脑梗死即是脑梗塞。脑梗塞是指脑部血液供应障碍,缺血、缺氧、引起脑组织坏死软化而言。是脑血管病中最常见者。临床上常见的有脑血栓形成、脑梗塞,分水岭脑梗塞,及腔隙性脑梗塞。多因供应脑的动脉因动脉粥样硬化等原因使管腔狭窄、闭塞,或在狭窄的基础上形成血栓,造成脑局部血液中断,缺血缺氧,软化坏死,出现偏瘫、失语等神经系统症状。 患了脑梗死的患者吃什么食物好呢? 脑梗塞在生活中也是常见的疾病,对于患者的伤害很大。脑梗塞的出现给患者及家属带来了困扰,只有对脑梗塞从根本上进行治疗,才能使疾病得到缓解,使其更快的恢复。脑梗塞的饮食能够在生活中帮助我们去治疗疾病,使患者尽快的恢复健康。那么,脑梗塞患者如何饮食? 脑梗死患者吃什么食物好? 1、肥胖的病人应限制主食的摄入量,将体重降至正常或接近标准体重。一般控制在每天300克左右的主食量。如病人吃不饱可用蔬菜、豆制品补充,尽量养成吃八成饱的习惯。? 2、少吃或不吃动物脂肪和动物内脏,如肥肉、肥肠、肚,因这些食品含有很高的胆固醇及饱和的脂肪酸,容易加重动脉硬化。 3、饮食应以清淡为主,避免过咸,最好不吃咸菜。因为吃得过咸,容易引起高血压。? 4、多吃纤维素多的食物,如芹菜、粗粮等,增加胃肠蠕动,避免大便干燥。有便秘的病人应多喝水,这样即可促进排便,又由于小便的增加,对防止泌尿系统感染有益。有的病人,由于行动不便,害怕小便而不喝水,是非常不利的。 5、多吃优质蛋白质,如牛奶、鸡鸭(最好是野生的柴鸡)、鱼类、蛋类(蛋黄应少吃)、豆制品,少吃猪、牛、羊肉,且以瘦肉为好。? 6、多吃富含维生素的食品,如富含维生素C的新鲜水果、西红柿、山楂等;富含维生素B6的豆制品、乳类、蛋类;富含维生素E的绿叶蔬菜、豆类等。 脑梗死患者哪些食物不能吃? 1、忌生、冷、辛辣刺激性食物:如白酒、麻椒、麻辣火锅等,还有热性食物如浓茶、绿豆、羊、狗肉等。 2、忌嗜烟、酗酒:烟毒可损害血管内膜,并能引起小血管收缩,管腔变窄,因而容易形成血栓;大量引用烈性酒,对血管有害无益。据调查,酗酒是引起脑梗后遗症的诱因之一。 3、忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品:少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入;忌食过多酱、咸菜等。 4、忌高脂肪、高热量食物:若连续长期进高脂肪、高热量饮食,可使血脂进一步增高,血液粘稠度增加,动脉样硬化斑块容易形成,最终导致血栓复发。忌食肥肉、动物内脏、鱼卵等,少食花生等含油脂多,胆固醇高的食物;忌用或少用全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、肥羊肉、肥牛肉、肝、内脏、黄油、猪油、牛油、羊油、椰子油;不宜采用油炸、煎炒、烧烤烹调。 了解脑梗塞的饮食后,对症下药及时治疗最关键,为广大患者朋友推荐——机器人脑立体定向技术,此技术是治疗脑梗塞后遗症比较有效的方法。
问题34:妊娠期甲状腺毒症的病因?妊娠期甲状腺毒症患病率为1%,其中临床甲亢占0.4%,亚临床甲亢占0.6%。分析病因,Graves病占85%,包括妊娠前和新发Graves病;妊娠甲亢综合征(Synd
在亚临床甲状腺疾病中,73.8%的是亚临床甲减, 26.2% 是亚临床甲亢。亚临床甲状腺功能减退是一种常见的内分泌代谢性疾病,基本特点是患者血清中促甲状腺激素(TSH)水平升高而游离甲状腺素(FT4)水平正常。亚临床甲减的发病率占总人口的4% 到10% ,在60岁以上的女性中比例可以高达15%到20%,其中女性大概 7.5%,男性3%。 80% 的亚临床甲减患者可以检测到抗甲状腺抗体,这部分病人中,75%的 患者TSH 小于 10 mIU/L。亚临床甲减的病因可由慢性自身免疫性甲状腺炎、产后甲状腺炎、碘缺乏或过剩、甲状腺手术、 I-131 暴露、外放射、浸润性疾病、长期服用某些药物而导致,其中最常见的病因是桥本甲状腺炎。TSH对甲状腺疾病具有98%的敏感性和95%的特异性,是筛选和诊断亚临床甲减最重要的指标。但是,非亚临床甲减亦可引起TSH升高,其中包括:病态甲状腺功能正常综合征恢复期、垂体TSH瘤、甲状腺激素抵抗综合征、原发性肾上腺皮质功能减退、胃复安等药物导致的TSH的异常升高等等,在诊断亚临床甲减前,应首先排除这些原因导致的TSH异常。亚临床甲减为什么需要治疗?亚临床甲减可以看成是轻度的甲减,可有轻微的类似甲减症状和负面影响。治疗亚临床甲减可以避免患者进展为临床甲减,避免血脂异常;动脉粥样硬化;情绪低落、记忆力减退和体重增加等风险。某些患者可能会造成排卵功能障碍和不育症,如果怀孕期间发现患有亚临床甲减,可能会影响胎儿的神经心理发育及胎儿的存活率,还可能造成妊高症和毒血症,所以我们主张筛查孕妇,对不孕症患者也要注意检查其甲状腺功能,以期早日治疗。哪些患者需要治疗?不同的机构给出不同的答案。2004年美国预防服务工作组(USPSTF)提出亚临床甲减患者中既往有Graves甲亢病史或TSH > 10的患者治疗后可以减轻症状,但是大多试验证明治疗对于血脂水平无改善。2004年亚临床甲状腺疾病共识小组会议提出TSH 在4.5 -10之间不需要治疗,每6 – 12月复查TSH即可;TSH > 10, 无明显症状的患者处理同USPSTF的意见。2004年内分泌诊所协会(Endocrinology Clinics)论述治疗亚临床甲减可以预防甲减,但是没有确定的证据可以证实早期治疗的好处,也没有明确的实验证明治疗可以改善生存率,但治疗之后可以改善血脂水平。2004年美国国家诊疗指南交换中心(National Guideline Clearinghouse) 也提出TSH在4.5-10, 不需要治疗,每6 – 12月随访 TSH即可,而治疗可以防止症状和体征的进展 。2005年美国内分泌协会(AACE)与美国甲状腺协会(ATA)的共同声明(JCEM 90:581, 2005)认为要在普通人群、妊娠和计划妊娠的女性中进行常规TSH筛查;在亚临床甲减中,TPOAb是有价值的检测项目。对TSH 5-10 mIU/L的亚临床甲减患者也应当治疗;治疗获益的证据不足不等于没有获益;支持治疗的证据较少,但治疗有风险的证据更少。总之,对于较年轻的患者、TPOAb阳性、胆固醇升高、甲状腺肿、有症状、不孕、妊娠的亚临床甲减患者应该提倡给予治疗。亚临床甲减治疗的目标:不同的权威机构的指南推荐稍有差别:美国临床生物化学协会(NACB)2002年甲状腺疾病实验室诊断指南推荐的L-T4替代治疗TSH目标范围值为0.5-2.0 mIU/L;美国内分泌协会(AACE)2002年甲状腺疾病诊断与治疗指南推荐的TSH范围0.3-3.0 mIU/L;中华医学会2007年甲状腺疾病诊治指南TSH的目标范围为0.5-2.0 mIU/L。关于TSH正常值的上限:关于TSH的正常范围,现在还存在很多争议。通常我们使用的TSH正常值上限在4-5之间,但近年来发现,如果严格筛选的甲状腺功能正常志愿者,TSH正常值参考范围在0.4~2.5 mIU/L。Hanford甲状腺疾病研究队列显示,即使在没有证据显示甲状腺疾病、没有甲状腺疾病的家族史、甲状腺自身抗体阴性、无甲状腺药物治疗史,并且甲状腺超声正常的人群中,TSH分布不是正态分布,而是存在“长尾”现象,90%的人的TSH分布在1-2之间,对数转换后才呈正态分布。Hanford甲状腺疾病研究队列中,人群TSH水平分布及对应TSH分组中的TPOAb阳性率,提示TSH分布“长尾”与TPOAb阳性率增加相关。而看国内,中国医科大学滕卫平教授领导下的研究组通过大样本、前瞻性研究发现,1.0—1.9 mIU/L是TSH的最安全范围。国外也有类似的报道,美国国家健康和营养调查III (NHANES III)2002年的报告,调查了17,353人,其中无任何甲状腺疾病的13,344人,95%的人的TSH在0.3至2.5的范围内,TSH的平均值为1.44。故许多专家建议缩窄TSH参考范围,将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L。怎样治疗?(治疗的方法)我们认为要掌握2个原则。一是需要根据不同年龄与状况,分层治疗。二是要考虑个体的临床特点,不要仅考虑TSH结果的异常。(个体化治疗)(1)对一般的年轻人人群,特别是抗TPOAb(+)的亚临床甲减患者,我们的对策是要治疗,把TSH降到2.5以下。处于正常高值的人群(TSH2.5-5 mIU/L)以后更可能发展为甲状腺功能减退。(2)关于老年或/和有心脏病的亚临床甲减患者治疗与否及治疗目标还没有共识,比较明确的是对于85岁以上的亚临床甲减患者是不提倡治疗的。研究认为血清TSH水平分布随着年龄增加倾向于变高,使得老年人中的亚临床甲减的发病率被高估。而其70岁以上的的人群中,如果没有抗甲状腺抗体,即使TSH在6.0 mIU/L甚至7.0 mIU/L以上,也不能诊断为甲状腺功能减退症。我们认为对这类患者进行甲状腺激素替代治疗反而会造成心脏负担会带来副作用。中国甲状腺疾病诊治指南把老年亚临床甲减的治疗目标定在TSH为0.5-3.0 mIU/L,比一般年轻人群要高一些,我们认为老年人及心脏病患者的治疗目标设定在TSH正常范围的上限。同时要兼顾个体化,不能因为要降低TSH,而让老年患者加重心脏负担。(3)对于儿童患者,治疗观点又有不同。正常儿童与青少年的TSH普遍偏高,随着年龄增长,TSH有下降的趋势。新生儿脐血的TSH正常上限为15-20mIU/L,中国医科大学滕卫平教授的研究也发现12-19岁年龄组的TSH水平明显高于其它年龄组,20岁以上年龄组间TSH水平没有明显差异,这在许多国外文献中也有类似报道。传统认为年龄小的患者正处于生长发育的阶段,我们应该给其替代治疗,以防生长发育受到影响,但是近来有报道认为对亚临床甲减的儿童激素替代治疗,不会有生长促进作用,虽然这个结果还需要进一步的确认。在几项国外试验中,他们随访了20岁以下的亚临床甲减患者,其中大多数患者可以不经过任何治疗,自然转归为正常,有部分则仍维持在亚临床甲减的水平,只有极少部分变成了临床甲减。如果为了极少部分去治疗所有的亚临床甲减儿童患者,就显得极不合适。还有专家提出当TSH大于20 mIU/L的亚临床甲减或伴有临床症状替代治疗有效的患者可以予以治疗。我们建议对于儿童亚临床甲减TSH小于10 mIU/L的可以随访观察(4)对妊娠患者,妊娠早期HCG分泌明显增高,所以TSH水平在妊娠早期是下降的,在妊娠10-12周左右达到最低值,下降幅度是低谷值的30%-50%,中位TSH为0.8左右;以后TSH值逐渐回升,33周左右达到高限值;分娩之前TSH水平有所增高。正因为妊娠期TSH的这一特点,我们认为不应该使用普通人群的TSH范围来衡量妊娠期TSH水平,若采用普通人群的标准,可能会导致误诊和漏诊。我们应该有专门适用于孕妇的TSH正常范围,而且不同的孕周TSH范围也应该有所不同。妊娠妇女中如果诊断亚临床甲减就应该给予治疗,妊娠头三个月建议控制在2.5 mIU/L以下,因为妊娠早期,胎儿的甲状腺尚未发育,胎儿生长发育所需要的甲状腺激素全部来自于母体。而这一时期正式胎儿大脑的神经系统发育的关键期,必须保证母体的甲状腺激素有充足的供应,否则就会影响胎儿的智力发育,智商会降低;后六个月建议控制在3.5以下,因为此时胎儿可以自己分泌部分甲状腺激素。但也不能过量补充,如果母体治疗后TSH过低,导致甲亢,反而会增加早产率和流产率。所以妊娠患者的治疗目标设定为0.5 mIU/L-2.5 mIU/L(尤其是妊娠头3个月)。治疗药物选择:亚临床甲减治疗与甲减治疗相同。可以采用食疗(含碘食物),对于某些由于碘缺乏引起的亚临床甲减,补充制造甲状腺激素的原料——碘来治疗。但是对TPOAB水平高的患者慎用,过高的碘摄入,会引发甲状腺炎,加重甲减程度。也可采用口服甲状腺激素(药物)替代治疗。甲状腺激素可以分为两种:一种是左旋甲状腺素(L-T4),另一种为甲状腺素片(生物制剂,T3和T4混合物)。我们通常建议使用L-T4对患者进行治疗,尤其是怀孕妇女。由于FT3不能通过胎盘,胎儿所需的甲状腺激素全靠母体的FT4来供给。而只要母体的FT3或FT4有一个高,就会抑制母体的TSH。所以怀孕的亚临床甲减妇女应选用左旋甲状腺素(L-T4),而不宜选用甲状腺片。否则就有可能因过高的FT3压制了TSH,导致产生TSH低于2.5mIU/L的假象, 而胎儿所需的FT4并没有足够,最后影响胎儿智力发育。对于某些已使用足量T4治疗亚临床甲减患者,仍有不适症状的,可以试用T3 + T4联合治疗,有文献报道,T3 + T4联合治疗可能改善健康状况,并可能有抗抑郁的作用,虽然这个作用并不确切,还有待更多的研究。治疗药物的剂量:甲状腺激素替代治疗的目的在于有效地恢复组织内甲状腺素(T4)储存池。其用药原则是,以最小的剂量,获得最佳的治疗效果。一般的推荐剂量为左旋甲状腺素每日1~1.7μg/kg。起始剂量应根据病人年龄、有无合并症和病情严重程度决定。无明显临床表现和合并症的年轻患者,开始即可使用全部替代剂量。但是,为慎重起见,多主张从小剂量开始,对于老年和伴有心血管系统疾病的患者更应如此。在L-T4每日25μg的基础上,每4~8周增加25~50μg。总之,亚临床甲减的治疗应该根据年龄,状态,分层治疗,个体化治疗。对一般的年轻患者,TSH控制在0.4-2.5mIU/L;对很年老的,轻度TSH升高也是允许的;对儿童,TSH
糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段,其重要性不亚于药物治疗。民以食为天,糖尿病人并不是吃得越少越好,重要的是合理搭配,平衡饮食,既享受吃的快乐,保证充足的营养,又不增加身体的负担,维持理想体重。
妊娠-新生儿甲亢的诊治(中国指南)妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis, GTT) GTT发生与人绒毛膜促性腺激素(hCG)的浓度增高有关,hCG与TSH结构类似,对甲状腺细胞TSH受体有一定的刺激作用。临床表现与一般非妊娠期甲亢患者无本质上的区别,病情的程度与血清hCG水平相关,但无突眼,甲状腺自身抗体阴性。严重者可剧烈恶心、呕吐,体重下降5%以上,出现脱水、酮症,所以也称为妊娠剧吐一过性甲亢(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG)。多数病例仅需对症治疗,仅个别严重者需要短时ATD治疗。妊娠GD甲亢的诊断 妊娠期表现出高代谢症候群和生理性甲状腺肿均与GD甲亢相似。妊娠时因甲状腺激素结合球蛋白升高,血TT3、TT4亦相应升高,这些均给甲亢的诊断带来困难。换言之,妊娠期据TT3、TT4水平来评估甲状腺功能状态是不可靠的。如果体重不随妊娠月数相应增加、四肢近端消瘦、休息状态心率仍>100次/分, 可作为妊娠期合并甲亢的线索,如血清TSH降低,FT3或FT4升高可诊为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区闻及血管杂音、血清TRAb阳性,则诊为GD甲亢,而不是GTT。甲亢与妊娠风险 未控制的甲亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加,早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等危险性提高。母体的TRAb可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。所以,建议患者甲亢控制后再考虑怀孕;如果正在接受ATD治疗,血清TT3或FT3、TT4或FT4达到正常范围,停ATD或应用ATD的最小剂量,可以怀孕;如果患者为妊娠期间发现甲亢,在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后,如患者选择继续妊娠,则首选ATD治疗,或者在妊娠4~6个月期间选择手术治疗。妊娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良后果。甲亢合并妊娠的ATD治疗 与甲巯咪唑(MMI)相比,PTU与血浆蛋白结合率高,通过胎盘的量仅为MMI的1/4。其次,MMI所致的皮肤发育不良(aplasia cutis)较PTU多见,所以甲亢合并妊娠首选PTU治疗。使用最小有效剂量的ATD,尽快达到和维持血清FT4在正常值的上限,避免ATD过度通过胎盘影响胎儿脑的发育。起始剂量PTU50~100mg, 每日3次口服,监测甲状腺功能,及时减少药物剂量。治疗初期每2~4周查甲状腺功能,以后延长到4~6周。需要注意的是,血清FT4达到正常后数周TSH仍可处于抑制状态,因此,TSH水平不能作为治疗妊娠期甲亢的监测指标。另外,妊娠期甲亢在应用ATD期间不主张使用L-T4。如果ATD治疗效果不佳、对ATD过敏,或者甲状腺肿大明显,需要大剂量ATD才能控制甲亢时可选择在妊娠4~6个月考虑手术治疗。妊娠早期和晚期手术容易引起早产和流产。β-受体阻断剂如普萘洛尔与自发性流产有关,还可能引起胎儿宫内发育迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症,故应慎用。哺乳期的ATD治疗 近20年的研究表明,哺乳期应用的ATD对于后代是安全的,使用PTU150mg/天或MMI10mg/天对婴儿脑发育没有明显影响,但是应当监测婴儿的甲状腺功能;哺乳期应用的ATD治疗的母亲,其后代未发现有粒细胞 减少、肝功能损害等并发症。母亲应该在哺乳完毕后,服用ATD,之后要间隔3~4小时再进行下一次哺乳。MMI从 乳汁排泌量是PTU的7倍,所以哺乳期治疗甲亢,PTU应当作为首选。妊妊娠与131I治疗 妊娠期与哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢。育龄妇女在行131I治疗前一定确定未孕。如果选择131I治疗,治疗后的6个月内应当避免怀孕。新生儿甲亢 本病的患病率1/1000~2/1000。一项230例Graves病妊娠研究显示,新生儿甲亢的发生率是5.6%。Graves病母亲的TSAb可以通过胎盘到达胎儿,引起新生儿甲亢。有的母亲的甲亢已得到控制,但是,由于循环内TSAb存在,依然可以引起新生儿甲亢。新生儿甲亢呈一过性,随抗体消失,疾病自发缓解,临床病程一般在3~12周。 母体TSAb可以引起胎儿甲亢。妊娠25~30周胎儿的胎心率>160次/分提示本病。也可以通过穿刺脐带血检测抗体和甲状腺功能,该检查因为侵入性而很少使用。 胎儿甲亢的治疗 孕妇服用ATD可以控制胎儿甲亢。开始剂量PTU150~300mg/d, 1~2周减少剂量,以控制胎心率<140次/分为目标。分娩前的PTU减至75~100mg/天。注意避免ATD过量影响胎儿的脑发育。 新生儿甲亢一般在出生后数天发作。表现为易激惹、皮肤潮红、高血压、体重增加缓慢、甲状腺肿大、突眼、心动过速、黄疸、心力衰竭。诊断依赖新生儿血清TT4、FT4、TT3的增高。治疗目的是尽快降低新生儿血内的甲状腺激素浓度。MMI0.5~1.0mg/kg.d或PTU5~10mg/kg.d,分3次服;普萘洛尔1~2mg/d,减慢心率和缓解症状;Lugol碘溶液 1滴(=8mg碘),Q8h。 上述治疗24~36h效果不显著,可以增加50%的剂量,并且给予糖皮质激素治疗。
1.如果在怀孕期间测出TSH浓度低于正常值,在考虑甲状腺功能亢进症前必须排除怀孕期间正常的生理变化以及妊娠剧吐所致,因为甲状腺功能亢进对母亲和胎儿都有严重的影响。自身免疫紊乱的依据、甲状腺肿、TRAb的存在都可以帮助鉴别是Graves病还是妊娠期甲状腺毒性状态。2.对于Graves病引起的明显的甲状腺功能亢进或高功能腺瘤,必须进行抗甲状腺药物的治疗,初诊的患者必须立即开始治疗,怀孕前已确诊并开始治疗的患者必须调整药物剂量,以保证游离甲状腺素(FT4)的水平在非妊娠期的正常上限。3.目前有证据表明甲巯咪唑可能与胎儿的先天性畸形有关,因此丙硫氧嘧啶应该作为一线用药,尤其是在怀孕早期——器官形成时期。如果患者不能耐受丙硫氧嘧啶或副作用太大时才考虑选用甲巯咪唑。4.在下列情况下,甲状腺次全切除术可作为母亲Graves病的治疗方法:1)抗甲状腺药物治疗有严重的副作用;2)必须持续大剂量的抗甲状腺药物治疗才能维持甲功;3)患者不能坚持服用抗甲状腺药物治疗,并且甲亢没有得到有效控制;5.没有证据表明对亚临床甲亢的治疗能改善产科结果,而且治疗有可能对胎儿有潜在的副作用。6.TRAb能透过胎盘对胎儿的甲状腺产生刺激作用,因此对于下列情况的母亲需要在怀孕前和怀孕中期测定TRAb:1)Graves病现症患者;2)有Graves病史的患者;3)有碘-131治疗或甲状腺手术史的患者;4)有Graves病新生儿产出史的患者。对于TRAb阴性以及不需要抗甲状腺药物治疗的患者,其胎儿和新生儿发生甲状腺功能异常的几率很低。7.对于怀孕或可能怀孕的妇女必须避免进行碘-131治疗,如果在无意中已经进行了碘-131治疗,则必须告知孕妇放射线对胎儿的危害,包括如果是在妊娠12周后进行的碘-131治疗会导致胎儿的甲状腺损毁。没有证据支持或反对在碘-131治疗后终止妊娠。8.对于TRAb升高或使用抗甲状腺药物的孕妇,必须进行胎儿的超声波检查,以了解有无胎儿的甲状腺功能异常,如:发育迟缓、水肿、甲状腺肿或心衰。9.只有在现有临床证据不足以判断胎儿的甲状腺疾病,并且脐带血测定提供的信息有可能改变治疗方案时,才需要采脐带血进行检测。10.所有母亲有Graves病的新生儿必须测定甲状腺功能,了解有无甲状腺功能异常,并进行必要的治疗。
目前甲亢治疗主要有三种方法:一、抗甲状腺药物:是首选方法。二、放射碘:因胎儿在妊娠12周起就有摄碘功能,放射碘可能会损害胎儿的甲状腺,一旦胎儿发生甲减,造成的危害不能弥补,故妊娠期间任何放射性核素检查
及早发现糖尿病,并进行积极的控制,可以减少并发症的发生。当有以下情况之一时即应引起警惕,并及时到医院就诊,检测血糖等各项指标,以明确诊断。1)体重减轻而无明显原因者。特别是平素身体肥胖,而饮食情况无特殊变化体重持续减轻者。2)家庭中有糖尿病患者。3)分娩过巨大胎儿(体重大于4 000克)者;或有妊娠并发症如多次流产、羊水过多等。4)有反应性低血糖者。5)肢体溃疡持久不愈者。6)肥胖者。