北京安定医院精神科科普号

抑郁症，大家好像都很熟悉，但无论你在网上做多少功课，也只能了解它的一部分。因为即使是世界上顶尖的精神病学专家、学者也只是认识到了抑郁症的一部分，人类离完全了解它还有很长的路要走。虽然没有完全了解，但有些问题是明确的，比如，抑郁症最主要的表现是情绪低落和兴趣减退，翻译成现代汉语就是：郁郁寡欢、兴致索然。其他表现还有：思维迟缓、寝食难安、坐卧不宁、周身不适、希望渺茫、了无生趣、自杀自残等等。世界上80万人自杀，可以说几乎不到1/10以上的抑郁症最终死于自杀（10个抑郁症至少就会有一个以自杀的方式结束生命，这个比例还是很高的。自杀行为影响的不仅仅是患者自己，家属也会因此背负沉重的思想负担。一、那么，得了抑郁症后该如何治疗呢？中度及以上的抑郁症会明显影响患者的工作、学习与生活。每当有家属怀疑患者不是真的有病，认为他们是意志薄弱，不求上进的时候，我内心的反应是想一巴掌拍过去，打醒这些不懂装懂的家伙，他们这些话真是很戳患者心窝子的。这可是一群连死都不怕的人，怎么可能意志薄弱？！不过换位思考，可以理解为，他们宁可承认是品质问题，也不希望家人被诊断为抑郁症，毕竟精神疾病的标签效应太过强大。抑郁症常用的治疗方法包括：药物、心理、物理。其中药物最常用。抑郁症也分很多类型，部分轻度的抑郁甚至不用吃药，仅作心理治疗就可恢复。但一部分患者需要维持用药两年以上。抑郁症的治疗一般分为3个阶段：急性期、巩固期、维持期1、急性期：消除抑郁症状，恢复社会功能，一般8-12周；2、巩固期：巩固效果，防止复发，一般6-9个月；3、维持期：部分比较复杂的患者需要进入维持期，防止复发，一般维持两年以上，上不封顶，运气不好可能需要终身服药。二、为什么有些抑郁症患者要长时间服药维持治疗？因为有过一次抑郁发作的患者，出现第二次发作的概率是80%-90%；有过三次及以上发作者，如果不维持治疗，3年之内几乎全军覆没。维持治疗的话，80%的人能保持健康。以目前的技术水平只能大致判断哪些人容易复发。复发次数越多、两次发作中间还有些残留症状，后续治疗会变得棘手。1、一般有下面这些问题的人比较容易复发：①首次发作症状比较重：症状数量多，有自杀观念或兴奋激动②长期存在睡眠障碍③同时患有其他精神疾病，如慢性抑郁/恶劣心境：抑郁情绪持续两年以上④近亲属有精神疾病患者⑤负性思维方式：凡事爱往坏处想⑥高度神经质：易紧张、好激动、多愁善感、敏感多疑⑦社会支持差：家人不理解，单位不关心⑧持续的应激性生活事件：屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风；福无双至，祸不单行。2、出现下面这些情况至少需要维持治疗两年，也可能需要终生维持用药，就像高血压、糖尿病一样。①经常的、反复的抑郁发作②严重发作：伴精神病性症状（幻觉、妄想等）、严重社会功能影响（不能正常工作、学习、与人相处）、自杀意念或行为③慢性发作，一般认为抑郁持续两年，期间每次缓解无症状的时间不足两月算慢性④伴有其他精神疾病或身体方面疾病⑤难治性抑郁（不要问我什么是难治性抑郁，我们的意见也还没统一，可以理解为特别难缠，不好治的抑郁）抑郁症是慢性复发性疾病，但即使是多次复发，大部分人经过正规治疗，仍可保持健康，或者有轻微症状，对工作生活几乎没有影响。像英国前首相丘吉尔（也有人认为他是双相情感障碍），不仅当了两次首相还获得了诺贝尔文学奖，他的画卖得也挺好。所以是不是抑郁症需要医生判断，怀疑有抑郁请到专业精神心理卫生机构咨询，吃药时间长短请与医生协商。三、服用抗抑郁药会上瘾、变傻吗，这是一种激素吗？所有抗抑郁药都不上瘾，但规律服药突然停药时，多数人会明显感到不舒服，如果实在不想吃药，也要找医生咨询如何减药。所有精神科药物都不含有激素，但的确有人吃药以后长胖，原因比较复杂。如果担心体重问题，请提前告知医生。吃了抗抑郁药不会变傻，有些传统的治疗精神疾病的药物服用后会出现身体或表情僵硬等不良反应，病人好像看上去有些呆滞，这些药目前已较少应用。

抑郁症，大家好像都很熟悉，但无论你在网上做多少功课，也只能了解它的一部分。因为即使是世界上顶尖的精神病学专家、学者也只是认识到了抑郁症的一部分，人类离完全了解它还有很长的路要走。虽然没有完全了解，但有些问题是明确的，比如，抑郁症最主要的表现是情绪低落和兴趣减退，翻译成现代汉语就是：郁郁寡欢、兴致索然。其他表现还有：思维迟缓、寝食难安、坐卧不宁、周身不适、希望渺茫、了无生趣、自杀自残等等。世界上80万人自杀，可以说几乎不到1/10以上的抑郁症最终死于自杀（10个抑郁症至少就会有一个以自杀的方式结束生命，这个比例还是很高的。自杀行为影响的不仅仅是患者自己，家属也会因此背负沉重的思想负担。看待抑郁症，不要想当然中度及以上的抑郁症会明显影响患者的工作、学习与生活。每当有家属怀疑患者不是真的有病，认为他们是意志薄弱，不求上进的时候，我内心的反应是想一巴掌拍过去，打醒这些不懂装懂的家伙，他们这些话真是很戳患者心窝子的。这可是一群连死都不怕的人，怎么可能意志薄弱？！不过换位思考，可以理解为，他们宁可承认是品质问题，也不希望家人被诊断为抑郁症，毕竟精神疾病的标签效应太过强大。抑郁症常用的治疗方法包括：药物、心理、物理。其中药物最常用。抑郁症也分很多类型，部分轻度的抑郁甚至不用吃药，仅作心理治疗就可恢复。但一部分患者需要维持用药两年以上。抑郁症的治疗一般分为3个阶段急性期、巩固期、维持期急性期：消除抑郁症状，恢复社会功能，一般8-12周；巩固期：巩固效果，防止复发，一般6-9个月；维持期：部分比较复杂的患者需要进入维持期，防止复发，一般维持两年以上，上不封顶，运气不好可能需要终身服药。为什么有人要长时间维持治疗？因为有过一次抑郁发作的患者，出现第二次发作的概率是80%-90%；有过三次及以上发作者，如果不维持治疗，3年之内几乎全军覆没。维持治疗的话，80%的人能保持健康。以目前的技术水平只能大致判断哪些人容易复发。复发次数越多、两次发作中间还有些残留症状，后续治疗会变得棘手。一般有下面这些问题的人比较容易复发：l首次发作症状比较重：症状数量多，有自杀观念或兴奋激动l长期存在睡眠障碍l同时患有其他精神疾病，如慢性抑郁/恶劣心境：抑郁情绪持续两年以上l近亲属有精神疾病患者l负性思维方式：凡事爱往坏处想l高度神经质：易紧张、好激动、多愁善感、敏感多疑l社会支持差：家人不理解，单位不关心l持续的应激性生活事件：屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风；福无双至，祸不单行。出现下面这些情况至少需要维持治疗两年，也可能需要终生维持用药，就像高血压、糖尿病一样。l经常的、反复的抑郁发作l严重发作：伴精神病性症状（幻觉、妄想等）、严重社会功能影响（不能正常工作、学习、与人相处）、自杀意念或行为l慢性发作，一般认为抑郁持续两年，期间每次缓解无症状的时间不足两月算慢性l伴有其他精神疾病或身体方面疾病l难治性抑郁（不要问我什么是难治性抑郁，我们的意见也还没统一，可以理解为特别难缠，不好治的抑郁）抑郁症是慢性复发性疾病，但即使是多次复发，大部分人经过正规治疗，仍可保持健康，或者有轻微症状，对工作生活几乎没有影响。像英国前首相丘吉尔（也有人认为他是双相情感障碍），不仅当了两次首相还获得了诺贝尔文学奖，他的画卖得也挺好。是不是抑郁症需要医生判断怀疑有抑郁请到专业精神心理卫生机构咨询吃药时间长短请与医生协商抗抑郁药不上瘾、没激素、不变傻所有抗抑郁药都不上瘾，但规律服药突然停药时，多数人会明显感到不舒服，如果实在不想吃药，也要找医生咨询如何减药。所有精神科药物都不含有激素，但的确有人吃药以后长胖，原因比较复杂。如果担心体重问题，请提前告知医生。吃了抗抑郁药不会变傻，有些传统的治疗精神疾病的药物服用后会出现身体或表情僵硬等不良反应，病人好像看上去有些呆滞，这些药目前已较少应用。得病了，别扛着。

经常会有患者和家属在门诊询问精神科的药物是否含有激素。他们这一担心并非完全没有道理，因为的确有少部分人服药后体重增加很明显，也有部分药物会影响到女性的月经，还有些人长了痤疮（类似于青春痘），因此很容易让人联想到激素问题。没有激素为什么发胖？实际上，精神科的药物中并没有激素成分，目前也没有哪一种激素表现出对精神疾病有治疗作用。服药后的体重增加是很多因素共同作用的结果。比如：1.服药后精神状态明显改善，食欲增强；2.部分家属因期望患者迅速恢复而为其补充了过多的营养物质；3.药物的镇静作用（服药后困倦）及疾病本身的症状（困倦、乏力、烦躁、暴饮暴食）造成患者出现多食、贪睡、活动减少等现象；4.部分药物会对大脑中调节食欲的区域产生影响，引起饥饿感增强及食欲亢进，也就是很容易感觉到饿并且吃了很多还不觉得饱，进而导致体重增加。体重增加了怎么办？目前药物仍是治疗精神疾病的主要手段之一，而且很多患者需要长期服药。药物在帮助他们消除症状、恢复工作能力及与家人的良好关系的同时，也会带来上述这些我们不愿见到的副作用，尤其是部分女性患者很难接受这样的副作用。治疗过程中，病人及家属不要因为出现不良反应就对治疗失去信心，甚至自行停药。对于体重持续增加或者药量不大而体重增加比较明显的敏感体质者，应咨询医生，明确是否可以停药。如果不能停药，应在医生的指导下换用其他药物，在降低不良反应的同时，也可以避免疾病的复发，这样可以同时提高患者及家属的生活质量。不少患者和家属担心精神药物副作用较大，而不愿长时间吃药，再加上传统是药三分毒的担心，可能随意给病人减药，甚至停药，使疾病复发。事实上，并不是所有患者都会出现肥胖等不良反应。而且，患者停药病情复发后所产生的危害往往比药物对身体的不良影响要大得多。因此，患者要根据医嘱按时服药，切勿自行停药或减量，以免加重病情。平时应该注意什么？首先，正在服用精神药物的患者应合理安排饮食，尽量避免高热、高糖食物，这些食物即使对一般人群来讲也是应该尽量避免的。其次，生命在于运动，家属应督促患者坚持体育运动，运动本身也可以起到缓解焦虑、抑郁情绪的作用。再次，可以进行体重自我监测。对于肥胖，国际上有公认且相对简便的测量方法，叫作体重指数（Body Mass Index，BMI）。计算方法是：体重（千克）除以身高（米）的平方。体重指数大于等于24为超重，大于等于28为肥胖。网上也很容易能搜索到BMI的计算器。最后，精神药物不含有激素，但并不意味着他们不影响激素。一部分药物对催乳素影响较为明显，这一影响对女性患者更加不利，严重者可能出现月经停止及乳汁分泌；部分药物可能会影响胰岛素的分泌，严重者甚至出现糖尿病；稳定情绪的碳酸锂可能会影响部分患者的甲状腺功能，造成甲状腺激素分泌减少。虽然出现严重内分泌问题的患者并不多，但还是建议在治疗过程中定期对激素水平进行监测，以便能够在出现问题时及时处理。对医生而言，其一，如果患者就诊时体型已达到超重或肥胖，在最初选择药物时候便应有所考虑，以减少日后因体重问题换药的不便；其二，在使用可能影响体重的药物前和患者及家属进行沟通。

门诊中常常有家属焦急地问“医生，我的孩子幻听和妄想已经没有好几个月了，为什么还是不能上学，注意力不集中，看不进书，处理人际关系的能力还不强，与人沟通交流不太主动，话少语言表达能力差还不像生病以前？”这实际上是精神障碍患者认知功能不能完全恢复而导致社会功能下降的病例认知功能又称神经认知功能, 指人脑对信息加工处理的能力。也就是由大量分工不同而在结构与功能上密切相关的神经元构成的中枢神经系统所具有的一系列功能。包括分辨、整合信息并对之进行加工处理, 在此基础上形成解决问题、完成任务的综合能力, 包含视觉追踪、工作记忆、逻辑推理与计划能力等几个方面。认知功能由多个认知域组成, 包括记忆、运算、时间、空间定向、结构能力、语言理解和表达、执行能力等方面。认知功能受损会影响我们日常学习、工作及社会交往，因而严重影响我们的日常生活。如若记忆受损，我们会表现无法集中精力，遗忘，忘记约会，作业错误，打错字，活动受限；注意受损，我们会表现专注力丧失，容易分心，思绪中断，谈话走神，难以跟随主题，工作质量低下；执行功能受损，我们会表现犹豫不决，思维反复，担忧，不能适应新环境，无法组织工作无法完成多项任务, 决策力低下，拖延，精力低下，思维缓慢，工作开展延迟，完成拖延，耽误截止日期；情感认知受损，我们会无法对其他人情感感应，影响与他人的正常交往。目前研究显示常见的精神疾病都存在认知功能损害，如精神分裂症的记忆、注意、执行功能、情感认知和社会认知等各个认知域功能的全面受损，双相情感障碍和抑郁症主要表现记忆、注意和执行功能的损害。这些认知损害一小部分随着精神症状的改善而缓解，而相当多的认知功能损害并不随着精神症状的好转而好转，因而是疾病的特征性症状。由于认知功能和患者的学习和工作能力有关，认知损害严重影响精神分裂症、双相情感障碍患者和抑郁症患者的康复。所以这些患者虽然精神症状随着治疗开始在一段时间消失，但认知功能的损害却持续很长的时间。精神分裂症从有效治疗开始到认知损害消失，并能够正常上学、工作大约需要1年到1年半甚至更长时间，但也只有30%左右的患者能够达到这样的效果，而70%的精神分裂症患者由于认知功能无法恢复正常，无法正常学习、工作而成为终生精神残疾；60%的双相情感障碍患者认知功能损害恢复正常，能够正常学习工作也需要1年到1年半，完全恢复也需要3年到4年，这也是许多学生在挣扎中上完了3年到4年的大学。但也有40%左右双相情感障碍患者的认知功能不能恢复，最后变成慢性化而不能正常工作生活；抑郁症患者的认知功能损害虽然相对较轻，但由于高级的注意、记忆和执行功能受损，追踪15年发现，有25%的患者存在躯体及社会功能的减退；而另有抑郁症的缓解期研究显示，约50%的对治疗有反应的患者的工作能力受到影响，65%的人患者际和家庭关系受到影响。因此恢复认知功能是这些精神疾病完全恢复的关键。虽然部分研究认为抗精神病药物对精神分裂症的认知有改善作用，抗抑郁药对抑郁症患者的认知功能有改善作用，但是改善作用有限（效应值不高），达不到临床家属和患者所期望的有实际意义的改善，同时还有相当多的临床研究及临床前动物实验研究显示抗精神病药物对精神分裂症患者的记忆、注意和执行功能有损害作用，抗抑郁药（除了新上市的伏硫西汀）和情感稳定剂对抑郁症患者和双相情感障碍患者的认知有一定损害作用，因此指望用抗精神病药物、情感稳定剂、抗抑郁药物完全改善相关的认知损害在目前治疗水平下是不现实的。但不同药物对认知损害的程度和范围不一样，对认知损害改善的程度和范围有所不同，医生在临床中尽量选择对认知功能负面作用小并在某些方面对认知损害有一定改善作用的药物，才能尽可能的恢复患者的认知功能，才能使患者真正恢复正常学习和工作能力，能够正常有尊严地生活，达到真正的临床治愈，而不仅仅是精神症状的消失。如利培酮对工作记忆改善相对于奥氮平要好，氯氮平对注意改善相比其他抗精神病药要好，那么对需要工作记忆的患者就选择利培酮，需要注意的患者选择氯氮平。整体而言，阿立哌唑对认知的损害作用比其他药物要轻，那么对需要恢复学习、工作能力的学生、白领更应该选择阿立哌唑。有的双相情感障碍的学生应用丙戊酸钠出现困倦和不能集中注意力而不能恢复学习能力，换用对困倦程度更轻的碳酸锂或拉莫三嗪而令注意力有一定的改善，学习能力有一定的恢复；有的抑郁症学生应用帕罗西汀对注意力和记忆力有影响，换用对注意力和记忆力影响小的舍曲林或度洛西汀而令注意力和记忆力有一定的改善，学习能力有一定的恢复。这就要求医生对各个药物和认知功能相关的药理学特点和细微差异要有深刻的把握及丰富的临床体验，从而达到精准用药。历代中医文献记载和近年的临床实践证实一些中药有健脑益智作用，并对精神分裂症认知损害有一定的改善作用。有中医背景的医生也可尝试用中药改善各种精神疾病的认知损害。一些西药促智药物对部分患者的记忆有轻度改善作用，也是临床的一种选择。贾竑晓教授团队多年来从事各种抗精神病药物及中医药治疗精神分裂症认知损害的研究工作，主持包括国家自然科学基金、北京市自然科学基金和中国博士后基金等各种级别的相关课题15项，包括完成：1.北京市中医科技发展基金：“健脾补肾法治疗精神分裂症认知损害的临床及实验研究”；2.AstraZeneca ISS基金：“思瑞康对精神分裂症患者社会认知损害改善的临床观察”；3.Lilly ISS基金：“奥氮平对精神分裂症患者社会认知损害改善的临床观察”; 4.杨森公司ISS基金：“长效利培酮对精神分裂症患者社会认知损害改善的临床观察”; 5.杨森公司ISS基金：“长效利培酮对精神分裂症患者社会认知损害改善的临床观察”;6.辉瑞公司IIR基金：“齐拉西酮对精神分裂症患者社会认知损害改善的临床观察”;7.北京市中医科技发展基金：“健脾补肾法治疗精神分裂症认知损害的临床疗效及认知神经基础”。以第一作者或通讯作者在国内外期刊发表论文100余篇，主编专著6部（包括《吃出最强大脑》），获科研成果奖3项，获国家专利1项。因而熟悉各种抗精神病药物对精神分裂症认知损害影响的区别和中草药的疗效，对认知功能要求较高的学生及工作人群可根据认知损害选择合适的中西药物，从而使患者获得更满意的疗效和相对满意的社会功能。近年发表的相关文章如下（*通讯作者）[1]朱虹,职利花,贾竑晓*.齐拉西酮治疗对精神分裂症患者认知功能和生活质量的治疗效果研究[J].首都医科大学学报,2018,39(02):199-203.[2]徐园园,朱虹,尹冬青,贾竑晓*.精神分裂症自我异常的现象学和神经认知研究进展[J].国际精神病学杂志,2018,45(03):395-399.[3]贾竑晓,康玉春,尹冬青.王彦恒益肾健脑法治疗精神系统疾病临床经验. 中华中医药杂 志，2015,30(11):3949-3952[4]朱虹,贾竑晓*,何瑞荣,卜力,张燕敏,许英.奥氮平对精神分裂症患者认知功能和生活质量改善作用及疗效.中国健康心理学杂志2014，22（10）:1451-1453[5]何瑞荣,贾竑晓*.精神分裂症患者社会认知功能治疗的研究进展．国际精神病学杂志，2011，38(3)：167-170[6]贾竑晓，高瑞，刘嘉，王刚，何瑞荣，朱虹，卜力，张燕敏，许英.随机对照研究比较喹硫平与氟哌啶醇治疗精神分裂症的疗效．上海精神医学,2010,22(6):362-366[7]贾竑晓，何瑞荣，王刚，朱虹，刘嘉，徐敏杰，卜力，许英，王建勤．注射用利培酮微球对精神分裂症患者认知功能的改善作用．中国新药杂志.2010,19(22):2081-2084[8]何瑞荣，贾竑晓*，王刚，朱虹，徐敏杰，卜力，许英，王建勤，张燕敏．注射用利培酮微球对精神分裂症患者生活质量改善作用的研究[J].中国新药杂志.2009,18(24):2327-2330[9]贾竑晓,何淑嫦,唐永怡,江镇康,张继志．健脾补肾方对氯胺酮所致小鼠记忆障碍的影响[J]．首都医科大学学报，2009，1(30):24-26[10]唐永怡,贾竑晓*,周方,江镇康,张继志．健脾补肾法治疗精神分裂症注意损害的临床观察[J]．中国临床康复，2006，10(39)：10-12[11]周方,贾竑晓*,唐永怡,张继志,江镇康．四君子汤治疗精神分裂症记忆损害的临床观察[J].首都医科大学学报，2008，4：428-430[12]贾竑晓，唐永怡，袁海宁，曹欣冬，张继志，江镇康．健脾补肾法治疗精神分裂症认知损害的临床观察.北京中医药大学学报，2004，9：81-83[13]Hongxiao Jia*, Rui Gao, Hong Zhu, Li Bu, Yanming Zhan.g Schizophrenic patients treated with quetiapine perform better on theory of mind tasks than those treated with haloperidol. Eueopean Neuropsychopharmacology. 2009, 60(suppl 3):S526- S527[14]HongXiao Jia, Yong Jiang , Yan Ruan,, Yanbo Zhang,, Xin Ma,, Jizhi Zhang, Konrad Beyreuther, Penfei Tu, Dai Zhang. Decreased Secretion of Amyloid b-Protein of Alzheimer’s Disease by Tenuigenin in Cultured Cells. Neuroscience Letters，2004，367 ：123-128 78.[15]贾竑晓，张岱．β-分泌酶（BACE）的研究进展．老年痴呆研究通讯，2005，4：1-3.

“中医能否治疗精神病？”“中药能替代西药吗？”“中药能除根吗？”这是很多患者及其家属的疑问，也是很多家属最后的选择，针对上述问题我不一一回答，后面会撰文详细解答，今天给大家分享一个经中药治疗成功替代西药并且成功治愈的病例。王某，女，16岁，山东人疾病起始是2015年的10月份，开始患者感觉不对劲，具体怎么不对劲不清楚，随后出现凭空闻声，称能听到声音告诉自己同学和老师在外面等自己，但是患者外出查看并没有同学和老师，此后上述情况经常发生，感觉脑子非常混乱，无法专心上学，因为父母在北京打工，就将患者接到北京来看病，就诊于北京大学第六医院，考虑“妄想状态”，给予利培酮口服，具体剂量不详，病情好转，但一直休学在家。2017年年初病情复犯，表现同前以言语性幻听为主，紧张、害怕，尤其害怕有声音，发脾气，吵闹，故家属带至我院，考虑到患者病情较重建议住院治疗，但家属由于经济原因拒绝住院，门诊医生给予氨磺必利0.2g/日，逐渐加至0.6g/日，服用1月后幻听逐渐消失，但患者仍然紧张害怕，尤其是害怕听到声音，不敢一个人出门，经常待在家里，注意力不集中，干什么事都不能集中精力，稍微集中精力就紧张、头痛，为此非常痛苦，认为自己的病没好，拒绝服药，于2017年7月27日就诊于中医科门诊，当时家属也就是想试试，因为担心西药的副作用（当时服药时患者已经出现闭经，这对于一个年轻女孩是不能接受的）。根据患者的表现结合中医四诊合参考虑痰气互结，给予柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减，但患者当时并没有服药，而是找了高级专家，专家建议将氨磺必利用量加之0.8/日，辗转又换了几个专家，意见基本相同，由于副作用，家属拒绝加药，于2017年9月21日再次就诊于我中医门诊，这次患者及其家属转变了态度，说就在你这里看了，我们就信任你了，我说好，继续给予柴胡加龙骨牡蛎汤合温胆汤加减治疗，给予14付药，服用14天。2017年10月19日再次就诊（期间国庆节，患者按原方继续服用），看到患者及其家属的表情我就知道患者服用中药疗效不错。患者诉目前无幻听，紧张、害怕的感觉消失，能集中注意力看书和看电视，没有之前那种只要一集中注意力就头痛的时候了，根据患者的舌脉信息调整治疗方案，分别给予猪苓汤、苓桂术甘汤、六味地黄丸等药治疗，并逐渐减少氨磺必利用量。2017年12月7日，患者就诊，表现基本正常，能外出与人交流，停止服用氨磺必利，改汤剂为丸药，处方以疏肝补肾为主。2018年9月26日复诊，仍服用丸药，生活如常，未出现幻觉。这是一个中药替代西药治疗病例，告诉我们中医在治疗精神疾病中的作用，但该患者发病年龄较小，病程短，西药疗效尚可，治疗难度不大，中药发挥疗效好，可以应用中药单独治疗。当然了，在此我并没有夸大中医疗效的地方，是实事求是的讲中医的作用，并不是所有的精神类疾病都可以用中药治愈，要根据具体的病情来分析，如果这个患者本身就是一个难治性的病人，吃了很多的精神类药品，疗效仍然不好，中医治疗疗效也不会太好，尤其是病程较长，服用抗精神病药物比较杂的患者疗效就非常不好，但是，不是说这样的患者就不能选择中药，他选择中药可以有其它的获益，比如前文《精神分裂症的中医治疗（二）》，患者的体重和社会功能获得很好改善，提高了生活质量，这是西药无法比拟的。

惊恐障碍（Panic disorder,PD）是焦虑障碍中的一种常见类型，是一种急性焦虑发作，临床以一种突发性、不可预测性及反复作的呼吸急促、心慌、心悸、胸痛、出汗等躯体不适和痛 苦，可伴有濒死感为特点。惊恐障碍的终生患病率3. 4%-4. 7%，其中女性 5. 1%，男性 1. 9%[1]，也就是说100个人里面就有3-5人罹患惊恐障碍，按中国13亿人算，中国有3900万-6500万人罹患惊恐障碍，这个数字是惊人的。而另外一组数字的惊人之处在于其医疗花费。在国外的研究中惊恐障碍的年花费 为10269 欧元， 并远高于其他精神疾病[2] 。国内研究发现，惊恐障碍患者在确诊前年人均花费 2. 46 万元，其中直接花费为 1. 91 万元， 间接费用为 0. 55 万元。提示惊恐障碍患者的疾病负担重。患者确诊前大多在心内科、 急诊科、 呼吸科等门诊或住院治疗。这些患者按躯体疾病常规治疗，重复各种检查，甚至可以发现部分患者还行冠脉造影检查[3]。有时候内科和急诊的大夫告知患者可以去精神专科就诊，多数患者对此持怀疑态度，迁延精神专科就医是这类患者的共同特征，最后实在扛不住了才到精神专科医院就诊，这样的后果是很多患者失去了治疗的最佳时机，使其疾病迁延难遇，甚至需要终身服药。反复发作是惊恐障碍的临床特征，长时程用药是长期控制症状防治复发的重要治疗策略，根据具体病情，服药时程1年、2年、3年、5年，甚至终身在惊恐障碍的治疗中非常常见。发作时间越长治疗难度就越大，治疗时间就越长，因此早诊断、早治疗是临床治愈避免复发的关键。长时程用药是很多患者无法接受的，尤其惊恐障碍的患者年轻人居多，很多人不希望自己长期服药，更拒绝终身服药，因此断药的患者时有发生，最后导致疾病复发，为此十分痛苦，很多患者希望能通过中医药来进行治疗，那么中医能否帮助患者摆脱痛苦呢。中国古代医籍虽无“惊恐障碍” 一词， 但存在着大量与惊恐类症状的相关论述，如《内经》中与惊恐障碍相关症状的描述有“惊” 、“恐”、“骇”、“惧”、“惕”、“悸” 、 “畏”、“怵”、怯”等，其中“惊、恐”占绝大多数。中医经典著作《伤寒杂病论》更是对该病的临床表现和治疗均有详细的记载，相关内容在“奔豚病”、“水气病”、“脏躁”、“惊悸”和“胸痹”等，后世医家对该病的治疗也有详细的记载。比如奔豚病，按照《伤寒杂病论》的描述“气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止”，豚，古代指小猪，奔豚就是指奔跑的小猪，形容这个病发作的时候体内有一股气和小猪奔跑一样横冲直闯，这股气跑到心胸部位便会心慌、胸闷、憋气，甚至疼痛，如果跑到咽喉就会有窒息感，跑到头就会有头晕、眩晕表现，并且有时发作，有时不发作，不发作时和正常人一样，这和惊恐发作时的症状完全一样，中医认为多为七情郁结或心肾阳虚，阴寒之气上逆所致，必须疏肝解郁，或者温补脾肾之阳不可，所以提出了运用五苓散、苓桂术甘汤、奔豚汤等治疗方剂，并认为这个病的发病原因在于“惊恐、忧思”。清代医家张璐对惊恐的治疗也有详细描述：“恐者，似惊悸而实非，忽然心中恐惧，如人将捕之，属肾本脏...............”等。通过对历代著作的研究我们发现中医治疗惊恐障碍有很多优势，方法也很多，包括心理治疗、中药、针灸、拔罐等方法，尤其是中药，结合目前临床中惊恐发作患者的自身情况，我发现多为肝肾亏虚所致，尤其是阳气亏虚的多，通过温补肝肾可以取得很好疗效，很多患者单纯运用中药彻底治愈，使其不再发作。还有一部分患者虽然已经在服用西药，但是仍有间断发作，或者服用西药效果也不是很理想，发现他们也是肝肾亏虚的多，通过滋补肝肾，安神定悸，不仅能使症状控制，甚至可以撤除西药，如果配合针灸治疗，起效更快，绝不会亚于西药，并且副作用更少，当然中药的口干不好，有的患者不能接受，但相对于疾病本身导致的痛苦而言这又算得了什么，所以门诊很多患者愿意选择西药治疗。因此对于很多惊恐发作的患者，如果运用西药治疗效果不好，或者长期用药无法撤掉，或者担心西药副作用的患者中医药可能是一个很好的选择。参考文献：[1]J中国预防医学杂志， 2008; 9 ( 5) : 445-446．[2]Med Genet，2011，48( 6) : 361- 368．[3]国际精神病学杂志，2015,42（5）：68-73

强迫症也称强迫性障碍，病因并不明确，与生物-心理-社会因素密切相关。有人认为得了强迫性就很难治疗好，但其实如果经过规范科学的治疗，强迫症并不像想象的那么难治，而且大部分患者治疗效果还是很好。一、药物治疗，个人认为这是强迫症的首选治疗1、药物的选择：目前临床常用的药物是SSRIs类（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）抗抑郁药，其中强迫症的一线选择药物是氟西汀、帕罗西汀、舍曲林，每日一次服用即可。而氟伏沙明抗强迫作用好，但因半衰期短，需要每日分三次服用，日剂量要达300mg/d。而文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀、米氮平对强迫症的治疗作用相对弱。2、足剂量：用于治疗强迫症时的剂量通常要高于治疗抑郁症，如氟西汀通常要用至40-60mg/d；帕罗西汀40-60mg/d；舍曲林150-200mg/d。3、足疗程：通常急性期、剂量充分的情况下，至少需要2-3个月，症状明显改善后继续巩固维持治疗至少1年。4、关于合并用药：在单药足剂量、足疗程治疗效果不好的情况下，不建议合用氯丙咪嗪或另一种SSRIs类药，因安全性降低，且疗效未必理想。再有对于使用“增效剂”治疗难治性患者，如合用利培酮、奥氮平、阿立派唑、奎硫平等精神病药，建议慎重考虑！治疗不是用药品种越多越好，否则只会降低安全性及增加治疗成本。个人观点：用最简单的药达到最理想的治疗效果！二、无抽电痉挛治疗：如果同时出现严重抑郁伴消极观念，电疗是有帮的，能明显改善情绪，但对强迫症状本身效果并不理想。三、心理治疗，无论是强迫症（也称强迫性障碍）还是抑郁症（也称抑郁性障碍），本人都建议在药物治疗的基础上结合心理治疗。精神障碍（心理障碍）的出现必然都有心理因素为基础，与个人早年的成长经历（包括家庭环境、父母的养育方式、亲子关系、创伤经历等）、性格特点（根植于个人的成长经历）密切相关。近期的工作、学习、人际压力等成为发病的诱因，所以在药物治疗缓解症状的基础上，有必要同时进行心理干预。强迫症状的出现常常是无意识的帮助缓解深层内在焦虑、冲突。问题（障碍）是长期以来不知不觉中形成的，改变也不是一朝一夕的，治疗需要坚持，不要轻易放弃。四、外科手术治疗，不建议使用。“扣带回毁损术”治疗难治性强迫，临床发现，大部分患者效果持续数月后症状反复，仍需药物治疗。该技术有待进一步成熟。这里，我还特别强调一下，家庭系统对人的影响巨大。人从一出生，就与家庭成员开始了互动即人际关系，家庭成员从孩子一出生给他的各种反馈（语言、表情、语气等）就形成了孩子 对自己、对他人的看法、安全感的建立，直接影响到孩子性格的形成、长大后的人际关系及对社会的看法。治疗不仅仅是改变患者，家庭成员也要有相应变化，家庭总动员，变化原有的关系互动模式，家庭系统才能进行良性运行。父母太强势、太控制，孩子容易出现强迫、抑郁。改善亲子关系，能很大程度上改善病情。本文由于靖医生本人发表

出门诊的时候经常有患者或者家属询问：“大夫，我的情绪好了，可是注意力差，干啥事都不能集中注意力，你说这是怎么回事”。“大夫，我家孩子的病虽然好了，但是不能上学，上课经常走神，无法听课，有时看电视也不能坚持20分钟，孩子感觉很难受”。这些问题在抑郁症患者中非常常见，只是很多人对此并不了解，认为抑郁症就是情绪低落，高兴不起来，要死要活，其实这并不全面，抑郁症除了情绪低落，兴趣下降，活动减少外还有其他很多症状，具体情况见下表：从上述症状分类可以看出，抑郁症患者绝不仅仅是情感症状，还有焦虑，躯体症状，认知损伤，性功能障碍等，而注意力受损便是抑郁认知损害的症状之一。研究显示，认知功能损害是抑郁症的重要临床特征之一，90% 的抑郁症患者存在注意力集中和决策困难。注意力集中困难不仅仅是抑郁症的一个症状，也是抑郁症在治疗过程中最常见的残留症状，前面提到的患者就是残留症状，也就是患者虽然不抑郁了但是并不代表患者完全康复，就是说这个病没有完全好。下图展示的就是抑郁症常见症状的演变过程，第一个图是没有治疗，第二个图是已经治疗后的，我们发现情绪抑郁的症状消失了，但是注意力不集中却上升到第一位。注意力下降不仅仅是一个症状，更重要的是严重影响患者的康复和生活质量，降低了患者工作和学习效率，是造成失业或者休学。一项针对中国工作场所的调查显示，抑郁症患者中70% 的受访者因为抑郁症而请假中断工作，超过一半的受访者认为注意力集中困难而使工作效率低于平常水平导致休病假。因抑郁症造成误工和工作效率低下产生的经济损失，比疾病本身治疗负担更加巨大，抑郁症带来的社会经济负担，超过 50% 源于“误工”和“工作效率低下”。因此，注意力不集中是抑郁症治疗一个重要的临床问题，是一个必须解决的问题。抑郁的症状表现并不是空穴来风，都有一定的物质基础，和脑内分泌的神经递质有着密切关系，具体见下图：从上图可以看出，抑郁症患者的注意力不集中和脑内去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）水平低下有着密切的关系，因此提高NE和DA水平的药物将有助于改善注意力，而这类的药物主要值双通道的药物如文拉法辛、度洛西汀。因此对于这类患者和换用这两种药物来治疗。当然有一部分病人即便用了上述药物，还是不能改善患者的注意力，这时候可以尝试应用中药治疗。根据我临床的经验这部分患者的病情往往比较重，单用西药是不行的，他们往往或者肾阳不足或者肾精亏虚，也有心肝火旺的，也就是患者本身体质虚弱，不能生成足够多的的NE和DA，而文拉法辛、度洛西汀这些药物虽然能够增加NE和DA但并不能让大脑多生产NE和DA，他们只是阻止大脑对NE和DA的重吸收而增加NE和DA的水平，如果大脑本身不能生成即便是用上这些药物也不会产生过多的NE和DA，而中药却可以起到这方面的作用。中药对注意的改善原理我在《肾藏精主志的认知心理学内涵》做了详细的阐述，在《温阳开郁法治疗抑郁症》一文中对其治疗进行了详细阐述，感兴趣的病友和家属可以在网站上学习。无论是中医还是西医，最终的结果是要让更多的抑郁症患者从病痛中走出了，获得彻底的康复。但愿世间人无病,宁可架上药生尘！！！！！

抗精神病药物是精神科临床最常用的药物，是精神科临床治疗疾病的主要手段。近些年新型抗精神病药物又称第2代抗精神病药（second generation antipsychotics， SGAs）不断涌现，品种越来越多，目前基本取代第一代抗精神病药物成为临床的一线用药，在精神病的治疗中发挥着重要的作用，越来越多的患者从中受益，但也存在着较为严重的不良反应，尤其是代谢方面的问题是一个不容忽略的问题，代谢综合症(metabolic syndrome，MS)便是其中最常见的不良反应之一。精神药物所致代谢综合征不仅使患者失去了形体之美，还降低了患者服药的依从性增加疾病复发风险，更重要的是增加了精神疾病患者罹患心血管意外事件的风险[1-5]，缩短了精神疾病患者的寿命，因此必须进行治疗，然而在临床上发现这一问题并没有得到家属的重视，医生亦很少关心（尽管很多会议强调代谢方面的副作用），直到患者出现严重问题时才引起重视，有时候时间已经晚了。近段时间有医院报到精神药物导致猝死的病例，虽然为数不多但因为年轻，所以也引起来精神科医学界的重视，这些猝死的年轻人除了药物的影响外，另一个特点就是大多比较肥胖，当然肥胖只是外在表现，其实其他代谢指标也存在问题，如血压问题、血脂问题、血糖问题等。之前我发表了一篇文章引《一个二百斤中女孩的顽固性幻听》起了很多家长的重视，不断有人在网上进行咨询，今天将精神药物所致代谢问题给大家做一个介绍，希望对患者及其家属能有所帮众，更重要的是能引起大家的重视。代谢综合征对于很多患者和家属来说比较陌生，其实就是是多种代谢性疾病合并出现的一组临床症候群，包括胰岛素抵抗(Insulin resistance，IR) 、高血压、向心性肥胖、血脂障碍、葡萄糖耐量不良等，可引起严重的心血管疾病及其并发症。精神分裂症患者本身有罹患代谢综合征的风险。较早的研究显示，即使未接受抗精神病药物治疗，精神分裂症患者的代谢异常易感性也是增加的，其一级亲属糖尿病的发病风险也增加。首发精神分裂症患者在治疗之前，就有腹型肥胖增加、血糖和皮质醇水平升高。以亲属为研究对象间接地提供较好的依据，Bellivier［6］研究报道精神分裂症患者父母或祖父母在50岁以前有31%被诊断为2型糖尿病，而相应年龄的普通人群中只有6%被诊断为2型糖尿病，并且18%～30% 的精神分裂症患者具2型糖尿病家族史，这些研究均提示排除抗精神病药物的影响，精神分裂症本身可能会引起或加重MS。针对精神分裂症患者的MS研究表明，精神分裂症患者存在较高的代谢综合征患病率，为40%～60%，而年龄匹配的正常人群为27%［7］。美国健康与营养协会提供的资料(national health andnutrition examination survey，NHANES)显示普通人群中男性患病率为19.7%，女性为25.1%［8］。近年来，我国精神科医师也开展了大量相关研究，新近三项国内研究显示，住院精神分裂症患者伴发代谢综合征发病率分别为43.4%、32.3%及37%，显著高于普通人群的17.14%，我国精神分裂症患者MS的发病率约为正常人群的2 倍［9-11］。精神分裂症患者较正常人不仅有较高共患代谢综合征的风险，同时需要长期服用抗精神病药物控制病情更进一步增加了精神分裂症患者合并MS的风险[12，13]。众多研究表明几乎所有的SGAs都有导致代谢综合征的可能，其中以氯氮平、奥氮平和利培酮最为常见[14]。在美国多个地区进行的针对新型抗精神病药物的临床干预试验(clinical antipsychotic trials of intervention effectiveness， CATIE)发现有40.9%的患者达到了代谢综合征的诊断标准，其中男性患病率为36.0%，女性为51.6%[15]。精神药物所致代谢综合征一方面增加患者罹患躯体疾病的风险，增加患者的死亡率，另一方面降低患者服药的依从性，导致疾病复发或加重，因此需要患者及其家属重视，并且代谢综合征越早干预效果越好。中医学文献资料中并无相应精神药物所致代谢综合征的记载，但对相同或相似于此证候群的各类病证却有着详尽的记载，如“消渴”、“眩晕”、“痰浊”、“湿阻”等。中医学认为， 过食和少动是MS发病的两大主因。过食肥甘， 阻滞中焦之气机， 有碍脾胃升降， 形成脾气郁结；脾主四肢、肌肉， 活动减少必然影响脾的健运， 脾不散精， 胃气难降， 食积不化， 运化不健，则水湿不化， 津液不布， 为湿、为浊、为脂， 进而变证百生。气机和运化是病机的根本， 肝主疏泄， 助运化， 肝气郁滞， 气机不畅， 血行艰涩， 水液代谢受阻， 也可为痰为湿。脾肾两虚是MS 发病的内因， 脾肾在体内共同主管水谷的调节、吸收和代谢， 以及废物的排泄。由于以上种种原因使脾肾虚损则津失输布， 水谷之精不化， 水液代谢的功能出现障碍， 必然导致产生湿浊、气郁、食滞、痰饮等， 而这些代谢废物的积蕴又进一步加剧脏腑气血功能失调， 其结果愈甚， 或化热， 湿热蕴结；或瘀阻血脉，气机逆乱；或生痰， 痰风内动。而这些病理产物又分别作为致病因素，互为因果， 互相转化而导致疾病的演绎和转变。总之， 精神药物所致代谢综合征揭示了原本彼此独立的疾病之间存在的内在联系， 具有慢性、隐匿性、复杂性和进行性等特点。王宝等[16]对发表在CBM、CNKI、VIP等中文文献学数据库的相关文献进行中医证候学荟萃分析，发现代谢综合征的常见病理因素为虚、痰、瘀、湿，病位为脾、肾、肝、胃，说明虚、痰、湿是该病发病的主要因素，其原因在于脾肾功能失调，曹拥军等[17]的研究也得出同样的结论，因此可以认为痰湿内阻是代谢综合征发生的主要证型。临床中发现精神药物所致代谢综合征的患者的表现确实如此，之前的典型案例也是基于这样一种思路取得了很好疗效。近代中医学家对中医药在治疗精神药物所致代谢综合征进行了多方面的研究，也取得了一定的成果，但多集中在单纯性代谢综合征而对新型抗精神病药物所致代谢综合征的研究甚少，其中又以药物疗法为主，很多患者因为精神药物的副作用也担心中药的副作用希望能通过非药物疗法来治疗。相关研究表明[18-22]，电针对代谢综合征患者的体重、血脂、血糖等有明显疗效，之前我们有幸获得北京市中医药管理局的课题资助进行针灸治疗精神药物所致代谢综合征，结果可喜，针灸的治疗作用首先表现在体重上，其次是血脂，然后是血糖和血压，而所有的变化均是继发在减轻体重的基础之上，并且治疗时间越长疗效越好，治疗越早效果越好。因此，我建议有代谢综合征方面问题的患者要及早就医坚持治疗，相信总会有更大收获。精神疾病的治疗以及精神药物所致代谢方面的副作用的治疗是一个漫长的过程，一定需要家长和患者要有耐心、信心和决心，打赢这场攻坚战。参考文献[1]Patel JK,Buckley PF,Woolson S,et al.Metabolic profiles of second-generation antipsychotics in early psychosis:findings from the CAFE study[J].Schizophr 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“微笑假面”背后的“眼泪” 你知道微笑抑郁症吗？--科普中国--人民网 http://kpzg.people.com.cn/n1/2017/0508/c404390-29261366.html 选中，点击，打开连接