浙大二院心血管内科科普号

这几年除了起博和心肌病，也一直从事心脏淀粉样变的工作，既欣喜于公众意识的提高和治疗手段的进展，也憾叹于个体患者的诊治延误，以下几点是我个人认为目前心脏淀粉样变诊治时存在的普遍问题：1.以血尿轻链代替血游离轻链，而血游离轻链是轻链型心脏淀粉样变的核心指标2.对心肌活检存在偏见3.各种原因延长诊断时间，疾病迅速进展，影响疗效，增加治疗难度4.容量管理存在误区，因为低血压不敢用利尿剂5.心律失常管理严重不足，越来越成为患者死亡的主要原因6.盲目缺乏信心，以目前的诊疗条件部分IIIb期患者是可以逆转的7.轻链型疏于复查血游离轻链毕竟是和生命赛跑的罕见疾病，还是建议到诊治经验丰富的中心及早诊治，现在已经有各种治疗手段，相信必能选择适合不同患者的个体治疗方案。既要找对医院，更要找对医生。个人观点，仅供参考。

大量研究显示，心脏性猝死（SCD）是肥厚型心肌病（HCM）患者的首位死亡原因，也是HCM 最严重的并发症之一，最常见的病理生理机制是致命性室性心律失常。因此，HCM患者在初诊时即应进行SCD 风险评估，以后每隔1至2年或临床状况发生变化时再次评估，根据SCD的风险高低，决定预防和治疗措施。1. 肥厚型心肌病患者心脏性猝死的的危险因素1.1  既往心脏骤停或持续性（持续时间>30s）室性心律失常导致的血流动力学不稳定病史；1.2早发HCM相关SCD家族史，即≥1 个一级亲属在年龄≤50 岁发生SCD、心脏骤停或持续性室性心律失常，明确或很可能由HCM引起；1.3近期（6个月内）发生不明原因晕厥，可能由心律失常引起（非神经介导性的血管迷走性晕厥）；1.4  极度左心室肥厚（左心室最大室壁厚≥30mm）；1.5  左心室心尖部室壁瘤形成；1.6  终末期HCM；1.7  动态心电图检查发现阵发性室性心动过速；1.8  心脏磁共振检查提示存在广泛心肌纤维化（≥15%左心室质量）。2. 肥厚型心肌病患者心脏性猝死的预测模型2.1  成年患者HCM成年患者临床应用最广泛的是HCMRisk-SCD5年SCD风险预测模型，为多部指南和专家共识所推荐。详见https://doc2do.com/hcm/webHCM.html，可线上自行评估，界面友好，简单易行。该预测模型根据计算所得的5年SCD风险结果≥6%、4-6%和<4%，将患者的心脏性猝死风险分为高危组、中危组和低危组。但是该模型仅适用于年龄≥16岁，既往没有心脏骤停或持续性室性心律失常病史的成年HCM患者，对于最大心室壁厚度≥35mm 的HCM患者存在低估风险的可能，该模型也没有纳入新的SCD危险因素，如终末期和左心室心尖部室壁瘤等。2.2  未成年患者目前未成年HCM患者SCD的预测模型主要有两个，一个是由欧洲学者提出的HCMRisk-kids预测模型，纳入变量包括最大室壁厚度、左心房内径、NSVT及左室流出道（LVOT）瞬时峰值压差等；另一个是由美国学者提出的PRIMACY 预测模型，纳入变量包括诊断时年龄、室间隔厚度、左室后壁厚度（LVPWT）、左心房内径、LVOT 最大瞬时峰值压差、NSVT及晕厥史。3.肥厚型心肌病心脏性猝死的预防       肥厚型心肌病患者心脏性猝死的预防分为一级预防和二级预防，一级预防指的是患者没有发生过心脏骤停或者致命性室性心律失常导致休克，但是需要采取措施预防未来发生，二级预防指的是已经发生过心脏骤停或者致命性室性心律失常导致休克的患者，如何采取措施预防再次发生。目前肥厚型心肌病患者预防心脏性猝死唯一有效的方法就是植入植入式心律转复除颤器（ICD）。3.1 一级预防：3.1.1 成年HCM患者，至少存在一项（成年SCD危险因素第二至六项）危险因素或SCD 风险预测模型评估为高危，应该考虑ICD进行一级预防。如果无上述危险因素，但是动态心电图检查发现NSVT，或CMR检查提示存在广泛心肌纤维化，或SCD 风险预测模型评估为中危，可以考虑植入ICD进行一级预防。无上述危险因素的HCM患者，不推荐植入ICD。3.1.2 未成年HCM患者ICD治疗的选择策略，至少存在一项未成年SCD 危险因素，或者SCD 风险预测模型评估为高危，应该考虑植入ICD进行一级预防。如果没有上述危险因素，但是LVEF<50%，或CMR 检查提示存在广泛心肌纤维化，或SCD 风险预测模型评估为中危，可以考虑植入ICD进行一级预防。对于无上述危险因素的HCM 患者，不推荐植入ICD。3.2 二级预防：无论是成人还是未成年患者，如果既往明确发生过心脏骤停或致命性室性心律失常导致血流动力学紊乱的HCM 患者，推荐植入植入型心律转复除颤器（ICD）进行二级预防。

肥厚型心肌病（HCM）是一种以心肌肥厚为特征的最常见遗传性心脏病，是导致青少年和运动员猝死的主要原因之一。肥厚型心肌病的发生率是1/500，随着诊断技术的进步，现在研究发现发生率甚至高达1/200。本文根据2022年中国肥厚型心肌病指南、2020年美国心脏协会AHA/美国心脏病学会ACC肥厚型心肌病诊疗指南和2014年欧洲心血管病协会ESC肥厚型心肌病诊治指南，结合最新研究，和大家介绍一下HCM的病因和诊治。 1.    肥厚型心肌病的病因据数据显示，约50%的HCM患者具有家族遗传性。目前HCM的分子遗传学研究证实此病为肌小节结构蛋白的编码基因突变，其中MYBPC3基因和MYH7基因是HCM患者最常见的两种致病基因。多数由基因变异引起的HCM的遗传模式为常染色体显性遗传模式，每个受累家系成员的后代都有50% 的概率会遗传到这种致病基因。但由于致病基因变异存在外显不全及年龄依赖的表达，携带致病基因不一定出现临床表型。部分HCM 患者可能携带单个基因的多个变异（复合变异）或≥2个相同或不同基因的杂合变异，统称为复杂基因变异现象。研究发现，携带复杂基因变异者发病更早，临床表型更重，预后更差。但基因突变引起的HCM发病机制仍不明确。有研究者推测基因突变导致肌纤维收缩功能受损，从而代偿性的出现心肌肥厚和舒张功能障碍；也有研究者提出基因突变导致钙循环或钙敏感性受扰，能量代谢受到影响，从而出现心肌肥厚、纤维化、肌纤维排列紊乱及舒张功能改变。这些学说虽然互为补充地解释了HCM的致病机制，但均难以完全阐明。临床诊断HCM时，需要和其他心肌肥厚的病因做鉴别诊断。除了高血压、主动脉瓣狭窄、心肌炎和运动员心脏外，心肌肥厚40-60%是肥厚型心肌病，5-10％的心肌肥厚是由其他遗传性或非遗传性疾病引起，包括先天性代谢性疾病(如糖原贮积病、肉碱代谢疾病、溶酶体贮积病)，神经肌肉疾病(如Friedreich共济失调)，线粒体疾病，畸形综合征，系统性淀粉样变等，这类疾病临床罕见或少见。另外还有25-30％的心肌肥厚原因不明。 2. 肥厚型心肌病的病理生理HCM病理生理机制复杂，主要包括左心室流出道梗阻（LVOTO）、二尖瓣反流（MR）、舒张功能不全、心肌缺血和自主神经功能不全等。在临床中，对于一个HCM患者，可能以一种机制为主，也可能同时存在相互作用的多种机制。以下为HCM各种病理生理机制产生的主要原因：2.1产生LVOTO 的两种机制：①非对称性室间隔肥厚，尤其是室间隔基底部增厚及二尖瓣解剖结构改变（包括瓣叶拉长、乳头肌前移）造成LVOT 狭窄引起的机械性梗阻；②二尖瓣前叶收缩期前移现象加重LVOT 狭窄引起的动力性梗阻。2.2产生MR原因主要有两方面：①继发于LVOTO ；②原发性或内在性的二尖瓣相关结构异常，如二尖瓣叶过度拉长、异常乳头肌插入、乳头肌前向移位等。2.3产生舒张功能不全机制主要包括两方面：①心肌缺血、缺氧、能量代谢障碍，导致心肌细胞内舒张期钙再摄取异常，导致心肌主动松弛能力受损；②心室肥厚、心肌纤维化、心室几何形状改变等，导致心室壁顺应性降低（僵硬度增加），心室被动充盈受限。2.4产生心肌缺血原因包括四个方面：①心肌细胞肥大，导致心肌的氧供和需求失衡；②心室壁内小冠状动脉管壁增厚，管腔狭窄，血管分布密度降低；③冠状动脉微血管功能障碍导致冠状动脉血流储备降低；④部分患者可以合并冠状动脉肌桥及冠状动脉粥样硬化病变。 3.肥厚型心肌病的类型HCM的分型主要依据患者的血流动力学、心脏肥厚部位及遗传学规律。其分型如下图所示，不同分型的患者，其治疗方式及预后情况也不同。3.1  根据血流动力学分型：是临床最常用的HCM分型方法，有利于指导治疗措施的选择。3.1.1梗阻性HCM：根据梗阻部位又可以分为左室流出道梗阻（LVOTO）、左心室中部梗阻及左心室心尖部梗阻。通常所说的梗阻性HCM 是指LVOTO，即LVOT 瞬时峰值压差≥30mmHg；同时可以分为静息梗阻性（静息状态存在LVOTO）和隐匿梗阻性（静息无梗阻，激发试验时出现LVOTO）。3.1.2非梗阻性HCM：指静息时和激发时LVOT 峰值压差均<30mmHg。临床上，静息梗阻性、隐匿梗阻性和非梗阻性HCM三种类型约各占1/3。HCM根据血流动力学分型  3.2根据肥厚部位分型：3.2.1室间隔肥厚：是临床最常见的表现型，主要累及心室间隔基底部，表现为非对称性室间隔肥厚（ASH）。诊断标准为舒张末期室间隔与左心室后壁厚度之比≥1.3-1.5。3.2.2心尖部肥厚：又称心尖肥厚型心肌病（ApHCM），指心室肥厚主要累及左心室乳头肌以下的心尖部。诊断标准为舒张末期左心室心尖部最大室壁厚度≥15mm，左心室心尖部与后壁最大厚度之比≥1.5。3.2.3左心室中部肥厚：又称左心室中部梗阻性肥厚型心肌病（MVOHCM），是指左心室中部乳头肌水平及心室间隔中部心肌肥厚，伴左心室心尖部与基底部之间收缩末期压差。诊断标准：①显著的左心室中部室壁增厚，舒张末期最大室壁厚度≥15mm，有明确家族史的室壁厚度≥13mm；②左心室中部收缩末期峰值压差≥30mmHg，常伴有特征性收缩末期异常高速血流（由心尖至心底部）。3.3根据遗传学特点分型：3.3.1家族性/遗传性HCM：发病呈家族聚集性，由致病基因变异遗传引起，其诊断标准为除先证者以外，3代亲属中有≥2个成员被诊断为HCM 或者存在与先证者相同的基因变异，可出现心电图及超声心动图异常。3.2.2散发性HCM：发病无家族性聚集，非基因变异引起，或者患者携带的变异为“原始变异”。  4.肥厚型心肌病的诊断肥厚型心肌病（HCM）患者的临床诊断依据包括家族史、症状和体征以及辅助检查等。对于疑似HCM 患者，会进行全面的体格检查，详细的个人史采集及至少3代亲属的家族史采集。具体流程根据最新的指南推荐，如图所示。 HCM 的临床表现缺乏特异性，差异也大，多数HCM患者临床无症状，是在体格检查或因其他疾病做心电图或超声心动图检查时发现，部分患者可能在运动后出现相关的症状，如呼吸困难、胸痛、心悸及晕厥等。当心超和心电图提示心室壁增厚，医生会结合患者的症状体征、家族史和辅助检查，明确HCM诊断。 家族史：因为HCM属于遗传性心脏病，家族史对于HCM患者的诊断及预后评估非常重要。包括家族成员诊断HCM或一级亲属（父母、子女以及亲兄弟姐妹）在年龄≤50岁发生心脏性猝死、心衰、心脏移植及植入式心脏转复除颤起搏器（ICD）治疗史等。 辅助检查：HCM因为缺乏特异性的临床表现，辅助检查尤为重要。HCM辅助检查包括心电图、超声心动图、心脏磁共振、基因检测、冠状动脉评估及心室造影检查、运动试验、心脏生物标志物检测、有创性血流动力学检查、心内电生理检查、心内膜心肌活检等等。 心室壁增厚是诊断HCM的必备条件。可以利用不同的心脏影像学检查方法如超声心动图、CMR或心脏CT成像检查等帮助诊断。根据最新指南推荐，HCM的诊断标准如下：1. 成人（年龄≥18岁）HCM 的诊断标准：（1）上述任一心脏影像学检查发现一个或多个左心室节段舒张末期最大心室壁厚度≥15mm。其中，左心室壁最大厚度≥30mm 称为极度左心室肥厚。（2）对于家族性HCM 中除先证者外的家庭成员或基因检测阳性（携带HCM 致病基因变异）的个体，舒张末期最大心室壁厚度≥13mm也可以诊断HCM。2. 未成年人（年龄<18岁）HCM的诊断标准：根据未成年人年龄、体表面积、筛查环境及诊断HCM的验前概率，采用不同的诊断界值：（1）对于无HCM 家族史且无症状的儿童，当左心室壁最大厚度超过预测正常值的2个标准差，即z值（定义为偏离同年龄儿童正常值的标准差数）>2.5 时可诊断。（2）对于有明确HCM 家族史或者致病基因检测阳性的儿童，建议采用z值>2的界值。 5.肥厚型心肌病的合并症和并发症5.1心房颤动:是HCM患者最常见的心律失常之一，约18-20%的HCM患者合并房颤，增加患者卒中和周围栓塞的风险，明显影响患者的生活质量。5.2心力衰竭：通常由左心室舒张功能异常引起，表现为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。少数患者进展至终末期HCM，出现严重的左心室收缩功能障碍，表现为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。HCM患者发生心衰时出现呼吸困难症状，发生率约15%。5.3左室心尖部室壁瘤:是HCM相对少见但是危险的并发症，发生率在1-5% 之间，多见于心尖肥厚型心肌病和左心室中部梗阻性肥厚型心肌病等特殊类型的HCM。左室心尖部室壁瘤是HCM患者发生心脏性猝死的危险因素之一，与HCM的不良预后密切相关，需要植入ICD。5.4心腔内血栓：根据心腔内血栓部位可以分为心房血栓和心室血栓。心房血栓（包括心耳血栓）主要与房颤相关。左心室血栓在HCM患者中相对罕见，可见于心脏室壁瘤和终末期重症患者。6.肥厚型心肌病的治疗    HCM的治疗目标包括缓解临床症状，改善心脏功能，延缓疾病进展，减少疾病死亡。治疗原则包括：1. 无症状HCM 患者需要定期进行临床评估。2. 对于有症状的非梗阻性HCM 患者，主要针对合并症和并发症进行治疗。3.对于有症状的梗阻性HCM 患者，使用药物治疗或手术治疗方式改善症状。4. 所有HCM患者都应常规开展心脏性猝死的风险评估和危险分层，进行相应预防和治疗。6.1药物治疗的主要目的是缓解HCM 患者的症状，目前尚没有证据显示药物治疗可以改变HCM的自然病史。症状性梗阻性HCM 患者的药物治疗种类主要包括以下五种：① β受体阻滞剂：是最早被研究用于治疗HCM患者的药物，可以抑制心肌收缩力，降低左室流出道（LVOT）压差，减轻左室流出道梗阻（LVOTO）；可以减慢心率，改善心室舒张期充盈，明显改善患者的心功能和生活质量。目前，β受体阻滞剂多作为一线治疗药物,儿童HCM 患者也可以使用β受体阻滞剂。常用的是美托洛尔和比索洛尔。② 非二氢吡啶类钙离子通道阻断剂（CCB）：具有负性肌力和负性频率作用，可以减轻LVOTO，改善舒张期心室充盈程度和患者症状。对于β受体阻滞剂治疗无效、无法耐受或有禁忌的症状性梗阻性HCM 患者，推荐使用非二氢吡啶类CCB，包括维拉帕米和地尔硫卓。③ 心肌肌球蛋白抑制剂：Mavacamten是选择性心肌肌球蛋白变构抑制剂，通过选择性降低心肌肌球蛋白重链的ATP 酶活性，可逆地抑制肌球蛋白-肌动蛋白横桥的过量形成，同时促使整个肌球蛋白群体转向节能的超松弛状态，从而抑制心肌过度收缩、改善舒张顺应性及能量代谢。Aficamten是一种新型选择性小分子心肌肌球蛋白抑制剂。目前临床试验表明这一类药物能显著降低左室流出道压力差，缓解梗阻，显著减少患者临床手术的必要性，笔者认为是非常有临床前景的一类药物，在中国也很快会上市。④ 丙吡胺和西苯唑啉：都属于抗心律失常药物，可以降低LVOT压差。对于使用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB后仍有与LVOTO相关症状的重症患者，可考虑使用。因为可能潜在都致心律失常作用，实际上目前在中国临床很少应用。6.2手术治疗包括室间隔心肌消融术（SMA）和外科室间隔心肌切除术（SSM），可统称为室间隔减容术（SRT）。SMA包括用酒精间隔消融术（ASA）、经皮心肌内间隔射频消融术（PIMSRA，又称Liwen术式）、心内膜间隔射频消融术（ERASH）等。其中Liwen术式是由中国西京医院刘丽文教授首创，对既往术式进行很好的革新和改进，目前正被越来越多的国家接受，是国人的骄傲。室间隔心肌消融术外科室间隔心肌切除术 手术适应证：（1）临床标准：患者经充分药物治疗后仍然存在严重呼吸困难或胸痛症状（NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级），或者存在其他与活动相关的症状（如反复发生晕厥或近乎晕厥），与LVOTO 相关，影响患者日常活动和生活质量。（2）血流动力学标准：静息或激发时LVOT峰值压差≥50mmHg，与室间隔肥厚或二尖瓣SAM 现象相关。（3）解剖标准：由术者个人判断拟行手术的室间隔厚度是否能足够安全有效地进行操作。对于无症状且活动耐力正常的梗阻性HCM患者或者虽然有症状但经优化药物治疗可以控制，则不推荐进行SRT手术。 7.危险评估和猝死的预防肥厚型心肌病是患者，特别是青少年患者猝死的主要原因，一旦发生，对患者及家庭的危害极大，因此如何正确评估肥厚型心肌病患者猝死的风险以及预防至关重要，笔者特另辟一文进行解释，请详见《肥厚性心肌病患者如何预防猝死》一文。 

随着新冠的爆发，最近在心内门诊发现很多青年人来就诊，怀疑自己在新冠后出现心肌炎了，目前关于新冠后的心血管并发症国内并没有很多经验，所以找了一些国外临床证据。目前根据国外的证据，由新冠引发的急性心肌炎的发病率（确诊）为千分之2.4，其中38.9%为女性，61.1%为男性，其中发病的中位数年龄为38岁。入院时，胸痛和呼吸困难是最常见的症状(分别为55.5%和53.7%)。大约57.4%的心肌炎病人没有covid-19相关肺炎。21例(38.9%)为暴发性发作，需要肌力支持或临时机械循环支持。综合住院死亡率或临时机械循环支持的发生率为20.4%。120天时，估计死亡率为6.6%，伴发肺炎患者为15.1%，无肺炎患者为0%。在住院期间，超声心动图评估的左室射血分数从入院时的中位数40%改善到出院时的55%在有或没有肺炎的患者中相似。经常使用皮质类固醇(55.5%)。

植入式心律转复除颤器，也被称为"ICD"，放置于靠近人心脏位置皮肤下的装置，对预防心脏性猝死具有跨时代意义。随着ICD大型临床试验的开展、ICD临床应用以及新的ICD技术的开发，国内外对植入ICD的适应症也在不断更新，本文结合最新的国内外临床指南及专家共识，比如国内发布的《植入型心律转复除颤器临床应用中国专家共识（2021）》以及欧洲心脏病学会（ESC）官网更新的临床指南《2022年ESC室性心律失常患者心脏性猝死的预防管理指南》等等，重点分析了ICD的适合人群。是否适合植入ICD，最重要的是要考虑患者的预期寿命、生活质量和合并症。有证据表明，终末期肾病患者、糖尿病患者和老年患者从植入ICD 中获益较少或根本没有获益。因此指南仅推荐期望高质量生存>1年的患者植入ICD；在室性心律失常得到控制之前，不建议对持续性室性心律失常患者植入ICD。ICD的植入对心脏性猝死的预防分为一级预防和二级预防。一级预防针对从未发生过心脏骤停的高危人群，比如心梗、心衰患者，其绝对适应症包括: ①心梗40天后或心梗手术90天后，经过优化的药物治疗后心功能II或III级，左室射血分数（LVEF）≤35%；或者心功能I级，左室射血分数≤30%。②既往心梗导致的非持续性室速，LVEF≤30%，电生理检查能够诱发出持续性室速、房颤者。③非缺血性心脏病患者，经过优化的药物治疗3至6个月后心功能II或III级，LVEF≤35%。二级预防针对心脏骤停或发生过有血流动力学障碍的持续性室速或既往发生过心室颤动的患者,其绝对适应症包括:①非可逆原因导致的特发性室颤或血流动力学不稳的持续性室速，引起心脏骤停后存活着。②伴有器质性心脏病的自发持续室速或室颤患者，无论血流动力学是否稳定。③心梗48小时后发生非可逆的室颤或血流动力学不稳的持续性室速患者，以及血流动力学稳定的持续性单形性室速患者。④心梗48小时后不明原因的晕厥，电生理检查能够诱发出持续性单形性室速患者。⑤非缺血性心脏病，出现非可逆原因的室速/室颤导致心脏骤停或血流动力学不稳定的持续性室速患者，以及血流动力学稳定的持续性单形性室速患者。⑥各种离子通道疾病，如出现过心脏骤停或持续性室速，药物治疗无效或无法耐受者。⑦不明原因的晕厥患者，电生理检查诱发出血流动力学不稳定的持续性室速或室颤。除了ICD植入的绝对适应症，还有更大范围的相对适应症，具体可参考指南。随着心脏节律管理技术的不断发展，针对不同患者的具体需求，ICD衍生出更多更强大的治疗方式。其中包括皮下植入式心脏复律除颤器（S-ICD）。较传统的ICD植入采用经静脉电极导线系统，通过外周静脉将电极导线植入心室，S-ICD主要由脉冲发生器和电极导线构成且均植入于皮下。指南推荐对有ICD指症的患者，当不需要起搏治疗心动过缓、心动过速或心脏再同步化时，应考虑将S-ICD作为进静脉除颤器的替代品。针对患有严重心功能不全且具有心源性猝死高风险的患者，开发出兼具除颤功能和心脏再同步功能的CRT-D，既植入式心脏再同步治疗心律转复除颤器（简称：心脏再同步除颤器），兼具CRT（心脏再同步起搏器）和ICD的双重功能，结合希浦系统起搏在预防猝死的同时，可以提高患者的心功能。      此外，还有可穿戴心律转复除颤器（WCD），这是一种体外除颤器，已证明可以有效监测和治疗室颤室速。指南推荐对于具有二级预防ICD 适应证但存在植入风险的成人患者，应考虑WCD。医生应让患者参与联合决策过程，沟通相关信息，讨论不同的情况，如ICD 植入的获益、更换ICD 脉冲器事宜和临终关怀等。确保患者及家属充分了解不同选择的益处、风险和潜在后果，以便做出最佳选择。

无导线起搏器将起搏导线和脉冲发生器两者合二为一，且体积非常小，可以直接植入到心脏内，因此在体表没有传统起搏器植入部位的皮肤隆起和疤痕，也避免了起搏器植入部位的破溃和感染，起搏导线磨损和断裂的风险，且使用寿命长达12年以上和兼容磁共振检查，同时不影响患者抗凝的治疗，极高地提高患者的生活质量，深受患者欢迎，在全世界范围内已广泛得到应用。美敦力的Micra是目前应用最广的无导线起搏器型号，如图1A所示，它体积仅0.8毫升，重量约2克，于2016年上市第一代经导管植入式无导线起搏器（MicraVR）提供单室心室起搏器起搏模式(缩写：VVI(R)模式)（图1B）。而后新一代经导管植入式无导线起搏器（MicraAV）于2020年正式上市，它可提供心房同步心室起搏器起搏模式(缩写：VDD模式)，能够感知心房收缩时产生的血流加速度，触发心室起搏，从而提供房室同步起搏功能（图1C）。本文重点讲述两者的区别及适合的人群。图1无导线起搏器(Micra)一代和二代Micra在大小和重量上均无差别，同样都能兼容磁共振检查。MicraAV较MicraVR最大的区别在于MicraAV装备有全球首创且唯一的心房机械感知机制，能够利用3轴加速度计实现心脏运动位置测量、配合11种算法感知心房收缩并且提供VDD模式，也就是传统双腔起搏器的功能。因此，MicraAV在MicraVR的基础上增加了VDD等模式，为需要双腔起搏的患者带来了福利。同时，MicraAV还增加了其他功能：频率平滑功能、房室传导模式转换和运动模式转换。频率平滑功能为在短暂的心房感知不良时实现房室同步起搏，使起搏器在正确的时间提供起搏，增加起搏器下个周期跟踪的可能性。房室传导模式转换功能会定期评估房室传导情况，在传导良好时起搏器以VVI40次起搏（VVI+模式）以降低心室起搏比例。运动模式转换功能为患者活动期间提供恰当的心率支持。当检测到高活动度而心室率低时，转换为频率应答模式(VDIR)，提高患者运动耐量和生活质量，当高活动度停止时，转换回VDD模式。这些模式间可实现相互转换，如图2所示。然而，由于MicraAV功能的增加，导致电池寿命较MicraVR有所缩短，具体使用时间根据起搏器使用情况而定。表1为MicraAV和MicraVR对比器械参数总结。图2MicraAV模式转换表1MicraAV和MicraVR对比器械参数那怎么样的患者适合MicraAV/VR？根据最新的2022年无导线起搏器临床应用中国专家共识推荐，对于窦房结功能正常伴二度及以上房室传导阻滞的患者，优先选择MicraAV；对于其他需要植入无导线起搏器的患者，可优先选择MicraVR。简而言之，如果患者预计需要起搏少的，优选第一代MicraVR，如果预计需要起搏多的，优选第二代MicraAV。根据研究显示，无导线起搏器对比传统起搏器，2年后需要再次干预的机率减少38%，慢性并发症减少31%。无导线起搏器为心律失常患者带来了巨大的益处，改善了患者预后，提高了患者的生活质量，无导线起搏器是心脏起搏器领域的飞跃性创新，也将是起搏器领域新的发展趋势。

心脏淀粉样变科普讲座6 -心脏淀粉样变该怎么治疗浙江大学医学院附属第二医院心内科潘小宏心脏淀粉样变的治疗包括两个方面：心脏(心力衰竭)治疗和基础疾病治疗。心脏淀粉样变心衰治疗和常规的心衰治疗截然不同。常规心衰治疗应用的RAS抑制剂、β受体阻滞剂和洋地黄类等都不建议，主要是利尿剂。心脏淀粉样变患者易发生房颤和血栓栓塞事件，因此需要进行及时的抗凝治疗。患者也容易发生传导阻滞和恶性室性心律失常，这也是患者的主要死因。定期评估和紧密的监测很重要，及时进行起搏治疗，仔细评估后进行埋藏式心脏转复除颤器(ICD)治疗。AL型心脏淀粉样变治疗主要是化疗和/或自体干细胞移植。以硼替佐米为基础的方案已成为一线治疗，以CD38单克隆抗体靶向药物达雷妥尤单抗为代表的各种新型的多发性骨髓瘤治疗药物目前也开始在AL型心脏淀粉样变患者中应用，也取得良好的初步结果。ATTR型心脏淀粉样变治疗主要是药物治疗和肝脏移植。目前药物治疗首选氯苯唑酸，已经过临床试验ATTR-ACT研究验证能有效减少患者死亡率，并能减少患者心血管相关住院率，改善症状，提高生活质量。其他疗效不确定的药物包括二氟尼柳、熊去氧胆酸和多西环素。国外这方面药物研究进展很快，有抑制TTR基因表达的小干扰RNA Patisiran，反义寡核苷酸Inotersen，以及高选择性TTR稳定剂AG10等等。ATTR型心脏淀粉样变地淀粉样蛋白来源于肝脏，因此接受肝移植可以除去遗传型ATTR的来源。如果心脏受累明显，也建议进行心肝。心脏淀粉样变患者进展到晚期需要进行心脏移植，值得注意的是心脏移植前后也要进行心脏淀粉样变的治疗，围手术期和长期管理难度明显高于普通心脏移植患者。

心脏淀粉样变科普讲座5 -心脏淀粉样变是如何诊断的浙江大学医学院附属第二医院心内科潘小宏如果患者临床表现，心电图和心超检查后怀疑是心脏淀粉样变，首先需要确诊是否是心脏淀粉样变，然后需要进行分型，因为AL型和ATTR型心脏淀粉样变预后不同，治疗也截然不同。超声心动图是诊断心脏淀粉样变性的首选初始影像学检查，有经验的心超医生诊断率明显高于其他人。心脏淀粉样变患者存在广泛的左室肥厚，而且右室壁、双房、房间隔和瓣膜都会因淀粉样病变累及而肥厚，罕见于其他疾病中，到疾病晚期可以出现心脏扩大，但是较为少见。心脏淀粉样变时在超声下会呈现特殊的回声，称为颗粒闪烁征。如果进行纵向应变检查，会呈现特征性的心尖纵向应变保留。有报道AL型和ATTR型心超表现不同，ATTR型相比AL型左室和右室质量增加更多，收缩功能障碍更显著。AL型心脏淀粉样变中左室肥厚通常是对称的，而ATTR型左室肥厚不对称且以室间隔肥厚为主。心血管磁共振检查CMR可在心超之前就能发现心脏淀粉样病变。CMR包括平扫和扫钆剂延迟增强(LGE)，注意两者都要做。磁共振平扫可以更清楚地观察心脏肥厚的程度，心脏淀粉样变时呈现广泛的心内膜下LGE，也可表现为弥漫性透壁或者片状LGE。心脏淀粉样变患者T1 mapping和ECV值都会呈现特征性的升高。患者通常需要进行血游离轻链和血尿免疫固定电泳检查来寻找单克隆蛋白的证据，诊断或排除AL型心肌淀粉样变。如果通上述检查发现单克隆蛋白，患者转诊血液病，以进行进一步诊治，通常会行骨髓活检以检查多发性骨髓瘤的可能性。如果患者上述三项检查未发现单克隆蛋白，需要进一步进行骨示踪剂心脏同位素检查，国内采用的是99m锝-焦磷酸盐，通常简称为PYP检查。99m锝-焦磷酸盐可以特异性地结合ATTR蛋白，根据显影程度可进行半定量评级，如果是0级可排除ATTR型，如果是2-3级可诊断ATTR型心脏淀粉样变。如果患者诊断为ATTR型心脏淀粉样变，需要进行基因检查来鉴别遗传型还是野生型，如果是遗传型家系调查必不可少。部分患者需要进行组织活检才能确诊心脏淀粉样变和具体分型，强调尽量活检病变累及的器官，盲目的其他组织活检如腹壁脂肪垫和口腔活检检出率低。随着技术的进步，心肌活检后进行病理和质谱分析已成为一项安全可靠的检查，这当然需要经验的积累，因此选择有经验的术者很重要。

下列临床情况下应考虑到心脏淀粉样变性的可能性：＊心超提示左室壁厚度增加，但是无法以高血压等来解释，尤其伴有心电图肢体导联低电压，这是非常特异性的表现，一旦发生，心脏淀粉样变可能性极大；＊心超提示左心室厚度增加，同时右心室室壁、房间隔和瓣膜厚度也增加，心肌回声不同寻常，心脏淀粉样变的可能性也很大；＊原因不明心的力衰竭，尤其是EF值正常的心功能不全，伴有心室厚度增加，病情可能进展迅速；＊低流量低压力阶差的主动脉瓣狭窄；＊高血压患者血压不明原因恢复正常甚至低血压，不能耐受原来的降压药物；＊不明原因黑矇甚至晕厥，可在爬坡或者上楼时出现；＊房室传导阻滞患者起搏器植入后仍反复出现头晕、黑矇甚至晕厥，或者心衰症状加剧；＊反复肌钙蛋白轻度升高；＊无法解释的周围感觉运动神经病，如刺痛、麻木、疼痛、温度感觉缺失；＊自主神经功能障碍如不明原因的腹泻与便秘、体位性低血压、阳痿、尿潴留、尿失禁等；＊老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄；＊自发性二头肌腱断裂；＊巨舌症，眶周紫癜；＊已确诊心外系统淀粉样变性；＊遗传性转甲状腺素蛋白型心肌淀粉样变基因携带者。

淀粉样变性的临床表现多种多样，取决于具体受累器官和严重程度，临床表现多变，通常没有特异性。心脏淀粉样变的临床表现分为心脏受累和心脏外器官受累的临床表现。心脏受累心脏淀粉样变最常表现为心力衰竭和心律失常。通常表现为劳累后呼吸困难、下肢水肿、颈静脉压升高、肝脏淤血和腹水等症状和体征，这些是由以舒张功能不全心力衰竭和右心衰竭为主引起。疾病进展一定程度也会出现低心输出量的症状和体征。虽然常见微血管功能障碍，但心绞痛并不常见。相比心脏受累程度相似的ATTR型淀粉样变性患者，AL型淀粉样变性患者的症状更重，这可能与致淀粉样变性的轻链对心肌细胞有毒性作用有关。心脏淀粉样变性患者也常出现黑矇晕厥。晕厥可由缓慢性心律失常或高度房室传导阻滞导致，ATTR型患者比AL型淀粉样变性患者更容易发生进行性传导系统疾病，常需要植入起搏器。晕厥也可由室性心律失常引起，严重时导致猝死。因此建议患者定期心电图和动态心电图检查，有条件者可佩戴或植入心电记录仪。心脏淀粉样变性患者基础血压通常明显偏低，自主神经病变可进一步导致体位性低血压和劳累性低血压，也是引起心脏淀粉样变患者黑矇晕厥的常见原因。其他可能增加淀粉样变心肌病患者晕厥风险的因素还包括过度利尿。 淀粉样变心肌病患者，特别是AL型淀粉样变性或心房颤动的患者，血栓栓塞的风险增加。淀粉样蛋白在心房沉积导致的心房电机械分离，增加了心房血栓形成的相关风险。心脏外受累—心脏外受累因淀粉样变性类型而异。AL型淀粉样变性—AL型淀粉样变性的临床表现包括非特异性症状(乏力、食欲不佳、早饱、腹泻、体重减轻)以及一些更具特异性的症状和体征：肾脏病(包括无症状性蛋白尿和肾病综合征)、周围神经病(四肢麻木乏力)、腕管综合征、胃肠道受累(包括肝肿大、胃肠道出血)、巨舌(特征性)、紫癜(尤其是特有的眶周紫癜)以及出血倾向。ATTR型淀粉样变性—常见症状是多发周围感觉运动神经病变、自主神经功能异常和双侧腕管综合征。多发周围感觉运动神经病变表现为首发于下肢、自远端至近端的神经性疼痛和/或感觉异常，之后出现运动功能受损，肌肉无力和无法行走。自主神经功能受累也比较常见，表现为出汗障碍、便秘与腹泻交替以至营养不良和体重下降、体位性低血压、勃起障碍和尿潴留等。野生型TTR淀粉样蛋白沉积可见于约1/3接受腕管减压的年龄较大的成人，而且腕管综合征可以发生在心脏症状出现前5-10年左右。腰椎管狭窄和肱二头肌肌腱断裂在ATTRwt淀粉样变性患者中也相对常见。ATTRm也可以累及眼部和中枢神经系统，眼部表现有絮状淀粉样蛋白沉积相关的玻璃体混浊、青光眼及角膜炎。中枢神经系统受累后可引起局灶性神经功能缺损、癫痫、脑出血和痴呆。ATTRm患者也可能会出现不同程度的蛋白尿和肾功能不全。