不用怕,这些乳腺肿瘤都是良性的!2015-12-31医学界肿瘤频道发现乳腺肿块时先不要紧张,因为育龄妇女中发现的肿块中有2/3都是良性病变。作者:qingqibing来源:医学界肿瘤频道乳腺肿瘤是威胁广大女性身心健康的常见疾病,多数女性无意中或体检时发现乳腺肿块。发现乳腺肿块时先不要紧张,因为育龄妇女中发现的肿块中有三分之二是良性病变,表现为囊性变、纤维腺瘤和乳头状瘤等。下面我们来看看乳腺常见的良性肿瘤有哪些。1. 纤维腺瘤乳腺纤维腺瘤是年轻女性最常见的乳腺良性肿瘤,最早表现为质韧、无痛的活动肿块。在组织学检查中,纤维腺瘤包括上皮和基质两部分,而组织学分类主要依据这两部分在肿块中的成分多少。乳腺癌很少由纤维腺瘤恶变形成,而局限于纤维腺瘤中的乳腺癌一般预后也较好,其治疗原则和没有纤维腺瘤的原位癌或浸润癌一样。纤维腺瘤一旦形成,药物治疗效果较差,往往通过手术来解决。对于可触及的肿块或肿瘤伴危险信号(如有血流信号、边界不清、伴钙化等)的患者建议手术治疗。手术方式包括开放手术和微创手术。2. 乳腺小叶增生乳腺小叶增生是育龄期女性的常见疾病,多发生于25-40岁之间,近年来年龄区域有扩大的趋势。临床表现为乳腺钝痛、胀痛、触痛和乳腺团块,乳腺疼痛程度不一,轻者不为患者介意,重者影响工作和学习。疼痛多具有周期性,常发生或加重于月经前期,或与劳累、紧张、情绪有关。疼痛的周期性虽是本病的典型症状,但亦可表现为非周期性、不规则胀痛。肿块可单发或多发,可见于一侧或双侧,可局限于乳腺的一部分或分散于整个乳腺。肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与周围乳腺组织的分界并不清楚,肿块在经期后可能有所缩小或变软。乳腺小叶增生没有疼痛等症状,可考虑不与用药物治疗,注意生活规律、放松心情、低脂饮食等;如果疼痛影响患者的正常生活、工作等,则可用活血化瘀的中药调理,严重者可用雌激素阻断剂。一般不建议手术,除非增生的团块不能除外恶变。3.乳腺囊肿常见的乳腺囊肿有单纯囊肿、积乳囊肿等。单纯囊肿较多见,主要是由于内分泌紊乱引起导管上皮增生,致使导管延伸、纡曲、折叠,折叠处管壁因缺血而发生坏死,形成囊肿。积乳囊肿又称乳汁潴留样囊肿,较单纯囊肿少见,主要是由于泌乳期导管阻塞,引起乳汁淤积而形成囊肿。囊肿出现恶变的机会很小,大部分囊肿都可以定期观察。如果囊肿很大、有压迫等症状或患者精神压力大时,可考虑手术治疗,分为开放手术或微创手术。4.叶状肿瘤叶状肿瘤一般生长缓慢,表现为上皮和基质的增殖。任何年龄的妇女均可发生叶状肿瘤,但多见于绝经前妇女。叶状肿瘤的临床病程往往是不可预知的,通过细胞学构成和细胞异型性来推断良恶性有时并不准确。叶状肿瘤可行肿块局部切除,包括足够的正常组织;但肿瘤相对容易复发,而反复复发后会恶变。所以,一般建议做三次局部扩大切除术,再复发时甚至会建议乳房单纯切除术。5.导管内乳头状瘤导管内乳头状瘤一般<1cm,常表现为浆液性的、浆液血性或水样乳头溢液。没有肿块时,乳头血性溢液常由导管内乳头状瘤引起,且常为自发的单侧、单孔溢液。多孔乳头溢液一般为良性病变,不需手术,必要时行血清泌乳素检查以除外脑垂体病变。溢液的颜色和粘稠度对于判断本病比较重要,也可进行溢液的细胞学检查及乳腺导管造影。一般发现血性浆液性乳头溢液,建议行手术治疗。如果做乳管镜检查发现有肿瘤,建议植入导丝定位手术。6.硬化性病变硬化性病变在乳腺X线检查、肉眼或显微镜观察下,有时可类似于乳腺癌的表现。本病直径一般<1cm,肉眼下为不规则、灰白色硬结,中间皱缩,类似于乳腺硬癌的表现。在显微镜下病变呈星芒状,中间为纤维化中心,包含有塌陷的腺体成分。周围乳腺组织特征性的表现为不同程度的管内增生或腺病。此病是否癌变尚有争论,治疗可行手术局部切除。乳腺肿物疾病类型繁多,当在乳房处扪及肿块时不要过于惊慌,也不能自下判断,应该去专业的大医院接受医生的正规检查,以接受正确诊断和治疗。(本文为“医学界肿瘤频道”原创文章,转载需授权并注明出处。)参考:北京协和医院医疗诊疗常规/乳腺疾病诊疗常规. 孙强等. 人民卫生出版社。郭斌. 乳腺纤维腺瘤手术治疗的必要性及围术期治疗方法分析[J]. 临床医药文献电子杂志, 2015(04):624-624.
胆结石是由什么原因引起的? 作为结石形成的一般规律,它们具有胆汁成分的析出、沉淀、成核及积聚增长等基本过程。其发病机理包括几种要素,首先,胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和;其次,溶质必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀;第三,结晶体必须聚集和融合以形成结石,结晶物在遍布于胆囊壁的粘液,凝胶里增长和集结,胆囊排空受损害有利于胆结石形成。 胆固醇结石----胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的比例失调,导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。大部分胆汁中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成,而不是饮食中胆固醇的分泌。胆固醇结石的形成,主要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态,以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成核作用,另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害,它们共同作用,致使胆汁淤滞,促发胆石形成。此外,目前还有一些研究显示,胆囊前列腺素合成的变化和胆汁中钙离子浓度的过高也可能促发胆石形成。在部分患者中,胆石形成的前提条件是胆泥生成。所谓胆泥,是由含胆固醇晶体的粘滞的糖蛋白组成。这种胆泥在超声下可以查见,并且可能是胆绞痛、胰腺炎或胆管炎患者进行辅助检查所能发现的唯一异常处。 胆色素结石----包括黑色结石和棕色结石两种。黑色结石主要在患有肝硬变或慢性溶血性疾病患者的胆囊内形成,而棕色结石则既可在胆囊,又可在胆道内形成。细菌感染是原发性胆管结石形成的主要原因。原发性胆管结石在亚洲十分常见,感染源可能归咎于寄生虫如华支睾吸虫或其它不太清楚的病因。 胆结石患病随年龄增加而增加,并且好发于女性。育龄妇女与同龄男性的患病比率超过3:1,而七十岁以后则下降到2:1。怀孕、肥胖、西化的饮食、全胃肠外营养等因素可增加胆结石的患病风险。另外,人种因素亦与发病相关,如美国西部印第安人患病率超过75%,是全球胆石最高发的人群。 1983~1985年对我国26个省市11342例胆石患者调查显示,胆石的分布、类型与地域、饮食、职业、感染相关。在饮食习惯中,凡蛋白质、脂肪、或糖类其中任何一类吃得多者,其胆囊结石或胆固醇结石发病率较高,而普通饮食或蔬菜吃的多得则胆管结石和胆色素结石增高。城市胆管结石:胆道结石约为3~5:1,农村为15:1。职业中职员胆囊结石接近70%,胆管为20%;工人中胆囊结石接近60%,胆管为30%;农民中胆囊结石仅25%,胆管占65%。胆固醇结石73%在胆囊,17%在肝内外胆管;胆色素结石62%在肝内外胆管,27%在摇T诿拦加0%~20%的男子和20%~40%的女子患胆石症,后者每年造成约10000人死亡。因与胆石有关的疾病而每年都有50多万人的胆囊被切除,其费用超过60亿美元。 造成胆结石“重女轻男”的主要原因可能有: 1.喜静少动。许多女性尤其是中年女性,往往呆在家里的时间多,运动和体力劳动少,天长日久其胆囊肌的收缩力必然下降,胆汁排空延迟,容易造成胆汁淤积,胆固醇结晶析出,为形成胆结石创造了条件。另外由于女性身体中雌激素水平高,会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成,使非结合胆红素增高,而雌激素又影响胆囊排空,引起胆汗淤滞,促发结石形成。绝经后用雌激素者,胆结石发病率明显增多。 2.体质肥胖。许多女性平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食,这一嗜好的直接成果就是身体发福,而肥胖是患胆结石的重要基础。研究表明,体重超过正常标准15%以上的人,胆结石发病率比正常人高5倍。40岁以上体胖女性,是胆结石最高发人群,此时,女性雌激素会使得胆固醇更多地聚集在胆汁中。 3.不吃早餐。现代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多,而长期不吃早餐会使胆汁浓度增加,有利于细菌繁殖,容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐,可促进部分胆汁流出,降低一夜所贮存胆汁的黏稠度,降低患胆结石的危险。 4.多次妊娠。女性在妊娠期间胆道功能容易出现紊乱,造成平滑肌收缩乏力,使胆囊内胆汁潴留,加之妊娠期血中胆固醇相对增高,容易发生沉淀,形成胆结石的机会则大大增加,而多产妇女发病率则更高。 5.餐后零食。现在我国很多家庭可以见到这样的情形,一家人吃完晚饭后,悠闲地坐在沙发上,边吃零食边聊天边看电视。这种餐后坐着吃零食的习惯可能是我国胆结石发病率逐高的原因之一。当人呈一种蜷曲体位时,腹腔内压增大,胃肠道蠕动受限,不利于食物的消化吸收和胆汁排泄,饭后久坐妨碍胆汁酸的重吸收,致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调,胆固醇易沉积下来。 6.肝硬化者。这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关,身体中雌激素灭活功能降低,则雌激素水平较高,加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。 7.遗传因素。遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症患者的近亲中更经常产生。美国西南部的当地美国人患胆固醇胆石症的危险性很大(>80%),这一点似乎包含一种遗传因素。胆结石有哪些表现及如何诊断? 有急性发作史的胆囊结石,一般根据临床表现不难作出诊断。但如无急性发作史,诊断则主要依靠辅助检查。B超检查能正确诊断胆囊结石,显示胆囊内光团及其后方的声影,诊断正确率可达95%。口服胆囊造影可示胆囊内结石影。在十二指肠引流术中所取得的胆囊胆汁中(即β胆汁),发现胆砂或胆固醇结晶,有助于诊断。 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位,以及有无阻塞和炎症等。约有50%的胆囊结石病人终身无症状,即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适,嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后,或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩,较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸,然后部分结石又可由胆道排入十二指肠,部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染,仅形成胆囊积水,此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时,一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时,可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张,有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫非征常阳性。 肝胆管结石有些什么临床特点 肝胆管结石是指肝内胆管系统产生结石,所以,又称肝内胆管结石。常与肝外胆管结石合并存在,但也有单纯的肝内胆管结石,又称真性肝内结石症。近年来,肝内胆管结石的病例越来越多,在国内报道的474例经手术证实的胆石病中,这种结石占15.4%。多数伴有胆总管结石。结石的分类多属胆红素结石。 肝胆管结石多有黄绿色块状或“泥沙样”结石的成分,多为胆红素钙。结石中心常可找到蛔虫卵,所以有的医师认为肝胆管结石系由胆道蛔虫、细菌感染致胆管阻塞所致。 肝胆管结石以左叶肝管居多,肝左外叶上、下段肝胆管汇合处的胆管略为膨大、结石多停留在该处,右侧肝胆管结石多见于右后叶胆管内。临床特点多表现为: (1)患者年龄较胆囊结石患者为轻,部分病人与肝内胆管先天的异常有关。患者常自幼年即有腹痛、发冷、发热、黄疸反复发作的病史。 (2)对肝功能有损害,而胆囊功能可能正常。反复发作期可出现多种肝功能异常,间歇期碱性磷酸酶上升;久病不愈可致肝叶分段发生萎缩和肝纤维化。 (3)腹痛、黄疸、发热是主症,但很少发生典型的剧烈的绞痛。 (4)并发症多且较严重。较常见的有化脓性肝内胆管炎、肝脓肿、胆道出血等。 (5)胆造影可显示肝内胆管扩张而无肝外胆管扩张,肝管内有小透亮区。胆结石应该如何治疗? (一)胆结石的非手术疗法 1.溶石疗法(口服胆酸等药物溶石) :形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变,胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后,胆汁酸池便能扩大,肝脏分泌胆固醇减少,从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态,胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失。1972年Danjinger首先应用鹅去氧胆酸成功地使4例胆囊胆固醇结石溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应,如谷丙转氨酶有升高等,并可刺激结肠引起腹泻。 目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸。治疗适应证:①胆囊结石直径在2cm以下;②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石;③胆囊管通畅,即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊;④病人的肝脏功能正常;⑤无明显的慢性腹泻史。治疗剂量为每日15mg/g,疗程为6~24个月。溶解结石的有效率一般为30~70%。治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影1次,以了解结石的溶解情况。由于此种溶石治疗的药物价值昂贵,且有一定的副作用和毒性反应,又必须终生服药,如停药后3个月,胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态,结石便将复发,据统计3年复发率可达25%,目前此种溶石治疗还有一定的限制。此外,一些新的药物,如Rowachol,甲硝唑(metronidazole)也有一定的溶石作用。苯巴比妥与鹅去氧胆酸联合应用常能增加溶石效果。1985年更有人报告应用经皮肝穿刺胆囊插管注入辛酸甘油单脂或甲基叔丁醚,直接在胆囊内溶石,取得一定的疗效。 2.接触溶石(经PTC注入辛酸甘油单酯等药物溶石) 3.体外冲击波震波碎石(ESWL) :1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症(extracorporeal shock wave-lithotripsy,简称ESWL)。常用的震波碎石机为EDAP LT-01型,该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体,同步发出震波,形成宽4mm、长75mm的聚集区,声压为9X107PZ。一般采用1.25~2.5次/sec的冲击频率,100%的治疗功率,历时60~75分钟,胆囊内结石便可粉碎。此外,还采用B型超声实时成象,对结石定位,并监控碎石的过程。 用震波碎石方法治疗胆囊结石的主要适应证为胆囊内胆固醇结石,口服胆囊造影显示为阴性结石,结石直径在12~15mm者不超过3枚,直径在15~20mm者仅1枚,并要求有一个正常的胆囊收缩功能。上海医科大学附属中山医院自1988年1月起已应用EDAP-LT 01型震波碎石机治疗687例胆囊结石病例,结石粉碎率为98%。一震波治疗后1、2、3、4和6个月胆囊结石的消失率分别为27%、33%、40%、45%和50%。治疗后的副作用轻微,如右上腹隐痛不适(45%)、胆绞痛(16%)和乏力等,未发现肝、胆、胰和胃肠道等脏器损害的并发症。 为提高结石粉碎后的消失率,在震波前后服用熊去氧胆酸(UDCA)8mg/kg/d,以达到碎石和溶石的协同作用。结石消失后为巩固疗效,可继续服用半年。此法安全有效,仍有约11.2%结石复发率,治疗费用昂贵,治疗适应范围严格,均属不足之处。 4.体内接触碎石(经胆道镜置入液电碎石机、激光等能源接触碎石) 5.经内镜微创手术取石碎石 6.中医药溶石碎石促排石 (二)胆结石的手术疗法 1.传统开腹手术切除胆囊取石 2.开腹探查胆管取石 3.腹腔镜微小切口切除胆囊 4.腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石胆结石应该如何预防? 胆结石的预防 饮食调控是防止胆石症、胆囊癌发生的最理想预防方法。预防胆结石应注意饮食调节,膳食要多样,此外,生冷、油腻、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助湿生热,使胆汁淤积,也应该少食。 富含维生素A和维生素C的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物则有助于清胆利湿、溶解结石,应该多吃。 生活要有规律,注意劳逸结合,经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也是非常重要的预防措施。每晚喝一杯牛奶或早餐进食一个煎鸡蛋,可以使胆囊定时收缩,排空,减少胆汁在胆囊中的停留时间。 最近的研究还发现,坚果的摄取似乎能降低患胆结石的危险。健康饮食的脂肪来源,有大部分是来自于坚果类。 胆结石的饮食疗法 胆囊结石形成的原因较为复杂,但胆汁中成分的改变,特别是胆盐与胆固醇在胆汁中含量的变化,是胆结石形成的一个重要因素。正常情况下,这二者在胆汁中保持一定的比例关系。胆固醇是溶解状态,随胆汁排出。如果胆盐过少,或者胆固醇过多,二者失去正常的比例关系,胆固醇便处于过饱和状态,胆汁中过多的胆固醇便沉淀下来,形成结石。 如同时胆囊还有炎症、蛔虫卵、坏死组织及胆色素者,结石就更易形成。而糖可刺激胰岛β-细胞分泌胰岛素,胰岛素可使胆固醇增加,导致胆汁中胆固醇处于过饱和状态,促使胆结石形成。 有人曾对267名胆石症病人及600名健康人的饮食情况,进行调查分析,结果表明吃糖越多,胆结石发生率就越高。 因此,预防胆结石的发生,必须少食糖。 要注意饮食卫生,避免寄生虫感染。 宜进食低脂肪饮食,多食新鲜蔬菜、水果、可食猪瘦肉、鸡肉、鸭肉、蛋清。 忌食油炸食物、动物脂肪及内脏,慎食蛋黄、鱼、甲壳类动物。 忌烟酒及辛辣食物。 饮食调理 饮食治疗的目的是达到抑制结石的生成和缓解结石梗阻引起的疼痛。饮食治疗的原则是: 热量供给要满足生理需要,但要防止超量,一般为1500~2400千卡。 限制脂肪,避免刺激胆囊收缩以缓解疼痛。手术前后饮食中的脂肪应限制在20克左右,随病情好转可略为增加,以改善菜肴色香味而刺激食欲。忌用油腻、煎、炸以及脂肪多的食物,如肥猪肉、羊肉、填鸭、肥鹅、黄油、油酥点心、奶油蛋糕等。 胆结石饮食预防的十种方法 1多喝水,不憋尿 不要憋尿,多喝多尿有助于细菌、致癌物质和易结石物质快速排出体外,减轻肾脏和膀胱受害的机会。 2少喝啤酒 有人认为啤酒能利尿,可防止尿结石的发生。其实,酿啤酒的麦芽汁中含有钙、草酸、乌核苷酸和嘌呤核苷酸等酸性物质,他们相互所用,可使人体内的尿酸增加,成为肾结石的重要诱因。 3肉类、动物内脏要少吃 控制肉类和动物内脏的摄入量,因为肉类代谢产生尿酸,动物内脏是高嘌呤食物,分解代谢也会产生高血尿酸,而尿酸是形成结石的成份。因此,日常饮食应以素食为主,多食含纤维素丰富的食品。 4少吃食盐 太咸的饮食会加重肾脏的工作负担,而盐和钙在体内具有协同作用,并可以干扰预防和治疗肾结石药物的代谢过程。食盐每天的摄入量应小于5克。 5慎食菠菜 据统计,90%以上的结石都含钙,而草酸钙结石者约占87.5%。如果食物中草酸盐摄人量过多,尿液中的草酸钙又处于过饱和状态,多余的草酸钙晶体就可能从尿中析出而形成结石。在食物中,含草酸盐最高的是菠菜,而菠菜又是人们常吃的蔬菜之一 6睡前别喝牛奶 由于牛奶中含钙较多,而结石中大部分都含有钙盐。结石形成的最危险因素是钙在尿中浓度短时间突然增高。饮牛奶后2~3小时,正是钙通过肾脏排除的高峰,如此时正处于睡眠状态,尿液浓缩,钙通过肾脏较多,故易形成结石。 7不宜多吃糖 服糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿的酸度均会增加,尿酸度增加,可使尿酸钙、草酸钙易于沉淀,促使结石形成。 8晚餐早吃 人的排钙高峰期常在进餐后4~5小时,若晚餐过晚,当排钙高峰期到来时,人已上床入睡,尿液便潴留在输尿管、膀胱、尿道等尿路中,不能及时排出体外,致使尿中钙不断增加,容易沉积下来形成小晶体,久而久之,逐渐扩大形成结石。 9多吃蔬菜和水果 蔬菜和水果含维生素B1及维生素C,它们在体内最后代谢产物是碱性的,尿酸在碱性尿内易于溶解,故有利于治疗和预防结石。 10减少蛋白质的摄入 有研究表明高蛋白饮食可增加尿结石的发病率。因此节制食物中的蛋白质,特别是动物蛋白质,对所有结石患者都是有益的。胆结石可以并发哪些疾病? 1.胆结石可能会癌变。胆结石是胆囊癌发病诱因。胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激,容易使胆囊粘膜发生癌变。由于胆囊癌患者往往都有胆结石,因此诊断时经常误诊。 2.继发性胆管结石 3.继发性感染 癌变 胆结石是胆囊癌发病诱因。胆囊长期受慢性炎症和胆结石内胆酸、胆碱的刺激,容易使胆囊粘膜发生癌变。由于胆囊癌患者往往都有胆结石,因此诊断时经常误诊。 胆管内的恶性肿瘤(胆管癌)可沿着胆管树发生在任何部位,发病高峰年龄在60-65岁,主要表现为黄疸、偶尔伴有疼痛和体重丢失。胆管癌的危险因素包括华枝睾吸虫、先天性胆管囊性扩张症、硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎。胆囊癌的临床表现和诊断与胆囊炎相似,常常在胆囊切除时偶然发现,90%胆囊癌是腺癌。一年生存率仅14%。 80%~90%胆囊癌伴胆石,胆囊癌的危险因素大多与胆结石的相同。美洲土著的一些人群有遗传倾向,他们在较年轻时发生胆结石的频率就很高,胆囊癌在他们当中的发病率为普通人群的5-10倍。胆结石的持续时间及严重程度与胆囊癌的危险因素有关。胆囊癌尤其与大结石(直径>3cm)或有慢性炎症的胆囊壁的钙化(瓷胆囊)有关,这些发现因此被许多专家认为是胆囊切除术的指征,即使是无症状的患者也可行胆囊切除术。然而、由于胆囊腺癌在胆结石病人中的发生率小于l/1000,因此目前对胆囊癌的预防在大多数患有无症状胆石的病人不被看作是胆囊切除的指征。
签署手术知情同意书,真不是医生在推卸责任!2015-12-20鮀城乡医医学界急诊与重症频道导读:《手术知情同意书》里的每一个条款,背后都有无数的生命为之背书。文:鮀城乡医来源:“医学界”微信号今天看到一条微博,关于签订《手术知情同意书》:讽刺的是,原博主还是一名法律人士,发出这种内容,着实令人失望!想起前几天下夜班时,我卸下白大褂在医院电梯里准备回家,听到几个患者家属在电梯里聊天:“昨晚14楼王医生让我们术前签署那么多张同意书,肯定是想推卸责任!”“是啊,现在的医生一上来就知道跟你讲讲讲,然后就签署一堆同意书,只会推卸责任,现在的医德越来越差了。”……突然想起曾经看到的一句话:“《手术知情同意书》里的每一个条款,背后都有无数的生命为之背书。”大概每一个医生,都曾经被不少的患者、家属或者亲朋好友问过这么一个问题:你们医生在手术前让我们签署那么多同意书,是不是想推卸责任?我一直都不知道该如何回答这个问题,主要原因是,我甚至不知道这个问题是否有存在的意义。当你到银行开卡存钱的时候,要签署开卡同意书,你是否会问:银行是不是要推卸责任呢?是你自己要办卡,而不是银行求着你办卡的。同理,当你到医院看病、做手术的时候,当你还清醒或者有家属在的时候,要签署知情同意书,为什么就会认为是医生要推卸责任呢?其实医院、医生并没有求着你来看病,也没有求着你来做手术啊。所以,当有人问我“签署知情同意书,是不是要推卸责任”这个问题的时候,我不禁想问他,医生跟你萍水相逢,你自己生病了,怎么平白无故地医生就给你揽上责任了呢?手术知情同意书,简单来说,就是告诉患者或家属,你现在的临床症状,和检查结果,考虑是什么疾病的可能性大,或者确诊什么疾病,然后建议做手术治疗,做了,可能好转,可能更差,可能下不了手术台,也可能有后遗症,不做,可能病情加重,可能病情好转,也可能有其他无法预测的事情发生,是否做手术的决定权,在于你们自己,同意就签署同意书。不同意的话,就不签署,或者直接签署不同意三个字。手术知情同意书,跟是否推卸责任,可以说毫无关系。病是你自己身体长的,是否决定做手术,权利、责任全部在于你自己(当患者不清醒时,也可在于你自己的直系亲属),除非是极端情况下(比如只有患者一个人,无法联系上其他任何家属,患者已经昏迷)一般情况下,医生没有任何权利,更加没有任何责任为你决定是否做手术,医生只是根据自己的学识、临床经验,为你提供诊疗参考意见。决定是否手术的责任本来就不在于医生,怎么签署同意书,就变成了医生推卸责任呢?本来就没有的责任,何来推卸?如果患者或者患者家属自己犹犹豫豫,在手术知情同意书上犹豫不决,这才是真正的推卸责任啊!硬生生把自己健康的责任,推给医生,难道不是吗?我跟你萍水相逢,你来找我看病,我根据你的病情,认为你需要做手术,给你介绍完你的病情,把详细手术前后事情,包括风险等等,都告诉你,这个时候就需要你自己觉得是否手术治疗。我只能做建议,难道我能强行把你推到手术室做手术?就像你到银行办理业务,我可以告诉你A业务B业务的各种风险,并且建议你购买A业务,但是,我能强行把你的钱从口袋里拿出来说,恩,我帮你决定了,就买A业务。我可以这么做吗?显然不行!那为什么到了医院,当你选择做手术时,签署同意书,就会认为是医生推卸责任呢?真是无稽之谈。倒过来思考一下,设想在一个国度,术前无需签署同意书,那意思是什么?意思就是,医生有权利决定是否做手术,比如你今天生病了到医院看病,医生看了下,认为需要做手术,那你必须马上交钱,医生就可以把你拉到手术台做手术了,整个过程不需要你的知情同意。而且不能抵抗哦,不能说不要哦,因为你不用签署知情同意书,就是说,要给你做手术,完全不用通过你的同意哦。小结:手术知情同意书,是否向患者及家属告知病情和手术/不手术的风险,责任在于医生,但是决定是否手术的责任,在于患者(或直系亲属),其签署与否,责任完全在于患者一方,医生让患者一方签署知情同意书,不存在是否推卸责任的说法,因为这个责任,本身就不在于医生。
甲状腺结节怎么治疗?需不需要治疗?2016-03-17优优行医医药卫生报甲状腺结节是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的。而这一块组织为何会增长得比别的甲状腺组织快呢?是不是因为恶变了?到底需不需要治疗还需根据甲状腺结节的良恶性决定。判断良恶性需要做哪些检查?为明确其良恶性可能需要做以下检查:甲状腺功能的测定,特别是检测血清促甲状腺激素(TSH)水平;颈部超声检查,包括甲状腺彩超和颈部淋巴结;对于直径 > 1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节,还要做甲状腺甲状腺核素显像;有时还需细针穿刺取病理等明确其良恶性。发现甲状腺结节如何治疗?1. 恶性结节对于恶性结节需手术治疗。2. 良性结节多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊治疗。少数情况下,可选择手术治疗、TSH 抑制治疗、放射性碘治疗,或者其他治疗手段。良性甲状腺结节需不需要用药?对于大多数患者不建议用药治疗良性甲状腺结节,而是以随访为主。TSH 抑制治疗疗效如何?TSH 抑制治疗是常用于甲状腺结节药物治疗的治疗方案,具体是应用左旋甲状腺素(LT4)将血清 TSH 水平抑制到正常值的低限,以求通过抑制 TSH 对甲状腺细胞的促生长作用,达到缩小甲状腺结节的目的。在碘缺乏地区,TSH 抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积;在非缺碘地区,TSH 抑制治疗虽也可能缩小结节,但其长期疗效不确切,停药后可能出现结节再生长。长期抑制 TSH 可导致亚临床甲亢,引发不适症状和一些不良反应,如心率增快、造成绝经后妇女的骨质疏松等。因此,权衡利弊,对于大多数患者不建议常规使用 TSH 抑制疗法治疗良性甲状腺结节,而是以随访为主。对于合并有小结节的甲状腺肿的年轻患者结合 TSH 水平可以考虑采用;如要使用,目标为 TSH 水平抑制到正常值的低限。哪些良性甲状腺结节需要手术治疗?下述情况下,可考虑手术治疗甲状腺结节:出现与结节明显相关的局部压迫症状;合并甲状腺功能亢进,非手术治疗无效者;肿物位于胸骨后或纵隔内;结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素;因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者,可作为手术的相对适应证。甲状腺结节患者如何做好随访?绝大多数甲状腺良性结节的随访间隔为 6~12 个月;可疑恶性结节,可以缩短随访间隔。随访以复查颈部彩超为主,检查甲状腺和颈部淋巴结。部分患者还需随访甲状腺功能,比如初次评估中发现甲状腺功能异常者,接受手术、TSH 抑制治疗或同位素碘 131 治疗者。随访是为了及早发现恶变的结节随访中发现以下情况,建议行细针穿刺取病理明确其良恶性,必要时手术切除。1. 结节明显生长结节体积增大 50% 以上,或至少有 2 条径线增加超过 20%,并且超过 2 mm。2. 伴有提示结节恶变的症状、体征 如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等。3. 超声征象提示甲状腺癌的可能性大时实性低回声结节;TSH 正常,但结节内血供丰富;结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。需要注意的是因为通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验及设备相关,所以建议随访过程中最好在同一家医院由同一名超声医生检查,并注意保存好每次的检查结果,便于前后对比。医生的两个建议1. 适时休息,避免劳累、熬夜,并保持乐观。2. 避免用手反复刺激甲状腺,包括清洗颈部的时候,要轻柔,不要反复揉搓。
外科手术后到底该如何恢复元气?(内附具体配餐食谱)2015-11-20医学界外科频道“做手术”在普通人眼中是一件“伤元气”的事,在医生的概念中则是一种创伤性治疗。能否从手术的创伤中恢复元气、尽早康复,这是每位手术病人及家属所关心的问题。来源:北京青年报医心医意作者:刘洋 为了让病人能够术后顺利恢复,医生会在手术前对病人全身状况进行评估,选择最适合的手术,即在满足治疗要求的前提下,选择创伤最小的术式,以利于术后恢复。当病人度过了手术关,逐步开始恢复饮食时,“怎么吃”便成为一个重要的问题。 首先我们应该对外科手术有一个粗浅的了解。根据手术部位我们可以粗略地分为腹部手术和非腹部手术,不同部位不同器官的手术,对术后饮食恢复的要求是不一样的。如甲状腺、乳腺、疝等非腹部手术,由于手术对胃肠道没有干扰,病人麻醉清醒后就可以开始少量进食。但对于腹腔内手术,尤其是胃肠道手术后,则要求在肠功能恢复后再进食。 过早进食会出现腹胀腹痛,甚至呕吐,严重的会导致吻合口水肿,胃粘膜糜烂出血,胃排空障碍等。所以对于像胃、肠道手术后一定要严格按照医生的医嘱进行饮食恢复。而像胆囊、肝脏、胰腺、脾脏这些腹腔内非胃肠道手术,排气后就可以恢复进食。 “吃什么?怎么吃?” 普外科的术后饮食管理主要分为禁食、清流食、流食、半流食和普通饮食,每种饮食具体内容如下: 禁食:也就是“只可以喝水”的饮 为了让病人能够术后顺利恢复,医生会在手术前对病人全身状况进行评估,选择最适合的手术,即在满足治疗要求的前提下,选择创伤最小的术式,以利于术后恢复。当病人度过了手术关,逐步开始恢复饮食时,“怎么吃”便成为一个重要的问题。 首先我们应该对外科手术有一个粗浅的了解。根据手术部位我们可以粗略地分为腹部手术和非腹部手术,不同部位不同器官的手术,对术后饮食恢复的要求是不一样的。如甲状腺、乳腺、疝等非腹部手术,由于手术对胃肠道没有干扰,病人麻醉清醒后就可以开始少量进食。但对于腹腔内手术,尤其是胃肠道手术后,则要求在肠功能恢复后再进食。 过早进食会出现腹胀腹痛,甚至呕吐,严重的会导致吻合口水肿,胃粘膜糜烂出血,胃排空障碍等。所以对于像胃、肠道手术后一定要严格按照医生的医嘱进行饮食恢复。而像胆囊、肝脏、胰腺、脾脏这些腹腔内非胃肠道手术,排气后就可以恢复进食。食,另外如果汁等也可以选择,但牛奶、豆浆容易产生肠胀气,因此不宜饮用,另外也应该避免过甜的液体。禁食适合于术后早期,尚未排气阶段。 清流食:指限制较严的流质饮食,原则上以“无渣”为宜,也就是不产生粪便的食物,可以选择米汤、菜汁等,另外可以在其中适当加入盐、酱豆腐等,帮助补充一定的盐分。清流食适合于刚刚开始进食阶段。 流食:如稀粥、藕粉、芝麻糊等,原则为易吞咽,易消化,无刺激性。 半流食:大米粥、小米粥、面条、面片、馄饨、蒸蛋羹、豆腐脑、香蕉等都可以选择,注意避免辛辣、刺激的食物。 普通饮食:也就是无特殊限制的一般饮食。 下面来说说饮食过渡的流程。对于腹部手术的患者,可以开始进食的标志是“排气”,也就是放屁,这是胃肠道功能恢复的标志,另外,医生查体时听诊“肠鸣音”的恢复也是重要指标。肠道功能初步恢复后,就可以开始少量饮水了,之后,按照以上顺序逐步过渡。 对于甲状腺、乳腺、疝等非腹部手术,由于手术区域未进入腹腔,因此待麻醉完全清醒后就可以正常饮食了,但甲状腺手术由于手术区域位于颈部,可能造成吞咽时疼痛等不适,因此可由流食开始,2-3天之内过渡至正常饮食。 至于腹部非胃肠道手术的患者,一般从术后第一天开始饮水,每次在20-30ml左右,少量多次,如果没有不舒服,可以以每1-2天一个阶段的顺序过渡饮食,但应注意选择清淡的食物,避免暴饮暴食和进食刺激性强的食物,一般一周左右可恢复至正常饮食。 而胃肠道手术的患者恢复则较为缓慢,饮食过渡的顺序与非胃肠道手术患者相同,但每阶段需维持3-4天左右,流质饮食阶段注意少量多次,逐渐加量,开始进食时每次30-40ml,后可逐步增加至200-300ml,每日5-6餐均可,进入半流质饮食阶段时,饮食要注意稀软易消化,尽可能低渣,在手术后早期尽量减少粪便排出量和次数。同时,术后饮食应注意能量和电解质的补充,因此食物的选择上应以高蛋白为主,注意添加盐分,同时避免大鱼大肉,高纤维等不易消化、增加肠道负担的食物。 “如有没有不舒服”…… 上面说到,“如有没有不舒服”,便可以进入下一阶段的饮食,那么“不舒服”指的是什么呢。一般来讲,饮食后出现腹胀、恶心、呕吐、排气停止等,都是饮食过渡过快的标志,这时往往需要减少进食量观察,如没有好转,则需恢复到上一阶段的饮食。术后饮食恢复过快严重时可能造成“术后炎性肠梗阻”,这时就需要恢复到禁食水状态,“从新来过”,恢复时间则明显延长。 另外,很多人喜欢在手术后服用各种各样的营养品“进补”,其实,这些营养品只能起到辅助恢复的作用,术后恢复最重要的还是在各个阶段选择适当的饮食,保证食物中营养物质的良好吸收,就能够顺利度过手术后恢复期。 当然,以上饮食过渡原则都是“一般规律”,具体到每个人,还是应该在医生的指导下顺利度过术后饮食过渡期。
检查发现甲状腺结节,如何处理?2015-12-22巴建明医学界外科频道甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的病变。据估算,美国普通人群中甲状腺结节患病率通过触诊检查为3%~7%,如采用超声检查,则高达20%~76%。2010年,中华医学会内分泌学分会公布了中国一项大型的社区居民甲状腺疾病流行病学调查结果,接受此次调查的10个城市的居民甲状腺结节患病率高达18.6%。甲状腺结节在老年人、妇女、碘缺乏地区及有放射性暴露史的人群中更为常见。鉴别良恶性,注意恶性风险因素甲状腺结节是一个笼统的名称,可以包含多种甲状腺疾病,如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、转移瘤等。大多数甲状腺结节患者无症状,有些较大的结节或恶性结节可能会压迫气管或侵犯到局部神经,引起声音嘶哑及呼吸困难等。结节多为在查体或行颈部其他检查时意外发现。如果发现了甲状腺结节,首先需要进一步弄清楚是什么原因导致的。对甲状腺结节评估的核心在于鉴别其良恶性,因为这决定患者是否需要手术治疗。在甲状腺结节的评估中,详细的病史采集及对甲状腺和颈部淋巴结的检查非常重要。预示结节为恶性风险增加的因素某些因素的存在预示着结节为恶性的风险增加,这些因素包括:头颈部放射治疗史、甲状腺髓样癌(MTC)、甲状腺乳头状癌(PTC)和多发性内分泌腺瘤病2型(MEN 2)家族史、年龄<14岁或>70岁、男性、结节质地硬、形状不规则、固定及持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难等。部分患者缓慢进行性生长的结节(数周或数月)应警惕恶性的可能;突然出现疼痛的结节需注意囊性结节出血;甲状腺结节进行性增大并疼痛者需考虑到未分化甲状腺癌及甲状腺淋巴瘤的可能。评估甲状腺结节的几种手段迄今为止,超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节的患者都需行超声检查。目前,对甲状腺结节的主要评估手段包括采用高分辨率的超声检查、甲状腺功能的测定及甲状腺结节细针穿刺活检(FNAB)。磁共振(MRI)和CT检查在判断结节的良恶性方面帮助不大,这类检查主要用于术前评估结节与周围组织的关系,了解有无气道压迫及胸骨后甲状腺的范围。甲状腺功能及自身抗体的测定对甲状腺结节的评估有重要价值,文献报道甲状腺癌患病率与血清促甲状腺素(TSH)水平相关,TSH受抑制的高功能结节恶性可能性小。甲状腺自身抗体检查主要用于诊断桥本甲状腺炎,新近有文献报道甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的滴度增高明显增加甲状腺癌的风险,但未发现甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)水平与甲状腺癌的风险相关。降钙素的测定对甲状腺髓样癌(MTC)的诊断有重要价值,主要用于结节性甲状腺肿手术前或有MTC 或MEN 2的家族史的患者。甲状腺核素显像是一种能评价结节功能状态的影像学检查方法,但对多数甲状腺结节的诊断并非必需,对于TSH水平低下或多结节性甲状腺肿的患者,行核素显像可发现其中的功能性结节或高功能腺瘤。功能性甲状腺结节在多数情况下不需要进一步的细胞学检查,因为这类结节恶性的可能性极低。但在整体表现为高功能的多结节甲状腺肿同一患者中可能既有功能性结节(热结节),也有冷结节(小部分有可能是恶性),需注意甄别。超声检查超声检查不仅有助于判别结节性质,也可对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。超声报告的内容应该包括:结节的形态、大小、数目、结节边缘状态、内部回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况等。甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征主要包括:低回声结节、微小钙化、结节缺乏周边晕环、结节边缘不规则及结节内血流信号紊乱、结节纵横比>1(高度大于宽度)等。上述特征特异性较高,均>80%,但敏感性较低,为29%~77.5%。单独一项特征不足以诊断恶性病变,但如果同时存在>2种特征或低回声结节中出现其中一个特征时,诊断恶性病的敏感性可提高到87%~93%。这是鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法。对于甲状腺结节的超声检查最好由有经验的超声医生进行。在一项包括41个研究,总数29 678个甲状腺结节的荟萃分析中,作者分析了各个超声和临床特征对恶性甲状腺结节预测的风险比(OR),结果发现OR由高到低依次为:结节纵横比>1者10.15,缺乏晕环征7.14,微钙化6.76,边缘不规则6.12,低回声5.07, 实性结节4.69,结节内血流丰富3.76,有甲状腺癌家族史2.29;结节直径>4 cm者1.63,单个结节1.43,头颈部照射史1.29。近年来有研究探讨采用声触诊组织成像(VTI)、超声弹性成像、超声造影(CEUS)等用于甲状腺结节良恶性的鉴别诊断,也有一定价值。但这些技术的应用尚属少数研究,并未形成临床共识和统一的标准,有待于扩大样本的系统研究。甲状腺结节的穿刺活检超声引导下FNAB:经甲状腺超声检查怀疑有恶性可能者最好在超声引导下进行FNAB,FNAB可用于术前明确结节的性质和细胞类型,其最大的价值在于通过这种创伤微小的简单方法最大程度上检出甲状腺癌的患者,进行手术治疗,并且避免其他众多的良性结节患者接受不必要的手术。FNAB的适应证:①直径>10 mm的实性低回声结节,怀疑包膜外生长或颈部淋巴结转移的任意大小的甲状腺结节,儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者;②PTC、MTC患者的一级亲属;③有甲状腺癌手术史者;④血清降钙素水平升高者;⑤对于>10 mm 的结节,如果超声检查发现一些与恶性病变相关的征象,如低回声和(或)边界不规则,结节呈细长形,微小钙化或结节内血流信号紊乱,出现上述征象应行FNAB活检;⑥特别是存在≥2个超声怀疑标准的,甲状腺癌的危险增加。对于多结节性甲状腺肿多选择有上述超声检查恶性征象的结节行FNAB,同位素扫描显示为“热”结节的,不必行FNA活检;如果存在颈部淋巴结肿大,对肿大的淋巴结和可疑结节行FNAB。对于混合性(囊实性)甲状腺结节实性部分行FNAB;同时将吸取的液体标本行细胞学检查;CT或MRI发现的甲状腺意外瘤在行超声引导的FNAB前应先行超声检查;18F-FDG PET-CT检查发现的甲状腺意外瘤应同时行超声检查和超声引导下的FNAB,因为这种意外瘤恶性的危险度较高。超声引导下粗针穿刺活检(CNB):由于FANB检查取材较少,且细胞学检查结果的判断常需要由有经验的医师完成,因此,在临床实践中甲状腺细针穿刺细胞学检查仍有相当一部分难以判断其良恶性。对于细胞学检查结果不确定的甲状腺结节患者,必要时可采用超声引导下的CNB,可提供更多的诊断信息。文献报告及我们的临床实践证实,CNB是一种相对安全、耐受较好的检查手段,由于采取的是组织学标本,诊断准确率高,优于 FNAB,可作为甲状腺结节的补充诊断手段。但CNB有一定出血的风险。甲状腺结节治疗的几个问题甲状腺结节是否需要治疗?大多数甲状腺结节的患者并不需要手术治疗,因为甲状腺结节大多数为良性病变,但其中有5%~10%的患者可能是恶性结节,也就是我们所说的甲状腺癌或其他恶性肿瘤,这类患者需要及时的手术治疗。对于良性的、较大以及有气管及局部压迫的有症状的结节可行手术切除,对大多数无症状的良性结节进行定期的超声随访即可。是否应用左甲状腺素(L-T4)治疗?对大多数甲状腺结节L-T4并不能使其缩小。在碘充足地区, 17%~25%有实性甲状腺结节在T4抑制治疗后结节可缩小 (>50 %)。因为T4抑制治疗可引起亚临床甲亢,接受治疗的患者发生房颤和骨密度减少的风险增加,对大多数结节性甲状腺肿而甲状腺功能正常的患者,不建议常规进行T4抑制治疗。然而,针对部分患者,如碘缺乏地区、在儿童期有外照射暴露史和不断生长的结节性甲状腺肿的年轻患者,T4治疗使TSH达到最小程度抑制(如<0.5 mU/L)可能有一定获益。如果TSH已经低于正常,抑制治疗是无效的。有哪些常用治疗方法?经皮酒精注射或射频消融可用于治疗良性的甲状腺囊性结节。对于核素显像诊断的部分高功能结节或毒性多结节甲状腺肿,也可采用放射性碘治疗。对于较大的良性实性甲状腺结节可进行激光、射频及微波消融治疗,可使结节缩小,但其长期疗效及安全性尚有待于进一步的研究。总之,甲状腺结节是一种临床常见疾病,特别是在当前很多机构将甲状腺超声应用于常规查体的情况下,很多微小的(直径<1 cm)甲状腺结节被发现。在这些结节中绝大部分是良性结节而不需要特殊治疗,进行定期随访即可。但对于超声检查有可疑恶性特征的结节,应该行FNAB以明确诊断,必要时进行手术治疗。作者中国人民解放军总医院内分泌科 巴建明
手术在中医历史上已逾千年,现代医学手术的发展历程是从腔外手术到腔内手术,从破坏性手术到再造性手术,从扩大手术到微创手术,正是向中医“祛邪以救本,祛腐不伤新,祛邪不伤正”观念的回归。中医院开展手术,并不是“西化”,其根本目的是为了发展中医外科。 中医向来把手术当成外治法的手段,手术疗法在中医学中占有重要地位,并在一定历史时期曾处于世界前列,直至近百年来,由于清政府的闭关自守,中医外科手术的衰退与蓬勃发展的现代外科手术形成天壤之别,以至手术变成“西医”的标志而重新进入中国,许多人认为手术“姓西不姓中”,这是一种很大的误解。 “以中医理念指导临床”是广东省名中医蔡炳勤教授近50年临床工作中坚持的一贯原则。蔡炳勤溯本求源,在中医外科领域探索出一条“以中医理念为指导思想,以现代手术为竞争手段,以中医治疗为临床特色”的学科发展之路。以其为首的广东省中医院大外科人提出“祛邪为匡正、邪去更扶正”的中医手术观,并贯穿于中医外科临床的整个过程,取得了良好的社会效果。中医手术观是蔡教授学术思想中的重要部分,拟从以下几方面论述: 手术在中医历史上已逾千年 早在原始社会,生活条件艰苦,人类创伤多,就用草药、树叶包扎伤口,拔出体内异物,压迫止血,这就是原始的中医外科治疗方法。春秋时期《山海经·东山经》中记载了最早的外科手术器械砭针,当时为切开排脓的有效工具。《周礼》中外科医生被称为“疡医”,主治疮疡、痈肿和跌打损伤等多种外科疾病,手术成为内科与外科的重要区别之一。《内经》中最早记载了脱疽的手术治疗,“发于足趾,名曰脱疽,其状赤黑,死不治;不赤黑,不死。不衰,急斩之,不则死矣”。《五十二病方》中提出了腹股沟疝的外科手术疗法。隋唐时期中医外科手术达到很高的水平,《诸病源候论》中指出“夫金疮肠断者……肠两头见者,可速续之。先以针缕如法,连续断肠,便取鸡血涂其际,勿令气泄,即推内之”,并强调肠吻合术后“当作研米粥饮之。二十余日,稍作强糜食之,百日后乃可进饭耳”,较真实地保留了隋代肠吻合术、大网膜血管结扎术、大网膜坏死切除术等手术方法和步骤。明清时期的医家陈实功与王肯堂实施的气管、食管缝合术是世界上该种术式的最早记录。清代顾世澄在《疡医大全》中详细记载了唇裂修补、女性先天性阴道闭锁、耳鼻再植等手术。 不仅在外科手术的术式上古代经典论述较多,对于现代外科医学中强调的麻醉、止血、消毒问题在祖国医学史籍上也多有论述。麻醉学最早从《三国志·华佗传》中记载的麻沸散初始,至元代危亦林《世医得效方》中详细论述了麻醉药量与麻醉深度之间的关系,都处于当时世界领先水平。外科止血自原始的树叶、草根到明代烧烙止血,陈实功强调的综合止血。王肯堂非常注重预防感染,他提出“洗疮药须用文武火煎十数沸;洗疮时勿以手触嫩肉,亦不可气吹之,应避风”。 外科手术器械也逐步发展起来,从古老的石刀切开,发展到明清时期大匕、中匕、小匕、柳叶刀、过肛筒、弯刀乌龙针等适用于人体各部位的刀具器械,手术治疗范围也逐渐扩大。可见,中医手术治疗学的历史非常悠久,而且不断发展、不断完善。到了清代,由于“理学”思潮影响临床医学,“取类比象”、“司外揣内”的思维定势盛极一时,手术、解剖等技术被视为“不穷天理,不明人伦,不讲圣言,不通世故”的旁门左道,外科技术发展受到空前制约。近百余年,现代医学在解剖学领先基础上,解决消毒、麻醉、止血三大难题,外科手术取得了突飞猛进的发展,而我国中医外科在清政府闭关锁国,妄自尊大的影响下视之为“妖术”,使得中医外科手术的发展远远落后。 故而,手术是千百年来中医治病救人的重要手段,只因特定历史时期的封闭国策影响而落后罢了。现代中医人摒弃手术即摒弃了传统医学之精华,手术是既“姓西又姓中”的。 手术是中医外治技术的进步 中医讲究“整体观念”,整体与局部相结合是中医外科的重要特色。中医外科历来讲究局部辨证与整体辨证相结合,如脓、疮疡、痛、麻木的辨证,辨脓之有无的各种方法:按触法、点压法、透光法、穿刺法等,局部辨证采用外治法一直是中医外科的最大优势之一,也是区别于中医内科的重要特征。循内科之理以治外科之病,乃是外科的基础;而直接作用于患处的外治法又为外科所独有。局部与整体相结合的中医外科独特辨证体系决定了中医外科治法必须内外治相结合。一般来说,轻浅小疾,单用外治即可痊愈,而重大疾病则非中西医结合、内外治并举难以奏效。 蔡炳勤认为手术是用一种符合患者生理的解剖畸形(解剖重建,异于正常解剖结构)来替代患者存在的病理畸形(解剖及功能异常)。这种病理畸形就是中医理论中的“邪”,生理功能就是“正”。手术就是“祛邪匡正”的一种医学治疗手段,也是中医外治法的一种,只有这样看待手术,我们才能为患者提供最佳的诊疗方案。 现代手术技术的飞跃发展为传统中医外科的外治法拓展了空间,而在整体观念指导下,当我们考虑为患者实施手术时,必须充分权衡手术带给病人的效益与风险。手术的目的是治病救人,为了患者的健康,不能为手术而手术。中医看来,手术并不是唯一治疗手段。如果行非手术治疗,就要充分发挥中医药的优势,如针对重症急性胰腺炎的治疗,我们多年来总结出一套行之有效的综合治疗方案,其中最核心的治疗理念源自《伤寒论》结胸证,采用“邪气盛,要避其锋芒”的战术,以甘遂末泄水、大承气汤灌肠,让患者渡过急性发作期,明显降低了死亡率。而黏连性肠梗阻、动脉硬化闭塞症、糖尿病足等疾病,我们所采用的中药内服、外敷、灌肠、外洗,针灸等治疗手段在临床上取得了满意的疗效。 将手术看做中医外治法的一种,这一概念最好的体现在于“手术时机”的选择。中医外科古称为“疡医”,其最突出的就是疮疡的处理,脓成方可切开,脓未成,切开无益于身体康健,即手术时机的选择也是十分重要的。手术时机即指对机体实施手术时,可以达到最佳治疗效果,而机体又能耐受的一个阶段,即手术的利大于弊的时候。比如急性重症胰腺炎急性期,机体处于强烈的应激反应状态,胰腺的坏死没有边界,此时行手术,对病人是致命的打击,会扩大炎症感染的范围而造成手术后高死亡率。而对于急性血运性肠梗阻,只有及早手术才能最大限度地保留肠段,挽救生命。说明坚持中医整体观念,合理选择手术时机才能提高手术效果。 手术是中医扶正祛邪的一种手段 正邪相争,邪强则必伤正,只有邪去方可正安,采用局部手术来去除对人体有害的组织器官,从而保持整体脏腑经络的正常功能,正是中医千百年来重要的扶正祛邪手段。中医院做手术唯一与西医院不同的是秉承了中医理念的指导,例如各种实体瘤的切除、脓肿的切开引流、局部病变如阑尾、胆囊切除等,手术可去除病灶,减少机体的损害,起到客观确切的“祛邪”作用;清创缝合能停止气血外泄,又防止外邪从伤口入侵,起卫外固本的作用;肠黏连松解术、肠道肿瘤的切除术、胆道结石的取出术能起行气疏通的作用;消化道大出血、腹腔脏器破裂出血等手术抢救能起回阳救逆的作用等,均可认为是“扶正”。 然而手术是一把双刃剑,可切除坏死组织,也可给正常组织带来损伤,任何手术都伴随着耗伤气血,气滞血瘀形成,同时是对身体的一个重要打击因素。历史上许多中医外科专家都是十分重视这一点,手术时更讲究爱护组织。明代陈实功,不断改良手术工具和器械,以尽可能减少组织损伤。重视解剖、改良工具、爱护组织是外科手术成功的三要素。“祛邪不伤正”是古今众多医者的追求,以乳腺癌为例,早期主张切除范围越大越好,从根治术到扩大根治术,到目前的改良根治术、保乳手术,近一个多世纪的艰难探索,无数临床试验也证实了保护正常组织的重要性。可见,传统理念与现代治疗方法是相吻合的,现代医学手术的发展历程是从腔外手术到腔内手术,从破坏性手术到再造性手术,从扩大手术到微创手术,这正是向中医“祛邪以救本,祛腐不伤新,祛邪不伤正”这种观念的回归。正是在这种中医理念的指导下,腹腔镜、胆道镜、多功能手术解剖器(刮吸刀)等微创器械能够在广东省中医院外科大范围使用并取得良好效果。彭淑牅教授发明的刮吸刀符合中医外科“祛邪而不伤正”的理念,以电切、电凝、钝性分离配合同步吸引,完成解剖操作,既能切除病灶,又能保存有用的管道组织,这种“刮吸解剖法”尤其适合中医院。中医院开展外科手术,务求安全有效,又要微创便廉,正所谓“大巧见绌”。近十年来广东省中医院应用刮吸解剖法完成肝胆胰等高难度手术2000余例,发现具有化难为易,缩短手术时间,创伤少的优点,并举办学术会议在全国范围内交流推广,得到外科同行的普遍认可。可见,中医理念与现代科学技术相结合,中医外科具有更宽阔的舞台。 中医突出手术的“个体差异”性 中医十分重视“手术”的个体差异,辩证地看待手术,随着时代变化和科学发展,手术不是绝对的或一成不变的。对待手术中医更强调个体化治疗,防止一把刀主义,更不要用我们对现代医学的有限认知,来轻易武断人体的无限性。比如胆囊结石并非一概行胆囊切除术,也可单纯胆囊切开取石,也可不予手术,须因人而异。而据文献报道切除胆囊并不是没有后遗症的,胆囊切除术后结肠癌的发病率会增加。而另一方面,急腹症中西医结合治疗的成功,把急诊手术变成了择期手术,把一些需要手术治疗的病人变成了非手术治疗。这一系列“变”的过程,充分体现了中医“因人而异”,体现了现代医学的最高境界——个体化治疗。 来中医院就诊的外科病人多数对手术心存顾忌,开展外科手术治疗时,必须坚持“以人为本”,充分沟通,既要强调手术的必要性,也要防止过分夸大手术效果,高度尊重病人的手术意愿,可做可不做的手术坚决不做,可做小的手术,坚决不做大,这是保证中医院外科手术成功的前提。我们不仅治人的病,更治患病的人,注重“以人为本”的理念让我们的临床思维不再局限于“为了手术而手术”。尊重患者及家属的意愿,顾及患者的经济承受力使我们提供给患者的治疗方案更具人性化、个性化。这也是“因人制宜”理念的实际运用。 发挥中医外科围手术期治疗优势 手术是治本还是治标呢?中医认为无论是小手术还是肿瘤根治性手术,都是治标,所谓肿瘤的根治性手术也不是根治,因为往往不能消除病人的致癌原因。中医治病强调“无病先防,已病防变,瘥后防复”的治未病思想,手术只是疾病发展某一阶段的特定治疗手段,手术结束往往才是治疗的开始,所以围手术期治疗,是中医治病的本义,也是最能体现中医特色的环节。 提升中医参与层次是围手术期中医治疗的关键。术前通过中医调节让患者以最好状态迎接手术,特别是通过调节情志消除患者术前恐惧方面,中医发挥了很大作用。术后讲究“实则泻之,虚则补之”,积极应用中医药提高机体免疫力,减少围手术期并发症,还应特别注意术后常见症状的中医治疗。对于发热、咳嗽、呃逆、呕吐、便结、失眠、虚汗、焦虑、狂躁、纳差等术后常见症状,中医治疗有独特优势,又与内科治法不尽相同,例如术后发热往往以虚、瘀、痰、毒为病机特点,分型论治往往能取得满意疗效。“阴平阳秘,精神乃治”,以手术为主要治疗手段的外科术后患者同样需要实现人体气血阴阳的平衡,五脏六腑的调和。以“衡”为度,以“运”为法,以“和”为常正是我们临床治疗的理念。通过中药口服、灌肠、外熨、沐足及配合多种形式的针灸、耳穴等各种传统疗法在临床的应用,许多患者的术后生活质量提升,其中中药的天然取材性和肯定疗效让我们在临床工作中减少了对化学合成药物的依赖性,降低了以抗生素为代表的各类西药的使用比例,有效降低了患者的住院费用,减少了经济压力,得到社会认可。围绕术前、术中、术后,着眼治病、防病,多角度、多靶向,整体辨证与个体论治相结合构成了广东省中医院外科中医药使用的特点。 针对原发病手术的后续治疗,中医药目前也有广泛的发展空间。例如有直接抗癌的中药,如莪术油、斑蝥素、鸦胆子油、山慈姑、冬虫草等,也有以传统扶正祛邪为法的抗癌模式,如人参、黄芪、灵芝、虫草、猪苓、六味地黄丸、小柴胡汤等方药在减轻化疗、放疗毒副反应、增强疗效等方面的作用显著。另外要在围手术期大胆引用与外科有关的中医药研究成果。如承气汤类方剂为代表的通里攻下法在腹部外科广泛应用,既可用于术前肠道准备,也可用于术后肠道功能恢复。使部分急诊手术变为择期手术,变手术为非手术治疗,明显提高临床疗效,减轻患者痛苦。术后的综合治疗,尤其是中医药饮食、调养更是现代研究的热点,可有效的提高患者术后生存质量,预防疾病的复发。 提高临床疗效是围手术期中医治疗的基础。要提高中医临床疗效,就必须提高证效、提高方效、提高药效。中医的“证”是辨出来的,是在中医理论体系的指导下四诊合参而得。提高证效就必须强化四诊训练,提高全面收集资料的能力;熟读经典,加强中医理论素养,以提高分析归纳水平,方可提高证效。在开展外科手术治疗的同时,强化四诊基本功训练,对于外科医生尤其重要。由于历史条件的受限,司外揣内成为中医辨证思维的一种方式。今天,外科学的发展让我们可以更直观地去了解体内病灶的情况,剖腹探查、腹腔镜探查等手术方式揭开了很多病变神秘的面纱。各项现代仪器的检查手段,使得我们更好地“司外揣内”,这种辨证思维的转变让我们尽可能的提高临床“证”效,提高辨证的准确率。“方”是中医治病救人的重要手段,临床应多用“经方”、“古方”和“时方”。“经方”为仲景方,是众方之祖,通过熟读《伤寒论》方可得;“古方”为历代名家的代表方,熟读医案,多临床多体会可得;“时方”为近代名家的创新方,多阅读文献,多与人交流,可得。中药虽不是中医的全部,但却是中医最传统有效的手段,“用药如用兵”,在临床工作中,要不断了解一药多用,中西药联用的协同性和拮抗性,西药中用与中药西用的优缺点,拓展临床用药思路,从而提高中医临床疗效。 当今只有运用现代中医的理念,与时俱进,才能不断扩大治疗疾病的范围,应对不断出现的新的病种与医学难题。围手术期中医药治疗是一个很有前景的研究课题,从中医整体观念来讲,手术仅仅是中医外治“祛邪”的一种手段,而围手术期是中医治病的一个过程,“邪去更扶正”,是通过中医辨证论治的处理,使得患者术后不适症状减轻、并发症减少、康复更快、更少复发,符合现代医学“快速康复”的理念,也符合中医“治已病而防未病”的思想。随着围手术期研究中心在我院成立,我们还会在这方面不断努力。 中医院开展外科手术并非“西化” 在中医院开展手术,并不是某些学者所担心的“西化”,其根本目的是为了发展中医外科。在历史上任何时期中医理论都是在继承的基础上不断创新和发展的,流传几千年的中医基本理论是中医的精髓,有许多理论甚至是超前的。中医“天人合一”讲人与自然要和谐,与现代医学提倡的社会-心理-生物医学模式相同,现今的全息论进一步证实了“中医整体观”的科学性,但不能以此就认为中医已经很完善了、不需要发展了。自然辨证法认为,任何事物都是在不断运动,不断变化,在运动中发展的,中医外科在明清时代就吸收了温病卫气营血的成果来完善和发展自己。“毒入营血”用清瘟败毒饮,寒颤发热用紫雪丹,神昏谵语用安宫牛黄丸。目前现代科学与中医学的交叉为中医发展提供前所未有的机遇,创新才是中医外科发展的动力。 在中医理论指导下,人类文明的一切成果,包括中药、针灸等传统方法以及现代先进的科学技术都可以作为现代中医防治疾病的有效手段。超声波、X线、CT、心电图、血液生化等各种现代医学诊疗技术可以认为是“四诊”的延伸。新技术的引进和应用目的是“壮我之主”、“为我所用”,始终坚持用中医思维来驾驭。现代中医治疗方法是指在中医理论指导下采用的一切有效方法,不仅有传统中药、针灸、按摩等,还包括手术、输液、理疗、饮食、练功等各种手段。补液、输血可以看成中医扶正治则的拓展,切除癌瘤可以被看作是中医驱邪的手段,调节水与电解质平衡则可认为是调理气血阴阳。 几十年来,广东省中医院外科大胆应用手术这一手段,扩大了中医外科的治疗空间,提高了医院综合服务能力,带来了巨大的社会和经济效益,深得群众欢迎和同行认可。中医院“姓中”,不是搞“纯中医”,不排斥西医,为确保中医院姓中,有时需要借西医的知识、方法和现代化手段来解决疾病认识的困难和治疗手段的匮乏,以满足群众的需求。有些疾病的治疗过程中,由于疾病发展阶段不同,有时中医治疗优势的发挥需要在西医治疗的基础上进行,或与西医治疗配合进行。围手术期的治疗是外科领域中西医结合的最佳平台,也是展示中医药治疗特色的重要阵地。可见,在中医院开展手术,可以更好地繁荣中医外科学术,促进中医外科的进一步发展。 由于历史的习惯认识和行政管理的限制,全国大部分医院的中医外科越来越局限于传统的体表疮疡病。但从“医者以治病救人为天职”的角度出发,中医外科人应积极拓展中医外科的内涵,着眼外科各种疾病,学习并运用最先进的手术方式。中医外科人的思想要解放,不要被传统的定式思维所局限,中医外科人的天职就是运用最适宜的技术解决患者的外科疾患,为患者提供最适宜的诊疗方案。只有这样,中医外科才能再现辉煌。
做女人挺好,但是许多女性经常感到乳房胀痛.经过总结,女性主要有六种类型的乳房胀痛. 一.青春期乳房胀痛 一般在9岁--13岁时发生,月经初期后,胀痛会自行消失.与激素水平有关. 二.经前期乳房胀痛 有许多女性在月经来潮前有乳房胀满,发硬,压痛的现象,重者乳房受轻微震动或碰撞就会胀痛难受.这是由于经前体内雌激素水平增设,乳腺增生,乳房间组织水肿引起的.月经来潮后,上述变化可消失. 三.性生活后乳房胀痛 这与性生活时乳房生理变化有关.性欲淡漠或者性生活不和谐者,因达不到性满足,乳房的充血,胀大就不容易消退,或消退不完全,持续性充血会使乳房胀痛. 四.孕期乳房胀痛 一些妇女在怀孕40天左右的时候,由于胎盘,绒毛大量分泌雌激素,孕激素,催乳素,致使乳腺增大,而产生乳房胀痛,重者可持续整个孕期.不需治疗. 五.产后乳房胀痛 产后3天--7天常出现双乳胀满,硬结疼痛.这主要是由于乳腺淋巴潴留,静脉充盈和间质水肿及乳腺导管不畅所致. 六.人工流产后乳房胀痛 妊娠突然中断时,体内激素水平骤然下降,使刚刚发育的乳房突然停止生长,造成乳腺块及乳房疼痛. 女性完全不必为此忧心忡忡,但对于胀痛长时期不见缓解,甚至越来越严重,触摸乳房有凹凸不平,边缘不清楚,活动度差的肿块,则应及时去医院检查诊治.