上海市第五人民医院肾内科科普号

蔬菜类：避免吃盐腌制的菜：咸酸菜、五柳菜、梅菜、榨菜、冬菜、雪菜、泡菜、罐头瓜菜汁如V8、番茄酱。以下列出蔬菜的钾质成分，每天病者可一餐选用低钾瓜而另一餐选用中钾菜进食。烹饪时蔬菜应以大量水份浸1小时或以上，过滤后，在大量水中煮熟及去水后才食用。避免吃高钾之瓜类。每100克蔬菜含钾量低钾《150mg中钾150-300mg高钾》300mg青瓜冬瓜洋葱白菜椰菜芥兰生菜茄瓜白豆角青豆角蕃茄甘西洋菜芽菜青椒边豆荷兰豆中国生菜塘蒿葱津菜绍菜西芹菜心菠菜椰菜花西兰花椰菜仔芥菜大蒜莲藕蕃瓜蕃薯芋头薯仔马蹄红辣椒菌类：冬菇草菇金针云耳海藻类：海带紫菜水果类：患者每天可选用一份低钾水果及一份中钾水果进食。避免所有鲜果汁及干果、凉果、利宝纳。低钾《150mg中钾150-250mg`高钾》250mg苹果车厘子提子西柚柑桔仔鲜菠萝布霖甘蔗西瓜连皮沙田柚柠檬罐头果（去糖水）1个1个8粒1/2个1个2个2片（1/2杯）1.5个1条1/2磅2片1个1/2杯荔枝芒果中国橙金山橙木瓜黄皮杨梅柿哈密瓜密瓜5粒1/4个1个1个1/2杯10粒4粒1个1/2个1/2个蕉榴莲椰子蕃石榴奇异果所有干果：杏脯西梅杏子干无花果提子干肾病患者避免食杨桃适量●依照营养师指定份量进食避免吃牛奶类全脂奶或脱脂奶淡奶、花奶、芝士、奶酪、雪糕、拖肥牛油、植物牛油肉类家禽类新鲜肉类包括：猪、牛、鸡、鸭内脏、肉干、肉松、所有烧烤、卤味盐腌及烟干的肉类：腊肠、腊肉、腊鸡、熏鱼、烟肉、火腿等。罐头肉类：香肠、午餐肉、五香肉干等，牛肉丸、猪肉丸等。鱼及家禽类新鲜鱼：石斑、红衫鱼、大鱼、鲩鱼鳗鱼、鲮鱼、鲛鱼、鱼子所有含盐晒干的鱼及海产类：咸虾、咸鱼、虾米、鱿鱼干、龙虾、虾、蟹、蚝、鱼丸、鱼饺蛋类新鲜蛋咸蛋、皮蛋、卤水蛋、荷叶蛋五谷类米粉、河粉、白饭、蛋面、意大利粉、通心粉、白面包全麦谷类：麦片、麦糠、麦维他饼干、高纤维饼干等含朱古力、干果及果仁的糕饼所有加盐的糕饼及点心：虾片、薯片、芝士饼、鸡味饼、义烧饼等含味精及盐制的干面：即食面、虾子面等豆类及果仁类各种豆类：青豆、茄汁豆、眉豆、白豆等豆制品：豆腐、豆泡、枝竹、豆干等果仁类：花生、核桃、瓜子、花生酱等汤羹及饮品类罐头汤、纸包汤、所有瓜菜汤、豆汤及中国药材汤鸡精、菜精奶类饮品：朱古力奶、阿华田、好立克浓茶、咖啡、利包纳所有果汁调味品每天不可用多过1茶匙盐（4克）或4茶匙豆油所有咸的调味料：蚝油、番茄酱、豆瓣酱、芝麻酱、虾酱、腐乳、海鲜酱、松肉粉、苏打粉、发酵粉、咖喱粉、芥末粉

常见的含马兜铃酸的中草药和中成药 1. 含AA的中草药很多，应用范围广，包括关木通、广防已、马兜铃、青木香、天仙藤、木防己、细辛、天仙藤、寻骨风、威灵仙等。 表6-1-1 中草药中马兜铃酸含量(%). 中草药 马兜铃含量 中草药 马兜铃含量 中草药 马兜铃含量 关木通 4.0106 　　 寻骨风 0.03007 　　 广防己 0.0068 厚朴 　0.0018 　　 马兜铃 0.063 　　　 细辛 　 0.0014 耳聋丸 0.0437 　　 天仙藤 0.0026 　　 青木香 0.00087 冠心苏合丸 0.0323 龙胆泻肝丸 0.0219 管南香 0.25 背蛇生 0.011 分清五淋丸 0.0337 妇科分清丸 0.0219 2.常用的含AA的中成药： ①含关木通中成药: 甘露消毒丸(每100克成药中含关木通6克) 灵龙感冒胶囊、耳聋丸、金砂五淋丸、白益镇惊丸、前列回春胶囊、透骨镇风丸（丹）、阿胶生化膏、复肾宁片、跌打丸（片）、连翘败毒丸(膏、片)、清淋冲剂、小儿金丹片、小儿导赤片、壮骨酒、障翳散、消风止痒颗粒、复明片、妇科分清丸、咽炎含片、活血理伤丸、分清五淋丸、五粒回春丸、安阳精制膏、济生橘核丸、通便清火丸、清胃丸、济坤丸、生乳片、大黄清胃丸、太和妙龄丸、清血内消丸、导赤丸、五粒回春丸，等。 ②含青木香中成药： 双香排石颗粒、冠心苏合丸、冠心苏合滴丸、冠心苏合胶囊、纯阳正气丸、养阴降压胶囊、舒肝理气丸、胃炎康冲剂、胃药胶囊、心无忧片、风痛丸、十香返生丸、康妇软膏、绿雪胶囊、绿 雪、三余神曲、关节镇痛膏，等。 ③含马兜铃中成药： 止嗽化痰丸、润肺化痰丸、二十五味松石丸、新碧桃仙片、青果止嗽丸、肺安片、复方蛇胆川贝散、鸡苏丸、胃福颗粒、喘息灵胶囊，等。 ④含广防己中成药： 炎见宁片、复肾宁片、骨仙片、风湿灵仙液、复方夏天无片，等。 临床工作中最常见的引起马兜铃酸肾病的药物是:冠心苏合丸(至今仍有人给患者开该药),龙胆泻肝丸和单味木通,等

含马兜铃酸的中药材：马兜铃酸属植物约有200余种，其中常用关木通、广防已、马兜铃、天仙藤、青木香、寻骨风、朱砂莲等含马兜铃酸的中成药：（木通与甘草合用，加重木通肾毒性损伤）龙胆泻肝丸 冠心苏合胶囊妇科分清丸 复方珍珠暗疮片分清止淋丸 当归四逆散排石颗粒 导赤散，八正散甘露消毒丹 耳聋丸，通乳丹服用含木通中药的病因尿路结石 泌尿系统感染妇科感染便秘胃炎神经性耳聋肝病，黄疸痤疮肾小球肾炎马兜铃酸肾脏病临床表现：急性肾功能衰竭：一次性或数天内服用过量木通汤剂。 非少尿或少尿性ARF， 同时伴有药物过量中毒的其它表现,如恶心,呕吐，肝功能损害，贫血，血小板减少等。慢性肾功能衰竭：长期服用小剂量木通汤剂或含木通的中成药。肾功能呈进行性减退，贫血，高血压等。慢性肾小管-间质损伤

晨尿：早晨起床后，第一次排出的尿液。因晨尿较浓缩，有利于化学成分的检出，也可避免因饮食，服用药物以及运动对尿液成分的影响随机尿：随时留取的尿液中段尿：用于尿细菌培养24小时尿：一般早晨6：00先排去尿液后，即开始留取尿液，直至第二天晨6：00排出的全部尿液，其间注意防腐保存沉渣：2-3滴戊二醛+晨尿50ml蛋白谱，免化，NAG酶，RBP：留取晨尿100ml，即尿杯半杯左右渗量：当日晚餐后，以18：00计时至次日晨6：00之内不进食，不饮水，解尿不限，于次日晨6：00准时解尿，排空膀胱，再继续禁食禁水1小时，至7：00留尿10ml酸化：石蜡油+晨尿50ml一般30分钟内完成检验，最长不能超过2小时。成年女性患者应避开月经期留尿标本

2009年SLICC修改的ACR SLE分类标准临床标准：①急性或亚急性皮肤狼疮；②慢性皮肤型狼疮；③口鼻部溃疡；④脱发，非瘢痕性；⑤关节炎；⑥浆膜炎：胸膜炎和心包炎；⑦肾脏病变：尿蛋白/肌酐比值>0.5mg/mg,或24小时尿蛋白>0.5g/d，或有红细胞管型；⑧神经病变:癫痫发作或精神病,多发性单神经炎,脊髓炎,外周或脑神经病变,脑炎；⑨溶血性贫血；⑩白细胞减少(至少1次< 4.0×109/L)或淋巴细胞减少 (至少1次< 1.0×109/L)；(11)血小板减少症 (至少 1次<100< span="">×109/L)免疫学标准：(1)ANA滴度高于参考标准；(2) 抗dsDNA滴度高于参考标准(ELISA法需≥ 2次) ；(3) 抗Sm阳性；(4) 抗磷脂抗体:狼疮抗凝物阳性/梅毒血清学试验假阳性/抗心磷脂抗体高于正常2倍或抗β2GPI中滴度以上升高；(5)补体减低:C3/C4/CH50；(6)无溶血性贫血但Coombs试验阳性患者如果满足下列条件至少一条,则归类于系统性红斑狼疮:1.有活检证实的狼疮肾炎,伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性;2.患者满足分类标准中的4条,其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准在入选的患者中应用此标准,较ACR标准有更好的敏感性(94% vs. 86%),并与ACR标准有大致相同的特异性(92% vs. 93%),同时明显减少误分类(p=0.0082)

国际上将HUA的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48 mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2 ml/min。（二）尿酸生成过多型：尿酸排泄>0.51 mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2 ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51 mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2 ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA）考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：>10%为尿酸生成过多型，<5%为尿酸排泄不良型，< p="">5%～10%为混合型。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型[54]。HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点控制目标：SUA<360 μmol/L（对于有痛风发作的患者，SUA<300 μmol/L）。干预治疗切点：SUA高于>420 μmol/L（男性），>360 μmol/L（女性)

＜50mg（每100g的食物中嘌呤的含量）五谷类：米、麦、高粱、玉米，马铃薯、甘薯，面条、通心粉蛋类：鸡蛋、鸭蛋、皮蛋奶类：牛奶、乳酪、冰淇淋饮料：汽水、巧克力、可可、咖啡、果汁、茶、蜂蜜、麦乳精、果冻各种水果、蔬菜、油脂50-150mg（每100g的食物中嘌呤的含量）肉类：鸡肉、猪肉、牛肉、羊肉、鱼、虾、螃蟹豆类：黑豆、绿豆、红豆、花豆、豌豆、菜豆、豆腐、笋干、金针、银耳、花生、腰果、芝麻、豆干150-500mg（每100g的食物中嘌呤的含量）豆苗、黄豆芽、芦笋、菜花、紫菜、香菇、乌鱼、鲨鱼、鳕鱼、海鳗，动物肝、肾、肠等，蚌蛤、干贝、带鱼、扁鱼干、沙丁鱼、蛤蜊、牡蛎、鲢鱼、鸡肉、肉汤＞500mg（每100g的食物中嘌呤的含量）小鱼干、乌鱼皮、酵母粉

54例无症状性蛋白尿和（或）血尿患者临床病理分析陈瑜何伟春沈霞方奕杨俊伟【摘要】目的探讨无症状性蛋白尿和(或)血尿患者的临床病理特征。方法回顾性分析54例因体检或其他疾病就诊发现无症状性蛋白尿和(或)血尿患者的临床病理资料。结果54例患者中，有蛋白尿者41例(75.9%)，其中单纯蛋白尿9例(16.7%)；有镜下血尿者45例(83.3%)，其中单纯镜下血尿13例(24.1%)，同时有蛋白尿和血尿者32例(59.3%)；伴高血压者10例(18.5%)；肾功能下降者5例(9.3%)。病理类型多样，原发性肾小球疾病46例，其中以IgA肾病(44.4%)和系膜增生性肾炎(33.3%)为主；其余8例为继发性肾脏病。11例(20.4%)患者肾小球球性硬化＞20%，34例(63.0%)患者出现肾间质纤维化和肾小管萎缩。结论成年人应常规行尿检和肾功能检查，确诊慢性肾脏病后，应行肾组织病理检查，尽早明确病理类型和间质损伤程度，早期干预治疗。【关键词】慢性肾脏病；肾脏病理【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】 很多慢性肾脏病患者临床表现隐匿，或因尿检轻微而未接受病理检查，所以慢性肾脏病的漏诊误诊率很高，应当引起人们的重视。本文筛选了54例体检或其他疾病就诊发现蛋白尿和(或)血尿而确诊慢性肾脏病的患者，并对其临床病理资特征进行探讨，以加强对成年人常规尿检和肾脏病患者病理检查的重视。资料与方法一、一般资料选取2010年1月-2013年7月因体检或其他疾病就诊发现蛋白尿和(或)尿潜血阳性患者，再进行24h蛋白定量或新鲜尿离心后尿沉渣的显微镜检测，确诊慢性肾脏病，并行肾组织病理检查，共54例患者。男18例(33.3%)，女36例(66.7%)，年龄19-67(43.7±13.22)岁；病程1d-40年。入选标准：(1)尿蛋白定量≥0.15g/24h和(或)尿红细胞计数≥10万/ml，多形性红细胞为主；(2)无浮肿和肉眼血尿、泡沫尿等典型肾脏病主观症状；(3)排除急性肾炎、尿路疾病；(4)排除运动性蛋白尿等功能性蛋白尿。评估肾小球滤过率（eGFR）＜60ml·min-1·1.73m-2视为肾功能下降。eGFR(ml·min-1·1.73m-2)=175×血肌酐(mg/d1)-1.234×年龄-0.179×(0.79女性)[1]。二、方法 患者均进行血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、相差显微镜尿红细胞形态、血压、血清肌酐等常规检查，并全部进行肾活检，标本作光镜、电镜及免疫荧光检查。结果一、尿检、肾功能、血压情况54例患者中，有蛋白尿者41例(75.9%)，其中单纯蛋白尿9例(16.7%)；有镜下血尿者45例(83.3％)，其中单纯镜下血尿13例(24.1%)，同时有蛋白尿和血尿者32例(59.3%)；伴高血压者10例(18.5%)；肾功能下降者5例(9.3%)。二、肾脏病理检查54例患者中，原发性肾小球疾病46例，其中IgA肾病24例(44.4%)，系膜增生性肾炎18例(33.3%)，局灶节段性肾小球硬化3例(5.6%)，微小病变1例(1.9%)；其余8例(14.9%)为继发性肾脏病，其中高血压肾损害4例(7.4%)，糖尿病肾病3例(5.6%)，系统性淀粉样变1例(1.9%)。54例患者中，肾小球中重度系膜增生10例(18.5%)，9例(16.7%)出现新月体，9例(16.7%)出现肾小球节段性硬化，28例(51.9%)出现肾小球球性硬化，4例(7.4%)肾小球球性硬化＞50%，11例(20.4%)肾小球球性硬化比例＞20%，8例(14.8%)出现小管间质中重度慢性化病变，34例(63.0%)出现肾间质纤维化和肾小管萎缩，其中中度间质纤维化13例(24.1%)。三、不同蛋白尿水平患者的肾功能、肾组织病理特点尿蛋白＞1g/24h的12例患者中，2例肾功能下降，6例(50%)球性肾小球硬化＞20%，5例(41.6%)中度肾间质纤维化，出现节段肾小球硬化或肾小管中重度慢性病变各4例。尿蛋白0.15-1g/24h的29例患者中，2例肾功能下降，出现球性肾小球硬化＞20%或中度肾间质纤维化或节段肾小球硬化各5例，出现中重度肾小管慢性病变4例。单纯性镜下血尿的13例患者中，1例出现肾功能下降，3例(23.1%)出现中度肾间质纤维化。讨论 我国慢性肾脏病防治形势严峻。新近完成的“中国慢性肾脏病流行病学调查”结果显示，我国18岁以上成年人群中慢性肾脏病患病率为10.8%，而知晓率仅为12.5%[1]。很多慢性肾脏病患者表现隐匿，多于体检或其他疾病行常规尿检时发现，或因无主观症状而忽略，以致长期漏诊误诊，使病情不断进展，直至肾功能不全，很多患者发病时即为尿毒症。因此，慢性肾脏病防治的关键是早期诊断。本研究中的病例并非是隐匿性肾炎，均是在体检或因其他疾病就诊发现有蛋白尿和(或)血尿，但不伴有浮肿、肉眼血尿、泡沫尿等典型肾脏病主观症状。本研究发现无症状性蛋白尿和（或）血尿患者的临床和肾脏病理改变并非均轻微，因此成年人常规尿检和慢性肾脏病患者肾脏病理检查值得重视。虽然本研究54例患者无临床症状，但9.3%患者就诊时已出现肾功能下降和严重的肾脏病理改变。其中1例患者是因不洁饮食后腹泻就诊，发现eGFR21.2ml·min-1·1.73m-2,肾脏病理检查示球性肾小球硬化60%，节段肾小球硬化10%，节段纤维性新月体形成10%，重度肾小管慢性病变伴急性病变，中度髓质间质纤维化。另1例患者因上呼吸道感染就诊，发现eGFR18.4ml·min-1·1.73m-2，肾组织病理检查示球性废弃83.3%。有作者报道，体检发现蛋白尿和(或)血尿患者的肾脏病理以IgA肾病(58.5%)居多，其余为局灶节段增生性肾炎、微小病变、系膜增生性肾炎、薄基底膜病、膜性肾病、局灶增生性肾小球硬化症[2]。本研究涉及的病理类型与其近似。研究显示，节段性肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化是IgA肾病进展至终末期肾衰的独立危险因素[3,4]。本研究54例患者中63%出现肾小管萎缩和间质纤维化，16.7%患者出现节段性肾小球硬化，20.4%患者肾小球硬化比例＞20%，因此，无症状蛋白尿和(或)血尿患者并非预后均良好。临床工作中，我们常发现部分患者的尿液检查结果和肾脏病理表现并不平行。本研究中尿蛋白在0.15-1g/24h的患者中，2例已出现肾功能下降，5例球性肾小球硬化比例＞20%或出现节段肾小球硬化或中度肾间质纤维化。Vivante等[5]回顾性分析了1203626例16至25岁征兵体检的青年人的临床资料，发现21.9年后3690例无症状性单纯性镜下血尿患者中，有26例(0.7%)进入终末期肾衰，明显高于正常对照组(0.26%)。因此，临床工作中医务工作者应重视单纯镜下血尿和轻度蛋白尿（尿蛋白＜1g/L）患者的肾脏病理检查，从而早期治疗，以免延误病情。总之，成年人应常规行尿检和肾功能检查，确诊慢性肾脏病后，应行肾组织病理检查，尽早明确病理类型和间质损伤程度，早期干预治疗。参考文献[1]ZhangL,WangF,WangL,etal.PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.[2]沈沛成,宦金星,滕杰,等.53例体检发现蛋白尿和(或)血尿患者临床病理分析[J].中国临床医学,2001,8(4):373-374,377.[3]WorkingGroupoftheInternationalIgANephropathyNetworkandtheRenalPathologySociety,CattranDC,CoppoR,eta1.TheOxfordclassificationofIgAnephropathy：rationale,clinicopathologicalcorrelations,andclassification[J].KidneyInt,2009,76(5):534-545．[4]WalshM,SarA,LeeD,etal.HistopathologicfeaturesaidinpredictingriskforprogressionofIgAnephropathy[J].ClinJAmSocNephrol,2010,5(3):425-430.[5]VivanteA,AfekA,Frenkel-Nir,etal.PersistentasymptomaticisolatedmicroscopichematuriainIsraeliadolescentsandyoungadultsandriskforend-stagerenaldisease[J].JAMA,2011,306(7):729-736.