张家口市第一医院科普号

肺癌是我国最为高发的疾病之一，其发病率和死亡率居所有癌症之首，目前已成为威胁人们健康的头号杀手。我国目前肺癌的主要治疗手段包括手术、放疗、化疗和靶向治疗。近年来，尽管肺癌在治疗手段上不断推陈出新，但对于晚期患者，特别是无驱动基因突变的患者而言，传统的治疗手段相对有限，患者亟需创新治疗来延长生存时间、提高生活质量。 随着肿瘤免疫治疗登陆中国，我国在肿瘤治疗领域开启了新的篇章，为患者长期生存提供了可能。与现有治疗方式不同的是，免疫肿瘤治疗并不直接攻击癌细胞，而是通过激活人体自身的免疫系统来抗击肿瘤，在一些瘤种的治疗上已显示出长期生存获益的特点，且安全性及耐受性良好，目前在国际上已成为肿瘤治疗的主要手段之一。 然而，由于肿瘤免疫治疗上市时间较短，很多患者在认知上仍存在一定的误区。上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任陆舜教授表示，“在临床上，我们发现很多患者过度依赖于网上的信息，在认知和决策过程中存在着严重的偏差。以肿瘤免疫治疗为例，很多患者将其与白介素或者提高人体免疫力相混淆，并不了解其在作用机制、治疗方式和疾病管理等方面的差异性。” 随着2018诺贝尔生理学或医学奖颁给了两位发现肿瘤免疫检查点通路的科学家，免疫治疗为大家所熟知。作为一种创新性的治疗手段，在作用机制、治疗方式和疾病管理等方面均不同于传统治疗。近期，我们很荣幸地就如何规范化使用肿瘤免疫治疗的问题，采访了上海交通大学附属胸科医院肿瘤科主任陆舜教授。 陆舜教授指出，在过去几年里，免疫治疗彻底改变了包括肺癌在内的多种癌症的治疗现状。从国外临床研究数据来看，肿瘤免疫治疗将晚期非小细胞肺癌患者的五年生存率从不足5%提升到16%左右，可以说是带来了突破性的进展。那么，如何让肺癌患者取得更好的生存获益，陆舜教授认为应该考虑以下几个因素：一、科学的认识肺癌，明确病理分期、分型 肺癌不是一个病，而是一组病，不同类型的肺癌治疗南辕北辙，所以不要跟风盲试药物。肺癌的科学治疗建立在三个基础上，第一是要明确是什么类型肺癌，第二是要明确分期，第三是要明确基因分型。 很多人都存在这样一个认知误区，认为肺癌穿刺不能做，或是做了会发生转移。这种认知是错误的。活检是必须的，病理学诊断就是我们现代肺癌治疗的基础。没有病理学诊断就没有治疗，它能够帮助我们明确肺癌类型，为后续治疗打好坚实的基础。 对于早期肺癌患者，手术是最佳选择，然而晚期肺癌患者主要是内科治疗，传统的手段有化疗、放疗、靶向治疗，也有现在的创新治疗手段免疫治疗。治疗方式、治疗药物百花齐放，最根本的在于是否能够有效延长患者生存期、提高生存质量。目前，中国已经上市的PD-1单抗药物，在晚期非小细胞肺癌二线治疗中为患者带来了长期生存的可能，一部分病人达到了持续缓解，可以说是有了质的飞跃，我们有望期待肺癌离慢性病不再遥远。二、打好肺癌“组合拳” 肺癌的治疗可谓是日新月异，药物治疗的进展在过去30年来“各领风骚数十年”。化疗在肺癌治疗中统治了十年；后来发现了基因的突变，2005年左右进入了靶向治疗时代。时至今日，随着免疫治疗问世，肺癌的治疗开始逐渐进入打“组合拳”的治疗时代。 这时候很多人会问化疗、靶向治疗、免疫治疗三者之间到底有什么区别。打个比喻，化疗就像炸弹，药物通过血液到达全身，不论细胞好坏都会被杀伤；靶向治疗就像精确导弹，明确定位了一个局限的范围，杀伤力有限；而免疫治疗像直接调动民众（免疫系统）来抵御敌人。 但是不可否认，免疫治疗作为一个特别的治疗方式，具有很多和传统疗法不同的特征。第一个特征就是作用持久。由于免疫细胞的记忆作用，所以如果免疫治疗一旦有效，通常都会非常持续的有效。第二个特征是可能存在假性进展。免疫药物则不一样，部分使用PD-1单抗治疗的患者在治疗初期，影像学检查可能显示肿块暂时增大或出现新的肿块，但整体病情表现并无加重趋势和其他不良反应，患者反馈症状改善。这时候需要专业医生进行评估到底是疾病进展还是假性进展，是否可以继续用药。如果是假性进展的，就可以继续用药，再检查时就会发现肿瘤病灶缩小。第三个特征就是总体来说，相比化疗，免疫治疗的耐受性较好。免疫治疗也存在一些毒副反应，但相对化疗而言，不良反应发生率要低得多，且大多为轻重度。 在过去的20多年里，“靶向药物+特定基因检测”的治疗理念已经深入人心，免疫检查点抑制剂却有所差异，在二线治疗中，患者不需要检测PD-L1。这对于目前中国肺癌患者而言无疑是件大好事，因为标准化PD-L1检测的落地于我们还有不少距离。至少在二线治疗时，不会因为检测的结果而影响患者从这种新疗法中获益的可能性。三、做好相关不良反应的预防和处理，治疗过程保持警惕之心 由于肿瘤免疫治疗是通过激活人体自身免疫系统杀伤肿瘤，由此也会引起相应器官出现炎性症状，也就是免疫治疗相关的毒副反应。大家目前对免疫治疗的特殊毒副反应较为陌生，不像化疗、靶向治疗经过时间的锤炼，医生们对他们的不良反应有了深刻的认识。 但值得一提的是，免疫治疗引起的免疫相关不良事件发生率远低于化疗，只要早期处理，绝大多数可以逆转。就拿常见的甲状腺功能减退来说，它通常表现为乏力，然而癌症病人往往都没有力气，作为患者或者家属就容易想当然，进而忽视这个症状。那么，在治疗过程中患者及家属应该怎么做呢？ 首先，应该配合医生做好治疗前评估工作，来动态观察脏器的毒副反应。很多患者在不知情的情况下可能会觉得我是肺癌患者，有必要检查甲状腺功能、心电图吗？确实是有必要的，除了甲状腺之外，还包括皮肤、心、肺、内分泌等，这些治疗前评估跟治疗过程当中的再评估都很重要。 其次，一旦发现不适症状及早报告、及早处理。早期发现的毒副反应如果能得到及时、适当的处理，基本不会影响患者的正常治疗，所以还是要强调病人早发现，早报告。当然，如果个别患者在治疗中出现特殊的毒副反应，建议听取专业医生的处理指导，不要因为担心错失免疫治疗而隐瞒不报。 除了以上几个因素，陆舜教授指出肺癌患者有药用、用得起药、有好药这是所有医生跟病人的共同期待。免疫治疗进入医保是所有医生和病人的共同愿望。 现在很多药已经在做患者援助项目，凡是符合条件的患者在购买一段时间后会获得免费的药品援助，大大缓解一部分人群的经济压力。当然，这只是个过渡时期，最终我们希望免疫治疗药物能够进入医保。最后，陆舜教授总结到：目前，肺癌仍然是我国发病率和死亡率最高的癌症，但也需要看到肺癌治疗在过去30年间的突破性进展。如何合理组合使用这些药物，我们应当从认识疾病开始，合理用药、有效规避药物毒副反应，争取把肺癌真正变成慢性疾病。大家要对未来充满信心，要知道肺癌已经不再是一个致命的病，肺癌变成慢性病已不再遥远。

医生建议做基因检测，找到基因检测公司后，他们给出众多套餐自行选择，价格从几千块到几万块，有的做2个基因，有的做10个，还有的多达30个......对于患者而言，基因检测往往发生在初诊后不久，当时很难搞清楚每个基因靶点对疾病治疗的意义，无从选择。如果一味地选择检测项目单一的基因检测，往往会担心会指导价值不足耽误了病情，可如果检测项目过多，高昂的检测费用又实在让人捉襟见肘。一基因检测不是越多越好《美国医学会杂志·肿瘤学》（JAMA Oncology）最近发表的关于肺癌基因检测的研究文章，对于基因检测靶点的选取或许能给大家一些提示。在这篇题名为“社区肿瘤学背景下晚期非小细胞肺癌患者的广泛基因组测序与生存率的关系”的文章中，作者比较了以下两种患者的临床结果：接受广泛基因组测序的晚期非小细胞肺癌患者：患者在三线治疗前检查过超过30种基因靶点对照组患者：仅接受EGFR突变和/或ALK重排这两种常规检测按一般的理解，当然是检查得越多效果越好才对吧？可研究结果却差强人意。研究发现，广泛的基因组测序并没有显著地降低患者12个月死亡率：12个月的死亡率，广泛基因组测序为41.1%，常规测试为44.4%。如此一来，作为患者，我们究竟该如何选择呢？根据这项最新研究，至少我们知道了，毫无原则地选择多种靶点进行检测在目前其实意义不大。但是如果只检测两种靶点（EGFR突变和ALK重排）可能也太少了，对于与生命赛跑的我们还是应该在一次检测中尽可能的获取足够的信息。幸好NCCN（美国国立综合癌症网络，美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，权威治疗指南发布机构）指南给了我们明确的提示，就让我们来看看它是怎么说的吧。二根据NCCN指南明确指出需要检测的基因作为肿瘤学临床实践的“圣经”，NCCN对于临床分子肿瘤学的关注可谓是非常高的，在每次翻新的过程中都不忘把最新的靶向治疗、免疫治疗等新疗法扯进来，而且这些疗法的应用都有2B以上的临床研究作为支持，所以非常为临床医师重视。NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2018.V1）中对于“分子诊断与靶向治疗原则”（NSCL-G）明确指出的8种基因靶点包括：1EGFR 突变：包括常见敏感突变、少见敏感突变、极少见敏感突变、耐药突变三类，分别可应用不同的TKI靶向药物2ALK重排：ALK-EML融合最为常见，克唑替尼、艾乐替尼是较为常用的靶向药物3ROS1重排：口服ROS1 TKI靶向药克唑替尼有效4BRAF V600E：可用达拉菲尼、曲美替尼5PD-L1：免疫组化检测阳性者可使用相应的免疫疗法6MET扩增：克唑替尼7RET重排：卡博替尼8HER2突变：Ado-曲妥珠单抗根据NCCN治疗指南的需要，咱们在选用基因检测的时候可要认真看清楚是不是包括以上8个靶点，千万不可错过。另外，三个国际肺癌组织（CAP/IASLC/AMP）联合发布更新的2018版指南肺癌患者分子检测指南将肺癌的分子标志物分为3类：1. 必须检测的分子标志物：包括EGFR，ALK和ROS1，对于肿瘤组织中含有腺癌成分的肺癌患者，要进行常规检测。2. 应该检测的分子标志物：包括BRAF，MET，HER2，KRAS和RET，大的靶向测序应该包括这些基因，检测结果可以指导患者参加临床试验，但对于只能进行单基因检测的实验室，不推荐常规检测。3. 正在研究中的潜在分子标志物：目前不推荐临床常规检测。两个指南的内容可以说在一定程度上市相契合的。三与临床疗法结合的肺癌基因检测靶点研究人员在2014年即对肺腺癌相关的异常基因及其在肺腺癌中的发生率做出了如下统计：根据目前可选用检测的基因靶点，咱们大致可以将其分为以下几类：1.有明确的靶向药可用主要就是上面第一部分中提到的几类，这类基因靶点因为有着明确的治疗方案指导意义，因此在进行基因检测时应当尽量包含进去，若你选用的基因检测产品没能一次包含这些位点，极有可能在将来还要重新加做，所以要尽量提前准备好。2.指导常规化疗效果与预后评估没有基因突变，导致不可使用靶向治疗的患者，仍可以做基因检测为患者的病情评估，为后续的放化疗选择提出指导意见的基因位点。主要集中在TP53、ERCC1、BRCA1、RRM1等基因位点方面。比如：ERCC1基因高表达的患者会较大概率出现对顺铂的耐药RRM1则比较容易引起吉西他滨的耐药BRCA1的低表达或突变与紫杉醇的耐药有关3.有正在研究中的新疗法目前肿瘤的生物靶向治疗是研究的重点，除了尚在实验室研究阶段的基因靶点外，尚有大量基因靶点进入临床研究阶段，对于患者而言则可据此选择基因检测项目已明确自身是否符合某项临床试验的要求。另外，随着靶向药的日新月异，每年FDA都会批准很多新的靶向治疗药物进入市场，在此之前做好基因检测的准备也许也是选择多项标记物的一个原因。编后总的来说，在基因检测项目选取方面，当然还是首先考虑有针对性治疗方案的几个靶点，这其中不可忽略的是EGFR突变、ALK重排等，除此之外，还应按照NCCN的要求选取约6~8种新出现的标记物为将来可能出现的新状况做好准备。这样一来，在进行基因检测时，按照指南的要求有针对性选取大约10个左右的标记物应该是一个合适的选择。当然，如果经济方面允许，或者考虑参加临床试验的需要，选做更多项目也不失为一个明智的选择。毕竟能用来做基因检测的组织有限而宝贵，如果能够一次多做一些标记物可以让我们有更多选择的余地。

在癌症治疗领域，“精准医疗”的概念已经非常熟悉。对于癌症病人，自从十多年前靶向药物出现，“精准医疗”就开始进入大众视野：根据病人基因特点，而使用对应的药物和治疗方式。 想要了解病人基因特点，就必须得进行基因测序。在未来10到20年，癌症治疗仍然会是基因测序的第一大市场。测序技术在癌症诊断，遗传检测，和疗效监测上都有广泛应用，但对于普通人来说，可能还有很多疑问，这里我们就来谈谈大家最主要的几个困惑：哪些患者需要做基因检测？以肺癌为例，并不是所有肺癌都推荐做基因检测。对于小细胞肺癌，基因突变类型通常没有对应的靶向药物，因此往往不会第一时间推荐测序。但如果被诊断为肺腺癌，尤其是如果患者不吸烟，那么目前的指南是推荐尽快做基因检测的。原因是这部分患者中EGFR和ALK两个基因突变概率很高，有很大可能性使用对应的靶向药物。如果符合使用靶向药物的条件，那么比起化疗来说，副作用会更小，疗效会更好。选择哪种基因检测方案性价比最高？对于癌症病人，有测序价值的基因应该满足两个条件：1. 是该癌症种类里面有的突变基因；2. 能预测靶向药物效果。因此，以为基因测的越多越好，这是不对的。比如，对于肺癌病人，最需要测序的基因只有寥寥几个：EGFR，ALK，ROS1，KRAS等。这些基因都是肺癌中常突变的基因，而且能明确指导靶向药物使用。前三个基因，EGFR，ALK和ROS1，都有针对的靶向药物，它们的突变可以直接指导治疗。KRAS效果相反，它的突变能预测病人对目前的肺癌靶向药物，比如易瑞沙，克唑替尼等是不响应的。因此，测KRAS基因突变的主要价值，不是找靶向药物来用，而是避免病人使用昂贵但肯定无效的靶向药物。很多基因和癌症关系密切，如果不满足这两点，肺癌病人就没必要测。比如BRCA基因，它在乳腺癌和卵巢癌中突变很多，但在肺癌中极少，不满足第1个条件。再比如SMARCA4基因，突变在肺癌中常见，但没有针对性药物，也没有预测药物疗效的价值，因此知道了突变也没什么意义。像这类的基因，对于肺癌患者完全没必要测。目前，对于非小细胞肺癌患者来说，有两套主要方案：1．用传统方法（测序或蛋白检测），先检测EGFR基因，然后检测ALK基因，如果两者都没有，再考虑检测别的基因。2．用新一代基因测序技术，同时检测几十个甚至上百个癌症相关基因。这两种方案各有利弊。第一个方案使用传统方法，最大的优势是它比较便宜。由于中国肺腺癌中超过一半的患者是携带EGFR和ALK两个突变之一，这种方案性价比较高。所以，如果患者属于肺腺癌，而且经济条件不好，这种方案是不错的选择。第二个方案使用新一代测序技术，最大优势是覆盖面大，一次就能综合了解情况，但它目前比第一种方案昂贵。当然，随着新测序技术越来越便宜，最终第一个方案肯定会被取代，但目前，还是二者共存。基因检测用什么样品做？做基因检测，是检测肿瘤细胞的突变，因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有三种方式：1.手术中（或胸腹水中）得到肿瘤样品。2.穿刺活检样品。通常是在局部麻醉下，使用很细的针刺入疑似肿瘤，来获取少量细胞用于分析。这样创伤很小，可以避免不必要的手术，对患者影响小。3.“液体活检”。主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放的DNA进行分析，判断癌症突变类型。这之所以能成功，是因为晚期癌细胞，或者癌细胞的DNA，会经常跑到血液里面，现代技术有可能把它们捕获，进行分析。“液体活检”是目前最热门的技术之一，最大的优点是无创，风险小，而且可以反复多次取样，但目前的准确性还是不如直接采集肿瘤样品。“二次基因检测”有必要吗？有些患者误以为，基因检测患病后做一次就够了，其实不然。如果肿瘤复发或耐药，医生很可能会推荐再一次做基因检测。根本原因，是这时候的肿瘤很可能和治疗前的肿瘤不一样，可能具有完全不同的突变。搞清楚复发或耐药肿瘤是否不一样，以及哪里不一样，对指导新的用药方案非常重要。比如，使用第一代EGFR靶向药物的EGFR突变肺癌患者，平均1年左右，会产生耐药性，需要换新疗法。耐药的原因往往是癌细胞发生了新的基因变化，但每个患者的变化是不同的，这就需要二次基因检测来验证和区分。其中一半患者是由于EGFR基因出现了新的T790M突变，如果二次基因检测发现了这种突变，使用第三代EGFR靶向药物效果会很好。但如果不是这种突变，那就得考虑别的疗法，比如化疗或者尝试临床试验中的新药。基因测序正在迅速改变癌症诊断和治疗，但患者和家属，应该尽量学习理解每一个基因测序的价值，不要盲目乱测。同时，也要对测序结果有着正确的期望值。

食管造影或胃镜检查有时会发现食管憩室。食管憩室包括：①咽食管憩室，发生于咽与食管连接部；②食管中段憩室，见于食管中段，靠近气管分叉处；③膈上憩室。如果有明显症状如吞咽困难或反流症状，或胸骨后明显疼痛、呕血，或检查发现巨大憩室均应考虑手术治疗。胸腔镜手术是治疗食管憩室的微创手术方法。

近期，在我院胸外科陆续接诊了从全国各地转诊的数例心脏术后胸骨正中切口不愈合的患者，经过手术治疗后伤口均痊愈。胸骨正中切口不愈合往往和慢性胸骨骨髓炎有关，手术关键在于要彻底清除感染的胸骨及肋软骨，另外要用足量有充分血运的肌瓣来填塞创面。

贲门是胃与食管相连的部分,是胃上端的入口,食管中的食物通过贲门进入胃里。贲门周围的肌肉结构,可以防止进入胃的食物和胃酸等反流入食管。贲门癌是发生食管胃交界线下约2cm范围内的腺癌，是胃癌的特殊类型，具有自己的解剖学组织学特性和临床表现，多数贲门癌发现时以中晚期居多，外科治疗效果相对较差，而早期的贲门癌都可以治愈。现在更为规范的命名为食管胃结合部癌，包括1型，2型，3型，1型为食管下段腺癌，2型即真正的贲门癌，3型为贲门下型。在我国，贲门癌的死亡率和发病率在各类恶性肿瘤中位居前列。有资料表明，贲门癌的死亡率约占总死亡率的12%左右，在高发地区引起的死亡达居民总死亡原因的20%。因此，早发现、早诊断、早治疗是提高贲门癌生存率的基本原则。 早期贲门癌的诊断方法包括纤维胃镜以及上消化道X线钡餐造影。早期贲门癌X线钡造影表现为细微的粘膜改变，小的溃疡龛影以及不太明显而恒定存在的充盈缺损，由于病灶小、浅、局限，早期贲门癌X线的特征不明显，确诊往往主要靠纤维食管镜、胃镜检查合并涂刷细胞学及活检病理。 中晚期病例X线所见病灶明确，包括软组织影、粘膜破坏、溃疡、龛影、充盈缺损、贲门通道扭曲狭窄、下段食管受侵、以及胃底大小弯胃体皆有浸润胃壁发僵胃体积缩小。Ｘ线造影、上腹部ＣＴ对中晚期贲门癌诊断准确，并能确定病变范围。临床上，一般将贲门癌进展期大体分型分为4型。 ①隆起型：肿瘤为边缘较清晰的向腔内隆起的肿块，呈菜花、结节巨块或息肉状，可有浅溃疡； ②局限溃疡型：肿瘤为深溃疡，边缘组织如围堤状隆起，切面与正常组织境界清晰； ③浸润溃疡型：溃疡之边缘不清晰，切面与周围组织分界不清； ④浸润型：肿瘤在贲门壁内浸润生长，受累处均匀增厚，与周围组织无界限，周围粘膜常呈放射状收缩。 贲门癌的大体分型与组织学类型有关，隆起型、局限溃疡型这两型以高分化腺癌和粘液腺癌较多。浸润溃疡型中低分化腺癌及粘液腺癌的比例增多。浸润型则多数是低分化弥漫型的腺癌或粘液腺癌。外科治疗预后以隆起型最好，局限溃疡型第二，浸润溃疡型较差，浸润型最差。 贲门腺癌的组织学类型主要有二类：腺癌与有明显粘液分泌的粘液腺癌。此二类又根据分化程度各自分为高分化、低分化和弥漫型三个亚型。分化程度之高低与手术预后关系密切。除了腺癌与粘液腺癌、贲门癌还有一些少见的组织学类型，如腺鳞癌、未分化癌、类癌（嗜银细胞癌）以及癌肉瘤等。 贲门癌的治疗主要有三种方法：外科手术、化疗和放疗。现阶段治疗的首选方法是外科手术。手术包括胸下段食管切除、近端胃或全胃切除及淋巴结清扫。因为贲门癌对放射线不敏感，而化疗主要做为中晚期贲门癌的术前或术后的辅助治疗。 有下列症状的可能是贲门癌的早期临床表现： 1、间歇性胸骨后胀闷或疼痛。尤其以快速进食时更为明显。 2、吞咽食物时有异物感。当人们进食的食物经过病变会产生异物感，感觉像东西一直吞不完似的，特别是在吞咽干硬的食物更甚。由于这类症状比较轻微又是呈间歇性发生，因此，就很容易被人们所忽视。3、食停滞或顿挫感。即病人吞咽食物时似有在某个部位，一时停滞顿挫的感觉，呈间歇性，一般是在病变发展后才逐渐明显起来。4、胸部胀闷并伴有咽喉干燥感。即胸前部始终有一种闷气现象，好似有物体堵塞，使胸内呈紧缩的感觉，在吞咽食物时尤其明显，一般情况下不影响正常生活和工作。5、剑突下或上腹部饱胀感。也是呈间歇性发生，以进干硬食物时最为明显。 逐渐加重的吞咽困难是典型的食管癌和贲门癌的中晚期表现，此外患者可能有上腹部有沉重感、疼痛、腹部包块、腹水、恶心、呕吐、黑便、消瘦或体重明显减轻。贲门癌的手术适应证 迄今为止，手术治疗是公认的贲门癌的首选治疗。 ①经X线、细胞学及内镜确诊； ②超声检查、腹部CT扫描或腹腔镜检除外淋巴结、肝、肾上腺、网膜、腹膜及盆腔转移，无腹水； ③一般情况中等以上，无重大心肺或其他脏器合并症。贲门癌的发病原因有哪些呢?贲门癌的病因复杂，与其他肿瘤一样，病因不详，可能与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染有关，与胃食管反流及食管裂孔疝可能有一定关系。不典型增生是贲门癌的癌前病变。贲门癌具有明显家庭聚集现象,家族史阳性贲门癌患者平均发病年龄明显小于家族史阴性患者,提示遗传因素在贲门癌发生过程中起一定作用。诱发贲门癌的因素很多，有效地预防贲门癌，在日常生活中必须注意以下几点：１、不抽烟。据统计，抽烟是诱发贲门癌的主要因素之一，长期吸烟可直接诱发贲门癌。有关资料表明吸烟者贲门癌的发病率比不吸烟者高１０倍。2、不酗酒。酒精对贲门粘膜刺激很大，容易引起贲门表面粘膜变性坏死。而且酒精内也含有亚硝氨、黄贡霉等等多种致癌物质。据统计，饮酒者比不饮酒者的贲门癌发病率高１０倍。又吸烟又饮酒者比不吸烟不饮酒者贲门癌的发病率高３０倍。饮酒可显著增加上消化道部位肿瘤的发生风险，有研究发现饮酒潮红反应与贲门癌和食管鳞癌的发病有关,且饮酒潮红反应能够大大增加饮酒引起的贲门癌与食管鳞癌的发病风险。有研究结果表明饮酒潮红反应可以作为饮酒者具有贲门癌发生风险的生物学标志，饮酒量少但有潮红反应者也存在贲门癌的发病风险。可以这样说，只要饮酒，对于喝酒量大的酗酒者或喝酒容易出现潮红反应者来说，贲门癌的风险都是增加的。3、拒绝烧烤食物。烧烤容易产生致癌物质，烧烤过程中产生一种叫做苯并芘的致癌物质，尤其是轻微烤焦的部位。经常食用被苯并芘污染的烧烤食品，致癌物质就会在体内累积，有诱发肠癌、胃癌等癌症的危险。烧烤食品中还存在一种致癌物质——亚硝酸盐，亚硝酸盐主要产生于肉串在烧烤前的腌制环节，腌制环节时间越长，越容易产生亚硝胺。综上所述，烧烤还是不吃、少吃为好。4、不吃过烫和粗硬食物。有关专家在贲门癌高发区河南林县、江苏扬中县等地区调查表明，贲门癌的发生与饮食过热、硬、粗、快有关。过烫的茶、粥可引起贲门粘膜上皮反复损伤，逐渐出现不典型增生、癌变。5、不吃霉变及腌渍食物。霉花生、霉干菜、腌肉、腊肉等食物常被黄曲霉、白地霉等真菌所污染，易产生亚硝胺、亚硝酸盐等致癌物质，食用后易发生贲门癌。6增加营养和各种微量元素的吸收。在临床上大多数贲门癌患者都是“吃得不好的人。”所谓吃得不好就是肉类动物蛋白、脂肪和新鲜水果吃得很少，这样维生素Ａ、Ｃ和核黄素的摄入量低，易患贲门癌。膳食中缺乏维生素、蛋白质及必要的脂肪酸，导致胃粘膜增生，甚至贲门癌变。贲门癌高发区的水土中缺乏钼、硒、锌、镁等元素，导致含量降低;特别是缺锌可致食管上皮角化，增加亚硝酸胺的致癌作用。7，建立健康的饮食及健身习惯，常言道，饭后百步走，活到九十九。经研究发现较短的晚餐-睡眠时间可显著增加贲门癌的发病风险,而晚餐后散步可以显著降低贲门癌的发生风险,并明显削弱较短的晚餐-睡眠时间引起的贲门癌发生风险。饱食及平卧位增加了食管胃返流的机会。8，保持良好精神和心理状态：压力是癌症的主要诱因之一，尤其是现阶段，生活节奏越来越快，越来越多的压力，导致一部分人，精神处于崩溃的边缘，我们建议在日常生活中，要注重劳逸结合，保持良好的精神面貌和心理状态，缓解压力，调整不良情绪。总之，只要在生活中注意上述几点，就应该能够降低患贲门癌的可能，如果经过胃镜检查或上消化道造影确诊为贲门癌，应及早到胸外科就诊。航空总医院胸心血管外科沈祯云周2全天，周5上午门诊。

肺结节（pulmonarynodule）的定义：边界清楚、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeternodules）。将直径〉3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm的肺部肿物通常为恶性。当CT发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式）、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检査，减轻患者的经济负担。一、影像学评估CT对于肺结节的检出率则髙达40%~60%，胸部CT检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征及密度）的主要依据。当患者胸部CT检查确定存在肺部结节时，需要对患者既往CT图像的同一部位进行重审。结节的大小和特征信息对于良恶性判断以及制定后续治疗方案有着重要的意义。研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低。与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70%和10%。二、临床处理策略目前，基于肺结节类型、恶性概率分级（很低度：〈5%；低-中度：5%-65%；髙度：〉65%）、肺癌危险因素和潜在手术风险（包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等），肺结节患者有3个基本的处理策略：（1）外科手术治疗；（2）非手术活检；（3）连续CT随访。毫无疑问，外科手术治疗是明确诊断的金标准。对于具有高度恶性（〉65%）概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术（VATS）、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率（26%）显著低于开胸手术治疗（35%）。非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，具有潜在的风险，适用于中度恶性概率（10%~60%）肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检（TTNB）、支气管镜结合支气管内超声（EBUS）、电磁导航支气管镜（ENB）和虚拟支气管镜导航（VBN）。所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。与外科手术治疗和非手术活检相比，CT监测的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査，却存在延误诊断和治疗的风险。监测的适应证主要包括：（1）恶性概率很低（〈5%）或者偏低（30%~40%）的肺结节；（2）具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证；（3）不能耐受外科手术治疗或非手术活检。在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变。三、临床处理路径2013年ACCP发布了第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指南要点分述如下。1.直径3=8mm实性肺结节：对于直径英8mm的实性肺结节，首先需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率及PET扫描评估。尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的方法中以MayoClinic模型估算法应用最为广泛该模型基于6个独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概率=ex/（1+ex），X=-6.8272+（0.039Ix年龄）+（0.7917x吸烟史）+（1.3388X肿瘤病史）+（0.1274X结节直径）+（1.0407X毛刺征）+（0.7838X定位）。如果恶性概率很低（〈5%），或者恶性概率为低-中度（5%~65%），但是患者具有高手术风险，则推荐首次检查后3-6，9-12，18-24个月行CT扫描严格定期随访。对于能耐受手术的低~中度（5%~65%）、高度恶性（〉65%）概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测；对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。2.直径〈8mm实性肺结节：如图2所示，2013年ACCP第3版指南与2005年美国Fleischner学会制定的实性小结节随访指南一致，即根据肺结节的大小、患者年龄和吸烟史等肺癌危险因素确定CT监测随访的时间和间隔。图22013年ACCP关于直径＜8mm实性肺结节的处理路径3.亚实性肺结节：Detterbeck和Homer认为，直径≤10mm的纯磨玻璃肺结节通常被证实为非典型腺瘤样增生（AAH）或原位腺癌（AIS），而直径〉10mm的纯磨玻璃肺结节为浸润性腺癌（IA）的可能性大。如果部分实性结节的实性部分体积超过结节总体积的50%，或者原有的纯磨玻璃肺结节发展为部分实性肺结节，均要高度怀疑恶性。2013年ACCP推荐亚实性肺结节的处理路径如下：（1）对于直径≤5mm的纯磨玻璃肺结节，通常不需要随访。对于直径5~10mm的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。对于直径〉10mm的纯磨玻璃肺结节，首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。（2）对于直径吳8mm的部分实性肺结节，应于首次检査后3、12、24个月行CT扫描严格定期随访，此后3年每年复查I次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。对于直径〉8mm的部分实性肺结节，需在首次检査后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径〉15mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。4.多发肺结节：对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径通常〈4mm，提示很低的恶性概率。2013年ACCP推荐对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行PET扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。四、小结与展望临床医生应该以指南为原则、在充分告知潜在风险和收益的基础上，为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。本文转摘来源：中华结核和呼吸杂志作者：马靖

患者男性，61岁，因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”于2014年12月底在外院院行冠状动脉旁路移植术，手术顺利，术后一月出现胸部切口局部破溃，流脓性液，在当地医院予以换药治疗，前胸皮肤破口能自行结痂；半年来上述症状反复发作，于2015年7月18日在当地医院行胸部CT检查，提示：胸骨呈慢性炎性改变；患者于近日来中国医科大学航空总医院入院检查：胸部正中可见长约875px手术疤痕，切口中下段可见四处破溃口，直径约0.5-25px大小，周边轻微红肿，未见明显脓性分泌物，可探及胸骨表面，诊断：1、慢性胸骨骨髓炎；2、胸部切口感染，皮肤窦道形成；3、冠状动脉搭桥术后。 患者经术前准备后在全麻下行手术治疗：胸壁及纵膈感染清创、钢丝拆除、死骨摘除、窦道清除、胸大肌肌瓣转移、纵膈引流术，术后伤口一期愈合，已于近日出院。手术前后对照如下：