北京大学首钢医院普通外科科普号

胆囊结石，等待，还是尽早保胆治疗？ 无症状不治疗，这是过去医学延续至今最大的错误，完全与预防医学和精准医学相违背。任何疾病都是从无到有，从无症状到有症状，从单纯症状到出现并发症，然后无法彻底治逾留下后遗症。胆囊结石亦如此，从无到有，从无症状到胆绞痛，然后发生胆囊化脓、坏死、穿孔或肠瘘，发生胆总管结石（引起黄疸和化脓性胆管炎）或胆源性胰腺炎，甚至导致死亡。一旦发生并发症，即便不致命获救，往往会留下后遗症：消化不良、腹胀隐痛、腹泻、打嗝等。 在B超及现代影像技术出现之前，在术后生命支持体系还不健全和微创保胆手术诞生之前，加上人们天生就对剖腹手术的恐惧，谁愿意一发现结石而且没有太大不适的情况下去冒险切除胆囊呢呢？而医学的发展，特别是影像技术、手术安全相关技术的进步以及微创保胆手术的出现，特别是对疾病发生发展规律认识的加深及与之相应的精准医学与预防医学理念的兴起和普及，特别是保组织保器官远期效果不断为实践所证明的当代，我们完全没有必要去等待疾病发展折磨你甚至引起并发症的时侯才被迫去治疗。 治疗前移，不仅是为了不发生痛苦和避免后遗症，更重要的是在器官或组织功能良好的状态下保留它，何况我们现在己经有能力达到这一目的。然道治疗疾病的同时保住有功能器官或组织不好吗？然道非要等到演变成致命打击导致器官或组织失活再治疗吗？请问，胆囊割了还能装回去吗？难道胆囊是可有可无以致于一犯病就得判"死刑"多余人体部件吗？然道医学发展的方向永远是"要么观望，要么切除"的单行道吗？ 事实证明，保胆治疗效果很好，而且己从常规微创发展到超级微创保胆手术，10年以上随访结石复发率≤5%，极低的手术并发症（≤0.2%），无手术死亡率。只要病情处于早期，胆囊功能评估良好，了解易得结石的原因，则首选保胆，至于是口服溶石、中药排石，还是微创保胆取石，则需从病史、生活及饮食习惯、胆囊解剖结构及功能状态、病理发展阶段、结石数量及成份及结构等，综合加以判断。

肠梗阻的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。手术治疗的方式分为：松解粘连、去除嵌顿、切除坏死的或有肿瘤的肠段，引流脓肿、肠造瘘减压等。但多次肠粘连松解术后的粘连性肠梗阻，粘连松解后很容易复发而再次出现肠梗阻；腹腔癌肿复发、广泛转移、腹腔播散甚至伴有腹水的肠梗阻患者，外科医生是敬而远之，这样的患者开刀之后肠子吻合处的愈合不能得到保障，一旦吻合口没有长好、出现肠瘘、导致腹腔感染，患者必将陷入危险的境地。此外，高龄、合并有严重的心、肺、肝、肾疾患的患者，难以承受手术的打击，上述患者医生称之为难治性肠梗阻。这些肠梗阻患者只能是鼻子里插着胃管、持续地向外吸引，长期地接受静脉营养。为解决这一外科界的难题，日本的山内荣五郎博士发明了一项奇特的微创治疗方法，即用磁铁来治疗肠梗阻。其操作步骤如下：让患者将第一块磁铁咽下，磁铁顺着胃、肠的蠕动来到小肠内，最终停留在梗阻的前方；医生用肠镜夹着第二块相同的磁铁从患者肛门放入大肠内，两块磁铁靠近后自动相互吸附并完全地重叠在一起；夹在两磁铁块之间的肠壁因压迫、缺血而逐渐坏死，同时磁铁块周边的肠壁逐渐融合在一起，一周后，坏死的肠壁脱落形成一个圆孔，吸附在一起的两块磁铁一同坠入圆孔的大肠一侧，随后从肛门内排出；这一圆孔的出现使梗阻前、梗阻后的肠子间建立了一个新通道，肠内的食物选择这个新通道，绕过原有的梗阻直接进入大肠内，肠梗阻得以解除。北京大学首钢医院普外一区率先在国内开展磁铁压迫吻合术，用这种全新的、突破传统观念的方法能够治愈这些难治性肠梗阻患者。

北京大学首钢医院普外科 侯郑生博士高明的外科医生也有无能为力的时候，例如：多次肠粘连松解术后的粘连性肠梗阻，开刀松解粘连后很容易复发而再次出现肠梗阻；腹腔癌肿复发、广泛转移、播散甚至伴有腹水的肠梗阻患者，外科医师更是敬而远之，这样的患者开刀之后肠子吻合处的愈合不能得到保障，一旦肠子没有长好、出现裂口、导致腹腔感染，患者必将陷入危险的境地。上述肠梗阻患者只能是鼻子里插着胃管、持续地向外吸引，长期地接受静脉营养，患者的生活质量下降了，生存的欲望就会降低。为了解决这一外科界的难题，日本的山内荣五郎博士发明了一项奇特的治疗方法，即用磁铁来治疗肠梗阻。操作的步骤如下所述，首先让患者将第一块一分硬币大的磁铁咽下，磁铁顺着胃和肠子的蠕动来到小肠内，最终磁铁停留在梗阻的前方；医生用肠镜夹着第二块相同的磁铁从患者肛门放入大肠内，两块磁铁靠近后会自动相互吸附并完全地重叠在一起；夹在两磁铁块之间的肠壁因压迫、缺血而逐渐坏死，同时磁铁块周边的肠壁逐渐融合在一起，一周后，坏死的肠壁脱落形成一个圆孔，吸附在一起的两块磁铁一同坠入圆孔的大肠一侧，随后两磁铁块一起从肛门内排出；上述圆孔的出现使梗阻前、梗阻后的肠子间建立了一个新的通道，小肠内的食物选择这个新通道，绕过原有的梗阻直接进入大肠内，肠梗阻解除了，患者恢复了正常的进食。山内博士用这种方法治愈了数百名曾经被外科医生拒绝开刀的肠梗阻患者，这种新的治疗方法治愈率几乎达到百分之百，治疗过程中患者也从没有出现过严重的并发症。为了扩大这一治疗方法的适应症，山内博士给磁铁装上了导丝，医生通过导丝可以操控磁铁的进程、方向；胰腺假性囊肿、胆肠吻合口狭窄、闭塞的患者，经皮肤穿刺、扩张，建立了一条通道后，把这种带导丝的磁铁放置在胰腺假性囊肿腔内或胆肠吻合口的两侧，这些患者也同样能够免除开刀手术。将一块圆形磁铁放置在扩张后的远侧食道内，近侧放置同样的磁铁，山内博士用磁铁压迫吻合的方法治愈了一个不能再手术治疗、狭长的先天性食道闭索患儿。山内博士的发明犹如魔术一般，鬼斧神工、匪夷所思。这种全新的、革命性的、突破传统观念的磁铁压迫吻合术使一些常规手术不能治愈的患者得以新生；它是一种创伤甚微的治疗方式，治疗的费用远低于常规的治疗；现在日本政府已经将磁铁压迫吻合术列为一种正式的治疗方式。把这一治疗方式介绍到中国来，希望中国的患者能得益于世界医学的发展。作者本人在山内博士的门下进行了系统的学习，北京大学首钢医院普外科以微创治疗见长，我们与山内博士有长久、密切的联系，目前在中国唯有北京大学首钢医院能够开展这一工作。

胆总管隐性结石是指胆囊结石合并胆总管小结石，这些小结石未导致肝内外胆管扩张，未引起黄疸及梗阻症状，在胆总管内不易被B超发现，经MRCP（磁共振胆胰管成像）及ERCP（逆行胰胆管造影）检查发现的结石。我院开展保胆取石后常规为胆结石病人行B超及MRCP检查，若MRCP发现有胆总管结石或可疑结石，首先为患者行ERCP检查明确有胆总管结石后再行十二指肠乳头切开取石治疗，避免了胆总管隐性结石的漏诊漏治，自2005年1月-2010年2月有1490例胆囊结石患者中发现20例胆总管隐性结石，报告如下。1临床资料与方法1.1一般资料20例患者中男性9例，女性11例，年龄32—74岁，平均年龄43.5±2.1岁。术前均经B超检查确诊为胆囊结石，行微创保胆手术前在我院行MRCP检查意外发现胆总管隐形结石，单发结石12例，多发结石8例，结石直径均在0.8cm以下。1.2手术方法凡经MRCP检查明确诊断胆总管隐性结石者均再行ERCP检查，造影明确有结石影者行十二指肠乳头切开取石，16例未置入ENBD引流管，2例置入ENBD引流管，胆总管结石取净后恢复一周再行微创保留胆囊的取石术。1例插管未成功，造影成功率95%，1例因乳头位于憩室内而不能行乳头切开，乳头切开成功率95%。造影及切开不成功者改行经腹手术治疗，行保胆取石术并在术中经胆囊管造影明确胆总管结石后行胆总管探查术。1.3术后并发症及随访结果15例出现一过性血淀粉酶升高，1例出现急性单纯性胰腺炎经保守治疗好转，无严重并发症，随访患者半年-5年术后无反复胆道感染，无反复发热等异常。行保胆取石术后有2例出现伤口感染，经换药后治愈。2结果20例患者全部治愈。18例患者先行ERCP+EPT术，1周后病情稳定然后再行微创保胆取石术。2例患者ERCP+EPT术未成功，直接经腹手术，行微创保胆取石术及胆总管探查术，由于胆总管不扩张，探查术后放置12号T管引流。2周后造影无异常可拔出T管。3讨论约10%的胆囊结石病人并存胆总管结石［1］，因胆囊结石而行手术治疗却漏诊术前无症状的胆总管结石［2］并不鲜见，造成患者术后再次出现胆绞痛及急性胆管炎，增加了患者的心理负担，对医务人员也造成压力。胆总管隐性结石是一个新概念，可来源于原发性或继发性胆总管结石，结石较小，低于0.8厘米，多发或单发，这些小结石未导致肝内外胆管扩张，未引起黄疸及梗阻症状，同时合并有胆囊结石。胆总管隐性结石由于消化道气体的影响及特殊的解剖位置等原因不易被B超发现，但MRCP对胆总管结石的定位诊断准确率可达100%［3-4］。对于胆囊结石病人来说，术前若不行MRCP检查，只行B超检查就可能导致胆总管隐性结石的漏诊。虽然说术中可行经胆囊管的胆道造影检查，但造影条件不好，分辨率不高，对小结石的诊断准确率不高，也容易漏诊。即使术中明确诊断胆总管有小结石，但胆总管不扩张，行胆总管探查术有导致胆管狭窄等风险。术前明确诊断有胆总管结石者，可首先行ERCP检查，术中造影明确有结石者可行十二指肠乳头切开取石，由于结石较小，多数都能完整取出我院20例患者中有18例完成取石治疗，成功率达到90%。2例患者未成功则有憩室及不能配合的原因。术前将胆总管结石取净，就减少术后再次发作急性胆管炎的隐患。胆总管隐性结石首选的治疗方法为ERCP+EPT，这种方法创伤小，恢复快，对胆总管的损伤较小，术后并发症较少。18例患者中有15例出现一过性血淀粉酶升高，1例出现急性单纯性胰腺炎经保守治疗好转，随访患者5年内术后无反复胆道感染，无反复发热等异常。十二指肠乳头开口于憩室内或憩室旁，切开乳头有肠穿孔的风险，则无法行乳头切开，此乃禁忌症。球囊扩张乳头不可取，容易导致结石取不出来或结石嵌顿。若切开乳头后防止急性胆管炎发生或怀疑结石未取干净者可放置ENBD引流管引流胆汁，我院有2例放置ENBD引流管。手术探查胆总管隐性结石为不得已而为之，胆总管不扩张，管径较细，切开取石后必须放置合适的T管，防止胆管狭窄。术后2周才能考虑拔管，延长了住院时间。手术探查方式可用开腹或腹腔镜。胆囊结石的处理我们根据胆囊有功能就要保留胆囊的原则而行微创保胆取石术，若胆囊没有功能则行胆囊切除术。微创保胆取石术要求保证胆囊管及胆总管通畅，防止胆瘘的发生。术前胆结石病人常规行MRCP检查，除外胆总管隐性结石，我们在1490例胆结石患者中发现了20例患者有胆总管隐性结石，所占比例超过了10%，达到了13%以上。胆总管隐性结石在行ERCP之前以MRCP为参考，二者符合率达100%。我们认为MRCP检查对胆总管隐性结石的诊断有决定性意义，建议所有胆囊结石患者在术前行MRCP检查。 参考文献［1］Kama NA,Atli M,Doganay M,et al.Practical recommendationsfor the prediction and management of common bile duct stones in patients withgallstones.Surg Endose,2001,215(9):942［2］Rosseland AR,Glamsaker TB.Asymptomatic common bileduct stones.Eur J Gastroenterol Hepatol,2000,12(11):1171［3］Barish MA,Yucel EK,Ferrucci JT,et al.Magneticresonance Cholangiopancreatography［J］.NEJM,1999,341(3):258-264［4］张伟，邵广瑞，宋磊，等，肝外胆管梗阻性疾病的MRCP诊断价值［J］.中国现代普通外科进展，2006，9（5）：296-299