朱峰著 韩桂兰校 航天中心医院心脏医学部 经常听医生说,在家监测血压, 那么,我们为什么要在家监测血压呢? 家庭血压监测可以更准确、更全面地反映一个人日常生活状态下的血压水平,可以有效鉴别“白大衣性高血压”即患者见到医生后精神紧张引起来的血压增高,及“隐匿性高血压”,不仅如此,家庭血压监测还可以更好的为诊断高血压及调整降压治疗方案提供依据,提高医生对患者的预后评判。 既然家庭血压监测有这么重要的意义,我们又该如何正确的监测血压呢? 首先,选择一台适合自己的血压计。 面对市面上种类繁多的血压计,我们该如何选择呢? 市面上常见的血压计有两种,上臂式电子血压计和腕式电子血压计。 家庭血压测量优先推荐经过验证的上臂式血压计,因为它的准确性和重复性均较好,测量方法易于掌握。 而腕式血压计优点是携带方便,使用也方便,但是不同血压计之间前臂的放置方法差别较大,因此,在使用腕式血压计测量血压时,必须严格按照血压计的使用说明进行血压测量,才能测得自己的真实血压。 其他种类的血压计,如我们在医院里常用的听诊法汞柱血压计,是不建议在家庭血压监测中使用的;我们还会遇到各种类型的无袖带血压计,这种血压计也是不建议使用。 而具有自动传输功能的电子血压计在高血压远程管理中的优势凸显,也是家庭血压监测的优先选择。 血压计选完了,我们还要选择大小合适的袖带与气囊。目前,大部分电子血压计均配置了适用于大多数测量者的标准袖带(上臂臂围<32 cm)和供上臂臂围较大者使用的大袖带(上臂臂围≥32 cm)。儿童、青少年或其他上臂过细者测量血压,应选择小袖带。 这里需要注意的是,我们的血压计在使用期间应定期进行校准,至少每年1次。可于购买处或就医处寻求帮助,进行校准。一些销售网络较完善的企业通常也会提供其所售血压计的校准服务。 现在,我们已经准备好了血压计还有适合自己臂围的袖带,我们要如何监测家庭血压呢? 1.家庭血压测量的频率、时间及天数。 家庭血压监测时,应每日2-4次,每次测量应坐位休息5-10分钟后,测量2~3次,间隔1分钟,取平均值。 初诊患者,治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标患者,应于就诊前连续测量5~7天,每日监测4次,为早上起床后,上午10:30及下午16:30左右,晚上睡觉前;血压控制良好时,每周测量至少1天,每日监测2次,为早晚监测血压。 通常早上血压测量应于起床后1 h内进行,服用降压药物之前,早餐前,剧烈活动前。晚间血压测量于晚饭后、上床睡觉前进行。不论早上,还是晚上,测量血压前均应注意排空膀胱。为了确保家庭血压监测的质量,血压监测期间应记录起床时间、上床睡觉时间、三餐时间及服药时间。 2.测量方法:在有靠背的椅子上坐位休息5-10分钟后开始测量血压。测量血压时,将捆绑袖带一侧的前臂放在桌子上,捆绑袖带上臂的中点与心脏处于同一水平,双腿放松、落地。也可选择更舒适的落座条件,如沙发等稍矮一些的座位,但应确保捆绑袖带的上臂中点与心脏处于同一水平。 3.记录所测量的血压数值。 记录内容应包括 :测量血压者的姓名、测量日期与时间、收缩压、舒张压及脉搏,如果血压计提供了平均压或脉搏压,也应一并记录下来。 家庭血压测量是提高高血压知晓率的有效手段,因此,建议没有诊断高血压的家庭成员也应在家中定期测量血压,每年至少测量1次;如果家庭血压未达到高血压的诊断标准,但水平较高,为130~134/80~84 mmHg,则应增加血压测量次数,每月至少测量1次血压。 家庭血压的诊断与疗效判断标准: 家庭血压的平均值≥135/85 mmHg时,可以确诊高血压,或血压治疗尚未达标。当诊室血压≥140/90 mmHg,而家庭血压<135/85 mmHg时,可诊断为“白大衣性高血压”;而当诊室血压<140/90 mmHg,而家庭血压≥135/85 mmHg时,可诊断为“隐匿性高血压”。 通过家庭血压监测还可以评估清晨血压和晚间血压,根据清晨与晚间血压的平均值是否≥135/85 mmHg,诊断清晨高血压与晚间高血压;在接受降压治疗的患者中,判断清晨血压和晚间血压是否已达标。 对于血压监测,家庭血压监测和动态血压监测两种方式都很重要,监测结果可以相互补充,更好的指导医生诊治。 现在,家庭血压监测,您了解了么?
陈传军 韩雅蕾校 航天中心医院心脏医学部 台湾明星高以翔猝死事件,最近霸占各网络头条。加上前段时间不断爆出的青中年医生猝死的新闻,让众人意识到——猝死,绝不是老年人的专利,这个魔鬼正在悄悄走近充满活力的青年人。 根据美国心脏病学会的统计,心源性疾病是猝死的重要原因。过去总是认为急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是中老年心源性猝死的主要病人,青年猝死患者可能更多与恶性心律失常或心肌疾病(如肥厚性心肌病、心肌炎、先天性心脏病)有关。但近些年不断增加的猝死事件,却让人意识到心肌梗死的发病年龄可能正在前移。 那么,导致青年急性心肌梗死原因的常见原因包括哪些呢? 性别 AMI多见于男性。这与年轻男性雄性激素分泌较多、吸烟、饮酒量大、脂肪、热量摄入较多、体力活动减少有关。女性少见,特别是月经期正常的青年女性基本上还未发现 AMI,这与年轻女性雌激素分泌水平较高有关。目前认为雌激素是心血管的一种保护性激素,能舒张血管,降低纤维蛋白原、降低动脉粥样斑块形成的主要凶手即低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、提高有保护作用的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和减少氧化等保护作用有关。因此,女性绝经后冠心病的发病率与男性无明显差异,甚至有研究显示可能会高于同年龄层男性。 吸烟 吸烟发生冠心危险主要通过以下机制影响:①烟草的主要有害成分是尼古丁,尼古丁作用于交感神经系统,使其兴奋,促进血管收缩,并降低血红蛋白携带氧能力,长期使用可使血压升高;②吸烟影响脂质及总胆固醇代谢,使HDL-C降低,LDL-C升高,前列环素水平降低,而前列环素是一种扩张血管的激素,吸烟降低了这种保护功能;③ 吸烟还可直接引起血管收缩,使纤维蛋白原升高,增加血小板聚集和血液黏稠度;④ 烟草还含有多种有害成分,可直接作用于血管内皮,使内皮细胞受损,从而导致血栓形成。 睡眠 人体的植物神经系统在正常情况下,有一定规律,而无规律的睡眠会影响植物神经系统的分泌活动,使冠状动脉发生痉挛,而冠状动脉痉挛是年轻人发生AMI的最常见的原因。 高血脂 若人体存在高脂血症,血脂中的LDL-C在动脉血管的“旅行”过程中,一旦发现动脉内膜有损伤(比如说高血压损伤血管内膜),就会停下来钻空子,在该处聚集,这如同厨房油腻的下水。而粘附在血管内壁、沉积在血管内膜下形成黄色斑块样物质,我们称动脉粥样硬化。出现在冠状动脉称为冠状动脉粥样硬化,逐渐导致冠状动脉血管狭窄,斑块破裂导致血栓形成造成急性心肌梗死。 2型糖尿病 糖尿病目前被认为是冠心病的“等危症”。因为,两种疾病在发病机制上有很多共同之处,如与动脉粥样硬化的发生关系密切的高胰岛素血症和胰岛素抵抗。而且,发生糖尿病时常提示机体正常代谢状态的失衡,易并发血脂的异常,出现LDL-C、甘油三酯的异常升高,导致动脉血管内皮粥样硬化斑块的形成。 高血压 高血压作为心血管疾病的危险因素广受关注, 高血压状态下,动脉内皮较易发生损伤而引发动脉硬化,在本身已存在动脉硬化的情况下高血压亦加速动脉硬化进程,而且,血压水平越高,动脉硬化程度越严重。 随着人们生活水平的提高,膳食结构的改变,肥胖者和血脂异常者越来越多,增加了高血压、高脂血症的危险。由于生活节奏的加快,过度劳累、精神紧张,激发交感神经兴奋,诱发冠脉痉挛,特别是青年人冠脉更易“激惹”,这是冠心病多发及早发的重要原因。 青年AMI多有明确危险因素及促发因素,性别,家族史等是不可改变的因素,而吸烟、高血压、高血脂、高血糖、体重及情绪等因是可以干预和纠正的,避免强烈应激刺激、合理膳食、规律休息,特别是戒烟,就可减少急性冠脉事件的发生。另外,青年AMI患者,单根血管单处出现严重狭窄的病变多,并发症少,宜早期进行冠脉介入治疗,通过球囊扩张或支架植入的方式,有效改善血管严重狭窄的状态,提升心脏的血供,减少死亡事件的发生。
让我们先来看一个案例: 45岁的张女士有个患有先天性心脏病的儿子,十多年来她把大部分的时间和金钱都用在了为儿子看病上,她认为儿子患病是由于自己年轻无知,怀孕期间吃药造成的,为此一直自责,异常痛苦。有一次儿子生病,半夜到急诊室就诊,当时医护人员正在抢救一位心脏病病人,忙不过来。张女士当时又急又累,突然觉得透不过气来,胸闷、心慌,非常难受,觉得自己也得了心脏病,因此非常紧张、害怕,浑身颤抖,呼吸急促,心跳加快,当即晕倒在急诊室,经诊治后症状缓解。后来又有类似症状发生,住院检查却并未查出明显器质性病变。此后类似的症状经常发作,每周大约3~4次,时间持续数十分钟。发作无特定时间、地点或场合,也无明显发作征兆,可自行缓解。她多次到医院就诊,服用过镇静类药物,但仍有发作。发作时头脑清醒;不发作时,生活、工作大致正常。现在张女士不敢一个人外出、一个人独处,怕自己突发心脏病死了。知道自己不一定患心脏病,但她控制不住地情绪低落,曾对家人表示这样活着真是受罪,还不如死了。 什么是惊恐发作?什么是惊恐障碍? 惊恐是指起病急骤、持续时间短而强烈的焦虑障碍,常伴有躯体症状。惊恐发作诱发的躯体症状包括胸痛、憋闷、头晕、恶心和气短等,导致患者到医院门急诊就诊。惊恐发作可见于多种焦虑性障碍,往往是对诱发焦虑障碍的因素做出的特殊的境遇性反应。例如对蛇恐惧的患者在遭遇蛇时可以出现惊恐发作。但是,这种特殊境遇诱发的惊恐发作不同于自发性无诱因惊恐发作,后一种情况被称为惊恐障碍。 惊恐发作比较常见,每年均有10%以上的成年人出现惊恐发作。就惊恐发作和惊恐障碍的发病率而言,女性是男性的2~3倍。绝大多数人不需要治疗就可以从惊恐发作中自然恢复;部分可发展为惊恐障碍。在任一为期12个月的时期内,人群中有2-3%的人患有惊恐障碍。惊恐障碍常在青少年晚期或成年早期发病。 美国有研究发现,37%的惊恐障碍患者一生中曾有重性抑郁。另外,惊恐障碍患者更易发生社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍和创伤后应激障碍。另一项研究表明,双相障碍和酒精滥用的患者较一般人群更常发生惊恐障碍。 惊恐发作有哪些症状? 惊恐发作至少包括突然发生以下躯体和精神症状中的四项: 胸部疼痛或不适 窒息 眩晕、步态不稳或晕厥 害怕死亡 害怕发疯或失控 非真实感、对环境陌生或隔离感 发热或寒战 恶心、胃痛或腹泻 麻木或针刺感 心悸或心动过速 呼吸急促或窒息感 出汗 震颤或发抖 惊恐发作发生时无任何预兆,可持续数分钟到1小时;症状通常在十分钟内达到高峰,持续几分钟就开始消失。 惊恐障碍患者可能还会: 担心将来出现惊恐发作 避免可能导致其发生惊恐发作的状况 在出现惊恐发作时到医生处或急诊室就诊 尽管惊恐发作常出现心脏和其他重要器官不适症状——有时是极度不适——但本病并不危及生命。 有针对惊恐障碍的检查吗? 没有,目前尚无此类检查,但医生或护士通过了解您的症状,排除可能的躯体疾病等病因,应当能判断您是否存在此病。 如何治疗惊恐障碍? 认知行为治疗——在这种治疗中,您会与心理医生或咨询师交谈您的想法和行为。然后,他们会帮助您改变您对自身状况的看法和应对方式—这会教您如何更好地应对惊恐障碍。 药物——一些治疗抑郁或焦虑的药物对惊恐障碍患者有帮助。医生将判断哪些药物最适合您的状况。 一些患者会进行认知行为治疗并同时使用药物。
冠状动脉钙化(CAC)被认为是冠状动脉粥样硬化的一个高度特异性特征。是被多家心血管研究中心及研究机构认为很有潜力的心血管风险及预后的评估手段。目前认为血管钙化是一个主动的过程,不可避免。它的出现与异位成骨有关。 早期的CAC研究主要依靠X射线或者数字剪影图像,以此来预测心血管危险事件。但随着冠脉CTA的普及,冠脉钙化的观测更加准确,特别是多种积分系统的建立(Agatston scoring),使得冠脉钙化积分更加的客观。 那么冠状动脉钙化是否具有临床价值呢?目前病理学多项研究已经证实了冠脉钙化与冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系。多项冠脉内超声的研究也证实了冠脉钙化积分与粥样硬化斑块的关系。 一项法国心脏病研究显示,钙化积分大于400的与钙化积分为0的相比冠心病预后明显变差。并且年龄、吸烟、糖尿病都会造成钙化积分的增高。 目前临床上使用Agatston的评分系统。钙化积分及计算原理是钙化密度积分*钙化面积,根据CT值进行赋分,不同CT值对应不同积分,最后将CT中所有界面中冠脉积分相加,得到钙化积分。 Agatston评分是有限的,因为它的假设是分数应该随着更高的钙密度而增加,它不能捕捉钙化斑块区域分布的信息。例如我们都认为易损斑块是ACS发病的基础,而这部分病人钙化分布以点状为主,而稳定性心绞痛病人斑块以带状钙化为主。而这一点,Agatston评分是不能做到的,也是该评分的局限性之一。 因此钙化积分目前只能作为一项临床参考,暂不能作为诊断依据。 后附冠脉钙化评分中国专家共识: 2014年冠脉钙化病变诊治中国专家共识:目前最常用的方法Agatston积分,冠状动脉钙化积分>100 时诊断性冠状动脉造影证实的冠心病(狭窄>50%)的敏感性为95%,特异性为79%。冠状动脉钙化积分为0时,除外冠心病(狭窄>50%)的阴性预测值为96%~100%。
随着生活条件的改善,以及医疗水平的提高,人口老龄化越来越明显,至2017年末,我国≥65 周岁人口有1.5亿人以上,占总人口的 11. 4%。在老年人群中,高血压是最常见的慢性病之一。半数以上的老年人患有高血压,而在≥80 岁的高龄人群中,高血压的患病率接近90%。高血压是导致冠心病,心衰,以及脑梗死的罪魁祸首,而目前老年高血压患者的控制率仍然不理想,如何控制老年人高血压已经成为了摆在我们目前的问题。 老年高血压的特点 随着年龄增长,老年人的动脉壁弹力纤维减少,大动脉弹性下降,动脉要比年轻人“硬”,因而大动脉的顺应性下降,血管储备能力下降,导致收缩压升高,舒张压降低,脉压增大。小动脉硬化,使外周血管阻力显著增高。另外具有血压调节作用的肾脏功能以及神经反射减退。 由于血压调节能力下降,老年人的血压水平容易受各种因素如体位、进餐、情绪、季节或温度等影响,最常见为体位性低血压、餐后低血压和血压昼夜节律异常等。在严重动脉硬化时,甚至出现“假性高血压”,也就是所测血压值高于真实的动脉内测压力。此时如果降压治疗,可能出现血压过低,导致患者衰弱、跌倒等现象发生。因此, 我们需结合诊室血压、家庭自测血压及动态血压监测等检查准确地评估老年人的血压水平及节律,必要时还需监测体位变换后及餐后的血压变化。 (1)收缩压增高为主。 (2)脉压增大:定义为脉压>40mmHg。若脉压过大,收缩压明显升高且舒张压水平<50 mmHg,应注意合并主动脉瓣关闭不全的可能性。 (3)血 压 波动大:老年高血压患者的血压易随情绪、季节和体位的变化明显波动,鉴于老年人动脉硬化程度较重,在上述因素的影响下多发生清晨高血压。 (4)易发生体位性低血压:是指从卧位改变为直立体位3分钟内,收缩压下 降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg,严重时可伴有 头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。 (5)常合并餐后低血压:定义为进餐后2小时内收缩 压下降≥20 mmHg或餐前收缩压≥100mmHg、餐后收缩压<90 mmHg,并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。引起老年餐后低血压的主要机制为压力感受器灵 敏度降低、心血管自主神经功能代偿不足。 (6)常见血压昼夜节律异常。 (7)常与多种疾病并存,并发症多。 (8)易出现诊室高血压(又称白大衣性高血压):指患者就诊时由医生或护士在诊室内所测收缩压≥140 和(或)舒张压≥90 mmHg,而在家中自测血压或者动态血压监测血压不高的现象。 (9)继发性高血压容易漏诊 诊断和评估 老年人可能具有血压波动大、夜间高血压、清晨高血压和体位性低血压等特点,应鼓励患者开展家庭自测血压,特别注意临睡前、清晨时间段和服药前的血压监测。另外定期动态血压监测,双上肢及四肢血压和不同体位( 立、卧位) 血压测量。 老年高血压治疗 降压治疗可延缓 增龄相关的认知功能下降以及降低痴呆发生风险。 (一)降压目标 老年人降压治疗目标因群体不同而异 保护靶器官,最大限度地降低心脑血管事件和死亡风险是老年高血压治疗的主要目标。 (1)一般血压降至至<140/90 mmHg,对于年龄<80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者,可降至<130/80mmHg。 (2)年龄80岁以上患者,可以降至150/90mmHg,在治疗过程中需要监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现,应注意血压过低和体位性低血压以及由 此所致的晕厥与跌倒相关性损伤和骨折风险。因此对于衰弱的老人,血压可以先降至160/90mmHg,如果没有不适反应,可以进一步降低。但收缩压不低于130 mmHg。血压低于此值时应考虑减小降压药物剂量乃至停药; (3)对于有症状的颈动脉狭窄患者,降压治疗应慎重,不应过快过度降压,如能耐受,血压可降至<140/90mmHg。 (4)对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者,在强调收缩压达标的同时应关注舒张压,舒张压<80 mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。 (5)目前,对于不同年龄段的老年高血压患者的降压目标下限暂无明确界定,应以不引起患者不适为前提;而一般健康状况较差的老年高血压患者可依据上述降压目标实行降压治疗,但降压过程不能过于激进,可采取相对宽松的降压策略。 (6)严重主动脉瓣狭窄者不能过度降压,否则血压过低,心脏加劲收缩,反而会加重瓣膜狭窄,心脏射血进一步减少,会影响重要器官的血供; 超声心动图可明确诊断。 (二)非药物治疗: 健康饮食 减少钠盐摄入,每日摄盐量 应<6 g,多摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂 奶及其他富含钾、钙、膳食纤维的食物。 每周不少于5 天、每天不低于30分钟的有氧体育锻炼,如步行、慢跑和游泳等。 戒烟酒,控制体重,但老年人应该避免体重下降过快。 改善睡眠保证充足睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量、控制血压和减少心脑血管疾病并发症有重要意义。 注意保暖 血压往往随着季节的变化而变化。老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控 能力差,常出现天气变冷血压升高现象。应保持室内温暖,经常通风换气; 骤冷和大风低温时减少外出; 适量增添衣物。 (三)药物治疗原则 老年高血压患者药物治疗应遵循以下几项原则: (1)小剂量: 开始降压治疗时采用较小剂量,如果效果不好,逐步增加剂 量; (2)尽可能使用能够24小时持续降压作用的长效药物,; (3)联合: 若单药治疗疗效不满意, 可采用两种或多种降压药物联合治疗,或者单片复方制剂; (4)适度: 大多数老年患者需要联合降压治疗,但不推荐衰弱老年人和≥80 高龄老年人初始联合治疗; (5)个体化: 根据患者具体情况、 耐受性、个人意愿和经济承受能力,选择适合患者的 降压药物。 降压药物的选择:老年人的降压药物没有特殊,也同样是利尿剂,钙通道阻滞剂,ACEI,ARB等。老年男性前列腺肥大患者可考虑应用 α 受体阻滞剂,但要警惕体位性低血压的风险。 总之,老年高血压患者,需要我们更加耐心,根据患者自身情况。