河北医科大学第二医院肾内科科普号

说蛋白尿之前，先讲一个我亲身经历的小故事，那天，快下班的时候，进来一对小夫妻，年轻貌美的妻子怀里抱着嗷嗷待哺的婴儿，目测四五个月的样子，小伙子，目测三十岁左右，带着眼镜，文质彬彬，但是面色晦暗，无精打采，妻子见到我就说“大夫，这次一定得让我爱人住院好好看看，将近一年的时间了，老是没精神，吵着累，这几个月，饭也不爱吃，吃了就恶心，我们当地医院说是肾不好”，肾内科大夫，一般一看病人面色就大体知道了什么病，“又是一个慢性肾衰竭的年轻人”我心里想着，看着妻子怀里可爱的婴儿，我心里泛起阵阵怜惜，接下来，他的化验单证实了我的猜测，血肌酐1000多了，肾衰竭。“你平时查过肾功能和尿常规吗？”，查过，每年单位都体检”“以前有问题吗？”“没什么大问题呀，就是尿里有点蛋白，有时候一个加号，有时候两个加号，大约五六年了吧，去年好像肌酐偏高一些”“尿里有蛋白，体检的医生没告诉你需要到肾内科进一步诊断治疗吗？”“说了，但是我没放心上，不痛不痒的，又不碍事，医生不就爱吓唬人嘛，再说，我工作很忙，我在研究所工作，常常加班，顾不上去医院”他列了一堆没去看的理由，“当然，这两年，我买房，结婚，又有了孩子，经济也很紧张”末了，他又羞涩的加了一句。看着他，看着这一家三口，听着他的叙述，我的心针扎一样疼，这一个新生家庭的幸福可能从此就走到了尽头，我看着他的孩子，想起了我的孩子，彼时，我的孩子一周岁，我完全能体会到他初为人父的心情，每一个父母都想尽自己所能，把最好的留给自己的孩子，陪他们一天天慢慢长大，可是，他们的幸福生活可能就戛然而止，止于眼下了，而这个可爱的宝宝才几个月（有人可能质疑我危言耸听了，有那么夸张吗，肾衰了又不是立即要死了，透析不就行了，是的，透析以联合药物的确可以维持生命，但是维持治疗所需要的费用，以及劳动力的丧失会给家庭带来很大的打击。统计证明，高质量的透析联合治疗，一年需要花费8-10万，中国多少家庭能有这个收入呀？！，除去医保报销外，病人每年仍需花费数万，且肾衰后基本代表劳动能力丧失，失去了收入来源）。除了心疼惋惜，还有一种深深的无奈，民众对于医生信任的缺失，还有健康意识的缺失，尤其肾脏疾病，都是悄无声息的沉默杀手，大都数的肾脏疾病都是不痛不痒，一点点啃噬着你的肾脏，直到肾脏功能被吞噬殆尽，你痛了，痒了，可是再也无力回天了。也就是在那一天我产生了一种普及肾脏病知识的想法，想让更多的人认识肾脏病，重视肾脏病，这个小伙子，如果早点重视，积极治疗，他可能会在十几年，甚至二十几年后才走到今天的肾衰竭，而这十几年，二十年，他仍然可以是家里的顶梁柱，陪他的孩子慢慢长大。对于这种做了体检还忽视的人，真的是心痛加惋惜，这样完全失去了体检的意义，而更多的人是从来不做体检的，我想做普及的目的也是呼吁这一部分人每年拿出三十块钱做个尿常规，拿出八十块钱做个肾功能。（这是我们省级三甲医院的收费，相信在很多县市级医院，可能比这个价格还便宜），当然，大部分人，尤其是广大的农民都不做体检，是因为穷，不舍得在自己的健康上花费（这里也包括我的父母，我的家人），不过比起得病后治病，早发现早治疗节约的费用要多得多 接下来，我们言归正传，继续说蛋白尿，正常成人尿中蛋白含量为小于150mg/d，儿童小于300mg/d，尿常规定性实验为阴性，为什么正常人尿液中没有蛋白呢，首先看一下肾小球毛细血管壁的结构，肾小球毛细血管由内皮细胞，基底膜和上皮细胞三层组成，这三层像城墙一样形成了紧密的机械屏障，并且这三层都带有负电荷，而蛋白也是带有负电荷的，负负相斥，两道屏障，拦截了大部分大分子的蛋白，仅有少数小分子蛋白可以漏出，不过没关系，还有我们的肾小管，他们像巡逻的便衣警察一样把这些漏网之鱼再次吸收到血液，由此可以看出，如果尿里出现了蛋白，两个原因：第一就是我们上述所说的滤过屏障被破坏了了，第二就是，肾小管损伤，便衣警察受了伤使得漏网之鱼逃之夭夭，由此可以推测，两种不同原因导致的蛋白尿是不同的，如果仅仅屏障坏了大分子小分子的蛋白都漏了出去，但是肾小管仍然可以把小分子蛋白重吸收回来，因此尿蛋白以大分子为主，蛋白量较大，（当然小球损伤往往同时导致小管损伤，因此仍然可以有小分子蛋白），如果仅仅是肾小管损伤，充其量就是那些漏网的小分子蛋白而已，因此，小管损伤导致的蛋白尿一般较少，小于2g/d，并且如果做蛋白电泳检测一下尿蛋白的分子量，小管损伤导致的蛋白尿分子量一般较小，临床上可以籍此区分小管损伤还是小球损伤。 临床上很多病人给我讲，“大夫呀，你看我漏出那么多蛋白，我多吃点吧，我多吃肉蛋奶，喝蛋白粉，把漏出的都补上不就完了？”，这个问题经常有人问，每次我都这么解释，“比如你用过滤网来过滤大米里面的沙子，现在过滤网坏了，大米也漏了出去，你是要修补过滤网呢还是要添加更多的米，每个人都会说，当然是修补滤网了，不然，越加米漏的越多，漏的越多滤网坏的越厉害，然后恶性循环，同样的道理适用于我们的肾脏，你吃的越多，漏的越多，漏的越多，坏的越快，蛋白尿是肾脏病进展的独立的危险因素，大量蛋白尿出现直接与肾功能下降有关，且可以导致各种心血管病的发病，有研究显示，若能早期降低蛋白尿水平，可显著降低肾病进展和死亡风险达26%。遗憾的是，因为很多蛋白尿患者没有任何症状，错过了早期治疗时机，待到积年累月，使我们的肾脏这个滤网损坏到不能修补的地步，肾功能已经损失殆尽，走到终末期肾脏病阶段，不得不靠透析来维持生命的时候，只有叹息和泪水。 提醒大家一下的是，蛋白尿患者虽然一般没什么不适症状，但是尿中泡沫一般较多，当然如果男性因为站立排尿冲击作用下或者尿液在容器里剧烈晃动后都会有泡沫，但是这种泡沫一般会较快消失，如果尿中常出现大量持久的细小泡沫还是要到医院及时行尿常规检查，但是如果各项尿的检测都正常，则可以除外蛋白尿，单纯尿中泡沫不能等同于蛋白尿 除了上述病理性蛋白尿之外，还有一种“生理性”蛋白尿，是指在发热或者剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，但是考虑“生理性”蛋白尿需要特别慎重，因为肾脏器质性病变的早期也可以有类似的表现，因此应该长期随访，多次复查。 总之，要重视蛋白尿，不要让蛋白尿悄悄的掀翻了肾脏的小船，从而掀翻生命的小船。

原创： 焦大夫 关注肾脏病 今天 首先说明一下，水肿是肾脏病常见症状之一，但是并不代表有水肿一定是得了肾脏病。上周末出门诊，半天就来了5个水肿的病人，有3个就不是肾脏病。水肿的常见病因有很多，心脏病，肝病，肾病，内分泌疾病，下肢血管疾病，药物影响等都可以导致水肿，为什么一个简单的水肿，到了门诊，大夫会给开好几项检查，因为常见原因真的有很多呀，还可能查了好多，什么都没事，叫做特发性水肿。接下来我们重点要说的是由肾脏病引起的水肿。 一．肾脏病引起的水肿特点：常常见于组织结构疏松部位，比如眼睑，、颜面部，或者足踝部，逐渐发展至整个下肢，甚至全身，两侧对称，为“指凹性水肿”，一按一个坑，晨起明显，活动后可减轻。 二．为什么会水肿：简单来讲主要是两点，一是由于大量的蛋白尿漏出，体内血浆白蛋白水平降低，白蛋白是有储水功能的，白蛋白低了，储水功能下降，水从血管漏出到组织间隙，导致水肿；二是肾脏病导致肾脏排出水和盐的能力下降，水和盐留在体内，导致水肿。大概理解了这两点，我们知道了病因所在，对下面的问题就会比较好理解 三. 水肿重就代表疾病重吗？当然不是！水肿只是一个表象，肾病的轻重要看病因，不同的病因（病理类型），治疗和预后大大不同，和水肿轻重并没有太大相关性；有可能水肿很厉害的反而是好治的，预后比较好一些的，而有些水肿很轻，甚至不肿的，反而是难治的，预后差的。 但是不管哪种病理类型，肾脏病都是一种慢性病，治疗起来都需要数月甚至数年的时间。在治疗缓解之前，第二条的水肿病因消除之前，水肿反反复复出现是很正常的，不要因为水肿一出现就特别焦虑，也不用因为水肿减轻一点就特别激动，要看化验指标。可是在大众眼里，不管有多少蛋白尿，血肌酐（反映肾脏功能的一个指标）有多高，也不管血压有多高，只要没有症状都是可以忽略的，但是一旦出现水肿，就会吓得要命，能够引起重视及时去看病是好的，但是在后续治疗中，如果每天因为水肿焦虑，天天追着大夫问，我怎么又肿了，是没有意义的。疾病诊断清楚，遵医嘱耐心治疗即可。 四．水肿时候需要注意什么 前面也提到了，对于肾病患者，没缓解前，带点水肿是正常的，轻中度的水肿，不会影响生活质量，不用特别在意，但是要警惕发展成重度的水肿，出现胸腔积液，腹腔积液，甚至出现心力衰竭，胸闷、气短，腹胀，难以进食。那么怎么预防发展成严重水肿呢？一句话：保证出入量平衡！！！怎么保证出入量平衡？记录好每天（24小时）的尿量，记好每天所进食的液体入量（包括水，粥，奶以及水果蔬菜中水的含量），老百姓都有一个误区，认为只有喝的水才是水，喝粥，喝奶，吃水果都不叫水，这种认识是错误的。但是这样记录又是很难的，我们很难去评估我今天吃了多少水果，多少蔬菜，含水量是多少，那么最简单的一种方法就是称量体重！！！每天清晨大小便后，空腹，穿同样的衣服去称量体重，如果体重蹭蹭涨，说明体内水分潴留太多，需要严格控制含水多的食物的入量了！！保证体重稳定是一个很好去监测的指标！一个体重仪就解决了！如果不注意，任由水肿发展，对于一个老年人或者有基础心脏病的人，增加5公斤的体重，就有可能诱发严重的心力衰竭！ 对于水肿常见问题基本如上，如果还有什么疑问的，可以留言。

早期识别并及时诊治肾脏病，将其扼杀在摇篮中，是减少及延缓肾脏疾病最关键一步，可是如何能够及时做到这一点，需要我们对肾脏疾病的常见症状有基本了解 第一， 无症状！！！！ 把这么一句话放在第一条，似乎听起来很不靠谱，可能很多人看到都有点恼火，没症状怎么识别，说了不等于白说嘛？虽然大家会失望，可是，我仍然要把他放在第一条，因为很多人的确是没有任何症状，直到一有症状就到了尿毒症期，虽然残酷，但这就是现实！所以，我们经常把肾脏病叫做”沉默的杀手”。 没有症状，那么怎么早期发现呢？答案就是：体检！体检！体检！重要的事情说三遍。即使没什么病，定期常规去做个尿常规，一般一年查一次即可。糖尿病病人监测频率要增加，筛查项目包括尿常规，尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐，每年至少筛查一次，一旦尿白蛋白/肌酐比值升高，3-6个月内需要重复检测。 普通的尿检只有几十块钱，相信几乎所有人都负担得起，却能筛查出几乎所有肾小球疾病。一旦发现有蛋白尿和/或血尿，虽然无任何症状，一定及时到肾脏专科去诊治！关于蛋白尿和血尿的相关知识，后续我们会单独介绍 第二：水肿 下肢和/或眼睑水肿是肾脏病的常见症状，一般是用力一按一个坑的水肿，医学叫做“指凹性水肿”，水肿时轻时重，休息后可以缓解，所以有些人不会太重视，总想休息一下就好了，从而不能及时诊治。但是水肿并不一定都是肾脏病。水肿原因有很多，像心脏疾病，肝脏疾病，内分泌疾病，结缔组织病等都可以引起水肿，所以一个因为单纯水肿到门诊就诊的病人，大夫可能会开好几样检查，不是为了钱开大检查，而是，至少要把常见原因筛查排除一下。当然，最简单的做个尿常规，如果尿常规正常，基本可以排除是肾脏疾病。 第三：血压升高 有很多病人，是偶然发现血压高，或者有头晕等不适症状发现血压高，要么对症吃点降压药，要么索性无症状就不去理会，最后直到有一天突然肾衰竭发病。虽说现在各种疾病普遍年轻化，但是青少年出现的高血压，不管有没有家族史，都应该寻找一下高血压的原因。最基本的，查个尿常规，除外肾病引起的高血压！ 第四：尿中泡沫增多。 正常人尿液中即使有些泡沫很快会消失，如果泡沫比较多，迟迟不消失，需要及时去查个尿常规，看是不是尿蛋白增多。 第五：腰痛 慢性肾脏病可以有腰痛，但是，实际临床中，以腰痛为突出、首发症状的慢性肾脏病并不多（肾结石，泌尿系感染等除外，这类疾病经过短期治疗就可以治愈的不在我们的此次科普范围内）。当然，有腰痛，常规做个尿检，是有必要的 第六：血尿 血尿也是肾病常见症状之一，但是为什么放在了最后，因为，一旦出现血尿，大家基本心里特别重视，会立即就诊，因为血尿延误病情的比较少见 综上，重视体检尿常规的检测，重视尿常规中出现的异常，遇到常见肾病症状及时去查尿常规，能够及时发现大部分肾脏疾病。希望尿常规检测更进一步广泛普及推广

门诊经常看到一些病人，做了很多检查都没问题，我们考虑为“特发性水肿”。特发性水肿为排除性诊断，不存在心脏、肝脏或肾脏疾病的证据时才考虑。特发性水肿还应与经前水肿鉴别。经前水肿可发生于很多女性，轻微且具有自限性。糖尿病、肥胖和情绪问题(包括抑郁和神经质症状)通常为该综合征的组成部分，该综合征还与采取清除行为(使用利尿剂、轻泻药或呕吐)减轻体重存在关联。发病机制可能是：毛细血管渗漏、再摄食（减肥患者大幅减少进食量并持续数日随后停止节食）、利尿诱导水肿（使用利尿剂后又停用导致水肿加重） 治疗：限制饮食中钠盐和碳水化合物(大约90g/d)的摄入在很多情况下可缓解水肿，其次停止利尿剂治疗3-4周，如果确定需要使用利尿剂，应该在傍晚时给予最低有效剂量，因为水肿主要是在日间患者站立时蓄积的。其他药物无足够证据，值得指出的是有研究认为二甲双胍可改变毛细血管通透性的证据，使用二甲双胍(一次500mg，一日2次，口服)后特发性水肿可消除或减轻！

水肿是肾脏病最常见的症状之一，作为一个肾内科大夫，每次出门诊，总会碰到一些因为“水肿”就诊的病人。有些病人，水肿多年，反反复复，深受其扰。然而，水肿，并不一定都是肾脏病。那么水肿的原因都有哪些呢，今天咱们就简单讲讲“水肿”。一．什么是水肿水肿是人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为全身性与局部性，当液体在体内组织间隙成弥漫性分布时呈全身性水肿，液体积聚在局部时呈局部水肿。液体发生在器官周围，体腔内，叫积液，比如胸腔积液，心包积液等。今天我们说的水肿，只是液体在组织间隙的积聚也叫外周性水肿。当然，多数到门诊就诊的比较轻，只是局部性水肿，比如下肢水肿或者颜面水肿。二．水肿的临床表现和评估外周性水肿可为凹陷性或非凹陷性。凹陷性水肿更常见，定义为在水肿区域施压至少5秒后出现组织凹陷(图1)，凹陷表明压力使过多的组织间隙液发生移动。非凹陷性水肿提示淋巴管阻塞或甲状腺功能减退症。此文主要讲凹陷性水肿。外周性水肿优先发生于重力依赖区(dependentarea)，因此能走动的患者主要出现在下肢，而卧床患者主要出现在骶骨部位。外周性水肿偶尔也可能出现在上肢。（一）腿部水肿。1.单侧腿部水肿（1）急性发作单侧腿部水肿应怀疑深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)，该病必须立即处理。这类患者还会出现小腿压痛、静脉走行处疼痛或坚硬或者单侧皮温升高或发红。但是超过3/4的疑似DVT患者不存在DVT。有研究表明排除DVT后，腿部肿胀的原因包括：•腿部肌肉拉伤、撕裂或扭伤–40%，•瘫痪肢体腿部肿胀–9%，•淋巴管炎或淋巴阻塞–7%，•静脉功能不全–7%，•腘窝囊肿(Baker囊肿)–5%，•蜂窝织炎–3%，•膝部异常–2%，•未知原因–26%，上述其中许多都可以根据临床特征判断。•May-Thurner综合征–出现急性疼痛且整个左下肢肿胀的年轻女性(10-30岁)可能为May-Thurner综合征，有的可能伴静脉血栓形成。这种综合征最常见的原因为左髂静脉在上方右髂总动脉和下方第五腰椎间受到挤压。（2）慢性单侧或非对称性水肿—慢性单侧或非对称性水肿最常见的原因为下肢慢性静脉疾病。其他原因包括原发性或继发性淋巴水肿、盆腔肿瘤影响静脉回流以及复杂性局部疼痛综合征。对于慢性单侧或非对称性腿部水肿患者，我们的处理方法为：●通常可根据临床特征确诊慢性静脉疾病、淋巴水肿和复杂性局部疼痛综合征。一般无需对此进行其他诊断性试验和影像学检查。提示诊断的病史和体格检查结果包括：•慢性静脉疾病–患侧腿可能有血栓性静脉炎的既往史。长期存在水肿通常会导致特征性色素改变和皮肤溃疡。•淋巴水肿–淋巴水肿患者可能有同侧腹股沟或盆腔淋巴结清扫史，或有放疗史。水肿最初为凹陷性，但在发生皮肤纤维化后会变为非凹陷性。•复杂性局部疼痛综合征–通常发生于肢体创伤后4-6周，特征为疼痛、水肿以及皮肤颜色和温度改变。●如果病史和体格检查结果提示不存在静脉功能不全、淋巴水肿或复杂性局部疼痛综合征，则应进行加压超声检查(compressionultrasonography,CUS)加多普勒超声。CUS可提供以下信息：•证实下肢慢性静脉疾病，•提示盆腔流出静脉梗阻，检查结果正常提示存在淋巴水肿或复杂性局部疼痛综合征。●如果CUS提示盆腔流出静脉梗阻，则应怀疑肿瘤，尤其是有癌症病史或相关症状(如不明原因体重减轻)的患者。如果怀疑肿瘤，则应进行盆腔影像学检查。具体来说，如果怀疑卵巢癌或子宫内膜癌，则应进行经阴道超声检查。否则应首选盆腔平扫+增强CT扫描。盆腔肿瘤可压迫静脉或淋巴系统，从而引起单侧或非对称性腿部水肿。最常见的肿瘤包括卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌、淋巴瘤和前列腺癌。极少情况下，子宫肌瘤或卵巢囊肿等良性病变也可能引起单侧腿部肿胀。2.双侧腿部水肿患者（1）急性双侧腿部水肿—急性双侧腿部水肿并不常见。最常见的病因包括：●药物副作用，尤其是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，比如硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、苯磺酸氨氯地平、尼莫地平●急性心力衰竭●急性肾病综合征●双侧DVT，常与恶性肿瘤有关。对于急性双侧腿部水肿患者，我们的处理方法如下：●应测定血清D-二聚体水平。如果水平升高，通常需要进行加压超声检查(compressionultrasonography,CUS)评估深静脉血栓。●回顾患者的用药史，如果已经开始或增量使用已知会引起水肿的药物，我们会尽可能停药。如果停用潜在致病药物后水肿自发缓解，则很可能为药物性水肿。●如果患者出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、呼吸过速、心动过速、啰音或颈静脉扩张，则应评估急性心力衰竭。●尿常规测定尿蛋白，阳性则应定量测定尿蛋白/肌酐比值和血清白蛋白水平。（2.）慢性双侧腿部水肿—慢性静脉疾病为慢性双侧腿部水肿最常见的原因。慢性双侧腿部水肿不太常见的原因包括肾病、肝病、盆腔肿瘤、缩窄性心包炎、特发性水肿、经前水肿以及营养不良。对于慢性双侧腿部水肿患者，我们的方法如下：●初始病史和体格检查结果可能提示慢性双侧腿部水肿的特定原因。例如：•心力衰竭患者可能出现慢性双侧腿部水肿。大多数情况下，患者都有心力衰竭病史，且有相关症状和体征，如呼吸困难、端坐呼吸以及夜间阵发性呼吸困难，还可能出现乏力、厌食以及腹部膨隆。•慢性双侧腿部水肿可能是睡眠呼吸暂停等情况所致肺高压的表现。如果患者白天睡眠过多，或者意识到自己在睡眠期间大声打鼾或呼吸中断，则应怀疑睡眠呼吸暂停。    •慢性双侧腿部水肿可能为晚期肝病或肾病的体征。此类患者通常会出现基础疾病的其他临床特征，以及提示性的实验室异常。●如果初始病史和体格检查结果并未提示慢性双侧腿部水肿的特定原因：•我们会进行半定量试纸尿干化学蛋白检测，测定血清肌酐、血清白蛋白、凝血酶原时间、肝功能测定以及促甲状腺激素。•如果这些检测结果提示存在肾病、肝病或甲状腺疾病，我们会尝试确定诊断。•如果这些检查的结果没有指向性，我们会进行超声心动图，以评估存在心力衰竭或肺高压的概率，如果超声心动图的结果也没有指向性，我们会评估慢性静脉疾病的可能性。对于此类患者，检查通常会发现皮肤问题，如色素改变、硬化和溃疡。如果存在这些表现，我们会推定诊断为慢性静脉疾病。如果没有慢性静脉疾病的典型皮肤表现，我们会进行盆腔影像学检查，以排除盆腔肿瘤或其他引起静脉流出道梗阻的病变。如果怀疑卵巢癌，我们会先进行经阴道超声检查，否则就进行盆腔平扫+增强CT扫描。（二）手臂水肿—对于成人手臂水肿，我们采用的鉴别诊断方法取决于水肿发作的缓急。急性孤立性上肢水肿的原因包括创伤、感染、血栓性浅静脉炎或上肢炎性关节炎。对于此类病例，通过病史和体格检查通常就可发现基础病因。如果没有发现上述病因，或有其他显著危险因素(如有静脉导管)，则应怀疑上肢静脉血栓形成。自发性血栓形成最常发生于使用受累手臂参加重体力活动的肌肉发达的男性运动员，通常涉及胸廓出口解剖结构异常。急性双侧上肢水肿比较罕见，但双侧自发性静脉血栓形成或上腔静脉综合征患者可能出现这种情况。对于可能存在上肢静脉血栓形成的患者，初始评估的首选方法为CUS加多普勒超声。发生淋巴水肿时，手臂肿胀进展更加缓慢。淋巴水肿可能为原发性(通常发生于儿童期)或继发性(通常发生于手术或放疗后)。淋巴水肿初始可能为凹陷性，但在发生皮肤纤维化和脂肪组织沉积后，可能逐渐变为非凹陷性。所以简单的水肿可能涉及很多病因，需要专科医生给与专业的检查诊断，但是也有一些病人做了很多检查，也没查出病因，请见下一章“特发性水肿”

高钙血症是一种相对常见的临床问题。如果进入循环的钙超过排泄至尿液或沉积于骨骼的钙，则会发生高钙血症。这见于骨质吸收加速、胃肠道过度吸收钙或肾脏钙排泄减少时。原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤是高钙血症最常见的病因，占所有病例的90%以上（一）骨质吸收增加1.原发及继发性甲状旁腺功能亢进症2.恶性肿瘤—许多恶性肿瘤患者会发生高钙血症，包括实体瘤和白血病3.甲状腺毒症4.其他—骨质吸收增加所致高钙血症的其他较少见原因包括：制动、Paget骨病、乳腺癌伴广泛骨转移的患者使用雌激素或抗雌激素药(如他莫昔芬)、维生素A过多症（二）钙吸收增加钙摄入增加见于乳碱综合征、维生素D过多症（摄入增加所致或者内源性1,25-二羟维生素D生成增加，后者可见于恶性淋巴瘤、慢性肉芽肿性疾病(尤其是结节病)，少数情况下还可见于其他以肉芽肿形成为特征的疾病，如肉芽肿性多血管炎，或者在硅胶注射美容的情况下出现）其他原因高钙血症的其他原因包括：锂—长期接受锂治疗的患者往往会发生轻度高钙血症噻嗪类利尿剂—噻嗪类利尿剂可降低尿钙排泄，嗜铬细胞瘤—高血钙症为嗜铬细胞瘤的一种罕见并发症肾上腺功能减退症—偶有艾迪生病危象患者发生高钙血症横纹肌溶解和急性肾衰竭—报道称，急性肾衰竭的多尿期可发生高钙血症，最常见于存在横纹肌溶解的患者。茶碱中毒—茶碱中毒可引起轻度高钙血症家族性低钙尿性高钙血症—家族性低钙尿性高钙血症是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，其特征为轻度高钙血症、低钙尿症(提示肾小管钙重吸收增加的作用)、血清镁浓度正常或中度升高，以及PTH血清浓度正常或轻度升高。大多数此类患者几乎没有高钙血症的症状，不需要治疗；甲状旁腺次全切除术不能纠正高钙血症。干骺端软骨发育不全—Jansen型干骺端软骨发育不全是一种罕见的侏儒症，可引起无症但显著的高钙血症和低磷血症。甲状旁腺正常，PTH及PTHrP血清水平正常或偏低。先天性乳糖酶缺乏—研究者已在先天性乳糖酶缺乏婴儿中报道了高钙血症及髓质肾钙沉着症。

低尿酸血症定义为血清尿酸水平＜2mg/dL(119μmol/L)，见于约2%的住院患者和＜0.5%的正常人群。低尿酸血症可能是由于尿酸生成减少、尿酸酶治疗引起尿酸氧化，或者因遗传性/获得性疾病导致肾小管重吸收减少引起低尿酸血症被认为是一种生化异常，除了作为潜在疾病的标志物外，不具有临床意义。然而，肾小管性尿酸盐排泄过多者可能出现急性肾损伤一．尿酸生成减少（一）遗传性疾病1.遗传性黄嘌呤尿症–黄嘌呤氧化酶缺乏是一种常染色体隐性遗传疾病，导致遗传性黄嘌呤尿症，严重低尿酸血症的血清尿酸水平通常低于1mg/dL(59.5μmol/L)。若发现低尿酸血症、尿中尿酸排泄减少以及黄嘌呤排泄增加，则可怀疑为本病；确诊需要肝脏或肠道活检并测定酶活性2.嘌呤核苷磷酸化酶缺陷–是一种罕见的常染色体隐性免疫缺陷病。该病特征是进行性免疫异常，表现为严重联合免疫缺陷病(severecombinedimmunodeficiency,SCID)或非SCID联合免疫缺陷病，还有神经系统症状，包括共济失调、发育迟缓和痉挛。细胞免疫缺陷伴淋巴细胞减少、T细胞减少及反复感染，患者也常出现自身免疫性疾病，特别是自身免疫性溶血性贫血（二）．获得性疾病 获得性黄嘌呤氧化酶缺陷比引起尿酸生成减少的遗传性障碍更常见得多。黄嘌呤氧化酶缺陷的主要获得性原因是药物(如，别嘌醇)和严重肝病：1.黄嘌呤氧化酶抑制剂–别嘌醇和非布司他通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性、降低细胞内磷酸核糖焦磷酸水平来减少尿酸形成。这是低尿酸血症的最常见原因，但尿酸水平很少低于2.5mg/dL(149μmol/L)。2.肝病–严重肝细胞损伤时，肝脏黄嘌呤氧化酶的活性可能降到足以产生低尿酸血症的水平。肾小管对尿酸重吸收障碍也可能参与发病（三）尿酸氧化与大多数动物物种不同，人类缺乏尿酸氧化酶(尿酸酶)。因此，在人体中尿酸是一种代谢终产物。尿酸酶衍生物拉布立海可催化尿酸氧化生成尿囊素，已广泛用于预防和治疗肿瘤溶解综合征中的AKI。聚乙二醇化拉布立海可用于治疗难治性痛风，该药物可导致明显的低尿酸血症。二．尿中排泄增多尿中尿酸排泄增多可见于家族性低尿酸血症(一种遗传性疾病)和多种获得性疾病。（一）家族性肾性低尿酸血症—家族性低尿酸血症由肾小管尿酸转运障碍导致，是一种罕见的常染色体遗传综合征（二）获得性疾病—尿中尿酸排泄增加引起的低尿酸血症可由以下多种情况引起。1.Fanconi综合征—在Fanconi综合征患者中，尿酸在近端小管的重吸收可能会减少，同时存在磷、葡萄糖和氨基酸的重吸收障碍。该综合征有多种原因，包括胱氨酸病、多发性骨髓瘤和多种药物。2.容量扩增—细胞外液容量扩增可降低近端小管重吸收尿酸，从而出现低尿酸血症。这种情况最常见于大量静脉补液的患者，以及原发性烦渴或抗利尿激素分泌不当综合征3.颅内疾病：4.获得性免疫缺陷综合征—艾滋病(AIDS)患者可能出现尿酸排泄分数增加和低尿酸血症5.药物—许多药物会干扰肾小管对尿酸的净重吸收，并降低血清尿酸水平，如下图6.炎症—炎症细胞因子似乎能减少肾小管对尿酸的净重吸收，引起低尿酸血症7.其他情况：妊娠、全胃肠外营养、恶性肿瘤，包括霍奇金淋巴瘤、糖尿病：这些患者的尿酸重吸收减少很可能是由糖尿引起。毒鹅膏(Amanitaphalloides)中毒。

每次门诊都碰到几个尿潜血阳性的病人，有的人过度焦虑紧张，一定要让大夫解释个清楚，治个彻底，不然反复四处求医，彻夜难安。为缓解这部分患者的焦虑，特写下此篇小文。1.什么是血尿？正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞，一般呈黄色、淡黄色或无色，透明状。血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色，通常，1L尿含血量≥1mL血即可为肉眼血。此处，我们讨论尿潜血阳性，也就是肉眼看尿色正常，化验潜血阳性的情况。若尿潜血阳性同时尿红细胞镜检结果显示红细胞计数≥3个/高倍镜视野即为无症状镜下血尿。2.尿潜血阳性就是血尿吗？现在我们尿常规中显示的尿潜血通常为干化学法测的，这种方法简单便捷敏感，但也有一定的缺陷，不能区分食物、药物影响，也不能区分红细胞和血红蛋白尿及肌红蛋白尿，会有一定的假阳性。因此，尿潜血阳性需经人工镜检进一步复查是否有红细胞，若确定有红细胞，并且当红细胞计数≥3个/高倍镜视野才称为无症状镜下血尿。3.血尿的发病情况是怎么样的？流行病学显示，镜下血尿的发生率为2.4％～31.1％，10%镜下血尿的患者和泌尿系恶性肿瘤相关，其中，男多于女，40岁以上的患者中，随着年龄增长，肿瘤发表率逐年增加，男性是女性的3倍。吸烟是膀胱癌最重要的危险因素。镜下血尿见于肾小球源性和非肾小球源性。肾小球源性镜下血尿经肾活检显示其病因以IgA肾病最为常见，其次是薄基底膜肾病和少数遗传性肾病。非肾小球源性镜下血尿，出血可来自肾脏和上尿路，包括新生物、肾石病、囊性疾病如多囊肾和髓质海绵肾出血亦可来自下尿路包括膀胱、尿道和前列腺。4.如果确定了的确是镜下血尿，该怎么办首先要除外可能引起血尿的可逆因素，比如：感染、月经血、直肠血污染，、剧烈运动、泌尿系损伤、性活动、近期前列腺的检查等，待这些因素除外后再次复查，如仍然阳性进入下一步筛查。5.除外了可逆因素的镜下血尿需要筛查什么呢查尿红细胞形态、尿白蛋白/肌酐、血肌酐、血压、影像学，影像学检查一线推荐泌尿系超声（肾脏、膀胱）。如果影像学可疑肿瘤；年龄大于40岁；有尿路上皮肿瘤危险因素的患者查尿细胞学（危险因素见下表），上述检查如果连续3年都阴性可停止。当再次出现肉眼血尿、镜下血尿加重、蛋白尿、肾功能下降、新的泌尿系统症状时需要再重新评估。如果上述筛查发现肾实质损害证据比如，肌酐异常、蛋白尿、红细胞管型、异形红细胞、没有感染情况下尿白细胞≥5-10WBC/HP等，需肾内科医师进行进一步检查评估。具体的涉及到更多的内容，比如，蛋白尿的鉴别、诊断和处理，肾功能异常的诊断和处理等等，此处不详述。6.总结，尿潜血阳性诊断流程图如下：

当你走进诊室，坐到医生的面前，当医患关系形成的那一刻开始，最希望你早日康复的除了你自己，只有医生！没有哪个医生会希望自己医治的病人疗效不好，从人性的根本上来说，成功、喜悦会给人带来满足感，而失败会让人沮丧挫折，满足感人人追求向往，医治好自己的病人，本身就是一种极大的满足感；再者，即使不是所有人都有高尚的救死扶伤的精神，但是，相信，大多数医者有，毕竟“竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美……救死扶伤，不辞艰辛……”是每个医学生入学的誓言；最后，从现实功利角度说，医术高超，成为名医毕竟也能为自己扬名立万，名利双收。所以，医生有一百个理由希望你好，而没有一个理由希望你不好。 但是，医疗往往又有很多不确定性，又有很多矛盾的时候，凡事风险与收益成正比，一定程度上，医疗上也存在。很多时候，某种治疗，某种操作，有时候有一定的不确定性，又有一定的风险，这时候，医生敢不敢为你冒险，往往取决于患者本人及家属的态度。举几个日常碰到的例子。1.某青年女性患者，尿毒症，想做腹膜透析，需要做腹膜透析置管术，但是，她经历过三次腹部手术，胃穿孔修补术，两次剖宫产术。手术失败风险很大，如果尝试的话，一旦手术失败，病人花钱，受罪，搞不好给你来个医闹，一哭二闹三上吊。可是一旦放弃，意味着尿毒症病人的两条生命线（腹膜透析，血液透析），自动放弃一条，那么年轻的患者，轻易放弃多么可惜。该患者非常通情达理，讲解手术风险的时候，一句话“我都理解，都接受，大夫，你就做吧”，结果手术非常顺利！2.某些肌酐已经升高到一定程度的糖尿病肾病或者其他类型的肾病，SGLT-2抑制剂也超说明书了，ACEI/ARB也担心肌酐再次升高，高钾血症，用激素担心不再起效但是副作用可能出现,用还是不用，我一般会给病人讲一下利弊，病人理解信任，就大胆谨慎的用上去！病人表示不能接受任何副作用，那不要用了，放弃努力吧，眼看着大踏步的走向透析的队伍里去！为你好的事，你都不肯承担一点风险，我又何必苦苦坚持，搞不好惹一身麻烦呢。3.今天门诊看的一个病人，就是个普通的肾盂肾炎，但是病人列出了长长的一份过敏药名单，青霉素类，喹诺酮，克林霉素……说当地输了两天克林霉素，发生了过敏，坚决不给治疗了，让到上级医院来，病人还说几年前用过头孢曲松没事，再用这个吧，我说这个，包括其他，现在也可能会再次发生过敏，你能接受吗，接受可以考虑用用看，不接受，哪个大夫也不敢治了。所以，当医生想奋力一搏，挽救一下的时候，给医生一点为你冒险的理由！

写在前面的话最近病房、门诊看了很多糖尿病肾病的人，这些人基本都进入了糖尿病肾病Ⅳ期甚至Ⅴ期，这个时期无论如何的治疗，都不可能逆转患者终将进入“终末期肾脏病”的结局了，用扁鹊的的话来说已是“在骨髓，司命之所属，无奈何也”。唏嘘感叹，为了引起“糖友”的重视，忍不住写篇小文科普一下。1.什么是糖尿病肾病糖尿病肾病全称糖尿病肾脏病（diabetickidneydisease，DKD），是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻·（¹1.73m²）⁻¹，且持续超过3个月。随着近些年糖尿病（diabetesmellitus，DM）患病率的不断上升，我国18岁及以上成人糖尿病患病率为11.2%。由糖尿病引起的终末期肾病（end⁃stagerenaldisease，ESR/尿毒症）的患病人数显著增加。国外报道，有20%-40%的糖尿病患者合并DKD。有研究显示目前我国2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者的DKD患病率为21.8%，由此可见糖尿病肾病的患者是多么庞大的人群。​2.糖尿病肾病如何诊断具备以下其中一项即可诊断（1）排除干扰因素的情况下，在3-6个月内的3次检测中至少2次UACR≥30mg/g或UAER≥30mg/24h（≥20μg/min）。（2）肾小球滤过率（eGFR）<60ml·min⁻¹·（1.73m²）⁻¹持续3个月（3）肾活检符合DKD的病理3.糖尿病肾病分期（1）糖尿病肾病根据肾脏病理分为4级，如下图​（2）糖尿病肾病临床分期：采用GA分期法，其中G代表肾功能（估计eGFR水平），分为G1～5，其中3期又细分成3a、3b期。A代表尿白蛋白水平，分为A1～3。根据这个分期可一方面可以评估患者进展到终末期肾脏病的风险，另一方面还可以指导患者复查评率,具体如下图 ​注：表格当中的数字为建议每年复查的次数；背景颜色代表了CKD进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险4.糖尿病肾病预后其实，上表已经明确了预后，处于橙色、红色的区域，进展至终末期肾衰竭的风险是极高的，从临床经验来看，基本不能逆转。简单来说，一旦已经出现了大量蛋白尿及肾功能下降，基本会进入肾衰竭。所以早期筛查，早发现早治疗非常重要，那么何时筛查，如何筛查呢？5.筛查时机和人群1型糖尿病患者：病程5年以上开始筛查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g和肾功能。2型糖尿病患者：一旦确诊立即筛查。以后每年至少应该筛查1次，以早期发现，早期诊断，早期治疗。发现后如何治疗呢？6.糖尿病肾病的防治：早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理！措施如下： A.戒烟B.运动（每周至少150min，例如每周5次、每次30min））C.控制体重D.低盐饮食:每日的钠摄入量应低于2.3g（约相当于6.0g食盐的钠含量）。E.控制血糖：应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标（见下图）​降糖药物选择：确诊糖尿病肾病的2型糖尿病患者，无论血糖是否达标，无禁忌，均推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，比如达格列净，恩格列净）以延缓肾脏病进展。对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的患者，推荐使用胰高糖素样肽⁃1受体激动剂（GLP⁃1RA，比如利拉鲁肽，利司那肽、贝那鲁肽等）这些药物除了降糖外，可以延缓肾脏病的进展，不要擅自停用！ F.控制血压.推荐糖尿病肾病患者（特别是伴有白蛋白尿）的血压控制目标为<130/80mmHg。降压药物首选ACEI或ARB类药物（比如XX普利，XX沙坦之类）治疗。注意，这一类药物说明书是降压药，但是，在肾内科，更是降尿蛋白药物，不要因为血压不高就擅自停用！其次盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptorantagonist，MRA），目前常用的MRA包括螺内酯（第一代）和依普利酮（第二代）。在上述ACEI/ARB基础上加用MRA可有效控制血压并降低白蛋白尿。这儿有一个好消息，第三代MRA非奈利酮马上要国内上市了，它比前两代副作用更少。G.控制血脂：糖肾患者血脂控制的主要目标是低密度脂蛋白胆固醇（LDL⁃C），这类患者的LDL⁃C目标值<2.6mmol/LH．最后说一个诊疗指南上没有的药物，中药雷公藤！虽然没有上指南，但是有很多临床研究及很多的临床经验证明，雷公藤对一些糖尿病肾病患者的确有效，当然需要注意适应症，监测副作用。7.最后一点，再次强调早期筛查、早期诊断、早期治疗！一旦进入大量蛋白尿或者肾功能下降期，上述所有治疗方法全部上阵，仍无力回天，不能逆转！不要因为忽视造成终生的遗憾。