2015年5月4日,拜耳医药保健宣布,中国食品药品监督管理总局(CFDA)批准了新型口服抗凝药利伐沙班片(拜瑞妥?)的两个新适应证。至此,利伐沙班片已经有三个适应证在中国获得批准,也是唯一一个在中国被批准用于深静脉血栓治疗及复发预防的新型口服抗凝药。 利伐沙班片在中国获批的适应证如下: 1、用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者预防静脉血栓形成。 2、用于治疗成人深静脉血栓形成,降低急性深静脉血栓形成后深静脉血栓复发和肺栓塞的发生风险(新获批)。 3、用于具有一种或多种危险因素的非瓣膜性房颤成年患者,以降低卒中和全身性栓塞的发生风险(新获批)。 目前,利伐沙班片已在全球超过125个国家获得批准,保护静脉和动脉血栓栓塞疾病患者。 拜耳医药保健中国总裁康洛克先生:CFDA决定批准利伐沙班片的这两个适应证给中国患者带来了全新的解决方案,将在减少卒中和深静脉血栓对患者及其家庭造成的灾难性负担方面做出贡献。两个新适应证在中国的获批是拜耳的一个重要里程碑,展现了拜耳对产品创新的不懈追求,以及为满足中国人民不断增长的医疗需求的长期承诺。 首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠教授:临床医生都很明确,深静脉血栓的复发和死亡风险高,长期抗凝至关重要,但现有疗法华法林因多种局限性影响其长期使用。EINSTEIN DVT研究结果显示,利伐沙班组疗效不劣于低分子量肝素加华法林组,不增加大出血风险,而且这种新型有效的替代疗法,没有传统治疗方式所需要的常规监测、注射或者控制饮食等的限制,为临床应用提供了极大的便利。做为目前为止中国唯一一个获准用于静脉血栓治疗及复发预防的新型口服抗凝药,相信利伐沙班会为我们带来更佳的临床实践。 北京安贞医院心脏内科主任马长生教授:中国的房颤患病率不断攀升,但很多处于卒中风险的患者并没有得到有效或最合适的治疗,临床急需新型疗法改善治疗现状。我们已经从大型Ⅲ期ROCKET AF试验结果看到,利伐沙班降低房颤患者发生卒中和非中枢神经系统栓塞的效果不劣于甚至优于华法林,并且显著降低医生和患者最为关注的颅内出血、重要器官出血和致死性出血发生率。另外,利伐沙班每日仅需口服一次,固定剂量给药,无需进行常规凝血监测,易于患者长期保持良好依从性。利伐沙班获准用于房颤患者卒中和全身栓塞性疾病预防给中国医生提供了一个优秀的治疗选择,最终会让房颤患者获益。 关于房颤(AF) 房颤是最常见的心律紊乱,在中国大约有800万患者,欧洲患者超过600万,在美国超过220万,在日本超过80万。房颤患者,由于不规律心跳使其更容易形成心房内血栓,血栓运行至脑部,从而引起卒中。房颤患者如果合并高血压、糖尿病、卒中史和年龄在75岁以上,均会进一步增加卒中的风险。房颤患者的卒中风险比普通人群高5倍——约有三分之一可能会发生卒中。 关于深静脉血栓(DVT) 深静脉血栓是在深静脉处形成的血凝块,有可能堵塞部分或者全部血管。如果血凝块脱落并流动到肺部,堵塞肺部血管会造成致命性的肺栓塞。即使没有引起肺栓塞,深静脉血栓本身也会导致灾难性的、代价高昂的后果,如血栓后综合征,以及血栓复发风险增加,因此深静脉血栓达到治疗目标非常重要。目前的标准疗法包括低分子量肝素,需要皮下注射;维生素K拮抗剂,治疗窗窄。
全世界约有3亿人患有支气管哮喘,其中大部分患者经过吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂的规范化治疗后,其支气管哮喘症状都控制良好,但仍有约5%~10%的患者经规范治疗后症状难以控制,这些患者即可能患有难治性哮喘。目前难治性哮喘的定义尚有极大争议,美国胸科学会(ATS)最早于2000年首次使用“难治性”来描述此类哮喘,为临床工作提供了一些具有参考价值的诊断依据与治疗标准。 难治性哮喘的发病机制 激素抵抗是难治性哮喘发病的重要原因之一,主要机制有: 1.激素受体异常:激素受体的基因突变可能造成受体的结构改变,结构的改变引起功能改变。激素受体的异常表现为受体数量减少及亲和力下降。 2.炎症机制异常:尽管难治性哮喘经大剂量吸人激素治疗,肺内仍有显著的嗜酸粒细胞增多和高水平的白细胞介素4等辅助性T细胞(Th)2细胞因子。这些细胞因子在高水平表达时具有对抗激素诱导嗜酸粒细胞凋亡的作用,是炎症持续不消退。同时,对重度持续哮喘患者肺内细胞学的分析发现,患者体内中性粒细胞明显增多。激素可减少中性粒细胞的凋亡,加重气道的中性粒细胞性炎症。故中性粒细胞增多也可能是哮喘难治的原因之一。 导致难止性哮喘的危险因素 1、患者治疗依从性差是导致我国哮喘难以控制的最重要和最常见原因之一。 2、呼吸道感染:在儿童,哮喘或喘息与呼吸道病毒感染有关,呼吸道合胞病毒感染可能导致难治性哮喘。在成人,曲霉、肺炎支原体和衣原体感染可能起一定作用。 3、上气道病变:鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征((OSAHS)在难治性哮喘患者中十分常见。 4、环境致喘因素:尘蜻、霉菌、花粉类、嶂螂等昆虫类、动物皮毛和分泌物、鸡蛋、牛奶、海产品、颗粒物((PM25)及烟雾等,随着空气污染水平的上升,哮喘急诊率和住院率升高。 5、药源性:包括药物过敏和药物反应2种类型。包括阿司匹林、青霉素、B2受体阻滞剂。抑制前列腺素合成的非街体类抗炎药((NSAID)和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)等。 6、胃食管反流(GRE):GRE是指胃内容物通过食管下端括约肌频繁地逆流到食管内引起一系列症状的临床症候群,普通人群的患病率为5%一10%a,哮喘患者人群的患病率为34%一89%。 7、社会和心理因素:情绪因素可以引起哮喘发作,而哮喘本身亦会引起消极情绪反应,不良的心理因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素。 8、烟雾暴露:吸烟不仅是哮喘的触发因素,也是难治性哮喘的重要原因。吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素治疗出现抵抗或反应降低,影响茶碱类药物的代谢。 难治性哮喘的诊断标准 在排除其他疾病或者去除其他导致哮喘急性加重的因素后,且治疗依从性较好的情况下,患者具有以下特征的哮喘: 1、主要特征:需要持续或接近持续应用(每年半数以上时间)口服激素治疗,需要应用大剂量吸人激素治疗,才能达到轻中度哮喘控制水平。(大剂量吸入激素的标准为:丙酸倍氯米松>1260 wg/d;布地奈德> 1200 wg/d;氟尼缩松和曲安奈德> 1260 wg/d;丙酸氟替卡松>880 wg/d)。 2、次要特征:(1)每天除需要应用激素治疗外,还需要使用长效β受体激动剂、茶碱或白三烯调节剂治疗;(2)每天或接近每天需要使用短效β受体激动剂缓解症状;(3)持续的气流受限,第1秒用力呼气容积(FEV,)占预计值百分比20%;(4)每年急诊就医>1次;(5)每年口服激素治疗疗程,3个;(6)口服或吸人激素剂量减少25%即导致哮喘恶化;(7)既往发生过濒死与性哮喘事件。 难治性哮喘的治疗 1、改善治疗依从性及环境因素影响: 难治性哮喘产生的一个重要因素就是患者治疗依从性不高,因此,提高患者治疗依从性可以为难治性哮喘的控制起到很好的促进作用。另外,避免环境刺激、有效避免变应原、减少室内尘螨、不接触带毛动物、植物花粉、和霉菌等等。戒烟也是预防难治性哮喘发生发展的重要手段。 2心理治疗:对于部分存在精神障碍的难治性哮喘患者应进行心理干预治疗 3.药物治疗 (1)激素:难洽性哮喘患者常需要同时给予大剂量吸入性糖皮质激素和口服激素治疗。一般来说,哮喘患者吸人激素剂量愈大,抗炎作用愈强。常用的口服激素及推荐初始剂量:泼尼松龙片,每日30-40mg;甲泼尼龙片,每日24-32 mg。当哮喘症状达到控制并维持一段时间后,逐渐减少口服激素剂量并定期通过哮喘控制测试((AC1}和肺功能测定等监测哮喘控制水平。对于激素依赖性哮喘患者,应确定最低维持剂量,长期口服治疗。 (2)短效β受体激动剂:吸人短效β受体激动剂可以迅速缓解哮喘症状,对短效β受体激动剂的需要量是评定哮喘严重程度的指标之一。 (3)长效β受体激动剂:长效β受体激动剂(LABA)和中、高剂量吸入激素在中至重度哮喘的治疗中具有互补和协同作用,可以有效改善肺功能、预防哮喘的急性加重,因此长效β受体激动剂和大剂量吸入激素的联合治疗应用于难治性哮喘是必要的。不可长期单独应用长效β受体激动剂,否则不仅不能有效抑制气道炎症,还可能增加哮喘的死亡率。 (4)茶碱类药物:对于哮喘患者,茶碱既有舒张支气管的作用,也有抗炎和免疫调节作用,但该药在难治性哮喘中的作用尚不清楚。有文献报道,对已给予大剂量ICS和口服激素的难治性哮喘,加用茶碱是有益的 (5)白三烯调节剂:加用白三烯调节剂对于已经吸人激素(无论口服激素与否)的哮喘患者,有改善肺功能和减少SABA需要量的效果。中重度哮喘患者口服白三烯受体拮抗剂可减少吸入性激素的剂量。联合应用白三烯调节剂和吸入激素对于已经给予大剂量吸入激素或口服激素治疗无效的难治性哮喘是必要的 (6)抗IgE单克隆抗体:多项临床研究结果表明,可以显著地改善哮喘症状,减少激素用量,减少哮喘急性加重和住院率。因此,从2006年起GINA推荐将本品作为治疗难治性哮喘的治疗方法之一。 (7)免疫抑制剂、抗代谢药和可节减激素的药物:通过安慰剂对照的随机双盲试验结果证实,甲氨蝶吟和环抱素A可以显著减少口服激素依赖性哮喘患者口服激素的剂量。静脉注射免疫球蛋白(特别是对儿童哮喘患者)、氨苯矾、秋水仙碱等。由于尚无高级别循证医学研究证据,上述药物的疗效和安全性尚不明确,不宜常规使用。
下肢深静脉血栓形成(DVT)是属于静脉血栓栓塞症(VTE)的其中一种类型,是血管外科常见的一种疾病,处理不当将影响患者生活质量,甚至发生肺栓塞导致生命受到威胁。对于某些疾病,往往是能够找出诱因和根源,而下肢深静脉血栓形成恰恰也是此类疾病之一,存在一定诱因,为此作为血管外科医生,如何预防下肢深静脉血栓形成是义不容辞的科普宣教工作,DVT的前因后果,患者有必要清晰了解,对预防DVT新发或者复发都是极其关键的。 DVT的出现,离不开三大因素,专业术语称为:血流动力学改变(血流缓慢或形成湍流),血管内膜损伤,血液高凝状态。因此,只要存在这三大因素中至少一个以上的情况,则容易产生DVT甚至其他静脉血栓栓塞症。 首先谈谈血流动力学改变,静脉内血流动力学改变,主要包括静脉血流瘀滞,血流缓慢,或者形成湍流;而人体静脉尤其是下肢深静脉的解剖结构和生理机能恰恰容易造成上述的血流动力学改变。 下肢深静脉存在特殊的结构——静脉瓣膜,另外由于静脉系统不同于动脉系统,动脉系统存在心脏收缩时的动力支持,而下肢静脉系统回流因无强有力的动力支持,因此本身血流较缓慢,其回流则是通过下肢肌泵(肌肉收缩)的作用,辅助静脉瓣膜开闭促进静脉回流,同时胸廓遂呼吸起伏也一定程度帮助静脉回流,因此,如果存在静脉瓣膜功能不全,瓣膜不能完全闭合,或者下肢肌肉一直处于同一种状态,即“肌泵”无明显运作,则容易造成下肢静脉瘀滞,回流不畅,最终容易形成下肢深静脉血栓。 因此,长期久坐,下肢缺乏运动或长期卧床病人等均可能发生下肢深静脉血栓形成,原因则为下肢肌泵未能良好运作,下肢静脉瘀滞,回流缓慢。比如坐长途飞机的乘客,尤其是坐经济舱并且靠窗位置的乘客,往往坐好几个小时甚至十多个小时后就发生了深静脉血栓形成,俗称“经济舱综合征”,原因则下肢“肌泵”未能有效运作,导致静脉血液瘀滞,回流障碍,最终引起深静脉血栓形成。 此时可通过简单的下肢活动预防DVT,另外,脑中风、瘫痪或偏瘫需长期卧床;手术后尤其是骨科手术后患者下肢需长期制动,或无法下床活动情况下,也容易出现下肢深静脉血栓形成,此时可通过主动或被动活动足踝部或膝关节(1),以及下肢充气加压装置(2)或压力梯度弹力袜(3)预防血栓形成。 另外此因素中还包含静脉受压等引起静脉回流障碍导致DVT,如髂静脉压迫综合征。人体正常解剖结构是右侧髂总动脉斜跨过左侧髂总静脉,因此可能发生髂静脉压迫综合征,也称May-Thurner综合征或Cockett’s 综合征造成左下肢深静脉血栓形成,通常也是左下肢比右下肢容易形成深静脉血栓。 血栓形成第二要素是血管内膜损伤,此类因素主要包括手术、外伤、静脉穿刺等血管性操作损伤静脉内膜,造成机体启动凝血机制,止血或修复静脉内膜,从而诱发静脉血栓形成。因此对于腹部手术如妇科手术或胃肠手术等,需尽量避免损伤髂静脉,如果已经损伤,则需采用正确合适的静脉修复或重建手段,并依据具体情况给予适当抗凝避免血栓形成。另外对于需进行股静脉等深静脉穿刺的患者,需避免反复穿刺操作,同时选择合适尺寸大小的穿刺器械避免血栓形成。 血栓形成的第三要素是机体的高凝状态。此类因素可分为先天性因素和后天性因素。先天性因素(原发性因素):抗凝血酶缺乏,先天性异常纤维蛋白原症,高同型半胱氨酸血症,抗心磷脂抗体阳性,纤溶酶原激活物抑制剂过多,凝血酶原20210A基因变异,蛋白C缺乏,V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗),纤溶酶原缺乏,异常纤溶酶原血症,蛋白S缺乏,XII因子缺乏等,或者可称为易栓症患者容易引起血栓形成,部分先天性易栓因素可通过实验室检查明确,需注意的是此类实验室检查需在使用抗凝药物前抽血检查才能得出准确结果,抗凝药物一定程度影响检验的准确性和可信度。但相当部分血栓患者排除后天因素或继发因素后,也无法找到血栓形成的原因。此外,一些疾病也可能引起DVT,如肾病综合征,Crohn病,红斑狼疮,血小板异常,血液高凝的疾病(红细胞增多症,Waldenstrom巨球蛋白血症,骨髓增生异常综合征),恶性肿瘤,心肺功能衰竭,重症感染患者发生DVT的几率明显增高。另外,使用某些药物情况下如长期使用雌激素,口服避孕药可能引起机体高凝状态从而引起DVT。还有一种较常见的情况是妊娠或产后因激素水平异常引起机体高凝状态,而且随着胎儿不断增大对髂静脉和下腔静脉压迫等原因容易诱发DVT,因此对于孕妇和产妇需留意下肢肿痛症状,及早预防或发现DVT。 最后,高龄或肥胖,也是容易诱发下肢深静脉血栓形成,所以,小伙伴们在关注老年人的同时,还需关注自身健康,杜绝肥胖,拒绝DVT。
长期咳嗽,却老是治不好,甚至越治咳得越厉害,这是怎么回事?在临床上,有一种咳嗽变异型哮喘要引起高度警惕,不少人将它当作慢性支气管炎来治,治疗一般会采用大量抗生素+止咳药水消炎止咳,由于没有对症治疗,所以病人症状很难得到缓解,甚至越治越咳。 今年32岁的张先生慢性咳嗽多年,别人感冒一般一周就会好,而他则要20多天才能好,严重的时候,还伴有气喘、胸闷发作。2003年,张先生就开始看医生,中医、西医都看了,但咳嗽还是时重时轻,就是好不了。辗转来到市人民医院呼吸内科,通过支气管激发试验和诱导痰细胞学检查,确诊他是咳嗽变异型哮喘,必须按哮喘来治疗。这令张先生十分意外,他告诉医生,之前曾在多家医院被诊断为慢性支气管炎。 明明是咳嗽,怎么会变成“哮喘”了呢?“在临床上,把咳嗽变异型哮喘当成慢性支气管炎来治的情况不少,因为两者同样都有咳嗽表现,一般人并不知道该如何通过检查去确诊,医生往往也会根据病人自述的病情结合自己的临床经验去判断,所以容易误诊。”长期咳嗽(至少两个月),一般白天不咳,夜间阵发性咳(凌晨三至五点定时定候发作)、干咳无痰,常常在睡梦中咳醒,给予抗生素和止咳药总不见效,甚至越治越咳,而照胸片显示肺部没有问题,其他血象也没有明显感染的情况下,那就可以高度怀疑是咳嗽变异型哮喘,要按哮喘规范治疗。 至于慢性支气管炎则是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。“它有严格的诊断标准,不是咳嗽两三个月就是慢性支气管炎。”临床上是指65岁以上抽烟人群,反复咳嗽、咳痰两年以上,每年发作次数累计3个月以上者,同时需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病(如肺结核、尘肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等),才会确诊为慢性支气管炎。 “早期的慢性支气管炎,对身体的危害程度不大,关键是要警惕发展成慢性阻塞性肺疾病(简称为‘慢阻肺’)。”特别是老年人,平常出现了几声咳嗽,千万别不当回事,因为这是慢性支气管炎的早期症状,最好能及时治疗。等到出现气喘、气促时,就可能出现肺气肿,得了“慢阻肺”,这时治疗难度就很大了。因此,建议市民在每年的体检过程中,做个肺功能检查,做到早发现、早治疗,一旦确诊为“慢阻肺”,及时治疗控制,以防肺功能恶化加快。
亲爱的患者朋友,你们好!医学上讲三分靠治,七分靠养,为了给我的患者朋友们,提供一个可信赖、方便快捷的健康咨询保障,也为了能够避免患者朋友们因为请假难、挂号难、时间少等因素导致病情一拖再拖。我开通了好大夫网站很多服务,有需要的患者可以申请使用,我每天也会抽出一定的休息时间在网上回复你们,因为平常工作比较繁忙,有时候回复不及时也请多多谅解。另外,我如果有临时出差开会停诊,也会在此发通知,请您留意,避免远道而来扑个空。如果您尚未扫码报到,您可以微信扫描二维码添加信息报到即可;扫描二维码后有3种方式便于病情的恢复,拨打:4008-900-120转1可预约我电话咨询一、治疗中有任何问题,可以网上向我咨询:网上咨询流程如下(有两种方式):1.打开微信----点击下方“通讯录”----公众号----好大夫----点击左下角“我的医生”找到我----点击“发信息”:文字向我咨询;点击"打电话":电话向我咨询;2.下载好大夫软件到手机,在首页搜索我的名字“徐汝洪”----点击我的头像----点击“立即就诊/咨询”----点击“咨询”;二、接收通知,避免复诊时远道而来扑个空;认真看我发的患教通知或者患教文章,有利于病情的恢复;我会在我的个人网站里不定期的更新一些有关疾病专业知识的科普文章,大家可以针对各自的情况做阅览,如果有需要进一步了解沟通的,随时在网站上留言即可,我不忙的时候会及时回复你们;三、家庭医生服务:需要长期复诊看病的老患者可申请此服务,可以长期与我保持联系,我会在休息时尽快答复;如果你距离比较远,来回医院不方便,如果您对我过去的诊治和服务还算满意和信任,并且想继续选择我作为您的首选医生,进行日常病情的了解或康复治疗跟进,您可在我的个人主页选择申请家庭医生服务,申请我的家庭医生流程如下(两种方式):1.微信:点击公众号—搜好大夫—点击我的医生—点击“发消息”—选择家庭医生即可;2.好大夫在线APP:搜索我的名字—点击医生—点击“请他做我的家庭医生”即可;在很多情况下,门诊看病时间只不过几分钟,但挂号、候诊去医院的往返时间,可能会耽误一个上午或整天时间。外地患者就更不用说了,考虑长途旅费、住宿费,至少需要几百元至上千元。尤其对于复诊患者,能够减少交通和时间成本,希望我的这些服务给您带来更多的便利。当然,如您不习惯这种方式,可照常门诊找我就诊,祝您早日康复!如果对于网站使用遇到问题可以联系网站客服人员:400890012谢谢!
感冒又称急性上呼吸道感染,一般分为普通感冒和流行性感冒两种。引起感冒的常见病毒有鼻病毒、流感病毒、腺病毒、肠道病毒、疱疹病毒等。其中流感病毒引起感冒具有高度传染性,易引起爆发性流行或大流行,又称流行感冒。病毒感染后,支气管纤毛上皮受损,防御能力减弱。易继发细菌感染而导致慢阻肺急性发作。预防感冒的方法有: 1.加强锻炼(包括耐寒锻炼),增强抵抗力。在季节变换、气温变化大时注意防寒保暖,室内经常通风,保持一定的湿度,并经常洗晒被褥和枕头。在感冒流行时,应尽量避免参加集体活动及去公共场合,以减少传染机会。 2.对感冒患者,特别是流感患者,在发病早期注意隔离,感冒患者应该戴口罩,避免直接对他人打喷嚏或咳嗽。患者住的房间可用乳酸、食醋或中药苍术、艾叶熏蒸消毒空气。食醋消毒法:在住房内按每平方米空间用食醋2~10毫升,熏蒸1小时。 3.与感冒患者密切接触的易感者,服用大量的维生素C和板蓝根等,可有一定的预防作用。 4.免疫预防:一种是用特异性流感疫苗或肺炎球菌疫苗刺激机体引发特异性免疫反应,有一定的效果。但是,由于病毒抗原经常发生变异,各型间无明显交叉免疫,故疫苗制备和推广应用都有困难。另一种是非特异性免疫增强剂,如口服呼吸道常见8种细菌提取物泛福舒、肌注卡介菌多糖核酸等,以增强机体对感冒的抵抗力,尤其用于年老体弱、反复感冒的患者。
在新修订的指南中,综合阐述了成人及儿童AR的诊断和治疗,重点强调对AR疾病本质的认识、对健康和生活质量的影响以及如何进行规范化诊治。 指南君为您整理了指南要点。 发病机制 吸入物变应原可诱导特应性个体鼻腔局部和区域引流淋巴器官产生特异性IgE,与聚集在鼻黏膜细胞表面高亲和力IgE受体(FcεRI)相结合;当机体再次接触相同变应原时,变应原与IgE相结合,活化肥大细胞和嗜碱粒细胞,导致组胺和白三烯等炎性介质释放,从而剌激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管,导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状,该过程称为速发相反应。 组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等,募集和活化嗜酸粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞,导致炎性介质的进一步释放,Th2免疫应答占优势,使得炎性反应持续和加重,鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞,该过程称为迟发相反应。 此外,非IgE介导的炎性反应也参与了AR的发生发展, AR的发病与遗传和环境的相互作用有关。 临床分类 诊断 一、临床表现 1、症状:AR的典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞。花粉过敏患者多可伴有眼部症状,包括眼痒、流泪、眼红和灼热感等。 2、体征:AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀,下鼻甲水肿,鼻腔有多量水样分泌物。眼部主要为结膜充血、水肿。 儿童AR患者可出现某些特殊体征:①“变应性敬礼”:指患儿为缓解鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻的动作;②“变应性暗影”:指患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影;③“变应性皱褶”:指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现的横行皱纹。 二、变应原检测 1、皮肤试验 变应原皮肤试验主要方法包括皮肤点刺试验(SPT)和皮内试验,SPT具有高敏感性和较高特异性,一般均在80%以上,且可用于儿童和老年人,临床推荐该方法。 假如患者对某种变应原产生超敏反应,则20min内在皮肤点刺部位出现风团和红斑,风团直径≥3mm判定为SPT阳性。 SPT的反应强度可用皮肤指数(SI),分别测量变应原和组胺风团的最大径及最小径(取最大径中点的垂直线),计算两者风团的平均直径,其比值即为SI,分为4个等级。应注意的是,口服抗组胺药宜停药1周后行SPT. 2、血液检查 (1)血清总IgE检测:预测价值低,不作为AR的诊断依据。 (2)血清特异性IgE检测:适用于任何年龄的患者,不受皮肤条件的限制,与SPT具有相似的诊断性能,但各有特点。 3、鼻激发试验 该方法是将某种变应原直接作用于鼻黏膜,观察是否诱发临床相关症状。 三、其他检查 包括鼻分泌物涂片、鼻灌洗液中特异性IgE测定等。鼻灌洗液中变应原特异性IgE测定对AR的鉴别诊断有一定价值。 四、临床诊断 诊断依据为: ①症状:打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上,每天症状持续或累计在1h以上,可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状; ②体征:常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物; ③变应原检测:至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。 鉴别诊断 表4 变应性鼻炎的鉴别诊断 伴随疾病 表5 ?变应性鼻炎的伴随疾病 治疗 AR治疗原则包括:环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育,概括地形容为“防治结合,四位一体”. AR的主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。 本病尚不能彻底治愈,但通过规范化防治,可改善。 一、变应原回避 对于经常暴露于高浓度室内变应原(尘螨、动物皮屑等)的AR患者,在环境评估之后,建议采用多方面措施避免接触尘螨和宠物。对花粉过敏的AR患者,在空气中花粉浓度较高的季节进行户外活动时,最好避开致敏花粉播散的高峰期,以减少症状发作。 二、药物治疗 1、糖皮质激素 糖皮质激素具有显着的抗炎、抗过敏和抗水肿作用,其抗炎作用为非特异性,对各种炎性疾病均有效。 (1)鼻用糖皮质激素:AR的一线治疗药物,临床推荐使用(表2)。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显着改善作用,是目前治疗AR最有效的药物,可用于轻度和中-重度AR,推荐剂量每天喷鼻1-2次,疗程不少于2周;中-重度持续性AR是首选药物,疗程4周以上,持续治疗优于间断治疗。 鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好,其局部不良反应主要有鼻腔干燥、剌激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等,症状多为轻度。全身不良反应较少见,可能与药物的全身生物利用度有关(图1)。 (2)口服糖皮质激素:AR的二线治疗药物,酌情使用(表2)。中-重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时,可考虑短期口服糖皮质激素,宜选择安全性和耐受性较好的制剂,剂量按患者体重计算(0.5-1.0mg/kg),早晨顿服,疗程5-7d.必须注意全身使用糖皮质激素的不良反应,避免用于儿童、老年人以及有糖皮质激素禁忌证的患者。不推荐用于肌肉或静脉注射。 2、抗组胺药 抗组胺药与组胺共有的乙胺基团X-CH2-CH2-N可以直接阻断组胺与H1受体的结合,发挥拮抗组胺作用,也称H1受体拮抗剂。 (1)口服抗组胺药:推荐第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物(表2)。这类药物起效快,作用持续较长,能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕,对合并眼部症状也有效,但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次,疗程不少于2周。对花粉过敏的患者,推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗,有利于症状控制,并根据花粉播散时间以及对症状产生的影响而决定疗程。儿童用药需注意药品说明书的年龄限制和推荐剂量,5岁以下建议使用糖浆或颗粒剂型。 (2)鼻用抗组胺药:推荐为AR的一线治疗药物(表2)。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药,特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次,疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比口服起效快,可用作“按需治疗”. 鼻用抗组胺药安全性好,苦味为主要不良反应,发生率在1.4%-16.7%之间。鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等少见。 3、抗白三烯药 白三烯是变态反应过程中产生的、含有半胱氨酰基的一类脂质炎性介质的统称,是引起AR发病过程中鼻塞、流涕等症状的重要炎性介质。 推荐口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物(表2)。其对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药,且能有效缓解喷嚏和流涕症状。可用于AR伴或不伴哮喘的治疗,每天用药1次,晚上睡前口服,疗程4周以上。不同年龄段儿童用量和用法不一,以孟鲁司特为例,2-5岁用4g(颗粒剂或咀嚼片),6-14岁用5mg(咀嚼片)。 白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好,不良反应较轻微,主要为头痛、口干、咽炎等,无嗜睡。 4、肥大细胞膜稳定剂 肥大细胞膜稳定剂通过抑制细胞内环磷腺苷磷酸二酯酶,致使细胞内环磷腺苷的浓度增加,阻止钙离子转运人肥大细胞内,稳定肥大细胞膜,阻止肥大细胞脱颗粒,抑制组胺、5-羟色胺和白三烯等多种炎性介质的释放。 推荐肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物,临床酌情使用(表2)。色甘酸钠和曲尼司特临床较常用,对缓解儿童和成人AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果,但对鼻塞的改善不明显。由于起效较慢,作用维持时间短,通常需要每天用药3-4次,口服或鼻内给药,疗程2周以上,持续治疗效果更好,但每天多次给药可能会影响患者的依从性。 肥大细胞膜稳定剂还可作为预防用药,在花粉播散前2周左右开始使用,可缓解季节性AR患者症状发。 肥大细胞膜稳定剂的安全性和耐受性好,不良反应少,无嗜睡和口干等。口服曲尼司特偶有胃肠道不适、头痛、心悸、皮疹和膀胱刺激症状等发生。 5、减充血剂 减充血剂为α肾上腺素能受体激动剂,其作用是直接刺激血管平滑肌上的α1受体,引起血管平滑肌收缩,减少局部组织液生成,减轻炎性反应所致的鼻黏膜充血和肿胀,缓解鼻塞症状。 鼻用减充血剂为AR的二线治疗药物,临床酌情使用(表2)。目前常用的药物有0.05%羟甲唑啉和0.05%赛洛唑啉鼻喷剂,可快速缓解鼻塞,但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程,一般每天喷鼻2次,每侧1-3喷/次,连续用药不超过7d.儿童AR患者鼻塞严重时,可适当选择低浓度的鼻用减充血剂(如0.025%羟甲唑啉)。 鼻用减充血剂的常见不良反应有鼻腔干燥、烧灼感和针刺感等,部分患者可出现头痛、头晕和心率加快等反应。疗程过长或用药过频导致反跳性鼻黏膜充血,易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩性鼻炎、正在接受单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、超环苯丙胺等)治疗的患者以及2岁以内患儿禁用。 6、抗胆碱药 抗胆碱药通过抑制胆碱能神经释放递质乙酰胆碱,阻止乙酰胆碱与毒蕈碱受体(M受体)相互作用,阻断节后迷走神经传出支,降低迷走神经反射张力,从而减少腺体的分泌和松弛气道平滑肌。 鼻用抗胆碱药为AR的二线治疗药物,临床酌情使用(表2)。常用药物为异丙托溴铵,是第四代阿托品类药物,主要用于减少鼻分泌物,对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。0.03%异丙托溴铵每天喷鼻2-3次,每侧1-2喷/次,一般在喷鼻后15-30min即可发挥抑制腺体分泌亢进的作用,药效维持4-8h,可明显减少清水样鼻涕。国内目前缺乏相应鼻内剂型用于临床治疗。 鼻用抗胆碱药很少全身吸收,无明显全身性抗胆碱能作用,但对患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。局部除可有鼻黏膜干燥、出血等不适外。 7、中药 某些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用。但证医学证据尚不充足。 8、鼻腔冲洗 鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法,通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。使用生理盐水或2%高渗盐水进行鼻腔冲洗,可清除鼻内剌激物、变应原和炎性分泌物等,减轻鼻黏膜水肿,改善黏液纤毛清除功能。研究显示, 40℃生理盐水鼻腔冲洗可明显改善AR患者喷嚏和鼻塞症状,并降低鼻腔冲洗液中组胺和白三烯的含量。 三、免疫治疗 变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法,临床推荐使用。该疗法是针对IgE介导的I型变态反应性疾病的对因治疗,即给予患者逐步增加剂量的变应原提取物(治疗性疫苗),以诱导机体免疫耐受,使患者在再次接触相应变应原时症状明显减轻,甚或无症状。 常用的变应原免疫治疗方法有皮下注射法和舌下含服法,分为剂量累加和剂量维持两个阶段,总疗程3年左右,推荐使用标准化变应原疫苗。 1、适应证与禁忌证 皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中进行。WAO意见书认为,舌下免疫较适用于3岁以上人群。 表6 ?免疫治疗的适应症与禁忌症 2、皮下免疫治疗 目前国内临床应用较多的是常规免疫治疗和集群免疫治疗。常规免疫治疗剂量累加阶段约需3-6个月,此间每周注射1次,每次1针。而应用尘螨变应原疫苗进行集群免疫治疗,可将剂量累加阶段缩短至6周,与常规免疫治疗相比,其疗效和安全性均未见显着差别,但集群免疫治疗出现临床疗效明显早于后者。 临床开展皮下免疫治疗应由接受过相关专业培训的医务人员进行,严格遵循操作规范。 在治疗过程中,可能出现局部或全身不良反应,其中最应受到高度重视的是严重过敏反应,其诊断及处理方法应遵循现有国际诊疗指南。 3、舌下免疫治疗 舌下免疫治疗是一种经口腔黏膜给予变应原疫苗,以使变应性疾病患者逐渐实现免疫耐受的特异性免疫治疗方法,其第一个随机、双盲、安慰剂对照研究发表于1986年。作为新方式,近年来得到WAO的青睐,曾两次为此发表意见书。 用于舌下免疫治疗疫苗有滴剂和片剂两种。国内目前仅有粉尘螨滴剂一种,故对花粉等其他种类变应原致敏的AR患者,尚无未批准上市。 舌下免疫治疗操作相对简便,安全性和耐受性良好,可以通过医生的指导由患者(监护人)在家中自行使用变应原疫苗,更适合于低龄患儿。 4、不良反应分级和处理 (1)不良反应类型及分级:变应原免疫治疗的不良反应包括局部不良反应和全身不良反应。皮下免疫治疗的局部反应主要为变应原疫苗注射部位瘙痒、红肿、硬结甚至坏死等。舌下免疫治疗的局部反应则主要为舌下瘙痒、红肿等,另还可因变应原疫苗吞咽后发生腹痛、腹泻等胃肠道反应。局部不良反应一般24h内自行消退,不影响治疗。如果局部反应连续发生,提示治疗剂量过大,需考虑减量并予以局部对症处理。 变应原免疫治疗的全身不良反应一般可分为4级(表3)。 与皮下免疫治疗相比,舌下免疫治疗的全身不良反应发生率低,严重程度较轻。 (2)不良反应的处理:轻度局部反应一般无需处理,也可酌情使用口服抗组胺药,皮下免疫治疗者可在注射部位局部冷敷或涂搽糖皮质激素乳剂。如果局部不良反应较严重,可按照表4中的措施进行处理,且适当调整治疗剂量。 全身不良反应需进行分级处理(表4)。如本次使用变应原疫苗后出现的全身反应属轻-中度,经对症处理后,可继续进行免疫治疗,但需调整剂量;如出现重度全身反应或发生过敏性休克,应考虑终止免疫治疗。
何谓慢性阻塞性肺疾病(COPD) COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限通常为进展性,与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。 COPD 的定义并未使用术语慢性支气管炎和肺气肿,并排除哮喘(可逆性气流受限)。 COPD 的临床表现包括:呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。 上述症状急性恶化(加重)事件经常发生。 COPD的诊断需进行肺功能检查;使用支气管扩张剂后,FEV1/FVC
? ? ? ??流行性感冒(以下简称流感)是由流行性感冒病毒(简称流感病毒)引起的急性呼吸道传染病,由于流感病毒(主要是甲型流感病毒)的易变性和不可预知性,常常造成流感的暴发流行,甚至造成全球范围的大流行。据统计,全球每年流感大流行期间流感病例约有10亿,5%~10%成年人及20%~30%儿童罹患流感,其中300万~500万为重症患者,每年造成25万~50万人死亡。既往百年历史中,人类曾经历过4次全球性流感大流行,共导致4 000万~5 000万人死亡。儿童、老人、孕妇及有慢性基础疾病者均为流感重症及死亡的高危人群。 一、流感与普通感冒区别 ? ?在既往的流感大流行中,由于流感和普通感冒在症状上有一定的相似性,普通民众及部分临床医生对两者的区别及流感的危害不够重视,忽视或延误了流感的治疗,造成了额外的疾病负担和死亡。 ?普通感冒一般由鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒等多种不同病毒引起,不发热或偶有轻度发热,呼吸道局部症状较重,全身症状较轻,为自限性疾病,并发症少,预后较好。流感则由流感病毒(甲型、乙型、丙型)引起,发热为典型症状,且常为高热,起病急骤,全身症状重,肺炎、心脏损害、神经系统损伤、肌炎和横纹肌溶解综合征等并发症发生率高,严重时可威胁生命。由于普通感冒的病毒种类多、病毒不断变异以及无法及时明确所感染病毒的种类等原因,限制了抗病毒药物的应用,因此普通感冒仍以对症治疗为主。而流感除了合理应用对症药物外,还应及早使用抗病毒药物,预防并发症的发生,对流感重症患者还应注意支持治疗。两者均应在有充分证据提示继发细菌感染时才可使用抗菌药物。 二、掌握流行规律,做好流感的预防工作 流感流行的特点为暴发流行,蔓延迅速,波及面广,人群普遍易感,发病率高。健康 成人感染流感病毒后3-5小时即可释放病毒,流感患者发病后的第24-48小时是病毒释放的高峰,其呼出的每一个气溶胶微粒中含有10万~100万个流感病毒。直接接触感染者或接触其咳嗽、喷嚏时产生的飞沫及其呼吸时呼出的气溶胶,即可能使病毒从鼻腔、口咽及眼部进入健康人体并导致发病。但流感的流行具有一定的季节性,掌握好流感的流行规律,可为做好流感预防与诊治提供极大帮助。北方地区一般在冬春季出现流感流行高峰,而南方地区多在夏季及冬季出现两次流行高峰。预计在2016年1—3月将迎来流感流行高峰。流感流行期间对流感的预防十分重要,包括:隔离流感患者,对公共场所加强通风和空气消毒,减少大型集会及集体活动,佩戴口罩,接种流感疫苗,预防性应用抗流感药物等。 三、流感的诊断更侧重强调经验性的临床诊断 在流感流行季节,患者出现发热,伴咳嗽、咽痛等呼吸系统症状或原有肺部疾病急性加重,即应考虑罹患流感的可能。婴幼儿、儿童、老人或重症患者临床表现可不典型,但并发症发生率及病死率较普通成人更高,应予高度关注。因此,在流感流行季节,婴幼儿或儿童发热,老年人新出现呼吸系统症状或原有呼吸系统症状加重,重症患者出现发热或低体温均应考虑流感的可能。在一年中的任何时期,患者出现急性发热伴咳嗽、咽痛等急性呼吸道症状,并且有流感接触的流行病学史,也应考虑流感的可能。结合流行病学史和典型临床表现,流感患者不难进行经验性的临床诊断。早期诊断、尽早进行病原学治疗对缩短患者病程、减轻患者症状、减少并发症的发生、降低病死率、控制流感的流行均有重要意义。因此,流感诊断应强调经验性临床诊断并尽早开始抗病毒治疗,而不应等待病原学检查确诊后才开始用药。 四、合理使用抗流感病毒药物提高治疗成功率 目前,流感的主要防控手段是接种流感疫苗,但疫苗对新的变异病毒株无保护作用,而新疫苗的开发与起效又具有时间上的滞后性。另外,流感疫苗的安全性也受到诸多质疑,因此,推广上仍具有局限性。早期、有效的抗流感病毒治疗能缓解流感症状、缩短流感病程、减少流感导致的并? ?高度怀疑或确诊流感的重症患者,应在发病48 小时内尽早开始抗流感病毒治疗,不必等待病原学检测结果。流感重症的高危人群即使症状较轻,也应在发病48小时内尽早开始抗流感病毒治疗,不必等待病原学检测结果。无重症流感高危因素的患者为缩短病程、降低并发症发生率亦可在48 h内进行抗流感病毒治疗。发病超过48h的重症患者以及发病超过48h症状未改善或持续恶化的轻症患者,依然能从抗病毒治疗中获益,因此也应考虑抗病毒治疗。 ? ?南方省份近期检测到的甲型流感以甲型H1N1为主,北方省份以甲型H3N2为主。耐药性监测显示,甲型H1N1和甲型H3N2对金刚烷胺和金刚乙胺近100%耐药,目前所有甲型H1N1、大部分甲型H3N2及大部分乙型流感病毒株对NAI仍敏感,故不推荐烷胺类药物,建议选用NAI类药物。 五、应特别关注高危人群的抗流感病毒治疗 ? 流感的高危人群包括:(1)年龄