武汉市汉阳医院神经外科科普号

脑胶质瘤是最常见的颅内原发性肿瘤，其中3/4以上为高级别胶质瘤，文献报告患者从确诊到死亡如果不进行治疗平均存活期为17周，即使进行了以手术为主的综合治疗，胶质母细胞瘤1年生存率约30%，5年生存率不足5%，仅次于胰腺癌和肺癌。因此，老百姓一听说脑瘤往往是“谈瘤色变”。虽然脑胶质瘤预后不佳的根本原因是人们对其发病机制不清，无有效措施控制肿瘤细胞的无限增殖和凋亡。但是①过于偏重手术治疗，将胶质瘤看成是单纯的外科疾病，误以为胶质瘤对化疗和放疗不敏感，特别是在“满意”切除肿瘤后，未进行及时有效的进一步放疗+化疗等辅助治疗；②患者和家属由于经济条件限制，对手术后放疗和化疗的意义理解不够，或因手术后病理报告是恶性肿瘤即放弃进一步治疗也是使这部分病人的生存质量差，生存时间短的重要原因。随着现代医学进步和肿瘤规范化治疗进展，某些脑胶质瘤的治疗效果已得到明显改善，特别是低级别胶质瘤的平均生存时间可望达到6-10年。美国NCCN已对各种肿瘤都制定了诊疗规范，按照规范治疗可以明显改善患者预后，延长生存时间，提高生活质量。所谓脑胶质瘤的规范化治疗是指由神经外科、神经放疗、神经化疗、神经病理、神经影像等多个相关学科共同参与的以手术切除为主加放疗和化疗等辅助治疗的联合治疗方案。对于那些只做手术未行放疗+化疗的；只做手术+放疗，应该行化疗而未行化疗的；只做手术+化疗，应该行放疗而未行放疗的治疗方案都是不规范治疗。由于我国对脑胶质瘤治疗还没有制定规范准则，对这类病人的规范化治疗迫在眉睫。当今神经外科技术能够做到影像上的胶质瘤全切除术，但几乎所有患者最后仍死于局部复发、扩散和侵袭。这是因为胶质瘤无包膜、无边界生长的生物学特性，即使最高明的神经外科医生也不可能将肿瘤彻底干净切除。所以，临床上还需依赖手术后放疗和化疗等辅助治疗杀死残余肿瘤细胞来提高疗效。因此，改善脑胶质瘤患者预后需要医患双方积极配合共同完成手术+放疗+化疗的整体规范化治疗方案。

蛛网膜下腔出血是神经外科的常见疾病，多数是由动脉瘤突然破裂所导致。文献报道动脉瘤一旦破裂，大约1/3患者会在院前死亡，约1/3患者会在院中死亡，剩下约1/3患者经过积极治疗可以存活，但其中约1/3病例会遗留不同程度的神经功能缺损。如何提高治愈率，降低死亡率和病残率是当今神经外科医师面临的严峻挑战。当动脉瘤破裂出血之后，我们应该做什么？预防再次出血：动脉瘤破裂之后，约有1/3病例可能存活下来最后住进医院治疗，但是这些患者随时面临再次破裂出血致命的风险。因此，在没有手术之前，患者应绝对卧床休息、避免激动和搬动、保持大小便通畅、降低因脑压波动引起再出血的风险。明确出血病因：要明确出血动脉瘤的大小、形态、范围等情况，需进行特殊检查。目前针对动脉瘤的特殊检查方法主要有三种：①数字减影血管造影（DSA）：是目前最准确的检查方法，也是金标准检查方法，②螺旋CT血管造影（CTA）和③核磁共振血管造影（MRA），检查动脉瘤比DSA差，较小的动脉瘤容易漏诊。选择手术方案：目前治疗动脉瘤有两种手术方法：①开颅夹闭术，方法是先锯开患者颅骨，然后在显微镜下沿脑组织自然间隙解剖，牵开脑组织暴露动脉瘤将其夹闭。②介入栓塞术，方法是在一侧股动脉穿刺，而后在x线电视监视下，将内径为2毫米的导引管经主动脉插到颈动脉或椎动脉内。再通过导引管将内径为1毫米或更细的非常柔软的微导管选择性地送入到动脉瘤内，通过微导管将可脱式弹簧圈逐个填入动脉瘤内使之闭塞，从而达到与开颅夹闭同样的效果。两种方法各有优势，介入治疗具有损伤轻，痛苦小，恢复快的优势，倍受青睐。选择治疗时机：考虑动脉瘤再破裂因素，手术应尽早安排，但出血后遭受损伤的脑组织病理改变会增加手术难度和手术风险。在国外一些观察研究发现：早期手术能使再出血造成的残死率低于延期手术，但早期手术由于脑血管痉挛造成的残死率则高于延期手术。早期手术可能使那些本会再出血死亡的病人生存下来，但术后又死于血管痉挛。近年来许多学者提倡Hunt分级0～2级的患者早期手术，而分级为2级CT显示出血量较多和3级以上的患者，应延期10-15天待分级下降病情稳定好转后再手术，虽然在此期间，按照医生的要求做到绝对卧床、避免激动和搬动、稳定血压、保持大小便通畅，可降低动脉瘤再破裂风险，但动脉瘤一旦再次破裂则后果严重。4～5级患者病情常迅速恶化到频死状态，偶有手术救治成功的病例。由此可见，当患者入院后，我们应主动与医生配合，选择最佳治疗方案。

脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，常发生于邻近载瘤动脉主干上，严重的脑血管痉挛可引起脑组织缺血甚至坏死，从而使整个脑功能发生紊乱。若术后病情进一步恶化，多为脑血管痉挛所致。DSA可明确脑血管痉挛及其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少。CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。所有手术后患者都应积极抗脑血管痉挛治疗。

十年前，得了胆囊炎，几乎全部都在肚子上划一刀，再把胆囊割掉；十年后的今天，只需在肚子上打3个洞就可以将胆囊摘除；十年前，得了垂体瘤，需要在脑袋开个骨窗，再牵开脑组织将肿瘤切除；而今，只需要在鼻孔插个镜子就就可以将肿瘤掏出来；十年前，得了输尿管结石，需要拦腰一刀切开取石，而今，通过无伤口的体外震波碎石或输尿管镜取石就可以搞定。这些新方法不仅痛苦小、创伤少、恢复迅速，而且安全有效。得了脑动脉瘤，也有微创方法吗？有！它就是血管内范畴的神经介入手术。方法是在一侧股动脉穿刺，而后在x线电视监视下，将内径为2毫米的导引管经主动脉插到颈动脉或椎动脉内。再通过导引管将内径为1毫米或更细的非常柔软的微导管选择性地送入到动脉瘤内，通过微导管将可脱式弹簧圈逐个填入动脉瘤内使之闭塞，从而达到与开颅夹闭同样的效果。传统治疗方法是先锯开患者颅骨，在显微镜下顺解剖脑组织的自然间隙，牵开脑组织暴露动脉瘤将其夹闭。显而易见，神经介入治疗具有损伤轻，痛苦小，恢复快的优势。该方法问世后，立即在欧美发达国家掀起了动脉瘤治疗的革命。绝大多数动脉瘤患者选择介入手术而非开颅手术。在英国、法国等国家几乎根本没有开颅手术治疗动脉瘤了。由于我国经济相对落后，拥有血管内介入技术和设备的单位不多，介入治疗所需耗材基本依赖进口。因此，目前只有少数大的医疗单位可以开展，在经济发达地区如北京、上海等地介入手术比例要高于其他地区，在经济相对落后和贫困地区，开颅手术仍是主流。相信在不久的将来，随着经济的发展，人们认识水平的提高，介入治疗成本的降低和新技术、新材料的日新月异，介入治疗取代传统开颅手术将不会遥远。这是动脉瘤患者的福音。杨国平

脑脓肿出院医嘱1. 继续抗生素治疗2-3月以上：根据脓液培养结果，继续选择敏感抗生素治疗＞2-3月，直至确认脓肿完全吸收愈合。用药期间，要动态监测药物相关毒副作用，出现反应及时停药，及时更换其它敏感药物继续治疗。2. 定期复查CT或MR：定期做增强CT或MR检查，动态观察病灶变化直至完全吸收。脑脓肿患者出院时症状一般都已完全好转，但出院后的CT或MR改变还会持续至少3一6月以上，虽然它不一定是感染潜伏的表现，但完全消失了却能说明感染已完全治愈。由于部分患者在出院后机体抵抗力下降时会复发。所以，出院后应该继续做CT或MR动态监测，及时发现复发，及时治疗直至病灶彻底治愈。分享20年前的教训病例：她刚毕业参加工作没几天就发现颅内肿瘤一个月后在外院安排了切瘤手术 术后恢复不顺，伤口流水、反复发热近半年朋友帮忙转来我院继续换药+抗生素治疗，后伤口愈合了，不发热了，还能下楼溜达。听说久用抗生素毒副作用很大，家长咨询“名医”后悄悄停药不到1月先手脚偏瘫，后高热昏迷还没治好停药，脓肿复发还多了几个一切治疗又回到了从前，担心复发又用抗生素1年多因为“坚持”最终病灶彻底消失，用药一年多并没发生副作用自作主张给孩子留下了终身后遗症偏瘫，后悔莫及教训：脑脓肿术后应继续坚持抗感染治疗＞2-3月，即使一切都好也要定期复查CT或MR直至影像结果表明脓肿已完全吸收。不了解病情怎能做出正确方案？不看病情就给家属指点迷津的医师只会误病。

治疗脑脓肿：穿刺法可取代开颅术脑脓肿治疗不及时，死残率很高。在未形成脓肿前，治疗原则是全身抗感染；当脓肿形成后，手术则是唯一有效的方法。早先，开颅切除术是脓肿治疗的主要手段；现今，穿刺冲洗术正在取代开颅方法。开放手术创伤大、风险高，穿刺冲洗创伤小、疗效好，因为需要CT、导航、超声等设备辅助引导完成，对手术者使用设备的技能要求较高，目前在基层医院还未普及开展。脑脓肿穿刺冲洗引流术治疗过程： 1. 在CT、导航、超声等设备引导下将引流管插入脓肿腔抽吸脓肿；2. 将引流管连接冲洗吸装置，持续冲洗、抽吸脓腔，一般引流管留置3～10ｄ；3. 根据脓液培养结果筛选敏感抗生素全身用药直至痊愈。周末病例分享：病史：王**，男，26岁。月初因头痛、高热3天，昏迷、抽搐1天由当地医院转来我院。诊治经过：第1-3日：全身抗感染及完善检查；CT确诊为脑脓肿第4日：行脑脓肿穿刺冲洗引流术；术中超声定位术中冲洗、抽吸脓肿术后次日：复查CT，脓肿已清理干净术后体温逐渐恢复正常术后继续冲洗引流第5天拔引流管，一周CT恢复正常一周恢复正常：

经鼻垂体瘤手术后出院医嘱1. 做好鼻腔护理：术后1月内鼻腔流清鼻涕或带血丝的清鼻涕都不要紧，不要用手抠鼻子，也不能用力擤鼻子，这些会导致鼻腔感染及出血。每天做鼻腔护理：可在药店或网店购买洗鼻器和洗鼻盐，按说明书配置后每天洗鼻2-3次，清除炎性分泌物，保持鼻腔干净、湿润、通畅，促进嗅觉恢复。如有黄脓鼻涕流出且逐渐加重，可口服抗生素如阿莫西林、头孢呋辛、罗红霉素等治疗。如粘膜水肿严重阻塞鼻腔通气，经医生同意可以用呋麻滴鼻液收敛粘膜改善通气（也可以用盐酸萘甲唑啉滴鼻液），及帮助排除炎性分泌物。但使用时间不要超过三天，该药有导致药物依赖可能。鼻症状不缓解者，应联系手术医生复诊或到耳鼻喉科检查治疗。注意：如每当坐起即有鼻腔滴清水样鼻涕，低头时加重，甚至伴有头痛和发热，须联系手术医生复诊，排除脑脊液漏可能。2. 激素补充治疗：部分病人出院后会有垂体内分泌受损症状，需在医生指导下进行激素补充及替代治疗。垂体功能减退症：部分患者在术后早期可发生部分垂体功能低下症状，表现为发热、乏力、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，需定期监测血皮质醇和甲状腺激素，在医生指导下使用强的松和甲状腺素治疗补充替代治疗。若并发全垂体功能减退症，则需到内分泌科接受治疗。尿崩症：表现为烦渴、多饮、多尿，一般数日至半月后好转。尿崩期间须多饮富含维生素的果汁和含盐量高的菜汤。每天记录好饮水量和尿量，在医生指导下口服弥凝片，或双氢克尿塞片控制尿量直至停药。 3. 定期复查 防止复发：垂体瘤手术切除后有一定的复发率，尤其是侵袭生长性垂体瘤，所以术后要定期做核磁影像和垂体激素水平检查，及早发现及时处理。一般在术后3-6月到医院首次复查，根据检查结果以后每1-2年复查1次，连续3-5次都没有异常，以后很少复发。

三叉神经痛 治疗手段多 球囊压迫受追捧疼起来要人命的三叉神经痛治疗手段多，有中药、西药，有γ刀，射频刀，有在神经节注药，有在神经根上开刀┉，近年球囊压迫方法比较受追捧。不论中药还是西药，都可以止痛，但天天服药多数病人会伤胃；γ刀止痛显效时间漫长，被射线照射后可能发生眼角膜溃疡、听力下降┉；神经节注药止痛效果好，物美价廉，但复发较快；开颅手术疗效最好，但多数人不愿接受手术风险；球囊压迫方法近年很受追捧，不用吃药，不必照射线，不需开颅，只在口角扎一针，通过针道引入球囊压迫三叉神经半月节使神经变性坏死达到止痛效果。球囊压迫方法也是一种毁损性治疗，也有副作用：如三叉神经支配的感觉区域：额部、面颊、上唇、下唇、上牙、下牙，乃至一半舌体，会出现一定程度的麻木；及三叉神经支配的咀嚼肌运动肌力量降低，使患者咀嚼东西力量下降，最初几天吃饭的时候还可能撒饭等，但会逐渐恢复。因为是疗效好、痛苦少、操作简单而受追捧。

治疗脑动脉瘤，尽量不用支架支架辅助技术是介入治疗宽颈动脉瘤的重要手段之一，由于支架置入后会长期刺激血管壁引起增殖反应，使血管内膜增厚致血管腔狭窄，因此，需要口服抗血小板聚集药3-6月以上来抑制支架反应。但是：1. 由于个体差异，即使规范口服抗血小板聚集药，仍有少数会发生支架内血栓，动脉狭窄至颅脑慢性缺血；2. 虽然目前使用的抗血小板药安全性很高，但长期大量口服较易引起机体出血倾向，引起皮下出血、牙龈出血、鼻腔出血、胃肠道出血、泌尿出血、颅内出血等；3. 长期口服还可引起肝、肾损害、血液系统中毒、白细胞减少等副作用。因此，除特殊类型动脉瘤（如宽颈动脉瘤等）非用不可，一般尽量不用支架技术来辅助治疗动脉瘤。如果用了，就要①遵嘱口服抗血小板聚集药（阿司匹林、氯吡格雷等）抑制支架反应，②定期验血监测血常规、肝肾功能、凝血功能等指标避免并发症。

脑动脉瘤患者出院医嘱（适用于我科出院患者）1.继续治疗基础病：成年脑动脉瘤患者多与高血压、高血脂、高血糖基础病相关，出院后要严密监测控制“三高”症状。高血压：会增加血管壁压力，会使病变血管继续“鼓包”动脉瘤复发。高血糖：长期高血糖对全身血管和神经都有危害，尤其心脑血管损害。高血脂：会在血管内发生脂质沉积，使动脉变细、堵塞。所以，出院后要每天监测血压、血糖、定期查血脂，控制血压、血糖、血脂等在正常范围。2.定期做脑血管影像检查：因有少部分病人有残余或复发，所以，出院后要定期复查。一般要求定期行脑血管影像检查5-8年，如果在这期间没有复发，今后复发可能性极小。我科推荐DSA复查时间表如下：第1次复查：术后1-3月内，最好在出院前复查第一次；第2次复查：在第1次检查后3-6月内；第3次复查：在第2次检查后6-12月内；第4次复查：在第3次检查后1年；以后：每间隔1-2年复查一次。3.有支架置入患者需口服抗血小板药：部分宽颈动脉瘤会在术中使用支架辅助治疗，对于采用支架辅助治疗的患者，为防止支架内血栓形成，出院后需继续服抗血小板药物，具体方案如下：术后1周内：每日口服阿司匹林和波立维（氯吡格雷），剂量遵当时住院期间医嘱执行；术后1月内：每日口服阿司匹林100mg和波立维（氯吡格雷）75mg，特殊病人每日口服阿司匹林300mg和波立维（氯吡格雷）75mg；术后1月-3月：每日口服阿司匹林100mg，特殊病人每日口服阿司匹林100mg和波立维（氯吡格雷）75mg；术后3月-6月：每日口服阿司匹林100mg，特殊病人长期口服阿司匹林直至医师通知停服。服药期间，有可能会出现出血，胃肠道不适以及白细胞减少等副反应，需定期监测随时调整用药，或到门诊复诊调整用药，或通过好大夫网站问诊调整方案。