教你如何正确服用降糖药物 王大爷75岁,糖尿病十余年,伴有搞血压、高血脂、中风等,血糖时高时低,有时早上忘服药,中午自己又随意增加药物,有时低血糖反应,有时血糖很高,门诊回家后常感觉遗漏一些问题,如空腹服药多少时间可以吃饭?饭后多少时间可以服药,哪些降糖药空腹,哪些随餐?哪些饭后等等……..王大爷后悔没有当面问及医生,或没有记住医生的嘱咐。究竟如何正确的服用降糖药? 通常情况下,空腹:餐前半小时--1小时或餐后3时服用;饭前:饭前15-60分钟服用;饭后:饭后15-30分钟服用;餐中:进餐少许后服药,药服完后可继续用餐;晨服:早上服(早餐前或早餐后);睡前:睡前15~30分钟服用。一、需要空腹饭前服用的降糖药物 饭前服用药品主要是为了更好发挥药效,比如大部分降糖药物如胰岛素促泌药、胰岛素增敏剂和DPP-4抑制剂等。其作用机制各不相同,因此要求服药时间也不一样,如果服药时间不正确,很难起到降低血糖的作用。以下这些药宜饭前服用:1. 磺脲类胰岛素促泌剂:如格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等应餐前30min服用,至作用最强时间与进食后血糖升高水平时间相一致,从而起到有效的降糖作用。而格列美脲起效快,可以在早餐前即服,不必在餐前半小时服。非磺脲类胰岛素促泌剂如瑞格列奈、那格列奈起效快,作用时间短暂,餐前半小时可能引起低血糖,故应在饭前15分钟服用或进餐前即服。2 胰岛素增敏剂:如罗格列酮、吡格列酮等,该类药的药理作用为增加外周骨络肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性,服药与进食无关。由于此类降糖药作用时间较长,每日仅需服药一次,早餐前空腹服药效果好。3 DPP-4抑制剂:如西格列汀、维格列汀、沙格列汀和阿格列汀等,该类药物的服用方式为一天一次,与进食时间无关,早餐前空腹服药效果好。4. 其它 需饭前服用的药物还有糖尿病周围神经病变治疗药依帕司他;中成药消渴丸。二、需餐中服用的药物有的药物说明书里,写明要在“餐中”、“随餐”或“餐时”服用,指的是在吃饭的同时服用药物。餐中服用的主要目的是增加吸收,充分发挥药效,也有部分是为了减少药物不良反应的发生。1. 双胍类:二甲双胍,由于很多患者对这类药物的胃肠道反应较重,宜在餐中或餐后服用为佳。 2 α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、伏格列波糖是通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α-葡萄糖苷酶而影响碳水化合物的吸收,降低餐后高血糖。该类药只有与进食第一口饭同时嚼服,才能起到较好的治疗作用。三、需睡前服用的药物 糖尿病并发高血脂的患者 1 他汀类降脂药 如辛伐他汀、普伐他汀钠,此类药物作用机制是抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶,从而抑制内源性胆固醇的合成。由于胆固醇主要在夜间合成,因此晚上给药比白天给药更有效。2 补钙剂 糖尿病并发骨质疏松的患者 由于夜间血钙浓度比较低,钙吸收性会增强,补钙的效果更好,因此在睡前2小时左右服用钙剂有利于钙的吸收,还可以避免食物的影响。四 需晨服的药物 如糖尿病并发高血压的患者人体的生理变化具有生物周期性,在生物钟的控制调节下,人体的基础代謝、体温变化、血糖含量和激素分泌等功能都具有节律性和峰谷值。故抗高血压药早晨服为好。五、服用间隔时间和注意事项:1. 每日一次 每日的同一时间服用一次,比如每日清晨或晚上。2 每日二次 早晚各一次。3、服药时间因人而异 药品的服用时间除了根据不同药物的药理作用、药物吸收与代谢等特点外,还要因人而异,不能一概而论。(1) 二甲双胍,有些患者可以耐受,无腹泻等时可以餐前服用,不能耐受的,易腹泻者可以在餐中或餐后即服。(2) 降压药 人的血压有一个正常的生理波动,大多数人24小时血压变化表现为“双峰一谷”现象,即上午6~10时之间有一个血压的峰值,14~15时有一个血压谷值,然后下午16~18时又形成一个血压峰值,以后缓慢下降直至凌晨2~3时的全天血压最低谷值,我们形象地称这种血压为“勺型血压”。 对于“勺型高血压”患者,应用每日服1次的长效降压药,以早晨7:00~8:00为最佳服用时间。对于“勺型高血压”患者,应避免在睡前或夜间服用抗高血压药,以免造成凌晨2~3时的血压过低。 当然,少数患者可能还会在夜间再次出现一个较高的血压,对这种“非勺型高血压”,就需要在睡前再服用一次降压药。因此,降压药的最佳服用时间也要因人而异。(3)阿司匹林 不同剂型的阿司匹林服用时间也有差异,阿司匹林普通片要求在饭后服用,以减轻对胃的刺激。但肠溶包衣在正常情况下只溶于碱性液体,饭前服用更利于药物快速进入肠道溶解吸收,减轻胃刺激。(4) 中成药 糖脉康、参芪降糖颗粒、天芪胶囊等,饭后服为好。(5) 老年人最好做个服药记录,以免漏服、多服,出现不良反应。 2018年1月21日星期日
糖尿病患者长期以来在“吃的开心”和“血糖稳定”中难以找到平衡,严格控制饮食就无法体会到生活的乐趣,看到食物总是不敢吃,甚至不敢吃饱,实际上,只要吃的正确合理,吃饱是没有问题的。糖尿病患者的健康管理有五驾马车:健康宣教,饮食控制,合理运动,监测血糖,最后才是药物治疗。其中前四项患者本人都可以做的很好,最后辅以专科医生的帮助,基本上都能很好的控制病情进展。那么今天主要说说吃,首先最基本是做到这么几点:1.在正常范围内,尽可能瘦;2.每天至少30分钟的中度(相当于快走)身体活动;3.限制高能量密度食物,避免含糖饮料;4.每天至少吃五种蔬菜和水果;5.限制红肉摄入,避免加工的肉制品,首选白肉如鱼、虾;6.饮酒男性每日不超过2份,女性不超过1份(1份酒含乙醇约10-15克);7.每日食盐不超过6克,不吃发霉食物;其次,主食是各位患者最关心的一点,吃不吃得饱,很大程度得看主食怎么吃。主食指的是富含淀粉的谷薯类食物,谷类如大米、小米、玉米、面粉等;薯类如红薯、土豆、山药、莲藕、芋头、胡萝卜等,它作为人体所需热量60%的来源,是不能忽略的一部分。许多糖尿病患者认为主食富含碳水化合物,容易使血糖升高,所以尽量少吃甚至不吃主食,其实这是一种误解。主食摄入不足,缺乏热量来源,无法满足全身代谢所需,机体必然要动用脂肪和蛋白质来提供能量,脂肪分解会产生酮体,易导致“饥饿性酮症”;蛋白质分解会引起消瘦、乏力、抵抗力下降,诱发各种感染。因此主食必须吃,那么怎么吃才合理呢?1.粗粮细粮混搭,只吃精细粮或者光吃粗粮都是不合理的,另外,吃干不吃稀,杂粮粥同样不行;2.不吃高热量食物,如油炸、油煎食品,油条煎包锅贴等等;3.一天热量的总量是个体化的,一般情况下每天200~300克(指食物的生重),特殊情况每天可到400克,其中,休息患者,每日200~250克;轻体力劳动者,每日250~300克;中等体力劳动者,每日300~350克;重体力劳动者,每日400克以上。4.知道一天的总热量,那么如何分配呢?一日三餐,早、中、晚按1/5、2/5、2/5分配热量;5.对血糖较高、病情不稳定的患者,提倡少量多餐,从正餐中匀出一小部分食物作为加餐用,每天5~6餐,既可防止餐后高血糖,又可避免下餐前低血糖。至于水果,血糖不稳定的患者,建议暂时不吃,经专业医生确认稳定后,可在两餐直接少量食用,浅尝辄止。祝广大患者,吃的开心,血糖漂亮!
作者:吴姣 吴敏各位广大糖友,是否还在为吃什么而烦恼?众所周知,吃不同食物对血糖的影响也会不同,目前,有学者提出了“食物血糖生成指数(GI)”这一观念用来衡量食物中碳水化合物对血糖浓度的影响。当血糖生成指数在55以下时, 可认为该食物为低GI食物;当血糖生成指数在55~75之间时,该食物为中等GI食物;当血糖生成指数在75以上时,该食物为高GI食物。下面是212种常见食物血糖生成指数,以供参考:1.糖类食品食品名称GI值1.麦芽糖2.葡萄糖3.绵白糖4.胶质软糖5.蜂蜜6.蔗糖7.巧克力8.乳糖9.果糖10510083.88073654946232.谷类及制品10.馒头(富强粉)11.粘米饭(含直链淀粉低)12.糯米饭13.速食米饭14.大米饭15.米饼16.面条(小麦粉,湿)17.烙饼18.玉米片(市售)19.油条20.玉米片(高纤维标签,市售)21.小米(煮饭)22.糙米饭23.大米粥(普通)24.玉米面(粗粉,煮粥)25.荞麦面馒头26.大麦粉27.大米糯米粥28.粗麦粉29.小米粥30.荞麦面条31.面条(硬质小麦粉,细,煮)32.燕麦麸33.面条(硬质小麦粉,干,细)34.黑米饭35.玉米(甜,煮)36.荞麦(黄)37.玉米糁粥38.玉米面粥(粗粉)39.粘米饭(含直链淀粉高)40.面条(硬质小麦粉,干,加鸡蛋,粗)41.面条(小麦粉,干,扁,粗)42.通心面(管状,粗)43.黑米粥44.小麦(整粒煮)45.面条(白,细,干)46.面条(全麦粉,细)47.线面条(实心,细)48.黑麦(整粒,煮)49.面条(强化蛋白质,细,煮)50.大麦(整粒,煮)51.稻麸88.188878783.28281.679.678.574.974717069.46866.76665.36561.559.355555555555451.850.95049464542.341413735342725193.薯类、淀粉及其制品52.马铃薯(烧烤,无油脂)53.马铃薯(用微波炉烤)54.甘薯(红,煮)55.马铃薯泥56.马铃薯(煮)57.马铃薯(蒸)58.马铃薯59.马铃薯片(油炸)60.炸薯条61.马铃薯(烤)62.甘薯(山芋)63.苕粉64.藕粉65.粉丝汤(豌豆)66.马铃薯粉条858276.77366.4656260.360605434.532.631.613.64.蔬菜类67.南瓜[倭瓜、番瓜]68.胡萝卜[金笋]69.麝香瓜70.甜菜71.山药[薯蓣]72.芋头(蒸)[芋艿、毛芋]73.西红柿汤74.雪魔芋75.朝鲜藓76.芦笋77.绿菜花78.菜花79.芹菜80.黄瓜81.茄子82.鲜青豆83.莴笋(各种类型)84.生菜85.青椒86.西红柿87.菠菜757165645147.73817<15< span=""><15< span=""><15< span=""><15< span=""><15< span=""><15< span=""><15< span=""><15< span=""><15< span=""><15< span=""><15< span=""><15< span=""><15< span="">5.水果类及其制品88.西瓜89.菠萝90.杏(罐头,含淡果汁)91.葡萄干92.桃(罐头、含糖浓度高)93.巴婆果94.葡萄(淡黄色,小,无核)95.芒果96.芭蕉[甘蕉,板蕉]97.香蕉98.猕猴桃99.桃(罐头、含糖浓度低)100.葡萄101.柑102.美国苹果103.苹果104.梨105.杏干106.桃(罐头、含果汁)107.生香蕉108.桃109.柚110.李子111.樱桃7266646458585655535252524343403636313030282524226.豆类及其制品112.黄豆面(有面粉)挂面113.黑豆汤115.四季豆(罐头)116.扁豆(绿,小,罐头)117.罗马诺豆118.青刀豆(罐头)119.小扁豆汤(罐头)120.黑豆121.鹰嘴豆(罐头)122.咖哩鹰嘴豆(罐头)123.青刀豆124.扁豆125.四季豆(高压处理)126.绿豆挂面127.鹰嘴豆128.利马豆(嫩,冷冻)129.豆腐(炖)130.利马豆(加10克蔗糖)131.利马豆[棉豆]132.利马豆(加5克蔗糖)133.扁豆(绿,小)134.绿豆135.四季豆136.扁豆(红,小)137.豆腐干138.豆腐(冻)139.黄豆(浸泡,煮)140.蚕豆(五香)141.黄豆(罐头)66.664525246454442424139383433.4333231.93131303027.2272623.722.31816.9147.乳及乳制品142.酸奶(加糖)143.克糖奶粉144.老年奶粉145.酸奶酪(普通)146.牛奶(加糖和巧克力)147.酸奶酪(低脂)148.脱脂牛奶149.牛奶150.全脂牛奶151.降糖奶粉152.牛奶(加人工甜味剂和巧克力)153.豆奶154.酸奶酪(低脂,加人工甜味剂)155.低脂牛奶4847.640.83634333227.6272624191411.98.方便食品156.棍子面包157.卜卜米(家乐氏)158.大米(即食,煮6分钟)159.白面包160.桂格燕麦片161.膨化薄脆饼干162.可可米(家乐氏)163.香草华夫饼干164.华夫饼干165.格雷厄姆华饼干166.梳打饼干167.小麦饼干168.面包(小麦粉,去面筋)169.即食羹170.小麦片171.面包(全面粉)172.面包(小麦粉,高纤维)173.新月形面包174.竹芋粉饼干175.面包(80%~100%大麦粉)176.营养饼177.面包(黑面粉)178.面包(80%燕麦粒)179.高纤维黑麦薄脆饼干180.面包(粗面粉)181.油酥脆饼干182.汉堡包183.比萨饼(含乳酪)184.酥皮糕点185.黑五类粉186.燕麦粗粉饼干187.爆玉米花188.重糖重油饼干189.荞麦方便面190.面包(50%~80%碎小麦粒)191.面包(黑麦粒)192.巧克力架193.达能闲趣饼干194.面包(小麦粉,含水果干)195.面包(45%~50%燕麦麸)196.大米(即食,热水泡1分钟)197.面包(50%大麦粒)198.达能阳光饼干199.面包(混合谷物)200.牛奶蛋糊(牛奶+淀粉+糖)201.全麦维(家乐氏)202.达能牛奶香脆饼干203.面包(50%~80%碎大麦粒)9088878783817777767472707069.469696867666665.7656565646461605957.955555453.252504947.1474746464645434239.3349.饮料类204.软饮/苏打饮料205.冰激凌206.可乐-软饮207.橘子汁208.葡萄汁209.柚子汁(不加糖)210.菠萝汁(不加糖)211.苹果汁212.可乐饮料636153±7524848464140.3
病案举例:初诊:宫某某,女,29岁,体重80kg,身高4025px。因“婚后3年未孕”于2014年1月8日至我院门诊就诊。患者结婚3年一直未怀孕,月经至初潮开始就不正常,月经周期长,一般40-90天来一次。症见:面色虚浮,形体肥胖,末次月经:2015年11月17日,月经量少,色暗红,痛经,夹有血块,月经前乳房胀痛,唇周、后背毛发较多,无怕冷、脱发,无心慌手抖,大便正常。诊断:多囊卵巢综合征?处理:1.查甲状腺功能、性激素八项、口服糖耐量试验、胰岛素释放试验、C反应蛋白、子宫B超。2.监测基础体温。二诊:一周后患者复诊,检查结果:性激素:脱氢表雄酮及睾酮升高;子宫B超:卵巢呈多囊样改变;空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素偏高;空腹血糖、餐后2小时血糖、甲状腺功能、C反应蛋白均正常。诊断:西医诊断:多囊卵巢综合征。中医诊断:不孕(痰湿瘀阻证)处理:1.予中药桑寄生、何首乌、山萸肉、炒白术、黄芪、片姜黄、桃仁、莪术、白芥子、僵蚕、泽泻、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、甘草等水煎服。2.二甲双胍每次1片,每晚一次口服。3.监测基础体温。三诊:一月后患者复诊,末次月经2014年2月1日,月经量较之前增加,色暗红,无痛经,无血块,月经前乳房胀痛,偶有腹胀,余无特殊不适。基础体温提示单相。予上方加半夏、陈皮口服。半年后患者定期复诊,月经周期缩短,一般35天左右,月经量明显增加,色红,痛经不明显,无血块。唇周毛发较前稀疏,体重减轻6Kg,基础体温提示呈双相改变,有排卵,目前积极备孕中。一、什么是多囊卵巢综合征(PCOS)?多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome,简称PCOS)是青少年到生育年龄妇女发生高雄激素性无排卵现象中的最常见且较复杂的病种之一,发病率为5~10%。每个患者都具备无排卵、高雄激素和多囊卵巢的基本现象,但又各有特点。从望诊上看:本例患者形体肥胖,唇周毛发较多,面色虚浮;患者结婚3年一直没有怀孕,仔细询问患者病史,患者说自第一次来月经开始月经就不规律,周期较长,一般40-90天来一次,月经量少,色暗红,痛经,夹有血块,月经前乳房胀痛。综合上述所有,考虑患者为多囊卵巢综合征,需要做一些检查以明确诊断。二、多囊卵巢综合征的临床表现是什么?1.无排卵型月经异常、不孕;2.血雄激素过高、多毛和痤疮;3.单/双侧卵巢增大,呈多囊样改变4.胰岛素拮抗、肥胖、脂代谢异常;5.睡眠呼吸暂停综合征。三、为什么会发生PCOS?目前,PCOS的发病原因还不清楚,主要“病根”是雄激素过高,推测它可能是遗传基因与环境相互作用的结果。1.遗传因素:这类患者有一定的家族聚集性,很多患者的父亲有多毛、痤疮、脂溢性皮炎、早秃发生,母亲及姐妹则多有月经稀发、不孕。2.环境因素:如地域、营养和生活方式等。四、PCOS有哪些危害?1.近期危害——月经异常、不孕、肥胖、痤疮及多毛等;2.妊娠期——妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病;3.远期影响——高脂血症、高血压、II型糖尿病、冠心病、子宫内膜癌等;4.睡眠呼吸暂停综合征----缺氧对全身的影响并进一步加重肥胖。五、怀疑PCOS一般要做哪些检查?1.性激素测定;2.经阴道或者直肠超声检查;3.空腹血糖或口服糖耐量试验;4.胰岛素水平或胰岛素释放试验;5.其他:子宫内膜活检、尿17-酮类固醇、甲状腺功能的测定、C反应蛋白等。本例患者婚后3年未孕,平时月经失调,有多毛等高雄激素的临床症状,故要检查子宫B超、性激素八项以排除是否有PCOS;患者体重较重,肥胖及PCOS患者多有胰岛素抵抗,故予查空腹、喝75g葡萄糖后30分钟、60分钟、120分钟的胰岛素及血糖以评估胰岛素抵抗的程度;PCOS多存在一定程度的慢性炎症,故予查C反应蛋白以评估炎症状态,并予查甲状腺功能以排除甲状腺异常引起的月经失调。六、哪些患者要怀疑有多囊卵巢综合征?PCOS是女性常见的生殖功能障碍的内分泌紊乱疾病,临床表现主要为月经不调、闭经、不排卵、不孕、多毛、痤疮等。目前PCOS患者中胰岛素抵抗和高胰岛素血症是较为常见的临床表现,胰岛素抵抗存在于约50%-70%的患者中。因此平时月经不规则(表现为周期延长或者周期不固定,月经量少,甚至闭经);多毛(唇周、腋下、后背、腹部正中、大腿等);痤疮(面部反复发作);超重;婚后多年未孕等都要至医院就诊以排除PCOS。七、多囊卵巢综合征要怎么治疗?西医认为PCOS与高胰岛素血症和胰岛素抵抗密切相关,对肾上腺分泌功能也有一定影响,故西医多从生活方式调整,治疗高雄激素血症(首选达英-35)、胰岛素抵抗(二甲双胍),促排卵治疗(克罗米芬、促性腺激素等)、调经等出发,对症治疗。根据患者有无生育要求与否,使用不同的药物治疗。本例患者有生育要求,故平时需生活方式调整,加强体育锻炼、控制饮食以减轻体重、胰岛素抵抗;予二甲双胍500mg早晚各1粒以减轻胰岛素抵抗;监测基础体温,以观察患者平时排卵情况及黄体功能情况,既简单又有效。中医治疗:多从肝、肾、脾三脏出发,拟益肾化痰活血为基本大法,辅以健脾疏肝等,可与配合针灸等治疗手段综合治疗。本例患者婚后3年未孕、月经周期长,平素月经前腰酸不适,月经量少,形体肥胖,结合舌苔脉象中医辨证属肾虚痰湿证,治疗拟益肾化痰,兼以活血化瘀,予中药联合西药二甲双胍治疗。多囊卵巢综合征是一种相当复杂的妇科疾病,是一个医学难题。现代医学治疗主要着眼于调经、促排卵和手术治疗等,治疗目的明确。中医药具有多靶点、多器官、多系统的综合调理作用。临床上中西结合治疗疗效显著,但中西医结合不是简单的中医加西医,而是对患者的个体化用药,辨证论治,充分发挥中西药优势互补,取长补短,提高多囊卵巢的排卵率及妊娠率,降低西医治疗的毒副作用。 指导老师:吴敏主任
桥本氏病又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,是由于甲状腺免疫力低下淋巴细胞乘虚而入造成的甲状腺滤泡的一部分或全部的坏死,造成的甲状腺分泌甲状腺激素的功能降低而致的全身代谢功能减慢的一组内分泌疾病。出现以下症状者,需警惕桥本氏病:(1)当出现甲状腺弥漫性肿时,说明该病程平均已达2~4年。(2)常见症状为全身乏力,许多患者没有咽喉部不适感,10%~20%患者有局部压迫感或甲状腺区的隐痛,偶尔有轻压痛。(3)甲状腺多为双侧对称性、弥漫性肿大,峡部及锥状叶常同时增大,也可单侧性肿大。甲状腺往往随病程发展而逐渐增大,但很少压迫颈部出现呼吸和吞咽困难。触诊时,甲状腺质地坚韧,表面可光滑或细沙粒状,也可呈大小不等的结节状,一般与周围组织无粘连,吞咽运动时可上下移动。(4)颈部淋巴结一般不肿大,少数病例也可伴颈部淋巴结肿大,但质软。桥本氏病的诊断: 桥本病的确诊比较容易,主要依据为抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)值高于正常和甲状腺细针穿刺(FNAC),甲状腺超声示双侧甲状腺米慢性肿大桥本氏病对育龄期女性的危害: 桥本氏病对育龄期女性的危害桥本氏病多见于年轻女性,致育龄期女性不易受孕,同时临床上,育龄期女性多次生化妊娠,最终发现是该病惹的祸。甲状腺癌: 甲状腺癌一般分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四种病理类型。不同的病理类型有不同的临床表现。甲状腺癌的首选疗法应该是手术治疗。但长期以来,由于术后有较高的复发率(中位数35%),故就分化性甲状腺癌的甲状腺切除范围一直是外科争论的焦点。治疗方案有甲状腺次全切除和甲状腺全切两种。术后并发症主要包括暂时性低甲状旁腺血症及永久性声音嘶哑、颈部血肿等。桥本与甲状腺癌:桥本氏病合并甲状腺癌,尤其是甲状腺乳头状癌,近年来其发病率呈上升趋势。桥本氏病可能是发生甲状腺癌的高危因素之一。自身免疫性甲状腺炎目前尚无针对病因的治疗方法。限制碘摄入量可能有助于延缓甲状腺自身免疫破坏进展。病人已有甲状腺功能减低或明显的亚临床甲减时,必须用甲状腺激素替代治疗。桥本氏病的治疗原则:1.药物治疗(1)如甲状腺功能正常,无需特殊治疗,但需要随诊,半年复查超声和甲状腺功能,中药治疗改善患者不适症状疗效较好。(2)甲状腺功能减低患者应行甲状腺激素替代治疗,选用甲状腺片或左旋甲状腺素,直至维持量。达到维持剂量的指标是临床症状改善,TT3、FT3、TT4、FT4、TSH正常。(3)桥本氏病早期会出现轻度的甲亢症状,多数不需治疗。经历甲亢期、甲功正常期,甲减期和甲功正常期四个时期。一过性甲亢给β受体阻滞剂对症处理即可。(4)激素治疗。本病一般不使用激素治疗,对一些疼痛性慢性甲状腺炎患者,甲状腺疼痛、肿大明显时,可加用泼尼松。好转后逐渐减量,用药1~2个月。(5)硒是人体内一种必需的微量元素,是一种抗氧化剂。具有防衰老、抗肿瘤、保护心血管、拮抗重金属毒性等重要生理功能。硒可提高人体的免疫功能。硒干预治疗可减轻或抑制自身免疫性甲状腺炎的免疫损伤。此外生活中应该养成好的生活习惯,合理饮食,规律作息,适当缓解精神压力。2.手术治疗 手术指征仅有两个:(1)出现局部压迫症状影响呼吸;(2)并发甲状腺癌。 其他情况不要轻易选择手术,术后大部分患者出现甲状腺功能低下,需要终生服药。
很多人认为吃饱了一般不会发生低血糖反应,但有种低血糖却是在早餐后一个半小时发生,就是功能性低血糖。据临床就诊表明,发生低血糖有六成左右都属于功能性低血糖,而且以20~40岁中年女性多见,可因情绪激动、饥饿、不安等发病。功能性低血糖一般早上空腹时不发作,常在早餐后2~3小时发作,而午餐及晚餐后则较少出现。因为此病主要是植物神经功能不稳定或焦虑、情绪激动等因素引起的。在发生低血糖反应时患者先别紧张,一定要充分休息。从临床上看,每次发作时间约15~20分钟,就可以自行缓解。如果不缓解,患者可以喝一点糖水或含糖的饮料,对于平时有焦虑症状或强迫行为比较明显的人,家中可以备一点镇静药物,在发生低血糖时服用。功能性低血糖的人平常应该少量、多餐、吃混合饮食,避免单糖饮食,比如早餐既要选面包等食物,也要吃一些脂肪类的食物,尤其是蛋白质,能够刺激胰岛素分泌,作用较缓慢,有利于防止低血糖的出现。
南京中医药大学 王晶晶(执笔)10级硕士研究生桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT),又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎, 属于自身疫性甲状腺疾病。在现代社会,环境污染严重、生活及工作节奏加快[1]、食盐碘化使碘摄入量增加[2]等原因,导致自身免疫性甲状腺疾病发病率显著增加。本病最终会发展成为甲减,抗体的持续增高也会导致妇女流产、不孕和癌变[3-4]。西医目前尚无针对病因的治疗,吴敏教授对本病采用中西医结合的治疗方法,屡见奇效,现将吴敏教授诊治桥本病的辩治思路整理如下,以飨读者。 1.病因病机桥本甲状腺炎主要表现为甲状腺肿大,早期有20%的患者表现为甲减,5%表现为甲亢,随着病情的进展最终会多数病人会表现为加减。根据本病的临床表现可归属于中医“瘿病”“水肿”的范畴。本病为免疫性疾病,吴敏教授认为本病主要由于脾肾亏虚所致。肾为先天之本,脾为后天之本,现在人们工作压力大,生活不规律,缺乏运动,以致脾伤气虚,脾胃运化失常,表现为情绪低落、眼睑及四肢浮肿、乏力、女性月经失调等,即西医的甲减表现。有些人因为工作紧张,情绪波动明显,表现为一过性的肝火旺盛,出现脾气急躁、烦热易汗出、眼球突出、手指颤抖等症状,即西医的甲亢表现。随着病情进展,到病情中期,肝郁则气滞,脾伤则气结,气滞则津停,脾虚则酿生痰湿,痰气交阻,血行不畅,则气、血、痰壅结,滞于颈前则表现为甲状腺日益肿大。若患者迁延失治,病情日久,瘀而化热,耗伤阴津,以致气阴两虚;或病情日久,病邪使阳气受损,以致脾肾阳气俱虚。若肿块短期内迅速增大、质地坚硬、结节高低不平则易恶变为甲状腺癌。育龄期妇女,因脾肾亏虚以致冲任损伤,或痰瘀夹杂, 结于胞中, 阻碍摄精故不能成孕。已孕妇女则因脾肾亏虚,气血生化乏源,精血不足不能濡养胞胎导致胎动不安、流产,或胎儿先天不足,产后体弱多病甚则患有先天疾病。因此吴敏教授认为本病主要病因为脾肾亏虚,以致痰瘀互结。2.治疗大法目前西医主要是对症治疗,如伴有有甲减,可用甲状腺激素治疗;伴有甲亢则使用硫脲类或咪唑类抗甲状腺药物治疗;甲状腺较小无明显压迫症状则随诊观察暂不治疗;对甲状腺肿大或甲状腺结节有压迫症状而甲功正常者,用甲状腺素抑制疗法,此法目前仍存在一定争议。国外资料提示:甲状腺素抑制疗法能使甲状腺结节体积缩小,但长期疗效不理想,且停药后结节会重新增大。同时,过量的甲状腺激素能导致心脏和骨骼的不良反应。免疫抑制剂常用生物制剂(白介素、干扰素、单抗等)、激素及免疫抑制剂(主要为地塞米松局部注射)等[5],但这些方法各有利弊,对于降低甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体效果不一,且价格较昂贵,临床使用受限。传统中医治疗瘿病多采用含碘丰富的方药, 如海藻丸、昆布丸、海藻玉壶丹等治疗瘿瘤, 这与当时碘缺乏有关。我国自1996年开始实行全民食盐碘化法规以后, 现在基本消除了碘缺乏病, 而且有的地方还存在碘过量的问题。中国医科大学“碘致甲状腺疾病”课题组的调查结果显示, 碘超足量和碘过量对于甲状腺的健康都是不安全的。所以现在治疗桥本氏甲状腺炎伴甲状腺结节不可完全循古方。现代有用雷公藤多甙片、昆明山海棠和蜂毒治疗桥本氏甲状腺炎取得一定的疗效,但因该类中药的毒副作用,长期应用受到限制。桥本甲状腺炎为免疫性疾病,中药治疗调节免疫功能有独特的优势,可以改善患者症状、降低患者的抗体滴度、使肿大的甲状腺及结节减轻或消失。吴敏教授认为本病主要病机病症为脾肾亏虚,痰瘀互结。治疗以健脾益肾、化痰消瘀、软坚散结为主,所使用的中药同时可以提高患者的免疫力,经过长期临床总结拟芪贝消瘤方治疗本病。芪贝消瘤方由黄芪、当归、浙贝母、莪术、白芥子、山慈姑、玄参、知母组成。方中黄芪、当归补气养血,健脾益肾共为君药;浙贝母、莪术化痰软坚,活血散瘀共为臣药;白芥子、山慈姑化痰消肿,软坚散结,增强化痰散瘀功效共为佐药;玄参、知母滋阴润燥,软坚散结,并防白芥子辛热过燥,防莪术破血伤阴,共为使药。全方共奏健脾益肾、化痰消瘀、软坚散结之功效。根据本病的病情演变,气滞明显患者可加用柴胡、郁金、香附等舒肝理气之品;痰瘀明显者可加用僵蚕等加强化痰消瘀之功;瘀而化热者可加用丹参、丹皮、炒山栀等清热凉血化瘀之品;脾肾阳虚明显者可加用杜仲、川断、桑寄生等温补肾阳之品。现代研究表明由黄芪[6]、当归有提高机体免疫、造血、抗肿瘤等作用;浙贝母、白芥子[7]均有消炎抗菌作用;莪术、山慈姑均有抗肿瘤、抗血小板聚集、抗菌、抗病毒作用;玄参[8]、知母具有提高免疫功能。本病主要由于免疫功能紊乱所致,吴教授所用中药现代研究表明有提高免疫力的作用,使中医辩证施治原则与现代医药研究相结合。3.病案举例王某,女,35岁, 2011年3月17日初诊。初诊:患者产后一年,近期出现疲劳乏力,面色少华,怕冷,西医诊断为桥本甲状腺炎伴甲减。经服用优甲乐治疗后症状有所好转。甲状腺Ⅱ°肿大,质韧。甲功: TSH 5.68nIu/mL,TGAb 993.9u/mL,TMAb > 1000.00u/mL。甲状腺B超:桥本甲状腺炎;左侧甲状腺大小:4.3cm×1.9cm×2.1cm,右侧甲状腺大小:4.5cm×2.0cm×1.5cm,峡部:0.6cm。刻下:患者乏力、记忆力减退、眼睑浮肿,舌质淡苔白腻,脉弦。中医辩证当属脾肾阳虚、痰湿内蕴,予以芪贝消瘤方加减:炙黄芪30g,当归10g,僵蚕10g,蝉衣3g,白术10g,淮山药10g,首乌10g,仙灵脾10g,菟丝子10g,肉苁蓉10g,泽兰10g,泽泻10g,茯苓15g,大腹皮15g,28剂。2诊:2011年9月28号,患者服药后症状有所缓解,停药一周,又感乏力,口渴、烦躁,遂来就诊,查甲功: TSH 4.35nIu/mL,TGAb 738.02u/mL,TMAb >1000.00u/mL。辩证脾肾阳虚、痰湿内蕴,兼有郁热,原方加黄连3g,栀子10g,以兼清郁热,防温补太过,连服28剂。3诊:2011年10月28号,患者乏力减轻、眼睑浮肿症状消除,记忆力改善,舌质淡苔白腻,脉弦。继予原方,28剂。4诊:2012年3月14号,患者乏力、浮肿不显,记忆力明显改善。但平素易感冒查甲功: TGAb 281.21u/mL,TMAb 567.34u/mL。甲状腺B超:左侧甲状腺大小:4.5cm,×1.4cm×1.8cm,右侧甲状腺大小:4.6cm× 1.6cm×1.5cm,峡部:0.3cm。治疗以补益脾肾、益卫固表为主,予以炙黄芪10g,炒白术10g 防风10 白芥子10g,浙贝母10g,菟丝子10g,黄精10g,山萸肉10g,茯苓10g,黄芩10g,炒枣仁10g,连翘10g,苏叶梗各10g,荆芥10g,蝉衣3g,28剂。该患者坚持服用中药治疗桥本甲状腺炎,目前患者甲状腺体积及峡部明显缩小,TSH恢复正常,TGAb、TMAb滴度明显降低,乏力、眼睑浮肿症状不显,记忆力明显改善。体悟:本病患者为产后,结合患者几次就诊时症状及舌苔脉象,辩证当属脾肾亏虚。中医认为产后妇女耗伤精血,若调养失当,损伤患者脾肾,脾虚则气血生化不足,患者气血更亏,不能濡养四肢百骸及大脑,则出现出现乏力、头晕、记忆力减退等症。肾虚以致开阖失调,水液布泄失常,可出现全身水肿症状。本病患者产下双胞胎,耗伤气血,且双胞胎使患者压力增大,以致脏腑功能失调,符合上述病情变化。吴敏教授抓住病机关键, 以健脾益肾之主法,并且随证加减,以芪贝消瘤方为主方,其中黄芪、当归等中药益气养血提高了患者自身免疫力,使患者甲状腺抗体指标滴度持续下降, 减轻了甲状腺的自身免疫反应,白芥子等中药软坚散结,减轻患者甲状腺肿大的症状。4.总结吴敏教授认为桥本甲状腺炎发病以脾肾亏虚为本,痰瘀互结标,治疗以芪贝消瘤方健脾益肾、化痰消瘀、软坚散结,同时随着病情的演变及个体差异随证施治。吴教授也并不单纯拘泥于中药治疗。若本病甲亢或甲减明显者可配合西药治疗;若甲状腺结节有明显压迫症状、局部疼痛明显、结节呈进行性肿大者则建议患者手术治疗。总之,对于本病应仔细审查病情,灵活辨证用药,选择恰当治疗方法。参考文献(略)
反复流产 警惕桥本田某,女,34岁 2011年3月 初诊:患者结婚8年未孕,反复流产四次,人工受孕未果一次。初诊时见疲劳乏力,面色少华,形体虚胖,畏寒肢冷,性欲低下,月经量少,周期尚准,精神易于抑郁,记忆力减退、眼睑浮肿,大便或干或不成型,舌质淡苔白腻,脉弦。查甲功: TSH 6.28nIu/mL,TGAb 997.9u/mL,TMAb >1000 u/mL,甲状腺B超提示,左侧甲状腺大小:4.3cm×1.9cm×2.1cm,右侧甲状腺大小:4.5cm×2.0cm×1.5cm,峡部:0.6cm。诊断为“桥本甲状腺炎伴甲减”。中医辩证当属脾肾阳虚,冲任失调。处方:黄芪10 菟丝子12克 桑寄生20克 川断10克 阿胶10克(洋化),当归10g,山萸肉10 白术10g,淮山药10g,茯苓15g,大腹皮15g,益智仁10 香附10 益母草15. 连服28剂。并加优甲乐25ug。每日一次。.2诊:患者服药后症状有所缓解,乏力畏寒减轻,有口渴、烦躁,腹胀,复查甲功: TSH 4.15nIu/mL,TGAb 538.02u/mL,TMAb >1000.00u/mL。辩证脾肾阳虚、兼有郁热,原方加黄连3g,苏梗,法半夏10 陈皮10 生麦芽19 清郁热,调脾胃,连服28剂。3诊:患者乏力减轻、眼睑浮肿症状消除,记忆力改善,月经量有增加。舌质淡苔白腻,脉弦。继予原方,28剂。复查甲功: TSH 2.15nIu/mL,TGAb,327 .02u/mL,TMAb 761u/mL4诊:患者乏力、浮肿不显,记忆力明显改善。或有恶风。治疗以补益脾肾、调理冲任。予炙黄芪10 菟丝子12克 桑寄生20克 川续断10克 真阿胶10克,炒白术10g 防风10黄精10g,山萸肉10g,茯苓10g,黄芩10g,炒枣仁10g,苏叶梗各10g, 28剂。5诊:患者就诊告知怀孕。嘱咐患者定期监测甲状腺功能,孕期坚持中药调理,以胎元饮为主加减,制成膏方,并配以优甲乐,25ug,每天一次,调理至生产前一周,顺利产下一南婴。讨论: 桥本甲状腺炎(HT)是自身免疫性甲状腺疾病,颈部肿大、质地坚韧为主要临床表现,大多数患者也是因为颈部不适而就诊。实验室检查示抗甲状腺球蛋白(TgAb)和过氧化物酶抗体(TPOAb)滴度常升高,甲状腺功能检查半数患者可表现为甲减,少数表现为甲亢,也有患者甲状腺功能正常。目前越来越多的学者发现桥本甲状腺炎患者TgAb和TPOAb抗体滴度的增高可导致育龄期妇女不孕,妊娠妇女发生流产、早产,产儿智力低下及体质减弱。1990年, Stagnaro-Green等首次报道妊娠3个月甲状腺自身抗体阳性妇女流产的发生率较正常妊娠妇女增加1倍。此后越来越多的学者发现妇女流产与甲状腺抗体(主要是TgAb和TPOAb)阳性有关。玄英华等将80例反复自然流产的患者和40例的健康育龄妇女比较发现,患者TgAb和TPOAb阳性率为分别为25.0%和18.8%, 均显著高于正常对照组的7.5%和5.0%。不孕妇女TPO-Ab阳性率也远高于健康妇女。Poppe、Janssen等发现不同原因导致的不孕者的TPO-Ab及TgAb的阳性率也远高于健康妇女。Ghafoor等对1500例孕妇妊娠结局与TPO-Ab的关系时进行评估时发现,TPO-Ab阳性孕妇早产率远高于TPO-Ab阴性孕妇的早产率。李元宾等筛查1268例妊娠16~ 20周妇女获得甲状腺功能正常且TPO-Ab阳性者34例,按1∶2比例选择同批甲状腺功能正常且TPO-Ab阴性的同孕龄妇女作对照,结果显示TPO-Ab阳性母亲的后代智力评分和运动评分均明显低于对照组。虽然大量的研究表明这两种抗体与不良妊娠之间存在一定的联系,但其发病机制尚不明确。目前有三种假说:潜在的甲状腺免疫功能异常、甲状腺激素亚临床阶段或轻微不足、甲状腺抗体影响胎盘功能。鉴于抗体对妊娠的不良影响,对准备受孕及已孕的妇女定期监测其甲状腺功能及抗体,对早期发现异常患者进行治疗, 使不良妊娠的发生率降低, 对有反复流产等不良孕产史及需要辅助生殖助孕的妇女可鉴别其发病原因,从而达到优生优育的目的。西医目前对桥本之不孕,尚无理想的办法,中医辩证用药,益肾健脾,安胎助孕,对桥本不孕有独特的优势,有待深入研究。
近期有些患者感到腹胀不适,自觉是消化系统疾病,但检查胃镜未见明显异常,予以常规保护肠胃粘膜的药物治疗后未见明显好转,后于内分泌科就诊,检查甲状腺功能发现异常。 当人体中的甲状腺激素增多,它能促使胃肠排空增快、小肠转化时间缩短、蠕动增加,故可见食欲旺盛,食量明显超过常人,但仍感饥饿,消化不良,大便次数增加且呈糊状。由于甲状腺激素对肝脏的直接毒性作用,使肝细胞相对缺氧而变性坏死,因而可见肝及肝功能损害,转氨酶增高,甚至黄疸。而当甲状腺激素不足,甲状腺机能低下时,患者非但无食欲亢进的表现,反见食欲下降,因肠蠕动减弱常见腹胀和便秘等。 甲状腺激素有促进代谢作用,并可影响胃肠蠕动。甲状腺功能亢进患者由于胃肠蠕动增强,胃肠道排空增快,食物在小肠内转化时间缩短,患者常有食欲亢进、大便次数增多或腹泻。此外,甲状腺激素过多可使肝脏耗氧量增加,肝糖原缺乏,肝细胞缺氧而变性坏死,肝功能减退,表现为肝脏 、黄疸,甚至出现肝硬化。而甲状腺功能减退患者胃肠蠕动减慢,胃肠排空迟缓,常出现食欲下降、便秘和胀气。 所以当有一些患者出现消化系统症状,经治疗后并无好转的,应该考虑是否由于甲状腺相关疾病,进一步检查是不是甲状腺激素分泌出现了问题。
糖尿病因其日益增高的患病率及较高的致残率和致死率, 已逐渐引起社会及医学界的广泛重视。在防治糖尿病中高血糖的危害已引起人们的高度重视,而低血糖往往容易被忽视,特别是中老年人群,发现低血糖应引起高度重视。一、什么叫低血糖低血糖常见于糖尿病患者治疗过程中最常见的不良反应, 它会直接导致心脑血管意外, 以致危及生命。2007年,中国2型糖尿病指南指出,对于那些没有得糖尿病的患者来说,诊断低血糖的标准应该小于2.8mmol/L,而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就已经属于低血糖的范畴了。二、低血糖发生的常见原因和诱因1、与药物无关的影响因素① 长时间以及突然的运动;② 情绪不稳定或骤然改变;③ 过量饮酒,尤其是空腹饮酒;④ 具有肾脏疾病,肾功能减退使胰岛素和降糖药物不能及时、完全的清除出体内;⑤ 糖尿病妇女分娩结束后及进行哺乳时;⑥ 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭也是发生低血糖的可能诱因。2、与药物相关的可能诱因① 口服降糖药和胰岛素的使用不当或过量使用;② 进食较少,而降糖药物没有适当的减少;③ 有些药物与降糖药物有协同作用,一旦同时服用,降低血糖的作用会加强, 如磺脲类口服降糖药(优降糖、美吡达、达美康等)与保泰松、阿司匹林、磺胺药、心得安、吗啡等药物同时服用时,可加强降血糖作用而引起低血糖。3、口服降糖药有很多种,其中可引起低血糖的主要是磺脲类和格列奈类① 磺脲类(优降糖、美吡哒、达美康、糖适平)都是这一类的药物,由于磺脲类药物起效快,降糖作用强,再加上作用时间较长,所以低血糖早期常常不易察觉,而且低血糖持续时间长,有时甚至可以发生难以逆转的严重低血糖,因此老年患者尤其应该谨慎使用。② 格列奈类的药物包括瑞格列奈和那格列奈,虽然使用格列奈类药物的过程中较少发生严重低血糖,但是其低血糖的发生率高达18%,因此在治疗过程中仍应保持高度警惕。4、胰岛素与低血糖的关系胰岛素治疗最常见的副作用便是低血糖,这主要与以下这些因素有关:①胰岛素用量过大或病情好转后未及时减少剂量;②使用混合胰岛素时,长、短效胰岛素剂量的比例不当,长效胰岛素比例过大,易出现夜间低血糖;③注射胰岛素的不同部位,对胰岛素量的吸收不一致;④注射胰岛素后没有按时进餐;⑤进食减少而未及时减少胰岛素剂量;⑥不适当运动导致胰岛素吸收加速,使肌肉组织葡萄糖的消耗增加;⑦ 合用具有降糖作用的药物。三、发生低血糖时的临床表现① 自主神经过度兴奋症状: 低血糖发作时可由交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素, 临床上多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张焦虑、软弱无力、面色苍白、收缩压轻度增高、饥饿感、流涎、肢体震颤等。②神经缺糖症状:可出现脑功能障碍, 表现为: 精神不振、头昏、视物不清、思维迟钝、步态不稳、可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高、痉挛、昏迷,甚至成为植物人。③低血糖症状在每个人可完全表现不同, 但在同一个体低血糖症状可基本相似。随着病情发展, 低血糖发作可频繁发生, 持续时间越长, 脑功能障碍越严重。 如果未能觉察自主神经警告症状, 而迅速进入昏迷或惊厥者成为未觉察低血糖症, 延误诊治, 后果严重, 甚至危及生命。四、低血糖给人带来的危害低血糖可造成脑细胞的损害,由于脑组织的能量代谢全部依靠血液中的葡萄糖供能,脑组织储存的葡萄糖非常有限,仅够维持5-10分钟脑细胞功能,因此,当发生低血糖时,血液中的葡萄糖减少,当然进入脑组织的葡萄糖也就减少了,这种情况下脑组织非常容易受伤害,而如果低血糖昏迷持续6小时以上的话,脑细胞将受到严重的伤害,可导致痴呆,甚至死亡,即使在治疗后脑组织也不能恢复到正常了。低血糖还会影响心脏的功能,出现心律失常、心绞痛或发生急性心肌梗死等。五、低血糖发生时处理有出汗、心慌、乏力、饥饿等低血糖症状时,应立即吃“糖” ,或饮一杯雪碧、可乐、果汁等含糖饮料,也可吃几块水果糖、奶糖、巧克力,或吃一勺蜂蜜、果酱。但必须注意的是,不能用低热量饮料或甜味剂食品来治疗低血糖。若服糖 5 分钟后仍未改善症状,应立即吃更多的糖。10 分钟内仍无改善,不要犹豫,立即送医院抢救。当患者出现昏迷时,切忌经口进食,以免窒息。六、低血糖的预防(1)定时定量进餐,若进餐量减少则应相对减少药物的剂量。(2)要严格限制酒精的摄入,绝不可空腹饮酒。(3)如果经常出现低血糖,应做好记录,并询问医生可能出现的原因和解决方法。(4)合理运动,运动前还应该适当增加碳水化合物的摄入。不要在空腹时运动,饭后1-2小时后进行运动,因为这个时候血糖水平较高,不容易发生低血糖。有条件的话,可以在运动前用血糖仪自测一下您的血糖水平,以便可以根据自己的血糖水平选择合适的运动形式和运动量,千万别忘记外出运动时,带上自己的“低血糖急救卡”。(5)在运动前适当减少降糖药物的剂量,也可以在运动中吃点东西补充能量。(6)运动前注射胰岛素时避免注射于胳膊和大腿处,因为运动会使这两处血流量增加,使胰岛素吸收加快,从而使您的血糖水平快速下降。如果您在运动过程中出现了低血糖,请不要慌张,立即停止运动,躺下休息,同时尽快补充一些含糖的饮料和食物,若没有食物可向他人求救,可以请别人按“急救卡”上的联系方式帮您联系家人。(7)如若在夜间发生了低血糖该如何处理呢?首先,一定要冷静,如果病人在此时还能够进食,那么可以给他吃点糖果或者糖水,并且快速检查血糖,如果病人已经昏迷,请立刻送到医院急救。按时监测血糖, 合理应用降糖药, 使血糖安全达标, 从而提高糖尿病患者的生活质量。 (瞿文云提供)