复旦大学附属肿瘤医院胃外科科普号

靶向药物和免疫药物是两大类新的抗癌药，目前上市的靶向药物有几十个，免疫药物也有几个，已经成为很多病种的主流治疗方案。两类药物都还有更多正在进行临床试验，会在未来逐渐上市。很多人爱问：「靶向药物和免疫药物，哪个更好？」这个问题没法回答，因为它就像问「小鸡和蘑菇，哪个更好吃？」它们不是一类东西，无法比较，更无法简单替换。有人爱吃蘑菇，有人爱吃小鸡，更多人爱吃小鸡炖蘑菇。同样的道理，有些人更适合靶向药物，有些更适合免疫药物，有些适合两个同时用。虽然很难直接比较好坏，但靶向药物和免疫药物确实有很多明显区别，今天就简单介绍一下。01作用细胞不同靶向药物，顾名思义，针对的是癌细胞上特定的靶点，比如某个特有的基因突变。靶向药物和化疗的目的都是直接杀死尽可能多的癌细胞。比起化疗，靶向药物理论上只会抑制癌细胞，而不会对正常细胞造成显著伤害，因此副作用小很多。典型代表是针对白血病的甲磺酸伊马替尼（Bcr-Abl基因突变）和针对肺癌的吉非替尼（EGFR基因突变）。免疫药物，与以往药物的逻辑截然不同。它的作用对象不是癌细胞，而是免疫细胞。这类药物自己不能直接杀伤癌细胞，而是激活针对癌细胞的免疫系统，然后让大量活跃的免疫细胞成为真正的抗癌武器，完成使命。目前上市的PD1抑制剂，PD-L1抑制剂，或CTLA4抑制剂都是如此。靶向药物是打击黑势力的警察，免疫药物是给特种兵部队进行动员的政委。02副作用不同任何药物都有副作用。由于作用机制不同，靶向药物和免疫药物副作用很不一样。靶向药物针对的往往是对肿瘤生长非常重要的蛋白，可以说是癌细胞生长的重要食粮。靶向药物通过抑制这些蛋白活性，从而达到「饿死」癌细胞的目的。但由于种种原因，药物也会「饿死」一些正常细胞，产生副作用，这点和化疗有点类似。比如肺癌EGFR靶向药物吉非替尼，对表皮细胞有副作用，所以患者使用后会有明显的皮疹。免疫药物功能是激活免疫细胞，来对抗癌细胞。但它也有副作用，不是毫无风险的。被激活的免疫细胞除了能攻击癌细胞，也能攻击自身的正常细胞，这会产生暂时的「自免疫疾病」，严重的话是可能致命的。目前使用的PD1抑制剂、CTLA4抑制剂等免疫药物，有代表性的副作用是免疫系统活跃导致的皮疹、肠炎、腹泻、肝损伤等，它们的临床特征和化疗或靶向疗法的副作用截然不同，要控制这类副作用需要的药物也不同。03起效速度不同靶向药物因为直接针对性杀死癌细胞，起效往往比较快。如果有效，通常几个星期，甚至几天，就会发现肿瘤缩小，或者肿瘤标志物降低。比如，吉非替尼平均起效时间是6个星期，患者通常服药第一次去医院复查，就会知道是否有效了。免疫药物反应要慢得多，也要复杂得多。免疫药物是通过激活免疫系统，而间接杀死癌细胞，因此变数比较大。很多患者用了好几个月的药，也不完全确定到底起作用了没有。甚至有患者用PD-1抑制剂超过1年后，肿瘤大小看起来纹丝不动，医生决定停止用药，谁知几年后复查癌症却消失了。这个现象与下面要谈到的「假进展」密切相关。04对「肿瘤变大」的判断不同临床上「肿瘤进展」指的是肿瘤在扫描影像下体积增大，或者出现新的肿瘤。对于靶向药物（或者化疗）来说，这通常意味着药物对肿瘤无效，标准操作是停止治疗，换别的药物。但免疫药物带来了一个前所未有的现象，叫「假进展」。约10% 使用免疫药物的患者，用药后CT扫描会看到「肿瘤变大」。如果按传统经验，这是药物失败，应该换药。但实际上后来知道，药物是成功的，因为这10% 患者后来肿瘤又缩小。「假进展」出现的主要原因是免疫药物起效后，会引发大量免疫细胞进入肿瘤组织，和恶势力斗争。但CT区分不了癌细胞和免疫细胞，只是简单发现肿瘤变大了。其实，这是免疫细胞部队进入战场，是大大的好事。使用免疫疗法的时候，如何区分「假进展」和「真进展」非常重要，因为它涉及是继续坚持用免疫疗法，还是赶快换药这个生死决定。05长期、短期效果不同如果用在合适患者身上，靶向药物有效率高，而且起效快，能迅速缓解肿瘤带来的症状，提高患者的生活质量，一定时期内能显著提高存活率。但由于肿瘤的异质性和进化，一段时间后几乎无一例外会出现抗药性，需要换药，极少出现长期存活或治愈。免疫药物目前最大问题是有效率不高，仅在 10%～20%，所以对很多人来说，它是无效的。加上「假进展」现象，一开始多数人肿瘤都不会缩小。但随着时间流逝，开始有患者出现响应，肿瘤缩小，而且很多响应的患者会长期受益，这就是所谓的生存曲线「拖尾现象」（见下图）：一小部分患者会长期存活，甚至被治愈。使用CTLA4抑制剂的黑色素瘤患者，一旦活过3年，80% 都能活过10 年，甚至临床治愈！这是大家热衷于免疫疗法的主要原因。当然，理想情况是把两类药物优点结合在一起，提高响应比例，同时让更多人长期存活，这就是大量尝试各种组合疗法的原因。06目前精准程度不同抗癌药很贵，因此最好只用在能受益的患者身上，何况用错药还会浪费宝贵的时间。经过多年研究，很多靶向药物的使用原则越来越清楚，一般就是携带某种特定基因突变的肿瘤，比如有EGFR敏感突变的肺癌，使用EGFR靶向药物，多数会有效。有ALK突变的肺癌，用ALK靶向药，效果也很好。目前很多靶向药的使用已经比较「精准」。但对于免疫药物，预测疗效还很难，加上很多患者把它当作最后的「救命稻草」，导致使用非常「不精准」。大规模人群里面盲试，成功率通常仅为10%～20%。这是目前的状况，而预测免疫疗法疗效可能是目前最热的领域之一，希望能尽早有突破，让免疫疗法也进入「精准医疗」行列。总之，靶向药物和免疫药物没有绝对的好坏之分，不同的药适合不同的患者。再好的药也不会对100% 患者有效，对患者而言，有药物可选当然是好事，甚至越多越好。关键是要认清每个药的特性，了解它是否合适自己的情况，找到最「精准」，最好的组合。

现在，伴有基础疾病的患者越来越多，这类患者长期服用药物。为了提高患者在术中对麻醉药物和手术创伤的耐受力，保障手术前后的安全性，对这些长期服药的患者在进行手术之前应该停用哪些药？停用多久？为什么？对于这类问题我们在实际围手术期管理工作中还是经常会感到困惑，今天就借本文做简要总结。心血管系统用药1.β受体阻滞剂（1）常用：美托洛尔、比索洛尔、索他洛尔及其他（2）处理：应继续使用直至手术当晨突然停用β受体阻滞剂会出现撤药综合征，并可伴随高肾腺素能状态，从而增加心肌耗氧量，严重时可危及生命。但β受体阻滞剂引起的低血压和心动过缓效应与麻醉药物对心血管系统的抑制有叠加效应，因此需要给予大剂量的血管收缩药和抗胆碱能药物才可升高血压和心率。2.ACEI和ARB类(1)常用：卡托普利、依那普利、贝那普利；氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦及其他(2)处理：全麻：应在手术当日早晨停用监护性麻醉：应继续使用直至手术当晨麻醉状态下交感神经系统受抑制，如同时合并低血容量并于术前持续使用ACEI则调节血压的几个因素均被抑制，机体易发生顽固性低血压,尤其接受心脏和大血管手术的患者更是如此。合用ACEI/ARB及其他两种或两种以上抗高血压药物，且收缩压在正常偏低范围的患者，麻醉诱导时极易发生低，因此术前应停用ACE。3.钙通道阻滞剂类（1）常用：二羟吡啶类和非二羟吡啶类，硝苯地平、尼卡地平及其他，地尔硫卓、维拉帕米及其他（2）处理：应继续使用直至手术当晨心肌缺血者突然停用CCB可发生撤药综合征，出现心率及血压的上升，继发急性冠脉综合征。虽然CCB类药与吸入麻醉药和其他术中用药有相互作用，但术前无须停药，麻醉及手术中注意调整吸入麻醉药和肌松剂的剂量即可。4.硝酸酯类（1）常用：硝酸甘油、异山梨酯及其他（2）处理：应继续使用直至手术当晨该类药物多用于冠心病及慢性心力衰竭的治疗，术前停药可导致病情加重的风险，因此不主张术前停药过早。5.利尿药（1）常用：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯及其他（2）处理：应在手术当日的早晨停用（注：慢性心衰患者术晨服用一次）这类药物排尿、排钠、排钾，易引起电解质紊乱，可导致术中尿量增多，膀胱充盈过度。术中尿量过多加之麻醉作用还会引起术中的有效循环不能稳定，尤其是老年患者，因此除了慢性心衰患者，手术当天应该停用。6.复方制剂（1）常用：复方利血平、利血平（2）处理：术前停药1周，改用其他抗血压药物利血平为肾上腺素能神经抑制药，可阻止肾上腺素能神经末梢内介质的储存，将囊泡中有升压作用的介质耗竭。此外复方利血平中还有硫酸双肼屈嗪和氢氯噻嗪等成分，前者为血管扩张药，可松弛血管平滑肌，降低外周阻力，氢氯噻嗪为利尿剂，三药的联合具有显著的协同降压作用。如果术中出现大出血或低血压，血压会很难用药物提升，导致严重后果。7.抗心律失常药（1）常用：地高辛、β受体阻滞剂、奎尼丁、胺碘酮及其他（2）处理：应继续使用直至手术当晨除胺碘酮外，一般抗心律失常药发生心脏抑制和神经肌肉阻滞作用延长的程度均较轻，且较容易处理，因此术前不主张停药过早。胺碘酮具有非竞争性α、β肾上腺素受体阻滞作用，同时还产生一种与受体阻滞无关的进行性心动过缓的症状。虽然这些效应在某些患者可能产生麻醉状态下心血管功能减弱，但胺碘酮多用于治疗严重心律失常，根据目前研究不主张术前停用。8.抗血小板药（1）常用：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定及其他（2）处理：除血管手术者外，阿司匹林和氯吡格雷术前一般停用1周由于抗血小板不可逆地持续抑制血小板的激活，停药后5-7d待新生的血小板足够多时才能发挥正常的凝血功能。GPIIb/IIIa拮抗剂如替罗非班快速起效，快速失活，停药24h后，血小板活性恢复至50%水平，可用于围手术期替代波立维，术前停药。9.抗凝血药（1）常用：华法林、香豆素、利伐沙班及其他（2）处理：一般来说，术前至少停用5天华法林半衰期为40~60h，作用维持2~5d，故手术前4～5d停用；但对于发生血栓的高危患者，停止华法令治疗时，术前常用小剂量低分子肝素皮下注射，预防深静脉血栓和心肌梗死等。利伐沙班是一种高选择性直接移植Xa因子的药物，半衰期为5～13h，可增加硬膜外麻醉或腰椎穿刺以及手术出血风险，至少术前停药24h。最新指南对抗凝治疗的停药时间有了一些更新，具体可前文：围手术《围手术期抗血栓治疗，八张表掌握》10.他汀类药物（1）常用：阿托伐他丁、辛伐他丁、普伐他丁及其他（2）处理：可继续使用直至手术当日晨11.降甘油三酯类药（1）常用：贝特类、烟酸及其他（2）处理：应在手术当日早晨停用贝特类药物可将其他药物从血浆蛋白结合位点替换下来，导致麻醉药物作用加强的风险；烟酸具有扩张血管作用，麻醉期间有诱发低血压的风险。中枢神经系统用药1.抗癫痫用药（1）常用：苯妥英钠、卡马西平及其他（2）处理：应继续使用直至手术当日卡马西平和苯妥英钠等抗癫痫药物均是重要的酶诱导剂，且长期服用对肝功能有不同程度的损害，术中易发生全麻药蓄积，有些还能影响神经肌肉传递功能。术前如果停药过早，可能诱发癫痫发作，因此麻醉前需适当调整用量，用至术晨。术后应尽快恢复用药，新型抗癫痫药物如加巴喷丁和托吡酯所产生的药物相互作用较小，术前可继续原药量至手术当日晨。2.抗抑郁用药(1)常用：丙咪嗪、舍曲林、氟西汀及其他(2)处理：应继续使用直至手术当日此类药长期应用可减少儿茶酚胺的储存，因此术前不应停药，否则可引起高热和昏迷的风险。3.抗焦虑用药（1）常用：地西泮、劳拉西泮及其他（2）处理：应继续使用直至手术当日此类药物突然停药或减量过快会造成疾病反跳和戒断症状，如失眠、焦虑、激动、震颤等，如需停药，必须减量逐渐停药。4.抗精神病药(1)常用：氟哌啶醇、利培酮、奥氮平及其他(2)处理：应继续使用直至手术当日此类药物长期应用者停药时需逐渐减量，骤然停药可出现迟发性运动障碍，恶心、呕吐、头痛、心率加快以及促使抑郁复发的风险，因此术前不主张停药。5.抗帕金森用药（1）常用：左旋多巴及其他（2）处理：应继续使用直至手术当日帕金森病的治疗用药应持续至术晨，以减轻震颤并减少口腔分泌物术前如停用可引起症状显著加重，甚至诱发神经安定药恶性综合征。因此，术前不宜突然停药，术后也应尽快恢复用药。6.单胺氧化酶抑制剂药(1)常用：苯乙肼、溴法罗明、托洛沙酮、异唑肼、苯环丙胺等(2)处理：术前至少停用2周单胺氧化酶是与儿茶酚胺类代谢有关的细胞内酶，通过单胺氧化酶抑制剂可以抑制这些细胞内酶而可导致儿茶酚胺类递质在释放池的蓄积。此外，使用单胺氧化酶抑制剂的患者在麻醉中可能出现多种严重的药物相互作用，且与阿片类合用可能发生呼吸抑制、嗜睡、低血压和昏迷。因此，麻醉及手术前应停用呼吸系统用药1.平喘药（1）常用：类茶碱、吸入用激素、异丙托溴铵、沙丁胺醇及其他（2）处理：应继续使用直至手术当日平喘药可扩张支气管，降低呼吸道阻力，稳定肥大细胞膜，松弛支气管平滑肌，抑制炎性细胞释放过敏反应介质等多种作用，有利于术中及术后的呼吸道管理和肺保护，因此不主张术前停药。2.止咳祛痰药（1）常用：复方甘草口服液、复方可待因、氨溴索、桃金娘油及其他（2）处理：可继续使用直至手术当日3.肺动脉高压用药（1）常用：西地那非、前列环素及其他（2）处理：可继续使用直至手术当日消化系统用药1.抑酸、抗返流用药（1）常用：雷尼替丁、奥美拉唑及其他（2）处理：应继续使用直至手术当日胃内低PH胃液，在麻醉诱导及术中可造成误吸致肺炎和应激性溃疡风险增大，因此术前可不停用该类药物，尤其是3级、4级大手术和误吸风险高的患者。2.止吐药（1）常用：格拉司琼、昂丹司琼、甲氧氯普胺及其他（2）处理：应继续使用直至手术当日恶心、呕吐的患者在麻醉诱导及术中可造成误吸致肺炎的风险增加，因此术前可不停用该类药物，尤其是误吸风险高的患者。内分泌系统用药1.口服降糖药（1）常用：二甲双胍、吡格列酮、格列本脲、罗格列酮及其他（2）处理：应在手术当日的早晨停用磺脲类药物刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，患者进食可能导致严重低血糖的风险，因此术前应停药。半衰期长（36h）的第一代药物，如氯磺丙脲，应从术前1d早晨开始停药，半衰期短（6～12h）的第二代磺脲类药物在手术当日停药即可。二甲双胍由于其较长的作用时间及乳酸中毒的风险，尤其是低血容量或心力衰竭者组织缺氧则出现乳酸酸中毒的风险更大。因此需要在术前至少8h停用该类药，对术前无法停用二甲双胍的患者，围手术期应检测乳酸。α-糖苷酶抑制剂能减少葡萄糖或脂肪的吸收，只有进食才起效，单独使用不引起低血糖，因此手术当日禁食需要停用。2.胰岛素（1）常用：中性鱼精蛋白锌胰岛素及其他（2）处理：应继续使用直至手术当日晨，具体处理如下A.术前注射中效或长效胰岛素者，手术当日晨：中性鱼精蛋白锌胰岛素/诺和平：给予常规上午剂量的一半甘精胰岛素注射液：给予常规上午剂量的80%混合胰岛素：给予常规上午剂量的三分之一B.术前注射短效胰岛素者，手术当日晨：继续注射全量短效胰岛素C.术前使用胰岛素泵的患者，继续基础频率使用，术中及术后泵的应用必须根据个人情况重新设定围术期血糖控制与术后转归直接相关，因此术前依靠胰岛素控制血糖的患者在术日晨应监测血糖并根据需要皮下注射胰岛素，原则是维持术晨最佳血糖。妇科/泌尿系统用药1.肾脏用药（1）常用：骨化三醇、阿法骨化醇、肾脏维生素、铁剂、促红细胞生成素等（2）处理：可继续使用直至手术当日2.前列腺用药（1）常用：特拉唑嗪、坦索罗辛及其他（2）处理：可继续使用直至手术当日3.激素类药（1）常用：强的松、甲基强的松龙、黄体酮、雌二醇及其他（2）处理：可继续使用直至手术当日镇痛药1.阿片类镇痛药（1）常用：曲马多、盐酸羟考酮、对乙酰氨基酚胶囊剂、美沙酮及其他（2）处理：应毫无例外的继续使用至手术当晨2.非甾体类抗炎药（1）常用：布洛芬、萘普生及其他（2）处理：在择期手术前应至少停用5天3.丁丙诺啡(1)处理：在任何择期手术前，都应尽早停用术前5日内使用该药会导致阿片类药品镇痛无效。维生素/营养用药非处方类维生素除了含有维生素E的制剂，其他应在术前1周停药

胃癌患者在术后多多少少总会遇到一些“绊脚石”，例如腹泻、没有食欲、吻合口出血等，这些术后并发症若不引起重视，将可能严重影响患者的生存期。今天小编将为大家盘一盘在术后都有哪些常见的“绊脚石”吧~食欲变差，体重减轻胃本身作为食物储存的“袋子”，进食后胃壁的肌肉弹性是承载食物的关键因素，但是术后胃留下较大的疤痕，对胃壁的运动和伸展造成一定的限制，同时手术对迷走神经造成损伤。此时进食后，胃壁会受到食物的压迫，给人带来了饱腹感，即便只是进食了一点食物，也会觉得饱胀，因此食欲会变差。一旦食欲变差，进食减少，患者的体重也无法避免随之下降，造成了身体营养不足。对于该并发症，可以尝试调整饮食习惯1、需要习惯少食多餐，每次吃少量食物，间隔时间短，然后逐渐增加食物量，延长间隔时间。2、进食易消化食物，减少粗纤维食物，以免增加饱腹感。3、减少易产气食物的摄入，在饭前少喝流质食物，例如汤。腹泻胃癌患者术后腹泻原因主要在于以下几点1、术后胃肠功能尚未恢复，食物停留胃肠道时间长，容易腹泻；2、部分胃癌手术方式会改变食物走行路径，影响食物正常吸收，因此导致腹泻；3、患者术后营养状况、感染等其他问题造成胃肠道功能紊乱。如果出现胃癌术后腹泻，不要着急，严重腹泻患者可吃治疗腹泻药物，包括蒙脱石散。但是实际上很多患者术后在饮食上都做得非常细致，所以指导好饮食也可能会逐渐恢复，可能不需要药物也可缓解。吻合口出血吻合口出血的原因常为缝合胃壁时未能完全缝闭血管，也与患者术后的日常饮食有关。对于胃癌术后吻合口出血，一般分为保守和积极的治疗方式。保守疗法是针对少量胃肠吻合口出血的情况，可以通过抑酸药、止血药、生长抑素同时使用，可减少出血量，还需要让身体修复一段时间，让吻合口处自行凝结，可自愈。积极疗法是针对出血较为严重的患者，可以采用胃镜对出血点进行止血的处理，可以上钛夹或者烧灼，局部烧灼可以有效的止血，多数患者都是可以成功止血的。还有一部分胃镜很难发现有效出血点的患者，则需要通过急诊的手术重新缝合胃肠吻合口。除了治疗方法，患者日常饮食也需要严格调整：对于难消化、易产气、刺激性的食物必须禁止食用，尽量选择富含优质蛋白的食物，例如瘦肉、鸡蛋等。饮食疗法饮食要清淡，不吃油腻食物，以免刺激胆汁分泌增多，加重反流和病情。应细嚼慢咽，忌暴饮暴食。避免饮浓茶、烈酒、浓咖啡和进食辛辣、过冷、过热及粗糙食物。吻合口梗阻根据患者吻合口梗阻发生的不同程度，进行不同的应对措施：程度轻患者梗阻的程度较轻，可仅伴有进食后饱胀感，轻度的腹胀，伴有恶心，可无呕吐。此时可通过促胃动力药物改善。饮食上可少吃多餐，多进食流质易消化的食物，有利于减轻吻合口梗阻所引起的不适。程度重对于吻合口梗阻严重的患者，其肠内容物无法通过吻合口，容易引起近端肠管扩张，此时患者恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状会更为严重。如果通过口服胃动力药无法缓解，此时可通过消化道造影和行吻合口支架植入或手术治疗，可解除吻合口梗阻。碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎一般是在胃切除术后的数月或数年发生，这类患者的早期症状多为烧心、胀气、打嗝，还可体现于便血，通过OB潜血检查可发现。对于该并发症，在治疗上，需要注意避免反流食物对食管和胃部黏膜造成刺激，否则会加重胃炎。因此，可以给予患者口服促进胃肠蠕动的药物，如果疼痛较为严重，也可按医嘱使用止痛药。在日常生活中需注意1、尽量减少增加腹内压的活动；2、忌酒戒烟，烟草中含尼古丁，会降低食管下段括约肌压力，加重反流。酒的乙醇刺激胃酸分泌，使食管下段括约肌松弛，也是引起胃食管反流的原因之一；3、宜进低脂高蛋白饮食，避免油腻过饱饮食，宜少量多餐。胆汁性呕吐胆汁性呕吐是由消化道出现不通畅所引起，此时就会引起胆汁淤积，从而导致呕吐物中含有胆汁。对于这类患者建议要及时到医院进行检查，由于肠梗阻导致胆汁性呕吐，建议手术治疗。可口服乳酸菌素片，同时一定要注意饮食规律，少吃多餐，多饮温开水，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免暴饮暴食，戒烟酒，注意保暖，避免着凉特别是腹部。 总结版每个胃癌患者的具体病情都不尽相同，可能会出现的并发症也会不一样，尽可能多的了解疾病的进展，熟悉相关并发症的症状，做好充足的准备，才有可能获得

我国是全球胃癌发病率最高的国家，我国胃癌患者在流行病学特征、临床病理学特征、肿瘤生物学特征、治疗方式以及药物选择等方面与全球其他区域存在差异。2020年8月8日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专家委员会主办、中山大学肿瘤防治中心协办的《2020版CSCO胃癌诊疗指南》正式发布，本文依据该指南，通过思维导图对胃癌诊疗进行了总结。胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，对于非转移性胃癌的治疗，包括可切除胃癌的治疗和不可切除胃癌的治疗👇可切除胃癌的整体治疗策略可切除胃癌的围手术期治疗不可切除局部进展期胃癌的治疗晚期转移性胃癌的治疗

胃癌的致死率在癌症中位列三甲，全球五年生存率仅10%。虽然中国胃癌病人的五年生存率有20%，但较之日本胃癌80%的五年生存率可是有不小的差距。这个差距中的关键因素在于对胃癌的早期诊断。那日本是如何进行胃癌的筛查呢？对比指南，中国和日本的筛查有何区别呢？筛查人群有何区别？日本筛查在最新版《日本胃癌筛查指南》中，推荐筛查的起始年龄为50岁，并未规定终止年龄。依据过去日本和韩国的相关研究，将筛查间隔设为2-3年。据报告，日本人口有1.27亿，而每年总共约完成1500万例胃镜检查。也就是说每年大约有11%的人去做了胃镜检查（包括但不局限于50岁以上人群）。平均每五年就相当于有50%的人至少做了一次胃镜检查。这很大程度上得益于日本将胃镜检查纳入到40岁以上国民的体检项目中。我国筛查我国由于人口基数过大，现有的医疗条件并不能支持胃镜普查；如果全部普查完毕，大概要过六十年。因此，需要提倡高危人群提前筛查。根据《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》，年龄≥40岁且符合以下5条中任一条者建议作为胃癌高危人群建议作为筛查对象：（1）胃癌高发地区人群；（2）幽门螺杆菌感染者；（3）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；（4）胃癌患者一级亲属；（5）存在胃癌其它高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）但实际上，我们自己包括身边的亲朋好友，有几个是在五年内做过一次胃镜的呢？即使是一些高危人群，有没有按照指南的推荐去进行筛查呢？筛查方法有何区别？其实具体的筛查方法大同小异，中日胃癌筛查指南种主要包括了下列筛查方法：上消化道造影、内镜筛查、血清学检查（包括血清胃蛋白酶原（PG）检测、幽门螺杆菌（Hp）抗体检测以及PG检测联合Hp抗体检测）。但是推荐等级和程序上却大有不同。《日本胃癌筛查指南》中提出了五种方案，并带有不同的推荐意见，详见下表：注：推荐等级B：由于降低死亡率效果高于缺点，建议用于普查和个体化检查。证据等级1+/2+推荐等级I：尚无充足证据来判断降低死亡率的效果，无法进行效益与缺点之间的比较，因此不推荐用于群体。根据具体情况和充分解释的情况下可在个人层面考虑。证据等级1-/2-/3/4实际上，根据2018年在JJCO上发表的日本胃癌筛查综述来看，目前日本基本舍弃了上消化道造影，而直接使用内镜作为主要筛查手段。而在我国，初步筛查主要依靠血清学检查，项目包括PG检测、Hp检测、血清胃泌素17检测以及结合年龄、性别因素进行危险评分。根据评分再进一步检查。而内镜因为依赖设备和内镜医师资源且费用相对较高、具有一定痛苦性，尚未采用内镜进行大规模胃癌筛查。一般在危险评分为胃癌高/中危人群时才进一步进行内镜检查。与2014版共识相比，新版删除了上消化道造影的检查方法，否定了上消化道钡餐的价值，不再推荐于胃癌筛查。（👆👆👆点击查看大图）不难看出，内镜检查已成为主流。在胃癌的检查上，我国已用内镜检查代替了钡餐作为高危人群的进一步检查。而日本更是将内镜检查直接作为首选的筛选检查。胃镜检查是胃癌诊断的「 金标准」，但因其属侵入性检查、费用较高、需投入大量人力资源、人群接受度较低，目前仍难以用于我国胃癌的大规模普查。总结对比日本胃癌早期筛查，中国早期胃癌诊断率相对较低，最主要的原因可以归纳成两点：（1）人群对于胃镜检查的重要性的认识尚有不足，甚至可以说人群对于自身身体健康重要性的意识较弱，对胃镜的接受度较低。即便每年进行一些常规体检，鲜有将胃镜检查纳入其中。（2）我国人口数量庞大，医疗资源分布较为不均，内镜检查费用较高，若进行大规模普查需要耗费大量时间、人力、财力，目前尚不可行。但也应注意到，中国胃癌筛查指南也在不断取长补短。刚更新的《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》（草案）修改危险评分、删除钡餐检查、强化内镜检查等项目，都较为符合目前的医疗水平和国情。相信中国也能逐步强化对胃癌的筛查，做到早发现，早治疗。

胃间质瘤是否需要手术治疗一般是根据间质瘤的大小以及间质瘤的病理性质决定的。一般肿瘤小于1cm时，不需要手术治疗。1cm以下的胃间质瘤良性的可能性较大，不容易恶变，不容易转移。当肿瘤在1-2cm范围内，需要定期随访，监测肿瘤是否有变大的趋势。当肿瘤大于2cm，一般建议手术治疗。有条件的医院可以采取内镜下黏膜剥除术，但需要完全切除肿瘤，而且手术过程中尽量避免肿瘤破裂。肿瘤完全切除的患者一般生存期大于不进行完全切除的患者。对于中高风险的患者，术后可以服用酪氨酸酶抑制剂控制肿瘤复发

不知道什么时候，一种日本根治幽门螺旋杆菌的套餐制剂在中国兴起。国人把它称之为「蓝三浦」。「蓝三浦」是根据其日文的商品名翻译而来，英文名为「VONSAP」。作为一个国外上市而国内未上市的处方药，是什么让国人对「蓝三浦」趋之若鹜呢？一、「蓝三浦」是什么药？「蓝三浦」是日本武田药品工业株式会社与大冢制药株式会社合作开发的处方药。其实它是一种套餐制剂，有别于复合制剂将所有药物混合一起制成单片的片剂、单粒的胶囊或者其他剂型的混合制剂，它是将三种药物分别独立包装，然后封装成一盒的药物。这三种药物的主要成分为伏诺拉生（也叫沃诺拉赞）、阿莫西林、克拉霉素。某电商平台的代购广告说其主要成分为达克普隆（兰索拉唑）、阿莫西林、乳酸菌，其实是错误的，连主要成分都没搞清楚，就跟风购买。其实它是不含兰索拉唑和乳酸菌的。二、没有质子泵抑制剂的方案是如何抑酸的？我们都知道能够根治幽门螺旋杆菌主要取决于两类药：抑酸药+抗菌药。那么连质子泵抑制剂都没有的方案，是如何做到抑酸的呢？其中不得不提这个伏诺拉生。它是P-CAB类药物，单药于2019年12月在中国获批上市。根据其说明书的药理作用可知，伏诺拉生以钾离子竞争性方式可逆性抑制H+、K+-ATP酶活性，可长时间停留在胃壁细胞部位而抑制胃酸的生成，可有效抑制胃肠道上部黏膜损伤的形成。这么说它跟质子泵抑制剂的药理作用还有些许相似。所以说在「蓝三浦」根治幽门螺旋杆菌时，伏诺拉生充当了抑酸药的作用。三、伏诺拉生与质子泵抑制剂有什么区别？可以说抑酸药物经历了三个时代，从70年代的H2受体阻断剂（H2RA），到80年代的质子泵抑制剂（PPI），再到现在的钾离子性酸阻滞剂（P-CAB）。是什么让业内人士认为P-CAB开启了抑酸新时代？伏诺拉生又与质子泵抑制剂有什么区别呢？1.基因多态性影响：质子泵抑制剂：如用于根治幽门螺旋杆菌时，受CYP2C19多态性影响，快代谢者胃内pH值显著低于慢代谢者，这直接导致幽门螺旋杆菌的根除率下降;伏诺拉生：主要经CYP3A4/5代谢，能够强烈抑制胃酸，不存在个体变异性，能进一步提高整体根治率[1]。2.酸性环境下的稳定性：质子泵抑制剂：虽然说要在酸性环境下才能激活，但其在酸性条件下不稳定[2]，因此需要制成肠溶衣；伏诺拉生：在酸性环境中稳定，不需要制成肠溶制剂。当伏诺拉生暴露于酸性条件下，它会立即质子化并保持稳定[2]。3.抑酸效果：质子泵抑制剂：药理作用起效相对较慢，可能需要数次剂量才能达到最佳的抑酸和缓解症状的作用，通常无法在24小时内稳定地抑制胃酸分泌；伏诺拉生：与常规PPI兰索拉唑相比，有更强效和更持久的酸抑制作用。临床前药代动力学研究表明，即使从血浆中清除了伏诺拉生，它在胃中也会积聚并保留超过24小时[4]。总的来说，相比于质子泵抑制剂，伏诺拉生受CYP2C19基因多态性影响小，在酸性环境下稳定，抑酸效果强且持久，除了这些，它们的差别还表现在体内分布、起效速度、食物影响等方面。简单总结如下：四、中日根治幽门螺杆菌的指南差异事实上，从「蓝三浦」的说明书就可以知道，其根治幽门螺旋杆菌的方案是：伏诺拉生20mg+阿莫西林750mg+克拉霉素200mg，三药联用，一天两次给药，连续服用7天。克拉霉素根据具体情况增加，以400mg/次，一天两次为最大剂量。除了说明书，日本的指南又是怎么说的呢？《日本幽门螺旋杆菌感染管理指南（修订版）》（2016）[4]：根除幽门螺杆菌的标准治疗方法是7天三联疗法，PPIs或P-CAB联合阿莫西林、克拉霉素或甲硝唑（推荐等级：1,证据级别：A）。而且推荐克拉霉素剂量为200mg/bid，因为在三联PPIs或P-CAB/阿莫西林/克拉霉素方案的初次根除中，200mg/bid克拉霉素与400mg/bid克拉霉素的剂量在根除率上无差异。关于不良反应，一项大规模研究发现,不良反应的发生随着克拉霉素剂量的增加而显著增加，因此权衡根除率和不良反应,日本建议剂量为200mg/bid。了解了日本根治幽门螺旋杆菌的推荐用药方案，那中国的方案又是怎样的呢?《第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告》[5]：目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+两种抗生素）作为主要的经验性治疗根除幽门螺旋杆菌方案（推荐7种方案，下表）。注：标准剂量（质子泵抑制剂+铋剂）（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待确定）从中日根治幽门螺旋杆菌的推荐方案来看，差别是非常的大的。给药天数：日本采用7天连续给药方案；我国采用14天方案。药物种类：日本为三联用药，不包含铋剂；我国为包含铋剂的四联用药。药物剂量：两国差别巨大，如阿莫西林，日本推荐剂量为750mg/bid，我国为1000mg/bid；克拉霉素，我国推荐的常规剂量大于日本推荐的最大剂量。药物适应症：日本推荐P-CAB类药物，即伏诺拉生用于根治幽门螺旋杆菌；我国目前市场上的伏诺拉生，批准适应症只有反流性食管炎，也就是说，无论从指南还是说明书，并没有推荐伏诺拉生用于根治幽门螺旋杆菌。五、中国人可以使用「蓝三浦」根治幽门螺旋杆菌吗？比较了两国在根治幽门螺旋杆菌的用药方案之后，我们已经知道差别是很大的。因此并不推荐国人使用「蓝三浦」来根治幽门螺旋杆菌。尤其是抗生素的方案，因耐药性的问题，地区性个体间的差异较大，何况是国家之间的差异。另外伏诺拉生并没有在中国应用于根治幽门螺旋杆菌的案例，因此所能获得的临床有效数据几乎为零。所以，感染了幽门螺旋杆菌应该在专业的消化内科医生指导下进行治疗，不能自行选择药物治疗。总结尽管目前针对根治幽门螺旋杆菌的研究方案很多，比如高剂量二联疗法，（幽门螺旋杆菌治疗：高剂量二联疗法可以取代四联疗法吗？）但是其普遍的临床效果并没有得到完全验证，希望以后会有更多的临床数据得到完善和开发，让临床医生对根治幽门螺旋杆菌游刃有余。

随访检查有哪些项目？检查的目的是什么？血常规：最基本的血液检验，明确血液组成成分有没有变化。血生化：检测血液中离子、糖类、脂类、蛋白质以及酶、激素和机体代谢产物的含量。肿瘤标志物：和肿瘤存在有关的化学类物质。可以提示肿瘤的性质，预后判断以及治疗指导。腹部超声：筛查肝脏、脾脏等实质性脏器和腹腔内是否有肿瘤复发，转移等情况。腹部CT：和腹部超声检查互补，也可作为腹部超声发现问题后的确诊检查手段。胸部CT：筛查肺部是否转移。胃镜：筛查局部肿瘤是否复发。PET/CT：不做常规推荐，当肿瘤标志物持续升高，而上述检查又没有发现问题时采用。复查的时间间隔多长？总的原则和随访时间：术后2年内每3月进行一次随访，2年后每6月随访复查一次，5年后每年随访一次。病人家属医森，你说的好好专业，我还是不懂，也记不住，要不你说，我现在开始默写记录，哦，对啦，还有没有更简单的方法呢？由于这个问题我已经被问过千百遍了，所以我根据多年临床经验，结合目前世界和国内标准治疗方案，费尽心血，熬夜七七四十九个晚上，终于总结随访表格一张，你只要记着这张表，按时来，按要求查就OK了，准备，噔噔噔......噔......，来喽......仍然有些需要解释的问题如果是早期病人，不需要化疗，那直接省略第一个月的检查，从第三个月开始即可。如果是进展期病人，需要化疗，第一个月复查结果作为化疗前基线检查，基线检查的意思就是参照物。最好是到手术的医院复查随访，你只要和门诊医生说明情况，其实不用你提醒，他就知道做什么检查。因为这个事情你看起来难以记忆，其实对于医生来说，Soeasy！最后对于医生来说，随访的终点是病人去世。对于家属来说，回答这样的问题可能是残酷的，但这个时间点对于评估疾病治疗效果却是最最重要的，您客观真实的表述对于未来罹患相同疾病患者的治疗极端重要，这是非常珍贵的医学科研数据，因此，无论疾病的结局如何，无论您的心情如何，我们都希望您能真实客观的告诉我们真实情况，拜托了...

答：这取决于手术后时间长短，术后3-5天以流质饮食为主，具体包括水、水果汁、米汤、鱼汤、鸡汤及营养液；术后第6天开始吃米粥、迷糊等；术后第8天开始吃半流质食物，如汤面、蛋羹；术后第3周开始吃软的食物，如米饭、馒头、饺子等；术后第4周开始逐渐正常化，但还是应该掌握少食多餐的原则。

答：胃癌能活多久主要取决于发现胃癌的早晚及是否接受了正规的治疗。早期的胃癌患者，接受规范的手术治疗后5年生存率可以达到97%，大部分可以存活10年以上，甚至终生不复发；中期患者术后的5年生存率在30%-50%左右；晚期患者5年生存率10%左右。当然不同的单位数据会有差异，因为医疗水平有差异。