成都医学院附属医院胸心外科科普号

肺癌是世界上病死率最高的恶性肿瘤，主要原因有：有症状的肺癌多属于中晚期，80％以上的肺癌发现时已不能手术；在就诊的肺癌患者中，仅有7％左右属于早期肺癌（本文所指早期肺癌是不典型腺瘤样增生（AAH）及原位癌（AIS），其手术切除10年生存率100%，切除了早期肺癌才算是真正救人一命、获得一次重生的机会！（图1）【详见http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drqinjie020_5444363396.htm】）。图1a图1b图1 显示不典型腺瘤样增生（AAH）及原位癌（AIS），其手术切除10年生存率100%，切除了早期肺癌才算是真正救人一命、获得一次重生的机会！因此尽量争取找出这个阶段肿瘤切除！早期肺癌确诊越早，治愈机会越大，待肿瘤发展到了中晚期，诊断不难，也有一些治疗方法，但疗效不佳（图2）。因此如何提高早期肺癌的检出率显得非常重要！图2早期肺癌（不典型腺瘤样增生及原位癌）犹如新生的婴儿，对人体伤害不大，这时候切除可以斩草除根；从微浸润癌到浸润癌犹如从小学到成年人，肿瘤开始浸润转移伤害人体，这个时期切除+化疗虽然切除杀死了肿瘤但也伤害了人体自身，两败俱伤。那么如何才能提高早期肺癌的检出率呢？做到以下五方面可大大提高早期肺癌的检出率，给自己一次重生的机会：(一)用胸部CT平扫体检筛查早期肺癌：不要用胸片来做体检筛查肺癌！一定要做胸部CT！胸部CT比胸片早5～10年发现肺癌（图3）。胸片是早期肺癌的遮羞布！目前大部分人建议做低剂量CT，低剂量CT虽然减少了辐射（其实医疗辐射没那么可怕，都在安全范围内！），但其图像稍微朦，有时不利于显示早期肺癌（磨玻璃结节，GGO）。因此为了不漏诊早期肺癌，我建议肺癌高危人群第一次做常规剂量CT，若第一次胸部CT没有发现问题（确保不要漏诊），间隔3～5年再做一次常规CT（保质期3～5年，也就是这段时间内很安全，即使这期间发生肿瘤也属于早期，3～5年后手术切除10年生存率100%！没必要每年做一次！）。若第一次检查发现结节需要复查，可以做低剂量CT或常规CT。常有些人问“肺癌筛查做增强CT会看得更清楚吗？”。答案是否定的。若没有需要看胸部大血管，而只是筛查肺癌，没有必要做增强CT，因为增强CT对早期肺癌（磨玻璃结节，GGO及<10mm实性结节）诊断帮助不大，浪费金钱及增加辐射剂量。图3a 图3女，28岁。体检胸片（图3a）未见明显异常，但胸部CT（图3b）显示左上肺大小约7mm磨玻璃结节（GGO），左上肺楔形切除后病理显示该结节为原位癌。(二)有肺癌家族史的人（属于肺癌高危人群）至少30岁（亦可25岁）开始做第一次胸部CT平扫体检筛查肺癌：其实没有很死的规定要求高危人群什么时候开始做第一次胸部CT！但应尽早做，这样可以尽早发现问题！我见过不少人25岁已发现7mm左右原位癌，那说明这些人至少3年前（22岁左右）胸部CT就可发现原位癌（图4）！若第一次CT检查没有发现问题，间隔3～5年再做一次常规CT，没必要每年做一次！图4 女，25岁。右上肺2个大小约5mm磨玻璃结节（GGO）。患者为本院职工，爸爸肺癌已去世。她找我体检，我建议胸部CT平扫，发现右上肺2个GGO，口服拜服乐抗炎2周后3个月复查GGO没有变化，我建议她尽早择期手术。因为她太年轻而且结节很小，当时胸外科医生不想给她做手术，但她强烈要求手术，行右上肺切除。病理显示2个GGO均为原位癌。(三)确保自己做的胸部CT是薄层CT：做检查前要求临床医生开单时注明薄层CT，CT层厚层距为1-3mm，当然是1mm最好。做检查时可以再和放射科技术员及医生确认做薄层CT，要他们重建图像时层厚层距为1-3mm。太厚层厚、层距（不少医院还用5～10mm层厚、层距）会因容积效应导致漏诊误诊早期肺癌（图5）。除了要有轴位肺窗图片，最好还要有冠状位肺窗图片，这样医生结合两者看片可减少漏诊肺结节（图6、7）。图5a 图5b女性，50岁，体检。图5a为外院CT，层厚层距为5mm，外院报告未见异常。因该患者为本院一主任表姐，她找我再看外院片时我发现左下肺一个4mm结节。因容积效应该结节显示不清，不明显，外院漏诊。图5b为十几天后我叫她再在我们医院复查胸部CT平扫，我们用3mm层厚层距看，可以容易发现原来不容易发现的一个4mm实性小结节。我建议她口服拜服乐后复查，该结节未见变化。患者行左下肺楔形切除，病理诊断为不典型腺瘤样增生。图6a 图6b女性，28岁，体检。CT横轴位（图6a）及冠状位（图6b）清晰显示右下肺4mm磨玻璃结节（GGO），右下肺楔形切除病理诊断为原位癌。图7A 横轴位显示右上肺后段磨玻璃结节（GGO），7B 但该病灶在冠状位上显示为叶间胸膜（斜裂）局限增厚，并不是GGO。因此肺窗冠状位有助于判断结节是否为真的GGO。(四)找三个左右有丰富临床经验的专门看肺部的放射科医生看片：这一点非常重要，但被大部分人都忽视！要知道，大家平时看到的CT报告不是做CT扫描后机器自动打印出来的，而是医生看片子后根据自己的知识结构和临床经验写出来的，所以不同的医生看同样的片子得出的诊断意见可能不一样，有时天壤之别！当你拿到结果报告正常时不要高兴太早，因为可能这个医生漏诊了病变；报告说有问题时也不要过早悲伤，因为这个医生诊断可能误诊。所以找三个左右医生看片可以尽量避免因医生主观因素导致的漏诊误诊！为何要找有丰富临床经验的专门看肺部的放射科医生看片呢？因为早期肺癌太小、太不显眼，非放射科医生或非肺部放射科医生对早期肺癌的敏感性及感悟不高，可能看不到那些小结节（早期肺癌）或看到了也不把它们当一回事，因此漏诊及误诊早期肺癌的机会较高！很多找我看片的中晚期肺癌患者找我看片时，问他们有没有体检，他们说3年前做了胸部CT没发现问题，我觉得以前应该漏诊（看不到结节）或误诊（看到了结节但认为是炎症）了，让他们拿3年前片子一看，原来片子已经有肺癌（结节）了，只是当时医生漏诊误诊了（图8）。若找医生看片，建议不要用胶片，因为胶片图像小且可能图像不全，所以容易漏诊肺结节。要用光盘刻录所有图片才能减少漏诊！图片格式最好为DICOM格式，这样医生阅读时可调节图像灰度，实在没有DICOM格式，jpg、bmp格式也可以。现在不少网站提供了很好的平台，你可以足不出户就可以咨询全国临床经验丰富的优秀医生。图8a 图8b男，67岁。图8a为2014年胸部CT的肺窗（上图）及纵隔窗（下图）显示右下肺脊柱旁一个6mm实性结节（当时漏诊），图8b为3年后（2017年）胸部CT的肺窗（上图）及纵隔窗（下图）显示该结节增大了2倍。手术病理证实为浸润性腺癌。(五)不要催医生出报告：不少人一做完检查就急急忙忙找医生出报告，这种要求很危险！因为医生看得太快，只能看到较大、较明显的结节（中晚期肺癌），漏诊小结节（早期肺癌）的机会很高！还有些人因为医生未能及时出报告而大吵大闹及投诉医生，这种行为也不好！碰到认真看片而迟发报告的医生是你很大的福气！你应该说：医生，不要急，您慢慢看！这样医生就会给你出一份很优秀的报告！你若有问题医生也会慢慢向你解释。我看片很慢，每一份片看完出报告需要10～30分钟，因为需要把每张片的每个角落都看，避免漏诊不明显的早期肺癌。所以我会比其他医生发现更多的肺结节和更早的肺癌。每年我都会发现很多不典型腺瘤样增生、原位癌及微浸润癌，其中5～10个为本院职工及熟人，救了他们一命！了解并做到以上五点非常必要！因为对于有些人，肺癌发生是不可避免的，父母给他们而他们无法选择的基因决定了细胞到某个阶段必将发生癌变。要减少肺癌发生也困难，因为肺癌发生发展为多因素、多步骤，我们不知道哪个因素、哪个步骤会出问题。但我们可以早发现而根治它！对于这些人，不管他们做不做CT检查，肺癌就默默地在那里生长等待着我们去发现。与其任由肺癌生长、坐以待毙，我们不如先发制人干掉它（图9）！从现在开始，让我们一起努力，关爱自身健康，科学认识肺癌，提高早期肺癌检出率，给不幸的肺癌患者一次重生的机会吧！图9 不同阶段肺腺癌随时间生长的情况 不典型腺瘤样增生及原位癌手术切除受10年生存率为100%，因此争取发现提高早期肺癌检出率，切除了早期肺癌才算是真正救人一命、获得一次重生的机会。若任由肿瘤生长，手术后10生存率将急剧下降。早期肺癌精准切除，患者获益最大化：

今天有一个门诊患者来到诊室：是我院12年前的MVR患者，居然不知道换瓣术后PT监测指标及正常参考值，现将瓣膜置换或修复术后使用华法林的基本常识科普一下，以提高此类患者的医学常识，减少错误服药安全事故。 华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当，与疾病的治疗是否达到其最终目的（延长预期寿命，提高生活质量）有着极密切的关系。下面，就华法林的抗凝治疗中常见的问题，基于从事本专业的知识和经验积累，尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林？ 上世纪20年代，北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性，患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现，这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年，有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年，人们将这种物质提纯，检验其化学结构并人工合成，命名为香豆素（Coumarin）。香豆素的分子结构与维生素K相似，它能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年，人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年，华法林（Warfarin，化学名称苄丙酮香豆素，为香豆素的衍生物）得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准，用于人体。 1953年，苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状，美国情报机构认为，可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末，很适合用来下毒。1955年，美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死，也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗？ 华法林具有抗凝作用，所以被用来防止人体内血栓的形成。 正常的情况下，血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着，血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖，不存在血液与血管外组织的直接接触，不存在血液与异物的直接接触，也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时，凝血过程被激活，血栓形成。心血管手术后，外来的异物直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞，这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外，体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。 目前常见的需要接受华法林治疗的情况有：植入了人工心脏机械瓣膜，心房纤颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术），周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征。 在阜外医院，应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝，其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜，无论是否为生物瓣，均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度？ 从华法林的历史就可以看出，其抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）。实验室报告PT有3种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，只要可以做手术的医院，都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确，就不好评价了。一般来说，一个医院，每天这个化验进行的数量越多，化验室技术员的操作就应该越规范，经验也越多，化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹，进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适？ 这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案：因人而异。抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。 美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人，其INR应保持在2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（老式瓣膜，国内早已不用）的病人，其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR亦应达2.5-3.5。 国内的情况不同。医生发现，当使用上述标准时，病人出血并发症的发生率很高，而略低于上述标准时，血栓的发生率并无上升；中国人抗凝治疗的并发症中，出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人（与中国人同种族）按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时，出血的发生率明显升高。 基于我个人的知识及经验，对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下： 除了有明显白人特征的新疆少数民族（如哈萨克族，维吾尔族等）的病人外，使用人工机械瓣的中国人，如果为单纯主动脉瓣，INR应该保持在1.8-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.8-2.3。 新疆少数民族、白人及黑人病人，抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。 目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org)，可以帮助病人计算华法林的剂量。当然，它依赖的大量统计数据来自欧美国家，计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标，不适应于我们中国人。但是，从这个网上计算器上，你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去，每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西，但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗？ 需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，首剂5-6mg。从此开始至出院，病人在术后恢复期间，每天都会被抽血，检查INR，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的INR值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时，这张记录单会给病人，做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以，出院时别忘了拿这张记录单。 出院后，病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。 在医院时，每天检查INR。出院时，病房医生会给病人开3张化验单。这3张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后，一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR值在合适的范围，就维持目前剂量，超出范围，就需要调整药物。一般情况下，华法林的增减在1/4片，需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0，必须当天停药，第二天继续化验。化验的一个原则是：如果INR值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调，化验单上的“正常范围”（一般是0.8-1.2）是没有服用抗凝药物的正常人群化验值，不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度（我上面已经讲得很清楚了）才是服用病人的“正常值”。 外地病人出院后，在医院附近居住一周左右，一般经过3次化验，INR值稳定了，华法林剂量大致固定了，抗凝治疗和验血的方法基本掌握了，不需要再咨询手术或病房医生了，就可以放心返回家乡了。回到家后，一般需要每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任，无论这个生命属于谁。 目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒80片，20元），缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒100片，50元）。第三种是美国生产的可迈丁（Coumadin）。此药的优点是从每片1mg到每片10mg共有9种剂型，且颜色不同，易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵，国内极少有售。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验INR，直至化验值达到治疗范围，华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办？ 不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理，除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立即复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。其实，买个分药盒，上面标好星期一至星期天，把一周的华法林分好，每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药，就不会漏服了。华法林过量怎么办？ 华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事，病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下，若INR在4.0以下，如果没有出血，只要停药并每天检测INR就可以了。同时，静脉注射维生素K1可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是，使用的维生素K1剂量越大，病人体内储存的维生素K1就越多，再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1的剂量不要超过10mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？ 首先，药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，血浆白蛋白浓度也明显上升，这时候一定要注意检查INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。 第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异，说的白一点，就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到，白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测，这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。 食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。人体的维生素K来源有两部分，主要的是食物来源（叶绿醌），次要的是人体肠道内细菌产生（甲萘醌）。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素K拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨（大量食用）会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂（善存、施尔康等）导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。 影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量）。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。 65岁以上，特别是75岁以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并脑血管病变（如脑血管淀粉样变）。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，经全力救治，虽然存活，但大脑失去正常功能。 瓣膜替换的病人，术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？ 在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手术后出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。 各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的，同时，术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙，这个手术创面小，手术部位显露好，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。 如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前12小时停用肝素。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增为100U/Kg体重。停服华法林后，INR达到1.2以下凝血功能就正常。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素K1，INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素K，服用华法林后INR值不会马上上升）的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人，以为是华法林抗凝所致，但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。 华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住，服用华法林，很重要的一条就是在没有把握的情况下，不要凭着侥幸心理盲目服药，一定要去医院检测INR。瞎子走夜路，危险啊！

1． 术前的检查：A. X线（选用）： 即胸正侧位片，可帮助确定病变的部位、大小、范围及其性质。B. 胸部强化CT（必做）： 可显示病灶轮廓及内部结构，纵隔、肺门有无淋巴结肿大等，CT扫描可显示肺隐蔽部位，优于X线片。C. 痰细胞学检查（视情况选择）： 脱落的癌细胞可随痰液咳出，痰查找癌细胞是肺癌早期诊断的有效方法，阳性率可达80％以上。方法是：晨起漱口后反复轻咳，再用力咳出肺深部的痰，每次送检痰量1～2口，连续三天。需要注意的是：痰必须是从肺部气管内咳出来的，唾液及鼻涕不能混入送验D. 支气管镜检查（必做）： 对中央型肺癌诊断的阳性率较高，可局部直接观察局部组织的改变，进行活体组织检查，送检病理切片，进行组织分型。手术前了解气管及支气管腔内情况。E. 血液检查（必做）： 血常规、凝血功能、血型、生化（1＋4）、输血前全套。F. 肺功能（必做）： 检查通气和换气功能G. 心电图（必做）： 由心电图检查我们可以诊断心律的不整以及各种心脏疾病所引起的心脏形态上的变化。H. 头部MRI或强化CT及腹部强化CT必做）：判断癌肿有无头部及腹部脏器转移I．骨扫描(必做）：了解全身骨骼有无肿瘤转移，必要时局部加做MRI。 2． 术前准备：A. 呼吸训练： 病人取坐位或半卧位，全身放松，深深吸气，然后缓慢将气呼出。每天早、午、晚连续做30-50次，可以增加肺通气量。B.有效咳嗽： 病人取坐位或半卧位，肩放松、上身前倾，深呼吸2～3次后尽可能深吸一口气，屏住呼吸1～2秒，将嘴与喉咙同时打开，用胸腹的力作最大咳嗽，咳嗽的声音从胸部震动而出。需要指出的是，术后有效咳嗽是不会影响伤口愈合，为减轻咳嗽时牵拉伤口引起疼痛，可用手或枕头按压伤口C. 戒烟酒：其中戒烟至少15天以上，手术风险及併发症会减少；D. 心理准备： （1）做好自我调整，可与亲友聊天、放松，将紧张情绪降至最低 （2）开胸手术一般采用后外侧切口，切口长，术中撑断肋骨，术后咳痰时胸管的刺激都会引起强烈痛感，虽然有多种止痛方法，但术后无痛感是不可能的，所以病人应该在术前做好承受疼痛的心理准备 （3） 开胸手术会破坏胸腔内负压，术后肺的复张需要病人的努力，咳嗽排痰是必要的手段，作为病人我们应该树立自我锻炼促进康复的意识 3． 术前一日有哪些准备A. 备皮：护士会根据手术方式，剃去术区的体毛，以预防切口感染B. 饮食：三餐正常饮食即可C. 配血：抽取静脉血4～6毫升送血库，以备术中用血的需要D. 训练床上大小便：术后因携带胸腔闭式引流管，病人如厕不变，需要在床上大小便。排便姿势的改变会影响大小便的排出，所以术前一日患者应备好便盆或便壶，联系床上大小便，提前适应E.灌肠（选择应用）：术前晚，护士会用甘油灌肠剂从肛门注入，用以通便，预防术后腹涨F. 睡眠：保证良好睡眠，以良好的精神状态迎接手术。若自觉入睡困难，可服用安定片协助睡眠；G. 进入手术室前病人应脱去自备的一切衣裤，干净的病人衣服并换取下眼镜、假牙、发夹、手表、首饰等交家属保管，如手鐲不能除下需用绷带包扎好

病例回放： 62岁的白大爷体型瘦小，但是已经吸烟45年，每天约30支；喝酒近40年，每天都喝约300-400g高度白酒；还喜好吃热腾腾的火锅以及冒菜、麻辣烫等味重的食物。不久前因间歇性吞咽困难10余天在当地医院求医，予消炎等治疗近2周未见好转，经食管吞钡和胃镜检查发现上段食管肿物及管腔狭窄，取组织活检确诊为食管中分化鳞癌。在亲朋好友的推荐下，患者慕名找到了成都医学院医院胸心外科的李书平副主任医师，经胸部CT增强扫描检查显示食管上段肿瘤长约35mm，无明显外侵和转移。根据患者病情和全身情况，李书平医生为其施行了“胸、腹腔镜联合颈部小切口食管癌根治切除+纵隔淋巴结清扫”的微创手术，术后康复顺利。据李书平副主任医师介绍，食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的2%近年来，食管癌的发病率居高不下，全世界每年约有20万人死于食管癌。食管癌的发病年龄多在40--70岁,男性多于女性，但近年来40岁以下患者有增多趋势。李书平副主任医师介绍,食管癌的病因目前仍不十分清楚。可能与地理、水源环境以及不良饮食习惯（如嗜好腌制食品和烟、酒等）等因素有关。据统计，腌制食品的摄入量与食管癌的发病率呈正比。研究表明，腌制食品中的亚硝胺类化合物含量较高，它是一种很强的致癌物质，此外，摄入蛋白质和新鲜蔬果不足，易造成维生素、微量元素、核黄素和叶酸等营养素缺乏，从而导致机体免疫力低下，也是食管癌高发原因之一。食管癌带有明显的地域特点，我国是食管癌高发区，发病率居世界第一，因食管癌死亡的人数仅次于肺癌，高居第二位。除河南林县、河北、福建等省外，川东北地区也是国内食管癌高发区，尤其是四川的盐亭县、成都市的金堂县，青白江区、新都区等等地区的发病人数占了我省的近一半以上，与当地居民偏好腌制食物、吸烟、饮酒、吃过热食物如：火锅、热粥等饮食习惯有关。就其常见发病原因来讲主要有以下几个方面：其一，食管的最里层是薄而软的黏膜上皮，过热的火锅、粥和刺激性的烈酒、烟草中的尼古丁以及粗糙干硬的食物在下咽过程中易损伤食管上皮组织，久之形成慢性炎症或溃疡，愈合后可形成食管瘢痕狭窄，长期食管炎易导致粘膜上皮细胞恶变而发展成食管癌。其二，腌制食品如：咸菜、酸菜、火腿等食品在腌制过程中常有霉菌污染，霉菌在体内能促使亚硝酸盐和食物中二级胺含量增加，产生很强的致癌物质——亚硝酸胺类化合物。过量食用这类食物，会导致胃、肠、胰腺等消化道癌变的几率升高；第三，由于经济的发展，工业废气、废水等污染我们的地下水，导致水质、空气的污染也间接的增加了食管癌的发病率；李书平副主任医师表示，早期食管癌症状并不典型，患者常自以为是“热气”或“咽炎”而忽视，当出现明显吞咽困难和呕吐，甚至消瘦和贫血等严重症状时才去医院就诊，这时候往往已是晚期，延误了最佳治疗时机。因此，专家提醒，如有以下较早期症状时就应引起重视：①咽下食物梗噎感或停滞感：早期下咽食物时梗噎，不顺、停滞，即在咽下食物时食管内像有气体阻挡一样。梗噎、停滞的感觉还与情绪波动有关，一般不经治疗可自行消失，但隔数日或数月可再次出现。②胸骨和剑突下疼痛：咽下食物时胸骨后或剑突下有轻微疼痛感，如烧灼样，针刺样或牵拉样，尤其是在咽下干燥、粗糙，灼热或有刺激性食物时有明显疼痛。但进流质、温食时疼痛较轻，食后疼痛减轻或消失。③食管内异物感：病人吞咽时，食管内有不适感或异物感，病人常称用粗粮食物将食管擦伤，或怀疑有某种异物存留粘附在食管壁上咽之不下，有不适感但又不痛，晚期则可能出现呛咳、声音嘶哑、呼吸困难、消化道出血、骨关节疼痛、颈部包块等压迫或转移症状及体征。李书平副主任医师提醒，近期如出现不明原因的吞咽障碍，尤其是进行性吞咽困难，要谨防食管癌，需及时到医院胸外科或消化科就诊，做钡餐、胃镜、螺旋CT或MR检查，有条件时还可做超声内镜、纵膈镜等相关检查，有助于制定治疗方案。对于早、中期中上段食管癌患者而言，手术是治疗的主要手段。传统手术需在胸部做30厘米、腹部15厘米、颈部6厘米左右的单一或联合切口，组织创伤大，出血多，术后喉返神经损伤、吻合口瘘、感染、以及心肺并发症等的发生几率较高。即使顺利也常需2周左右才能康复出院。手术留下的疤痕就如鞭打的伤痕，历历可数。为避免胸、腹和颈部大切口造成患者遍体鳞伤、痛苦不堪，身心承受人间莫大的痛苦，李书平表示，目前，胸外科业务发展好的胸外科中心均可采用胸腔镜在胸部做3-4个约1~1.5厘米的小孔切除食管肿瘤并清扫纵隔淋巴结，采用腹腔镜在上腹部作5个约1~1.5厘米的小孔游离胃并清扫腹腔淋巴结，最后将胃拉至胸腔内行食管-胃吻合，再加做颈部约5厘米的小切口，将胃拉至颈部行食管-胃吻合，重建消化道。技术熟练者，整过手术操作可在3~ 4小时内完成，与传统开放手术相当甚至更短，而出血量则可大大减少。李书平说，早、中期食管癌的治疗效果很好，经合理治疗后，5年生存率可以达到40% ~ 50%或以上，关键在于选择正确的治疗方法。健康常识：1.人的口腔、食管和胃粘膜的耐受温度为50~60度，为避免对口腔、食管粘膜的汤伤，减少食管炎、急性胃炎、食管癌的发生机会，我们选择食物的温度应以60摄氏度左右为宜，不可超过70摄氏度，否则会烫伤消化器官，所以要养成良好的饮食习惯，不要吃热烫的食物。2.少吃或不吃酸菜、腊鱼腊肉等腌制、烟熏和霉变的食物。3.改良水质减少饮水中亚硝酸盐含量4.补充富含高蛋白、维生素、钼、硒与锌等微量元素和矿物质的饮食，可以增强机体免疫力和抵抗力，达到预防食管癌和其他恶性肿瘤的目的。

直播时间：2022年09月01日21:42主讲人：许超医师成都医学院第一附属医院胸心外科问题及答案：问题：徐医生，左侧肋骨下面有疼痛感，是怎么回事呀视频解答：点击这里查看详情>>>

肺癌作为第一大癌症，发病年轻化趋势。我国自1988-2005年间，肺癌发病率年平均增长1.63%。而随着人们健康意识的提高和高分辨CT在体检中的普及，肺部GGO（ground glass opacity），即我们专业上说的磨玻璃影，检出率亦越来越高。 当然，大家最关心的是，体检查出这个小家伙是癌症吗？该怎么办呢？ 我们说GGO分为两类，一类是一过性的，也就是1-2个月后再查CT，自行消失了，主要以炎性疾病，灶性出血，灶性水肿为主。而持续性的GGO则要考虑肺癌的可能了。当然，不是所有的持续性GGO都是肺癌。 （1）那些“不好的”，“恶性的”的GGO在CT片上有哪些影像学表现呢？ 我们医生主要看几点：直径>8mm，支气管含气征，空泡征，分叶征，毛刺征。上述几点都是GGO为恶性的表现。 （2）哪些人是肺癌的高危人群呢？下列人发现GGO要高度重视啦！ 年龄>60岁，吸烟>20 支/天、>30年、戒烟＜10年，既往恶性疾病史等 非吸烟人群: 二手烟、煤烟、肺部疾病（COPD、结核等）、肿瘤家族史 雌激素水平过高或过低，绝经过早或过晚 （3）体检发现了肺部GGO怎么办呢？ 这个需要胸外科医生来做专业评估，我们会给大家专业的意见！ 对于＜0.4mm的GGO常规随访就行了，恶性的可能性很小！ 0.4-0.8mm的GGO，需要3个月后, 6个月后，12个月后复查CT, 随访应至少3~5年。 0.8mm-10mm，需要考虑手术切除。 （4）手术切除痛苦吗？风险大吗？ 现在基本上都是采用微创手术，手术创伤小。一般在手术后第二天就下床活动，术后第7天可以出院。这类手术风险还是非常小的。 （5）万一不幸是“GGO肺癌”手术能治好吗？ “GGO肺癌”及时手术后的五年生存率（就是大家说的治愈率）可达95%-100%。 （注:转发自陆军医科大学大坪医院 邓波副教授）

“平生第一次做CT，本来只是想检查一下是不是有支气管炎或者肺炎，结果哪晓得检查到有结节”来自宜宾的患者罗女士说到。意外|体检发现肺部四个结节数月前开始，罗女士时常咳嗽，本来以为是一般的肺部炎症，去医院做了生平第一次CT检查，结果着实吓了她一跳，医生告诉她肺部长有4个小结节，即医学上通常所说的肺部GGO(磨玻璃样结节)。左右肺病变CT对于这一结果，罗女士还是不敢相信，几经辗转，罗女士来到成都医学院第一附属医院做了进一步检查，增强CT显示肺部结节确实存在。CT检查影像放大5倍后才能隐约看见，其中两个大小分别仅有5.0毫米和7.8毫米，初步判定为亚厘米级肺结节（GGO）。通过综合考虑，胸心外科李书平医生建议患者立即手术切除。手术|精准摘除肺部早癌病变将基本情况向患者及其家属进行了说明并征求了家属意见后，李书平医生决定立即为患者进行切除手术。但术前检查发现，患者患有冠心病，在口服阿司匹林治疗，需要提前停药一周才能手术。考虑到患者病情的复杂性以及手术的风险，不得不将手术安排到第二周。2017年10月22日上午，李书平医生在放射科、麻醉科及病理科多个团队通力协作下，为患者实施了双侧多发肺结节精准手术切除治疗。手术历时3个多小时，非常成功，顺利切除了生长在患者双侧肺上的四个小结节，经术中病理证实其中两个磨玻璃结节为早期肺癌。目前患者情况稳定。据悉，本次手术切除的5毫米结节是亚厘米级肺结节切除手术中难度、风险极大的手术之一。它的成功完成标志着成医附院在亚厘米级肺结节精准治疗体系建设方面又向前迈了一大步；同时还标志着医院以精准定位与肺叶、肺段与楔形切除等多种手术切除技术为主要手段的早癌治疗团队建设日趋完善。专家建议|定期体检科及时发现肺部早癌定期体检通常是指在一定时间内（一般1年或2年），进行一次全面的身体检查。通过体检可以早期检查出疾病或评估已发现疾病的病情，避免延误治疗时机。定期健康体检可以有效的早期发现身体异常状况,从而更好的进行预防治疗。李医生强调，肺癌早期并未明显症状，具有很大的隐蔽性，要想很好的防治肺癌，应定期做健康检查，特别是CT检查，肺癌早已不再是男性或者吸烟群体的“专利”病，希望广大市民朋友增强健康筛查意识，远离肺癌。

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