复旦大学附属肿瘤医院胃外科科普号

靶向药物和免疫药物是两大类新的抗癌药，目前上市的靶向药物有几十个，免疫药物也有几个，已经成为很多病种的主流治疗方案。两类药物都还有更多正在进行临床试验，会在未来逐渐上市。很多人爱问：「靶向药物和免疫药

现在，伴有基础疾病的患者越来越多，这类患者长期服用药物。为了提高患者在术中对麻醉药物和手术创伤的耐受力，保障手术前后的安全性，对这些长期服药的患者在进行手术之前应该停用哪些药？停用多久？为什么？对于这

胃癌患者在术后多多少少总会遇到一些“绊脚石”，例如腹泻、没有食欲、吻合口出血等，这些术后并发症若不引起重视，将可能严重影响患者的生存期。今天小编将为大家盘一盘在术后都有哪些常见的“绊脚石”吧~食欲变差

我国是全球胃癌发病率最高的国家，我国胃癌患者在流行病学特征、临床病理学特征、肿瘤生物学特征、治疗方式以及药物选择等方面与全球其他区域存在差异。2020年8月8日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专家委员会主办、中山大学肿瘤防治中心协办的《2020版CSCO胃癌诊疗指南》正式发布，本文依据该指南，通过思维导图对胃癌诊疗进行了总结。胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，对于非转移性胃癌的治疗，包括可切除胃癌的治疗和不可切除胃癌的治疗👇可切除胃癌的整体治疗策略可切除胃癌的围手术期治疗不可切除局部进展期胃癌的治疗晚期转移性胃癌的治疗

胃癌的致死率在癌症中位列三甲，全球五年生存率仅10%。虽然中国胃癌病人的五年生存率有20%，但较之日本胃癌80%的五年生存率可是有不小的差距。这个差距中的关键因素在于对胃癌的早期诊断。那日本是如何进行胃癌的筛查呢？对比指南，中国和日本的筛查有何区别呢？筛查人群有何区别？日本筛查在最新版《日本胃癌筛查指南》中，推荐筛查的起始年龄为50岁，并未规定终止年龄。依据过去日本和韩国的相关研究，将筛查间隔设为2-3年。据报告，日本人口有1.27亿，而每年总共约完成1500万例胃镜检查。也就是说每年大约有11%的人去做了胃镜检查（包括但不局限于50岁以上人群）。平均每五年就相当于有50%的人至少做了一次胃镜检查。这很大程度上得益于日本将胃镜检查纳入到40岁以上国民的体检项目中。我国筛查我国由于人口基数过大，现有的医疗条件并不能支持胃镜普查；如果全部普查完毕，大概要过六十年。因此，需要提倡高危人群提前筛查。根据《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》，年龄≥40岁且符合以下5条中任一条者建议作为胃癌高危人群建议作为筛查对象：（1）胃癌高发地区人群；（2）幽门螺杆菌感染者；（3）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；（4）胃癌患者一级亲属；（5）存在胃癌其它高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）但实际上，我们自己包括身边的亲朋好友，有几个是在五年内做过一次胃镜的呢？即使是一些高危人群，有没有按照指南的推荐去进行筛查呢？筛查方法有何区别？其实具体的筛查方法大同小异，中日胃癌筛查指南种主要包括了下列筛查方法：上消化道造影、内镜筛查、血清学检查（包括血清胃蛋白酶原（PG）检测、幽门螺杆菌（Hp）抗体检测以及PG检测联合Hp抗体检测）。但是推荐等级和程序上却大有不同。《日本胃癌筛查指南》中提出了五种方案，并带有不同的推荐意见，详见下表：注：推荐等级B：由于降低死亡率效果高于缺点，建议用于普查和个体化检查。证据等级1+/2+推荐等级I：尚无充足证据来判断降低死亡率的效果，无法进行效益与缺点之间的比较，因此不推荐用于群体。根据具体情况和充分解释的情况下可在个人层面考虑。证据等级1-/2-/3/4实际上，根据2018年在JJCO上发表的日本胃癌筛查综述来看，目前日本基本舍弃了上消化道造影，而直接使用内镜作为主要筛查手段。而在我国，初步筛查主要依靠血清学检查，项目包括PG检测、Hp检测、血清胃泌素17检测以及结合年龄、性别因素进行危险评分。根据评分再进一步检查。而内镜因为依赖设备和内镜医师资源且费用相对较高、具有一定痛苦性，尚未采用内镜进行大规模胃癌筛查。一般在危险评分为胃癌高/中危人群时才进一步进行内镜检查。与2014版共识相比，新版删除了上消化道造影的检查方法，否定了上消化道钡餐的价值，不再推荐于胃癌筛查。（👆👆👆点击查看大图）不难看出，内镜检查已成为主流。在胃癌的检查上，我国已用内镜检查代替了钡餐作为高危人群的进一步检查。而日本更是将内镜检查直接作为首选的筛选检查。胃镜检查是胃癌诊断的「 金标准」，但因其属侵入性检查、费用较高、需投入大量人力资源、人群接受度较低，目前仍难以用于我国胃癌的大规模普查。总结对比日本胃癌早期筛查，中国早期胃癌诊断率相对较低，最主要的原因可以归纳成两点：（1）人群对于胃镜检查的重要性的认识尚有不足，甚至可以说人群对于自身身体健康重要性的意识较弱，对胃镜的接受度较低。即便每年进行一些常规体检，鲜有将胃镜检查纳入其中。（2）我国人口数量庞大，医疗资源分布较为不均，内镜检查费用较高，若进行大规模普查需要耗费大量时间、人力、财力，目前尚不可行。但也应注意到，中国胃癌筛查指南也在不断取长补短。刚更新的《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》（草案）修改危险评分、删除钡餐检查、强化内镜检查等项目，都较为符合目前的医疗水平和国情。相信中国也能逐步强化对胃癌的筛查，做到早发现，早治疗。

胃间质瘤是否需要手术治疗一般是根据间质瘤的大小以及间质瘤的病理性质决定的。一般肿瘤小于1cm时，不需要手术治疗。1cm以下的胃间质瘤良性的可能性较大，不容易恶变，不容易转移。当肿瘤在1-2cm范围内，需要定期随访，监测肿瘤是否有变大的趋势。当肿瘤大于2cm，一般建议手术治疗。有条件的医院可以采取内镜下黏膜剥除术，但需要完全切除肿瘤，而且手术过程中尽量避免肿瘤破裂。肿瘤完全切除的患者一般生存期大于不进行完全切除的患者。对于中高风险的患者，术后可以服用酪氨酸酶抑制剂控制肿瘤复发

不知道什么时候，一种日本根治幽门螺旋杆菌的套餐制剂在中国兴起。国人把它称之为「蓝三浦」。「蓝三浦」是根据其日文的商品名翻译而来，英文名为「VONSAP」。作为一个国外上市而国内未上市的处方药，是什么让国人对「蓝三浦」趋之若鹜呢？一、「蓝三浦」是什么药？「蓝三浦」是日本武田药品工业株式会社与大冢制药株式会社合作开发的处方药。其实它是一种套餐制剂，有别于复合制剂将所有药物混合一起制成单片的片剂、单粒的胶囊或者其他剂型的混合制剂，它是将三种药物分别独立包装，然后封装成一盒的药物。这三种药物的主要成分为伏诺拉生（也叫沃诺拉赞）、阿莫西林、克拉霉素。某电商平台的代购广告说其主要成分为达克普隆（兰索拉唑）、阿莫西林、乳酸菌，其实是错误的，连主要成分都没搞清楚，就跟风购买。其实它是不含兰索拉唑和乳酸菌的。二、没有质子泵抑制剂的方案是如何抑酸的？我们都知道能够根治幽门螺旋杆菌主要取决于两类药：抑酸药+抗菌药。那么连质子泵抑制剂都没有的方案，是如何做到抑酸的呢？其中不得不提这个伏诺拉生。它是P-CAB类药物，单药于2019年12月在中国获批上市。根据其说明书的药理作用可知，伏诺拉生以钾离子竞争性方式可逆性抑制H+、K+-ATP酶活性，可长时间停留在胃壁细胞部位而抑制胃酸的生成，可有效抑制胃肠道上部黏膜损伤的形成。这么说它跟质子泵抑制剂的药理作用还有些许相似。所以说在「蓝三浦」根治幽门螺旋杆菌时，伏诺拉生充当了抑酸药的作用。三、伏诺拉生与质子泵抑制剂有什么区别？可以说抑酸药物经历了三个时代，从70年代的H2受体阻断剂（H2RA），到80年代的质子泵抑制剂（PPI），再到现在的钾离子性酸阻滞剂（P-CAB）。是什么让业内人士认为P-CAB开启了抑酸新时代？伏诺拉生又与质子泵抑制剂有什么区别呢？1.基因多态性影响：质子泵抑制剂：如用于根治幽门螺旋杆菌时，受CYP2C19多态性影响，快代谢者胃内pH值显著低于慢代谢者，这直接导致幽门螺旋杆菌的根除率下降;伏诺拉生：主要经CYP3A4/5代谢，能够强烈抑制胃酸，不存在个体变异性，能进一步提高整体根治率[1]。2.酸性环境下的稳定性：质子泵抑制剂：虽然说要在酸性环境下才能激活，但其在酸性条件下不稳定[2]，因此需要制成肠溶衣；伏诺拉生：在酸性环境中稳定，不需要制成肠溶制剂。当伏诺拉生暴露于酸性条件下，它会立即质子化并保持稳定[2]。3.抑酸效果：质子泵抑制剂：药理作用起效相对较慢，可能需要数次剂量才能达到最佳的抑酸和缓解症状的作用，通常无法在24小时内稳定地抑制胃酸分泌；伏诺拉生：与常规PPI兰索拉唑相比，有更强效和更持久的酸抑制作用。临床前药代动力学研究表明，即使从血浆中清除了伏诺拉生，它在胃中也会积聚并保留超过24小时[4]。总的来说，相比于质子泵抑制剂，伏诺拉生受CYP2C19基因多态性影响小，在酸性环境下稳定，抑酸效果强且持久，除了这些，它们的差别还表现在体内分布、起效速度、食物影响等方面。简单总结如下：四、中日根治幽门螺杆菌的指南差异事实上，从「蓝三浦」的说明书就可以知道，其根治幽门螺旋杆菌的方案是：伏诺拉生20mg+阿莫西林750mg+克拉霉素200mg，三药联用，一天两次给药，连续服用7天。克拉霉素根据具体情况增加，以400mg/次，一天两次为最大剂量。除了说明书，日本的指南又是怎么说的呢？《日本幽门螺旋杆菌感染管理指南（修订版）》（2016）[4]：根除幽门螺杆菌的标准治疗方法是7天三联疗法，PPIs或P-CAB联合阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑（推荐等级：1,证据级别：A）。而且推荐克拉霉素剂量为200mg/bid，因为在三联PPIs或P-CAB/阿莫西林/克拉霉素方案的初次根除中，200mg/bid克拉霉素与400mg/bid克拉霉素的剂量在根除率上无差异。关于不良反应，一项大规模研究发现,不良反应的发生随着克拉霉素剂量的增加而显著增加，因此权衡根除率和不良反应,日本建议剂量为200mg/bid。了解了日本根治幽门螺旋杆菌的推荐用药方案，那中国的方案又是怎样的呢?《第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告》[5]：目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+两种抗生素）作为主要的经验性治疗根除幽门螺旋杆菌方案（推荐7种方案，下表）。注：标准剂量（质子泵抑制剂+铋剂）（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待确定）从中日根治幽门螺旋杆菌的推荐方案来看，差别是非常的大的。给药天数：日本采用7天连续给药方案；我国采用14天方案。药物种类：日本为三联用药，不包含铋剂；我国为包含铋剂的四联用药。药物剂量：两国差别巨大，如阿莫西林，日本推荐剂量为750mg/bid，我国为1000mg/bid；克拉霉素，我国推荐的常规剂量大于日本推荐的最大剂量。药物适应症：日本推荐P-CAB类药物，即伏诺拉生用于根治幽门螺旋杆菌；我国目前市场上的伏诺拉生，批准适应症只有反流性食管炎，也就是说，无论从指南还是说明书，并没有推荐伏诺拉生用于根治幽门螺旋杆菌。五、中国人可以使用「蓝三浦」根治幽门螺旋杆菌吗？比较了两国在根治幽门螺旋杆菌的用药方案之后，我们已经知道差别是很大的。因此并不推荐国人使用「蓝三浦」来根治幽门螺旋杆菌。尤其是抗生素的方案，因耐药性的问题，地区性个体间的差异较大，何况是国家之间的差异。另外伏诺拉生并没有在中国应用于根治幽门螺旋杆菌的案例，因此所能获得的临床有效数据几乎为零。所以，感染了幽门螺旋杆菌应该在专业的消化内科医生指导下进行治疗，不能自行选择药物治疗。总结尽管目前针对根治幽门螺旋杆菌的研究方案很多，比如高剂量二联疗法，（幽门螺旋杆菌治疗：高剂量二联疗法可以取代四联疗法吗？）但是其普遍的临床效果并没有得到完全验证，希望以后会有更多的临床数据得到完善和开发，让临床医生对根治幽门螺旋杆菌游刃有余。

随访检查有哪些项目？检查的目的是什么？血常规：最基本的血液检验，明确血液组成成分有没有变化。血生化：检测血液中离子、糖类、脂类、蛋白质以及酶、激素和机体代谢产物的含量。肿瘤标志物：和肿瘤存在有关的化学类物质。可以提示肿瘤的性质，预后判断以及治疗指导。腹部超声：筛查肝脏、脾脏等实质性脏器和腹腔内是否有肿瘤复发，转移等情况。腹部CT：和腹部超声检查互补，也可作为腹部超声发现问题后的确诊检查手段。胸部CT：筛查肺部是否转移。胃镜：筛查局部肿瘤是否复发。PET/CT：不做常规推荐，当肿瘤标志物持续升高，而上述检查又没有发现问题时采用。复查的时间间隔多长？总的原则和随访时间：术后2年内每3月进行一次随访，2年后每6月随访复查一次，5年后每年随访一次。病人家属医森，你说的好好专业，我还是不懂，也记不住，要不你说，我现在开始默写记录，哦，对啦，还有没有更简单的方法呢？由于这个问题我已经被问过千百遍了，所以我根据多年临床经验，结合目前世界和国内标准治疗方案，费尽心血，熬夜七七四十九个晚上，终于总结随访表格一张，你只要记着这张表，按时来，按要求查就OK了，准备，噔噔噔......噔......，来喽......仍然有些需要解释的问题如果是早期病人，不需要化疗，那直接省略第一个月的检查，从第三个月开始即可。如果是进展期病人，需要化疗，第一个月复查结果作为化疗前基线检查，基线检查的意思就是参照物。最好是到手术的医院复查随访，你只要和门诊医生说明情况，其实不用你提醒，他就知道做什么检查。因为这个事情你看起来难以记忆，其实对于医生来说，Soeasy！最后对于医生来说，随访的终点是病人去世。对于家属来说，回答这样的问题可能是残酷的，但这个时间点对于评估疾病治疗效果却是最最重要的，您客观真实的表述对于未来罹患相同疾病患者的治疗极端重要，这是非常珍贵的医学科研数据，因此，无论疾病的结局如何，无论您的心情如何，我们都希望您能真实客观的告诉我们真实情况，拜托了...

答：这取决于手术后时间长短，术后3-5天以流质饮食为主，具体包括水、水果汁、米汤、鱼汤、鸡汤及营养液；术后第6天开始吃米粥、迷糊等；术后第8天开始吃半流质食物，如汤面、蛋羹；术后第3周开始吃软的食物，如米饭、馒头、饺子等；术后第4周开始逐渐正常化，但还是应该掌握少食多餐的原则。

答：胃癌能活多久主要取决于发现胃癌的早晚及是否接受了正规的治疗。早期的胃癌患者，接受规范的手术治疗后5年生存率可以达到97%，大部分可以存活10年以上，甚至终生不复发；中期患者术后的5年生存率在30%-50%左右；晚期患者5年生存率10%左右。当然不同的单位数据会有差异，因为医疗水平有差异。