增大，研究表明17%-43%的慢性非心源性胸痛患者有精神心理异常，主要表现为焦虑、抑郁和惊恐发作。对于排除了器质问题的胸痛患者，莫忽视是否有精神心理因素导致的胸痛。临床上很容易忽视这类胸痛，长期胸痛影响患者日常生活导致生活质量下降，反复就医又增加经济负担。患者频繁就医但很少医生介绍看心理专科，耽误了病情。所以，对考虑精神心理因素导致胸痛的患者，应及时推荐心理科就诊。 综上，急性疼痛能使得机体出现应激反应，如血压升高、心率加快、精神萎靡、食欲下降、注意力下降、影响生活和工作等。 长期慢性疼痛导致焦虑、抑郁甚至睡眠障碍，进而加重疼痛，形成恶性循环。了解和重视疼痛诊治非常重要。 对于急性胸痛，我们要慎重，建议立即就医以免耽误病情。对于慢性胸痛，可以到疼痛科就诊，仔细甄别，及时合理治疗。

腰椎间盘突出症，是临床上最为常见的疾病。此疾病知名度很高，很多患者一旦腰痛，就认为自己是得了腰椎间盘突出症。其实，大部分的腰腿痛，都是软组织疼痛引起的，软组织疼痛，通俗的叫法，就是腰肌肉劳损了。而由腰椎间盘突出症引起的腰腿痛，只有少部分。即使患有腰椎间盘突出症，需要手术的病例，只是少数。大部分患者可以通过非手术治疗，缓解。腰椎间盘突出症，病程很长。而且目前为止，没有任何一种治疗方法能够，一老永逸的治疗该疾病。不管何种治疗，均存在复发的可能性。所有治疗的目的，均是缓解症状、延缓疾病进程、保护神经功能等。现在我们就来谈谈腰椎间盘突出的多模式镇痛方法。Step 1 药物保守治疗镇痛药物包括常见的NSAIDS类药物，包括对乙酰氨基酚、西乐葆、安康信等等；一部分疼痛剧烈的患者可能用到更强效的药物如奇曼丁（曲马多）、泰勒宁（氨酚羟考酮）等等；另外在亚洲用的比较多的还有有促进神经修复作用的神经妥乐平；根性痛的患者可能会加用抗神经病理痛的药物如乐瑞卡、加巴喷丁。急性期患者可能需要神经脱水治疗，目前比较常用的是甘露醇、迈之灵和消脱止。Step 2 选择性神经根阻滞当药物保守治疗无效时，需要采取更积极的措施，选择性神经根阻滞是首选。它能将消炎药物直接注射到受累的神经根所在的位置，可以在超声、x线引导下进行。选择性神经根阻滞除了有治疗作用，还有诊断作用。一般神经根阻滞后，疼痛缓解两天以上，往往证明腰椎间盘突出症的诊断是正确的。Step 3 经皮穿刺激光椎间盘汽化减压术（PLDD）PLDD是国内治疗椎间盘突出的一种新方法，在欧美等发达国家临床应用已近20年，近期及远期疗效显著。它使用一根直径为0.5毫米的套管针穿刺至椎间盘中央，然后在针内插入直径为0.3毫米的光导纤维，将激光能量引导到髓核内，在微电脑的控制下调节激光能量，自动汽化“髓核”，降低椎间盘内压力，从而解除突出的椎间盘对脊髓、神经根的压迫，达到治疗目的。Step 4 椎间孔镜椎间孔镜是一个里程碑式的技术，疼痛科医生第一次通过内窥镜，看到了神秘的椎管内的解剖。借着椎间孔镜，大大拓展了微创技术在腰腿痛治疗中的应用。现在的椎间孔镜，已经能够处理之前微创技术所无法企及的领域。巨大椎间盘突出、椎间盘突出物钙化、椎间盘突出物脱垂、椎管狭窄、椎间孔狭窄等，均能处理。通俗的讲，就是通过植入的管道，将突出的髓核摘除。所使用的专用管道，直径只有6mm，长度大约120mm左右。管内带有光源、内窥镜，中间是一个通道，同时配套有一些抓钳、止血消融的等离子射频、磨钻等器械。从病人后背侧面穿刺，通过椎间孔进入椎管内，再通过内窥镜的成像，观察到椎管内的解剖结构。同时可以一边观察椎管内的结构，一边通过置入管道内的专用钳子钳夹髓核，同时还可以完成止血、分离、打磨骨性结构等操作。Step 5 康复锻炼腰椎间盘突出症患者，自身的良好的卫生习惯异常重要。治疗重要，术后康复锻炼同样重要，这包括避免久站、久坐、避免弯腰搬重物、加强腰背肌锻炼等。疼痛科存在的意义是帮患者解除疼痛，提高生活质量，而社会功能的康复则需要患者本人不断努力。最后提醒一句，很多保守治疗可以缓解疼痛，但不能解决病因。如果发现有腰椎间盘突出的症状，建议大家就诊检查清楚明确诊断，选择正确的治疗方式，以免耽误诊治。

原创： 疼痛医生 上海仁济疼痛医学 昨天 应对顽固性神经痛——脊髓电刺激疗法Q&A 中国的慢性疼痛患者超过2200万人，长期中重度疼痛会明显影响患者及家人的生活质量，与心血管疾病、肿瘤，共同占据中国医疗支出的前三位。 　　 当药物或传统介入镇痛治疗无法有效地控制疼痛，可以寻求先进的神经调控疗法——脊髓电刺激，来拯救恼人的神经痛。 什么是脊髓电刺激疗法？ 　　 脊髓电刺激疗法（Spinal Cord Stimulation, SCS），是将电极通过微创穿刺的方式，置入椎管内的硬膜外间隙，传导电流刺激脊髓，从而在疼痛部位产生一种舒适的酥麻感，覆盖原有的痛感，因此阻断痛觉向大脑的传递，就像把疼痛关在门外。此疗法的有效性及安全性已在世界范围内得到验证，微创、可逆（不破坏神经结构），具有长期的治疗效果。 脊髓电刺激疗法在近十年慢慢走入大众的视野，在门诊经常会有患者来询问；在我们临床应用的过程中，也会遇到各种各样的咨询；在此归纳常见的问题如下： Q1：什么样的患者适合脊髓电刺激疗法呢？ 答：慢性顽固性疼痛，尤其是神经病理性疼痛，常规治疗效果不佳或无效，推荐使用脊髓电刺激疗法。 适应症： 慢性根性神经痛 神经病理性疼痛 周围神经病变 缺血性疼痛 难治性心绞痛 交感相关疼痛 外周血管病 椎板切开术后放射痛 复杂区域疼痛综合征 盆腔痛 带状疱疹后神经痛 腰背痛 幻肢痛 腹股沟痛 内脏痛 多发性硬化神经痛 肿瘤相关神经痛 去传入性疼痛 脊髓损伤疼痛 中枢卒中后疼痛 肿瘤痛 伤害感受性疼痛 神经根撕脱 Q2：脊髓电刺激疗法治疗慢性顽固性疼痛的优势有哪些呢？ 答： 1、微创简易，可逆（当不需要时，可以关闭或取出） 2、分阶段治疗（可以先体验再决定是否永久植入） 3、可以根据疼痛程度，自己调整参数 4、疗效经全球高级别临床证据支持 5、改善睡眠质量，减少用药量，从而减少药物副作用 6、提高患者生活质量 Q3：为什么这个手术要分一期和二期呢？ 答：主要出于疗效和费用的考虑。 一期手术仅使用穿刺电极，价格约为二期所需组件的十分之一，经过测试体验期，通常为7至14天，评估疼痛减轻的程度，然后再决定是否接受长期植入式治疗。二期手术将植入电极、脉冲发生器、电池，其原理与大众所熟识的心脏起搏器有所类似。 此外，仅采用一期电极进行短时程脊髓电刺激，对有些疾病也能起到立即、且长期的疼痛治疗效果。 Q4：手术刚结束的时候有什么注意事项吗？ 答：与常规手术一样，术后需要平躺2小时，建议患者不要突然翻身，弯腰，过度拉扯，抬手不要过肩，从而防止电极移位、脱落或手术局部疼痛。背部放置电极的位置，可能会稍感不适，但这种不适是暂时的，之后会逐渐缓解，在短期体验治疗期间内，患者可能会在某些日常活动、体位变化时，感受到刺激强度的变化。 Q5：术后远期还有其他注意事项吗？ 答：在术后几周的伤口愈合期，需注意切口周围的护理，无论在家还是病房，都可以保持正常生活，注意尽量避免弯腰提重物等剧烈的动作，以确保疗效的持续稳定。 Q6：使用脊髓电刺激以后，是不是止痛药就可以停了？ 答：不建议立即停止使用药物，尤其是阿片类药物，可能会出现戒断反应。同时注意加强营养，增强免疫力，避免感染。 Q7：患者植入了电刺激以后，可以做核磁方面的检查吗？ 答：在中国上市的脊髓电刺激可以兼容1.5T头部核磁扫描。不过还是建议在接受医疗或诊断操作前，请告知医护人员患者正在接受脊髓电刺激治疗。 Q8：植入脊髓电刺激以后，会不会影响正常洗澡？ 答：在刚完成手术后建议不要进行盆浴或淋浴。在缝线拆除切口愈合前，也尽量避免浸泡于浴盆中。在切口愈合后，低于39℃的盆浴是没有问题的。 Q9：伤口完全长好了以后，可以蒸桑拿吗？ 答：如果热浴缸、汗蒸室、桑拿室或浴床温度超过39℃，建议不要参加，这是因为脊髓电刺激出于自我保护机制，会在温度较高的环境下，停止刺激。 Q10：植入脊髓电刺激系统以后，过安检或者乘坐飞机会有影响吗？ 答：每位植入脊髓电刺激的患者，都会配备一张设备识别卡，上面登记了患者基本信息和医疗设备的基本信息，安检前可出示给安检工作人员便于顺利通过安检。 上海交通大学医学院附属仁济医院疼痛科，专业诊治各类慢性疼痛，合理采用物理治疗、药物治疗、超声引导下的肌骨神经镇痛治疗，以及影像引导的微创介入镇痛术、神经射频消融术、椎间盘孔镜手术、脊髓电刺激术、鞘内镇痛泵植入术等国际先进的神经调控技术，为慢性疼痛患者提供全面的诊疗服务。为攻克疼痛难题，我们不懈努力！

1，A型肉毒素介绍肉毒素是肉毒杆菌中分泌的一种蛋白质，是世界上最毒的毒素之一，约1g的肉毒素毒气足以导致100万人丧生。肉毒素家族有8个亚型（A, B, C1, C2, D, E，F，G），各个亚型都能通过阻止神经肌接头的神经元突触前乙酰胆碱的释放而导致肌肉的麻痹。A型肉毒毒素是所有亚型中药理效力最强的，其作用具有剂量依赖和可逆性等特点，当作用于肌肉时，6小时后即可出现肌力减弱。然而，完全的麻痹和明显的临床效果的出现则通常在7天内。A型肉毒毒素由美国旧金山的scott医生于1972年首先应用于眼科的，当时用于治疗斜视。随着研究的不断深入，其在眼科领域的治疗取得令人鼓舞的成果。86年眼科医师琼.卡拉索在治疗斜视的时候意外的发现病人眼部的皱纹神奇的消失了，从此将A型肉毒素引入了除皱领域，使得美容界发生革命性变化。1998年,Binder等发现在使用A型肉毒素除皱美容的同时,患者的偏头痛得以缓解,从而首先报道了A型肉毒素临床治疗偏头痛的可能。自此之后，关于A型肉毒素治疗偏头痛的临床研究方兴未艾，引起了多个国家研究者的浓厚兴趣。2010年7月， Botox在英国被批准用于治疗每个月头痛症状至少持续15天或偏头痛至少持续8天的成人患者，以预防这些患者慢性偏头痛的发作。这样英国成为第一个可运用肉毒素注射剂Botox的国家，也意味着传统治疗偏头痛的方法被突破。2010年10月，美国FDA也批准Botox用于治疗慢性偏头痛。FDA表示,慢性头痛患者在每个月的绝大部分日子里都会头痛,而对于那些每个月头痛天数<14d的患者来说,没有太大必要使用这种药物。botox用于慢性偏头痛时每12周给药1次，在头颈部多处肌内注射，推荐剂量为155u，需在约30个位点注射，每个位点5u(0.1ml)。< p="">2009年5月，Botox（中文商品名保妥适）获我国国家药监局批准用于医学美容，目前说明书的适应症中尚未加入偏头痛（其适应症有：用于眼睑痉挛，面肌痉挛等成人患者及某些斜视，特别是急性麻痹性斜视、共同性斜视、内分泌肌病引起的斜视及无法手术矫正或手术效果不佳的12岁以上的斜视患者。）。国产A型肉毒毒素(衡力)由兰州生物制品研究所研制, 每支100U。2，A型肉毒素治疗偏头痛的机制2.1 松弛肌肉和对肌梭的作用近年来也有众多试验表明，A型肉毒素松弛颅周肌肉和对肌梭的作用也可能是治疗偏头痛的机制之一。A型肉毒杆菌毒素是革兰氏阳性梭状芽孢杆菌在无氧条件下繁殖过程中产生的一种外毒素,它是神经毒素、血凝素和非血凝素蛋白的复合体, 由重链(约100kDa)和轻链（50kDa）组成,并由一个二硫键连接,重链具有与周围胆碱能神经元内高度选择性结合位点,可使整个毒素渗入到突触中,轻链则具有神经元内作用,囊泡被溶解毒素进入胞浆,能阻断神经末梢钙离子介导的乙酰胆碱释放,产生化学性失神经支配,从而缓解肌肉痉挛。但肉毒毒素的阻断作用不影响乙酰胆碱的产生,数月后,产生的神经接头和轴突代替了无功能的神经肌肉接头,又重新恢复了神经功能,恢复其神经支配,所以容易复发,平均3个多月又需重新注射。A型肉毒杆菌毒素只选择性作用于外周胆碱能神经末梢,抑制乙酰胆碱释放,同时该毒素一般不能通过血脑屏障,故重复注射也无明显毒副作用。Rosales等证明在给鼠股二头肌注射A型肉毒素后,梭内肌纤维和梭外肌纤维都萎缩了,两者的动作电位也被阻断了。A型肉毒素降低肌张力的效果不仅导致目标肌肉的瘫痪,而且还抑制了脊髓反射,从而抑制过度的三叉神经血管反射,缓解偏头痛症状。2.1 抑制神经肽的释放谷氨酸通过外周传入纤维的谷氨酸受体刺激局部伤害性神经元引起疼痛。局部炎症能增加伤害性感觉神经末梢谷氨酸受体的数目，P物质同样也是是中枢神经系统致痛物质。A型肉毒素对谷氨酸和P物质的释放有抑制作用。Cui等通过在一个甲醛诱导的炎症性疼痛模型鼠中以剂量依赖方式注射BTX,发现谷氨酸盐和P物质在疼痛感受细胞中的释放被抑制了。降钙素基因相关肽(CGRP)在神经源性炎症和偏头痛中扮演重要角色。一个模型探索了在氯化钾或辣椒素激活的情况下,培养的三叉神经元中CGRP分泌情况,虽然A型肉毒素不影响三叉神经元的CGRP基础分泌,但A型肉毒素能抑制因激活而导致的CGRP分泌增加。Lassen等发现在偏头痛患者中静脉应用CGRP能成功诱发出偏头痛,因此提出了CGRP和偏头痛的因果关系。一项Ⅱ期的随机对照试验显示, CGRP抑制剂MK20974(telcagepant,一种治疗偏头痛的代表新药)在治疗偏头痛急性期较安慰剂有明显优越性,与曲坦类相当。因此A型肉毒素通过抑制神经肽(谷氨酸、P物质、CGRP)的释放,抑制外周性敏化从而间接抑制了中枢性敏化或直接抑制中枢性敏化的镇痛机制,则与偏头痛发病的周围性机制相互印证,可能是缓解偏头痛的主要途径。3, A型肉毒素治疗偏头痛的临床研究目前A型肉毒素在英国和美国已经广泛用于临床预防治疗偏头痛，国内还处于临床研究中。自1998年,Binder等首先报道了A型肉毒素临床治疗偏头痛的可能以来，大量临床研究结果证实,A型肉毒素对偏头痛的疗效肯定。Silberstein等研究两种剂量(25U、75U)肉毒素2A局部注射治疗123位头痛患者。在随后三个月的随访中,低剂量组疼痛发作次数低于空白对照组(P=0. 041),呕吐的发生次数明显低于对照组(P=0. 012);而高剂量组无论是疼痛还是呕吐的发作次数均明显高于对照组。这一结果表明,肉毒素2A治疗头痛是有效的,但需要合适的剂量。剂量过大,不但不能有效缓解症状,而且还会增加副反应的发生率。2009年,Mathew等进行了一项A型肉毒素与托吡酯的双盲双模拟对照研究,入选60例慢性偏头痛患者(排除药物过渡应用性头痛，MOH)。注射方法是固定点和痛点分别100UA型肉毒素或安慰剂,另为口服安慰剂或托吡酯(25mg起始), 4周滴定到100mg/d或者继续加量至200mg/d,评估第1、3、6和9月的疗效。结果示A型肉毒素和托吡酯有相似的效果;在第9个月,托吡酯较A型肉毒素评分更高。2010年, Magalhaes等进行了一项A型肉毒素与阿米替林的比较试验,入选72例慢性偏头痛患者,分别予以25～50mg/d阿米替林或250UA型肉毒素,随访3个月,发现两组患者的偏头痛发作频率、头痛程度、服用止痛药等均较治疗前有显著下降,两组间无显著统计学差异。PREEMPT(Phase3 Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy,评价偏头痛预防治疗的III期临床研究)试验于2009年进行，入选对象为1384例慢性偏头痛患者，每个研究都包括一个24周的双盲期伴随2轮BTX或安慰剂注射,随后是32周的非盲期伴随3轮注射。患者使用每日电话日记来记录头痛症状和急性期的治疗，每次注射BTX 155-195U,在31个固定点,包括7块特定的肌肉,每12周注射一次,共5轮注射。主要终点(头痛次数、头痛日)和次要终点(中重度头痛日、头痛的累积时间、HIT26评分)在双盲期,与安慰剂比较都有显著下降。正是基于上述临床试验, 2010年7月英国药品和保健品管理局(MHRA)首先批准了A型肉毒素用于预防慢性偏头痛。而美国FDA随后也在10月15日予以批准。国内对A型肉毒素治疗偏头痛的临床研究也有报道，2007年，葛林通等2004-2007年曾用衡力局部注射40例偏头痛患者，在头颈部约30个位点肌内注射，剂量约35-100U,和对照组相比，症状明显缓解。值得注意的事，Schoenen等对PREEMPT的阳性结果提出了质疑，主要下述几点:由于纳入了较多的MOH患者,而研究者在统计时并未区分MOH患者和非MOH患者在疗效上的差别,使得戒药产生的效果无法排除；对患者的基线资料是否准确表示疑问；对照组中缺乏安慰剂效应；在PREEMPT21研究中将头痛发作次数作为主要终点,但未获得阳性结果,之后在PREEMPT22研究将主要终点换作头痛日,虽然得到了阳性结果,但从统计学角度严格地来说,这种方法值得商榷；在AMPP研究中, 慢性偏头痛患者在3年内有26%可转换为发作性偏头痛,因此PREEMPT研究中可能有部分患者通过自然病程获得自然缓解,而非A型肉毒素的效果,但该研究中未阐明此问题。Seymour 2011年发表综述，也质疑A型肉毒素治疗偏头痛的临床疗效，提出PREEMPT研究中未将A型肉毒素与其他口服预防药物对比,未来需要在慢性偏头痛患者中进行此方面的研究[18]。2006年、2009年、2010各有三项项头痛感觉与A型肉毒素预防偏头痛效果的相关性研究,发现碾压性、钻顶样头痛(imploding headache)和眼眶部头痛(ocular headache)较爆炸样头痛(explodingheadache)对A型肉毒素的反应更好。这就为A型肉毒素的适应症提供了较好依据。4 讨论小结慢性偏头痛是头痛中致残性最高的头痛形式之一,慢性偏头痛患者在在每个月中超过14天经历头痛。这种情况会严重影响家庭、工作和社会生活,所以对于治疗手段的多样性是很重要的。根据中国偏头痛诊断治疗指南（2011），目前应用于偏头痛预防性治疗的药物主要包括:β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫剂、抗抑郁剂、NSAID及他种类的药物。A型肉毒素作为新型药物，虽然临床研究中仍然有不足之处，但其预防治疗偏头痛的疗效值得肯定，因此需要继续关注相关研究动态。临床应用A型肉毒毒素应注意其适应症，注射剂量和注射部位。A型肉毒毒素作为世界上最毒的物质之一，它的稀释程度、注射时机和每次注射的时间间隔相等,都有严格要求,必须由经验丰富的医生来操作。虽然一次的注射剂量与致死量相距甚远,但注射医师是否足够专业、注射部位是否精确到位、药品浓度是否配置合理,都会对注射结果造成严重后果。临床中最常见的为由于注射速度快,或用力过深或注射位置过于偏下,促进毒素扩散，导致局部肌肉麻痹。这就要求临床药师，需要充分了解A型肉毒素的生物性状、药理特点、用药注意事项及药物相互作用，以有效进行药学监护。

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答患者问：“神经阻滞”和“封闭”是一回事儿吗？大多数来到疼痛科 就诊的病人一听说“神经阻滞治疗”，就问“是不是打封闭针啊”、 “封闭，打打针，治标不治本”、 “打多了骨头会变脆吗？”，以为“神经阻滞治疗”是一种“应付疗法”，只能暂时止痛且副作用大。另外，许多街头村口流动野医、非疼痛治疗专业医护人员由于 缺乏系统的知识和训练，热衷于在痛点、穴位或神经末梢处注射多种药物来缓解疼痛，他们自称为 "封闭疗法"。这类治疗虽然有时能缓解部分患者的疼痛，但也发生了许多并发症及医疗纠纷的事例，使“封闭”一词增添了不良色彩。这种"封闭疗法"的称呼流 传甚广，使某些医务人员和一些患者对正规的"神经阻滞"也产生误解，甚至存有惧怕心理。其实，这是一种误解。正解是：“神经阻滞”和“封闭”不是一回事儿。何为“神经阻滞”？直接在神经干、丛、脑神经或脊神经根、交感神经节等神经阻滞内或附近注入药物或给予物理性刺激而阻断神经传导功能称为神经阻滞。这种通过神经阻滞达到接触疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的疗法称之为神经阻滞疗法。何为“封闭”？“封闭”这一词起源于前苏联和英国，又称普鲁卡因封闭疗法，是将普鲁卡因注射于人体的局部痛点周围，以阻断病变部位的不正常刺激向大脑的传导，因而改变病变部位的新陈代谢，加速疾病恢复，又”俗称“病灶注射”。常用药物除了普鲁卡因，还有利多卡因、强的松龙、地塞米松等，具有操作简单、并 发症少等特点。由于“打封闭”的注射液中含有强的松龙、地塞米松等激素的成份，有的医生对对激素的相关药理知识不熟悉，不合理选择病例、不合理安排用药剂 量和给药时间而长期大量应用激素造成的“骨脆”，“脸肿”、内分泌失调等等严重并发症。为“神经阻滞”平反！！！神经阻滞的英文是“Neural blockade”或“nerveblock”，这一术语已被全世界应用了近百年了，目前仍在应用。系指用药物等手段阻止了神经冲动的传导，无论如何也不应翻译成“封闭”或“神经封闭”。可是，目前仍有不少医生讲“神经阻滞”称为“封闭”。“封闭”一词是在五十年代产生于国内的，那时由于和国外的学术信息交流很困难，难以了解国外的正确的术语，是可以理解的。时间长了，也就被叫习惯了。但时至今日，还是提倡使用正确的国际通用的医学术语为好。二者究竟有何不同？一、使用药物不同。“封闭”一般使用较高浓度的局麻药，而“神经阻滞”一般只使用的局麻药浓度较低；另外，“封闭”注射药物一般含有局麻药、激素等药物，而“神经阻滞”一般使用局麻药即可。二、治疗部位不同。封闭注射药物的部位是痛点注射，即“哪痛打哪”；神经阻滞是按神经解剖的走行和分配规律进行药物注射，如临床常用的星状神经节阻滞，治疗部位是在颈部，但可治疗神经衰弱、头痛头晕、失眠、颈椎病及面神经炎等多种疾病。三、技术操作难易和疗效高低不同。“封闭”只是把药物注射到病变部位的近端或附近就达到目的，精确度要求不高。而神经阻滞技术难度较大、操作复杂、要求精确，必须经过长期的专业培训才能正确实施。四、对诊断的要求不同。一般认为，“封闭”治疗前诊断不一定明确，注射部位也不一定是病灶，因此诊断不明确也可以进行，往往疼痛减轻了但病灶仍有发展。而神经阻滞治疗前，必须明确诊断，了解病灶所在，药物必须注射到相应神经解剖位置。总结：疼痛医学中最常用的诊疗手段之一“神经阻滞”疗法值得一提。专业医生将药物注射到患者病变或病变相关部位的神经周围，其中的局麻药可阻断伤害性刺激的神经 传递，使神经处于半休眠状态，从而激活了神经系统内部及其支配区域的积极的自我调整和自我修复，再加上其中的一些神经营养药物的作用，达到治疗目的。该治疗具有微创、用药量少等特点，使患者用最小的代价得到最大的疗效。本文转载自“智慧无痛”公众号，欢迎扫描下方二维码关注！

带状疱疹，在祖国医学中被称为“腰缠龙”，在传统理念中认为这是一个皮肤科疾病，皮肤上的疱干了就是病好了，以后也不会再犯。但是，随着医学的进步，对这一疾病有了更深的认识，它是由“水痘-带状疱疹病毒”感染，攻击人体的免疫系统、血管内皮系统、神经系统，导致皮肤疱疹、血管炎、剧烈疼痛等一系列症状。 在多年的临床工作中，我们看到了各式各样的临床表现：皮疹一般在左侧或右侧、沿神经节段分布，疼痛普遍存在，大多数病人感到疼痛剧烈，无法入睡；当合并多种疾患、体质较弱、年龄偏大，疼痛有可能迁延不愈，超过3个月即称作“带状疱疹后遗神经痛”。慢性疼痛严重影响病人的生活质量，造成巨大的经济负担。中外学者对此进行了大规模的流行病学调查：美国报道每年在60岁以上的人群中，有50万人患带状疱疹；而我国每年在５０岁以上人群中有３．４３‰的人发病。青中年患者如果及时诊治、充分休息，基本能够在3个月内痊愈；而如果免疫力弱，病毒感染严重，再不及时治疗，那后遗神经痛以及其他严重并发症的风险都大幅升高。 幼儿第一次感染水痘-带状疱疹病毒，临床表现为全身水痘，痊愈后该病毒长期潜藏在人体的神经节内；带状疱疹，是同一个病毒的第二次发作。因此，从疾病预防的角度说，水痘疫苗非常重要，而针对老年人群的带状疱疹疫苗也已问世，能够有效降低高危人群的发病率。每当接诊到正在出疱疹的爷爷奶奶，都需要提醒注意近期与家中的婴幼儿适当隔离，以免小孩子得上水痘。这个病毒主要是通过呼吸道飞沫传播的，在疱疹的疱液内病毒含量也很高，患者的贴身衣物单独洗晒，病毒还是很容易被消灭的，因此也不要过度恐慌。此外，患有糖尿病、风湿病、血液病的中老年患者，需要注意控制病情，安排好作息时间，避免节假日过度劳累，免疫力进一步下降，会给病毒造成可趁之机。 当病毒侵犯的是颅神经，会看到头面部的疱疹，根据神经的功能不同，有的表现为角膜充血溃疡伴额面部疼痛、麻木，有的表现为一侧面瘫，还有的表现为眩晕、耳鸣、听力下降。此类患者的脑卒中率是普通人群的2到4倍，需要在关注皮疹、疼痛的同时，警惕脑炎、脑膜炎、脑血管风险。带状疱疹最多见于胸背部发病，有的患者因胸痛就诊，怕发生心梗、肺炎，辗转多个科室做了很多检查，直到发出皮疹才得以确诊。也有的疱疹发在单侧上肢或单侧下肢，当累及运动神经，还表现为肌肉乏力。 治疗带状疱疹，第一个关键是早期抗病毒。7到10天的抗病毒疗程，是第一场歼灭战，只有尽快阻止病毒的肆虐，才能减少它造成的损伤。阿昔洛韦是很基本的一个抗病毒药，但用于带状疱疹，需要每天多次静滴才有效，口服的效果则大打折扣。近年已经开发出了更有效的口服抗病毒药物，如何选择、如何使用，才能更好的对抗水痘带状疱疹病毒，这需要将知识更新普及到各级医疗机构。 防治带状疱疹后遗神经痛，关键在于尽早缓解病毒造成的神经炎症，避免疼痛信号持续传递和放大，形成恶性循环，影响睡眠，导致焦虑抑郁。仍有很多带状疱疹疼痛患者以为求医无门，不知道看哪个科才好，毫无头绪地花了不少钱，吃了不少药，却照样痛不欲生。其实疼痛研究领域的科学家一直在不懈努力，研发出了很多疼痛治疗或控制的药物；疼痛医生综合运用物理治疗、神经介入治疗等方法，已经取得了长足的进步，能够在第一时间减轻患者的疼痛程度，逐步缩小疼痛的范围，使患者的生活质量得到明显改善。 带状疱疹这一疾病的核心在于免疫力，因此，选择健康的生活方式，形成运动锻炼的习惯，身心愉悦，远离疾患。一旦得了带状疱疹，也不用沮丧慌张，尽早到正规医疗机构寻求专业医生的帮助，我们一起面对，一起努力，争取早日康复！ （仁济医院 疼痛科： 范颖晖） 本文系范颖晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。