益都中心医院风湿病科科普号

风湿性疾病简称风湿病是一组影响骨、关节、肌肉、血管、神经及周围软组织的一大类疾病，包括类风湿关节炎、红斑狼疮、强直性脊柱炎、痛风、骨关节炎、银屑病关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病、系统性血管炎、骨质疏松症等，有100多种。风湿病种类多，表现复杂，多数为疑难病，不仅病人难以识别，甚至许多医生也缺乏认识。今就如何识别风湿病做一简介。一、从疼痛表现识别：疼痛是风湿病最主要的表现，有关节痛、肌肉痛，腰背痛、四肢痛等。常见于强直性脊柱炎、类风湿关节炎、骨关节炎、痛风、银屑病关节炎、风湿热、反应性关节炎、红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、骨质疏松症等；每种风湿病又有各自的特点，如类风湿关节炎以四肢小关节肿痛为主，晚期可出现畸形，而强直性脊柱炎以年轻男性夜间腰背痛为主；、骨关节炎以膝关节、脊柱等负重关节和手指远端指间关节疼痛、增大为主，风湿性多肌痛主要表现为肩背部、臀部肌肉痛。骨质疏松症主要是腰背部用力时痛，银屑病关节炎多伴有银屑病皮疹，痛风性关节炎表现为踇趾或足背或足踝的疼痛，常反复发作并伴局部红肿等。引起疼痛的风湿病很多，同时还要与肿瘤、感染、血液病等鉴别。二、从皮肤黏膜表现识别：风湿病皮肤表现多样，有红斑、结节、紫癜水疱、 网状青斑、荨麻疹，风团、皮肤过敏、 皮肤溃疡、坏死、 皮肤肿胀、增厚、变硬， 脱发、色素沉着等。许多皮肤表现对识别风湿病有很大帮助。如面部蝶形红斑、手足红斑多见于红班狼疮，眼睑紫红色斑、关节伸侧面紫红色斑对皮肌炎有特异性，皮肤紫癜对过敏性紫癜、超敏性血管炎有帮助，结节红斑对白塞病有提示等。皮肤结节、皮下结节可见于结节病、类风湿等：黏膜表现有口腔溃疡、外阴溃疡、消化道溃疡等，如白塞病、系统性红斑狼疮、血管炎、赖特综合征都可出现黏膜溃疡。三、雷诺现象：手指和足趾端遇冷或精神紧张诱发皮肤变白、发紫、变红，伴疼痛，持续数分钟至数小时。许多风湿病如硬皮病 、混合结缔组织病、红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、类风湿、各种血管炎等可有雷诺现象。四、晨僵：晨起或休息后，关节出现僵硬，活动受限，影响翻身，扣衣扣，握拳，经过活动后慢慢消失。常见于类风湿、红斑狼疮、强直性脊柱炎、骨关节炎。五、不明原因的发热：多数风湿病伴有发热。发热可以是风湿病的首发表现，也可是唯一表现或长期主要表现，不明原因长期发热是内科一大难题，其中风湿病是三大原因（感染、肿瘤、风湿病）之一。对常规抗感染无效，又无明显肿瘤征象的发热，一定要注意风湿病可能。六、多系统或器官异常：如有表现为心脏、肝、肾、肺、脑、血液系统、皮肤关节等多系统损害时，提示有风湿病的可能。七、.口、眼干燥：口干燥、唾液少，牙齿变黑脱落；眼干涩，异物感时需考虑干燥综合征的可能。八、其他表现：如不明原因的贫血、白细胞减少、血小板下降，淋巴结肿大；蛋白尿、血尿、肾功能异常；血沉快、球蛋白升高；眼痛、眼红、怕光、流泪、失明；腮腺肿大、脏器肿大或肿块；不明原因的恶心、呕吐、腹痛、黄疸、肝功异常；肌酸激酶升高、四肢无力；年轻人出现心肌梗死、脑梗塞、癫痫发作；反复2次以上不明原因的流产；复发性耳廓、鼻子红肿痛；复发性流脓性或血性鼻涕等，如果各专科疾病不能明确原因时都要考虑到风湿病的可能。（刘建忠，微信号：ljz13793652029）本文系刘建忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

潍坊市益都中心医院风湿免疫科 1、概述：强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各

IgG4相关性疾病是21世纪才被认识并命名的一种新型疾病体，疾病病情复杂，可出现各种各样的表现，往往因不同的器官表现而就诊于内科、外科、口腔、眼科、皮肤科等不同的科室，由于各科室的临床医生对这一新型疾病缺乏认识和了解，国际上过去又未给出恰当的命名，往往造成不能明确诊断而误诊、漏诊。作者近年来确诊了3例IgG4相关性疾病病人，曾均先后就诊于省内多家三级医院和多个临床科室，历时1-2年的时间，因接诊医生不能提出疾病名称而未明确诊断。为提对该病的认识，今就的IgG4相关性疾病的一些基本知识作一介绍，以引起各临床科室医生的重视。IgG4相关性疾病是一种与lgG4相关，累及多器官或组织的慢性、进行性、自身免疫性疾病。2003 年由Kamisawa 等首次提出， 2011 年国际上正式宣布该疾病名称的诞生。IgG4相关性疾病的病因及发病机制目前还不清楚，多见于中老年人，男性多见，部分病人有哮喘、湿疹、过敏性鼻炎等过敏性表现，疾病可因受累的器官不同而出现各种不同的表现，可以仅累及一个器官，也可以多个器官同时或先后受累，累及的器官有胰腺、泪腺、綖腺、垂体、甲状腺、肺、主动脉、冠状动脉、肝胆、肾脏、前列腺、乳腺、皮肤及淋巴结等，其中以泪腺、唾液腺、胰腺最常见。临床表现主要是局部压迫的症状和相应受累器官组织的功能障碍。如累及胰腺可有轻微腹痛、周身不适、四肢乏力、恶心、厌食，部分患者阻塞性黄疽；綖腺和泪腺受累可出现泪腺和唾液腺的显著肿胀增大，轻微的口干症、眼干症；肺间质病变出现活动后咳嗽、气促；累及腹膜后表现为腹膜后组织纤维化、硬化而引起腹腔内空腔脏器受压发生梗阻症状，压迫肾、输尿管， 可导致肾盂积水， 引起腰部酸痛，严重时可引起急性肾功能衰竭，压迫肠管， 导致不完全或完全肠梗阻；压迫下腔静脉，导致下肢水肿；累及垂体致垂体组织弥漫性肿大，多表现为倦怠、无力、身体疲惫、体重减轻、厌食， 且可有不明原因的尿崩症等；其他器官受累均会出现相应的表现，如间质性肾炎、肝内胆管炎、胆囊炎、主动脉炎、蛛网膜炎、纵隔炎、前列腺炎、甲状腺炎、乳腺炎、眼眶炎性假瘤、皮肤病变、淋巴结炎、胸膜炎、心包炎等脏器受累表现。发热、关节痛不多见。化验血IgG升高，球蛋白升高、血沉增快，部分病人嗜酸粒细胞、IgE、C反应蛋白升高，抗核抗体和类风湿因子异常。CT、MRI、超声等影像学检查可发现受累部位脏器肿大和压迫的表现，对诊断疾病很有帮助。IgG4相关性疾病的诊断主要依据（1）一个或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块的临床表现；（2）血清IgG4升高 浓度﹥135mg/dl；（3）组织病理学检查：包括大量淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；组织中浸润的IgG4阳性/ IgG阳性细胞﹥40%，且IgG4阳性细胞﹥10个/高倍视野。其中组织病理学特征是诊断的主要依据，其次是组织内的IgG4阳性细胞计数及IgG4阳性/ IgG阳性细胞比例。诊断本病还排除各个器官的恶性肿瘤（如癌症、恶性淋巴瘤）和临床类似疾病（如CSS、结节病、肉芽肿性多血管炎、Castleman’s病、继发性腹膜后纤维化、原发性硬化性胆管炎、干燥综合征）等；治疗主要应用糖皮质激素，效果较好，治疗后很快脏器肿胀减轻或消失，IgG4下降，也可以与免疫抑制剂硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等联合。在我们的日常工作中，如果遇到病人出现以下表现时应怀疑是否为IgG4相关性疾病：1）泪腺或者腮腺或颌下腺肿大；2）自身免疫性胰腺炎；3）炎性假瘤；4）腹膜后纤维化；5）眼部肿瘤样病变；6）自身免疫性肝炎；7）硬化性胆管炎；8）前列腺炎；9）间质性肺炎；10）间质性肾炎；11）甲状腺炎或甲减；12） 垂体炎；13）炎性动脉瘤；14）硬脑膜炎；15）纵膈纤维化等。应及时查IgG4及行组织病理学检查以明确诊断。潍坊市益都中心医院风湿免疫科 刘建忠

一、概述： 脊柱关节炎（SpA），既往又称血清阴性脊柱关节病或脊柱关节病，是一组慢性炎症性风湿性疾病。包括：强直性脊柱炎(AS)，反应性关节炎(ReA)，银屑病关节炎(PsA)，炎症性肠病性关节炎(IBD)，未分化脊柱关节炎和幼年慢性关节炎。该类疾病常在中青年发病，除银屑病关节炎发病无性别差异外，其他几种疾病男性均多于女性。广东省第二人民医院风湿免疫科郭欣脊柱关节炎与HLA-B27基因有很强的相关性。二、临床表现：1、中轴受累：脊柱关节炎中强直性脊柱炎和银屑病关节炎脊柱型以中轴受累为主，主要表现为：（1）交替性臀部疼痛，先是一侧臀部疼痛起病，逐渐交替性臀部疼痛。（2）炎性腰背痛：常隐匿性起病，起始部位位于腰臀部区域，渐向背部发展，常后半夜明显，并伴僵硬感，可致夜间翻身困难，需活动后改善。炎性腰背痛是强直性脊柱炎最具标志性的特点之一。下列5项提示炎性腰背痛，包括：①活动后症状改善；②夜间痛；③隐匿性起病；④40岁以前发病；⑤休息后症状无改善。如果患者慢性腰背痛>3个月，并且符合上面5条中的至少4条，即考虑为炎性腰背痛。（3）前胸壁疼痛，重者可有胸锁关节肿胀，炎症发展可导致胸廓活动度下降。（4）脊柱强直：晚期会出现脊柱强直，广泛韧带骨赘形成，呈典型的“竹节状脊柱”。银屑病关节炎脊柱病型常表现为不对称的韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体中部之间韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。2、外周关节受炎：外周关节受炎也是脊柱关节炎的常见表现。包括肩、肘、髋、膝、踝、腕及手足小关节，很多脊柱关节炎患者先出现外周关节肿痛，数年后才出现腰背痛症状。 强直性脊柱炎外周关节炎特点为：下肢关节（膝、踝关节）多于上肢关节、单/寡关节受累多于多关节受累、不对称多于对称，除髋关节以外，膝和其他关节的关节炎或关节痛症状多为间歇性的，临床症状较轻，X线检查很少发现骨质破坏的影像学证据。银屑病关节炎可累及手远端指间关节，出现骨质侵蚀、破坏。3、附着点炎：附着点炎是脊柱关节炎的特征性病变。附着点炎见于滑囊和韧带附着处，也可见于椎间盘、肋椎关节和肋横突关节，表现为相应部位的局部肿痛。常见部位有足跟部（包括跟底或跟腱部位）、膝关节周边的局部肿痛、坐骨结节、髂前上嵴、耻骨联合以及肋骨软骨连接处。4、皮肤、粘膜受累表现各异：如：（1）银屑病皮疹。（2）指甲病变：银屑病关节炎常见表现为顶针样凹陷。（3）溢脓性皮肤角化病。（4）结节性红斑。（5）结膜炎。（6）漩涡状龟头炎。（7）口腔溃疡。（8）肠炎。5、其他表现：（1）全身症状：低至中、高度发热、体重减轻，贫血和全身乏力亦较为常见。（2）其他器官受累表现： 色素膜炎是最常合并的眼部损害，心脏受累的常见表现包括心脏瓣膜功能不全（主动脉瓣和二尖瓣反流）、不同程度的心脏传导系统功能异常和左心室功能不全。胸廓扩张受限。肺胸膜受累常见的是双上肺的纤维化病变。进展期的强直性脊柱炎可出现脊柱骨折。三、辅助检查：1、实验室检查： 强直性脊柱炎患者中HLA-B27阳性率为90%~95%，但HLA-B27检测不能作为诊断依据。 活动期血沉(ESR)增快,C反应蛋白(CRP)增高、血小板增多及轻度贫血。类风湿因子(RF)阴性和免疫球蛋白轻度升高。2、影像学检查：X线、CT、MRI： X线表现对强直性脊柱炎具有诊断意义。X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级:0级为正常;Ⅰ级可疑;Ⅱ级有轻度骶髂关节炎;Ⅲ级有中度骶髂关节炎;Ⅳ级为关节融合强直。临床可疑， X线片未显示明确或Ⅱ级以下的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用CT检查。磁共振成像技术(MRI)对于骶髂关节炎症以及脊柱炎症的判断价值要优于CT，MRI检查能显示强直性脊柱炎骶髂关节炎0级病变，通过观察强直性脊柱炎骶髂关节滑膜软骨和关节面下骨的形态和信号改变，早期发现和诊断强直性脊柱炎，MRI显示骨髓水肿是金标准。对于早期骶髂关节病变，通常采用高分辨率CT或MRI扫描，可同时行胸腰椎MRI检查。强直性脊柱炎脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成，晚期呈竹节样改变；耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，新骨形成，是附着点炎的放射学表现。3、肌肉骨骼超声：肌肉骨骼超声在脊柱关节炎肌腱端炎、滑膜炎、滑囊炎及囊肿、骨与软骨病变等方面的判断，以及对脊柱关节炎疾病活动性、预后及治疗效果等方面的评估有独特的优势。四、诊断：（1）、1991年欧洲脊柱关节病研究小组（ESSG）提出了脊柱关节炎的ESSG分类标准：炎性脊柱痛或滑膜炎（非对称性或下肢关节为主）加上以下至少1项： 阳性家族史；银屑病；炎性肠病；尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；交替性臀区痛；肌腱附着点炎；骶髂关节炎。（2）、2009年脊柱关节炎国际评价协会（ASAS）提出脊柱关节炎的分类标准：（a）、中轴脊柱关节炎ASAS分类标准（适用于慢性腰背痛的患者，发病年龄小于45岁）：影像学骶髂关节炎加上至少1条脊柱关节炎的特点或HLA-B27阳性加上至少2条其他的脊柱关节炎的特点。脊柱关节炎的特点：炎性腰背痛；关节炎；跟腱炎；色素膜炎；趾炎；银屑病；克罗恩病/结肠炎；NSAIDS治疗有效；脊柱关节炎家族史；HLA-B27阳性；CRP升高；影像学骶髂关节炎：MRI显示的活动性（急性）炎症，高度提示与脊柱关节炎相关的骶髂关节炎；X线显示符合修订的纽约标准的明确的骶髂关节炎。（b)外周脊柱关节炎的ASAS分类标准（适用于慢性腰背痛的患者，发病年龄小于45岁）：关节炎或肌腱端炎或指（趾）炎加≥ 1项下列临床特征：葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、前驱感染、HLA-B27（+）、骶髂关节影像学改变（X线或MRI）；或加下列至少两项(其他的)特征：关节炎、附着点炎、指/趾炎、既往炎性背痛病史、脊柱关节炎家族史。五、鉴别诊断：1.类风湿关节炎；2.痛风性关节炎；3.非特异性腰背痛：包括腰肌劳损、腰肌痉挛、脊柱骨关节炎、寒冷刺激性腰痛等；4.腰椎椎间盘脱出；5.髂骨致密性骨炎；6.弥漫性特发性骨肥厚（DISH）；7.脊柱感染（布氏杆菌病、结核）和肿瘤。六、治疗：强直性脊柱炎的治疗目标：症状和体征的改善；功能的改善；结构损伤的改善；生活质量的改善；社会经济学因素的改善。强直性脊柱炎的达标治疗：包括临床缓解；控制炎症；延缓结构损伤；功能恢复和关节外表现缓解。强直性脊柱炎疾病活动指数（ASDAS）：（包括5项）背痛的总体评价、患者的总体评价、外周关节疼痛/肿胀的总体评价、晨僵持续时间、C-反应蛋白或血沉。其首要目标为临床缓解。临床缓解指ASDAS<1.3,< span="">；低-中度疾病活动1.3≦ASDAS<2.1< span="">；高度疾病活动2.1 ≦ASDAS≦ 3.5；非常高度疾病活动>3.5。治疗方法：1、非药物治疗：疾病知识教育，康复锻炼，物理疗法，戒烟。2、一般药物治疗：（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs可改善腰髋背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期脊柱关节炎的症状治疗都是首选。本类药物有抗炎、止痛作用，应足量、足疗程应用。强直性脊柱炎大多夜间疼痛明显，因此睡前应用疗效最为理想。不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡;其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。每例患者根据具体情况选用一种抗炎药物。通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。（2）糖皮质激素：伴发的外周关节炎，可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4周，一般不超过2~3次。激素长期口服治疗不仅不能阻止本病的发展，还会带来较多的不良反应，应避免。（3）柳氮磺吡啶：可改善脊柱关节炎的关节疼痛、肿胀和僵硬，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，适用于外周关节炎，并对并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。对脊柱关节炎的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用缺乏证据。本品的不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常（停药多可恢复）。磺胺过敏者禁用。（4）甲氨蝶呤（MTX）：对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现，以及ESR和CRP水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变无改善证据。口服或注射，每周1次。不良反应包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等，在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。（5）沙利度胺：难治性男性强直性脊柱炎沙利度胺疗效较好。但不良反应偏多，常见的有嗜睡、头晕、口渴、便秘、头皮屑增多，少见的不良反应有白细胞下降、肝酶升高、镜下血尿及指端麻刺感等，应严密观察，在用药初期应每2~4周查血和尿常规、肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。妊娠期女性服用该药可导致胎儿呈短肢畸形（海豹胎），因此对于妊娠期女性以及近期拟生育的患者（包括男性）应禁用本药。该药容易引起困倦，适于晚间服用。（6）来氟米特：对强直性脊柱炎的外周关节炎疗效较佳，对强直性脊柱炎其他症状，如：虹膜炎、发热等亦有改善作用，主要用于强直性脊柱炎的脊柱外表现的治疗。最常见副作用是肝功能损害，建议应用该药期间同时并用护肝药物，且用药初期应每2~4周查肝功能，以后每3~6个月复查1次。食欲减退、瘙痒性皮疹（常于用药较长一段时间出现）、体重下降等亦可在该药治疗过程中出现。3、生物制剂治疗：抗TNF-α类生物制剂对脊柱关节炎具有很好的疗效。常用（a) 依那西普：推荐用法为：50mg，皮下注射，每周1次或25mg，皮下注射，每周2次。国内市场上现有益赛普、强克和恩利三种制剂。（b)阿达木单抗（修美乐）： 推荐用法为皮下注射40mg，每2周1次。（c)英夫利昔单抗（类克） ：推荐用法为：5 mg/kg，静脉滴注，首次注射后于第2、6周重复注射相同剂量，此后每隔6周注射相同剂量。上述三种制剂均已被美国FDA和我国SFDA批准用于治疗强直性脊柱炎。该类药物有起效快（几小时到24小时）、疗效好的特点，大多数症状可迅速显著改善，一段时间后，身体功能及健康相关生活质量明显提高，可使一些新近出现的脊柱活动障碍得到恢复。其长期疗效及对中轴关节X线改变的影响尚待观察。在足量使用该类制剂2~3个月病情得到控制后，可以逐渐拉长用药间隔时间，同时并用NSAIDs和其他改善病情类抗风湿药，很多患者的病情不会出现明显复发。TNF-α抑制剂的不良反应：可降低人体对结核菌的抵抗力，在使用前必须对患者进行有关结核感染的筛查，包括询问是否有结核病史、肺部影像学检查和结核菌素纯蛋白衍化物试验（PPD试验），有条件者可进行TB-SPOT检查。使用期间应避免和活动性结核病患者密切接触，如果患者出现提示结核感染的症状如持续性咳嗽、体重下降和发热要注意是否有结核感染。其他不良反应，包括注射部位皮肤反应、增加感染风险、使隐性感染患者病情活动或活动性乙型病毒性肝炎加重、使原有充血性心力衰竭加重以及个别患者出现神经脱髓鞘病变等，另外，少数患者对英夫利西单抗可能出现输液反应，建议首次使用该药时应密切观察。4、关节镜治疗：关节镜切除滑膜组织可以有效地缓解脊柱关节炎难治性关节滑膜炎症。5、外科治疗：强直性脊柱炎脊柱前屈或侧弯畸形严重导致明显生活障碍者，可考虑脊柱椎体截骨纠正畸形。髋关节间隙出现明显狭窄或股骨头坏死变形的患者，可考虑行人工全髋关节置换术。6、心理治疗：强直性脊柱炎患者可出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，还有一些患者会出现疲劳、述情障碍等，应采用躯体治疗和心理治疗相结合的治疗方案，必要时可应用抗抑郁类药物。七、预后：本病预后差异较大，有的患者病情反复持续进展，有的长期处于相对静止状态，可以正常工作和生活。发病年龄较小，髋关节受累较早，反复发作虹膜睫状体炎，诊断延迟，治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后较差。（咨询微信号ljz13793652029）

不明原因发热（fever of unknown origin ，FUO）是内科的疑难杂症，病因复杂，涉及的系统病变多，FUO的病因诊断一直是一个世界性的难题，迄今仍有近10％的“不明原因发热”患者最终不能明确病因，今结合个人多年来诊断FUO的一点体会，就FUO的诊断思维和方法作一简介。一、FUO的定义：是指发热时间持续3周以上，体温数次超过38.3℃，经1周详细的询问病史、体格检查和常规实验室检查不能确诊者。它不包括众多病因诊断较容易的短期发热和短期内可自愈的不明热，也剔除了表现为低热的功能性发热。真正的FUO发病率不高，但病因复杂，诊断棘手，对临床医生和患者来说都是一个考验。二、FUO的病因分类：国内外研究表明，FUO的病因共有200多种，主要是感染性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤性疾病（包括血液系统恶性肿瘤）、其他疾病和诊断不明疾病五大类。其中感染性疾病占30%-50%，以结核、败血症、腹腔脓肿、心内膜炎、伤寒、布氏杆菌病、真菌感染、巨细胞病毒感染等常见；风湿性疾病占20%-30%，主要有成人Still病、系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、未分类结缔组织病、干燥综合征、系统性血管炎、结节病、大动脉炎、巨细胞动脉炎、风湿性多肌痛、脂膜炎、皮肌炎等；恶性肿瘤性疾病占10%-20%，常见的是恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征、白血病、肾细胞癌、肝癌、肺癌、肠癌等；其他疾病占5%-10%，其中以药物热、坏死增生性淋巴结病、克隆病、血管免疫母细胞淋巴结病多见；诊断不明疾病约占10%，近年有专家提出诊断不明热中有个别病人为心理性发热。三、FUO的诊断思维与方法：1、全面详细了解病史，尤其是能为发热原因提供线索的相关病史，包括①发热史：如发热起始时间、热程、热型、热度；②发热规律：是否伴有寒战、有无节律性、是否与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛）、是否有季节性；③疾病史：如结核病，免疫功能低下相关疾病；④特殊地区（疫区、牧区）定居或旅游史、接触史；⑤其他：如手术史、用药史、冶游史，等等。病史询问对很大一部分FUO的病因确定有帮助。2、认真、细致、全面的体格检查，包括身体的任何部位，任何可疑体征，尤其需要重视一些特殊体征：如皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，血管杂音、局部压痛、叩痛，等等，全面体检有可能为FUO的病因诊断提供线索；注意容易忽视的部位，如口腔、咽喉、甲状腺、指端等。3、“撒网式”的辅助检查和针对性特殊检查相结合，当病史和体征不能提供线索；凭“经验”不能“推测”结果；已作过的检查无疑点可寻时，“撒网式”的辅助检查是必要的，如检测血沉、CRP、降钙素原，多部位影像学检查，反复多次血培养，各种自身免疫指标检查，各种肿瘤标志物检测，多部位、多次骨髓穿刺、脏器穿刺，等；在“撒网式”检查的同时，对有一定线索的病人要进行一定针对性检查，比如肿大淋巴结的活检，皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检，心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺，有些检查甚至需要多次重复进行，不能因一两次检查结果阴性就放弃进一步检查。四、FUO病因诊断的某些特殊手段：当多次反复检查、会诊、仍难以明确诊断时，采取一些特殊做法是有必要的。如：停药观察，以排除或确定是否是 “药物热”； 试用抗菌药物，对高度疑似细菌感染的患者，在反复进行体液培养和查找感染部位的同时，可选用合适的抗生素进行试验性治疗，并通过观察治疗效果协助诊断，有不少患者通过试验性的抗感染治疗得到痊愈，而病因却始终未能明确；试用抗结核药物，在仔细排除了其他疾病，同时又不能排除结核时，可以考虑试验性抗结核治疗，一般来说，用药后2～3周体温会有比较明显的降低，否则要怀疑结核病的可能性，转而考虑其它诊断；免疫抑制剂，当高度怀疑自身免疫性疾病，或恶性淋巴瘤，同时又不支持感染性疾病时，可考虑用糖皮质激素试验性治疗，但要有足够的经验和充分的倾向性，不可轻率，以免造成严重后果；营养支持治疗，对长期发热、尤其是高热患者要重视营养支持治疗，防止因一味地把精力放在寻找发热的病因上，而忽视支持疗法，使得病人在病因明确之前，已出现衰竭，失去诊断和治疗的时机。五、FUO病因诊断中的体会： 1、认真对待，循序渐进，忌主观臆断，先入为主，轻易下结论，也要沉住气，稳住神，做好患者和家属地工作，说明FUO病因确诊的复杂性和难度，取得谅解和配合。2、多学科集中会诊很必要，借助相关领域专家的理论和经验，有益于明确病因诊断，但邀请会诊要有目的性，参与会诊的医师应具较丰富的内科学临床经验，特别是诊治FUO的经验，最好指定会诊专家和科室，通过有特殊经验的医生会诊，有助于解决实际问题、提高会诊质量，邀请病理及影像诊断专家参与会诊也很有意义。3、待诊期间应避免滥用抗生素、糖皮质激素和非甾体类退热药。如滥用抗生素和糖皮质激素可能诱发二重感染，尤其是真菌感染，或产生药物热及药物的其他副作用，从而掩盖疾病原貌，使病情加重和复杂化；或诱发耐药，增加后续处理的难度；还有可能诱发陈旧结核病复发，等等；应用非甾体消炎退热药会影响体温观察，延误诊断，热退时大量出汗还会导致虚脱、电解质紊乱，退热药也有诱发药物热和造血障碍、皮疹、消化道出血、胃肠道反应等副作用。 FUO是内科医生常常要面临的疑难杂症，病因涉及多个学科多个专业的数百种疾病，要求临床医生在处理“不明原因发热”时，不但要有正确的思维方法，还必须有扎实的临床理论基础知识和丰富的临床经验积累，尤其是在诊治感染性疾病、风湿性疾病、血液和肿瘤性疾病方面的经验积累，因为感染性疾病、风湿性疾病、血液和肿瘤性疾病在FUO的病因中占到了绝大多数，达80%以上。潍坊市益都中心医院风湿免疫科 刘建忠