沧州市人民医院肾病内科科普号

今天天气很好，阳光明媚，来门诊看病的人很多。看完门诊，正好12：00。上午最大的收获就是，一个很难很难治疗的膜性肾病患者，多方求医，治疗效果均不满意，到我这里后，通过详细了解病情及治疗方案，最终确定了利妥昔单抗治疗为主的方案，经过一月的努力，患者白蛋白较前明显升高，提示治疗有效。满满当当一周末，忙忙碌碌又一天，繁忙的一天结束啦，下班回家。

北京大学第一医院肾内科吕继成、张宏教授团队近期发表的安立生坦治疗IgA肾病的最新数据显示：安立生坦可以显著且安全的减少IgA肾病患者中的尿蛋白，且对于eGFR＜30ml/(min•1.73m2)和无法接受RAASi的患者，同样有效。1.适用人群有临床研究数据的是IgA肾病和Alport综合征患者。2.安立生坦是哪类药该药不是激素，它属于内皮素受体拮抗剂（ERA）。3.作用机制内皮素1（ET-1）与内皮素受体A（ETA）结合后，导致的肾小球和肾小管损伤，包括足细胞损伤和蛋白尿产生、系膜细胞损伤、增殖和纤维化、出球小动脉收缩和肾小球内压增加、肾小管间质损伤和萎缩等。安立生坦对内皮素受体A有超强的亲和力，可以与之结合，从而阻断内皮素1与内皮素受体A结合这条路径，减轻足细胞损伤、蛋白尿产生等病生理变化。4.安立生坦效果平均降低约40%尿蛋白，用药后起效较快，4周-8周即可看到明显的尿蛋白下降。5.安立生坦用法每日空腹或随餐口服一次，起始剂量通常5mg，如果耐受则可考虑加量至10mg，如果不耐受也可以减量维持或停药。6.安立生坦副作用安立生坦因为会扩张血管，最常见的副作用是水肿，常发生在治疗开始后的前2-4周，大部分水肿并不严重，必要时遵医嘱使用利尿类药物减轻水肿。此外，少数患者会有头痛、鼻塞、面部潮红，以及贫血，血红蛋白降低，低血压。出门诊时间：周三和周日全天地址：沧州市人民医院本部院区

对于无症状高尿酸（尿酸＞420umol/L，但没有痛风和痛风石的患者被称为无症状高尿酸）用不用药存在争议。国外指南反对给无症状高尿酸患者进行药物治疗。我国指南建议无症状高尿酸＞540umol/l或尿酸＞480umol/l且有CKD2期（慢性肾病2期）及以上、或高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、心血管病之一的无症状高尿酸患者启动药物治疗。减少尿酸生成：非布司他，别嘌醇增加尿酸排泄：苯溴马隆促进尿酸排泄：碳酸氢钠别嘌醇：效果好，便宜，可出现严重超敏反应非布司他：效果好，注意心血管风险。苯溴马隆：肾结石患者不可用。碳酸氢钠：尿液pH值6.2—6.9。别嘌醇:肾小球滤过率≥60ml/min/1.73m(以下省略单位)，初始剂量100mg；肾小球滤过率<60，初始剂量50mg；肾小球滤过率<15的禁用。非布司他:肾小球滤过率≥30，初始剂量20-40mg；滤过率<30，初始剂量20mg，最大不超过40mg。苯溴马隆:肾小球滤过率≥60，推荐剂量50-100mg;滤过率30-60之间，推荐剂量不超过50mg;滤过率<30的慎用。①通常不建议在痛风发作急性期（红肿热痛发作）使用降尿酸药，在抗炎、镇痛2周后再酌情使用。②如果在稳定的降尿酸过程中出现痛风急性发作，则无需停用降尿酸药，可同时进行抗炎、镇痛治疗。③痛风患者的降尿酸治疗通常是终身的，不要擅自停药，停药可能会导致痛风复发。④在使用降尿酸药初期，痛风患者应预防性抗炎3-6个月，防止痛风急性发作。⑤肾友痛风发作建议优先使用短期激素抗炎控制症状，而不是非甾体抗炎药（止痛药）。⑥痛风患者的尿酸应控制在360umol/l以下并维持住，有痛风石患者应控制在300umol/l以下，最低不要＜180umol/l。⑦使用别嘌醇、非布司他、苯溴马隆，还要注意监测肝功能。出门诊时间：周三和周日全天地点：沧州市人民医院本部院区1楼1诊室。

膜性肾病是一种特殊的自身免疫性疾病，其中80%具体病因不明，20%和药物、自身免疫性疾病、乙肝或肿瘤有关系。预后方面，约1/3可以完全缓解，1/3部分缓解，1/3缓慢进展至尿毒症。膜性肾病发病率全球发病率为百万分之8—10，中国报告的发病率高达22.4%，仅次于IgA肾病，并呈逐年上升趋势。发病年龄50—60岁之间，男性多于女性。膜性肾病的诊断依赖于肾活检，也是许多肾脏疾病诊断的“金标准”，然而，作为一种侵入性操作，肾活检有一定风险，主要是出血、血尿、感染等。考虑膜性肾病与血清PKA2R抗体的高度特异性，建议PLA2R抗体阳性的肾病综合征患者首先进行动态监测，而不是立即进行肾活检。治疗方面根据患者肾病危险分层包括以下治疗措施：1.对症治疗：ACEI/ARB类药物作为治疗膜性肾病高血压和尿蛋白的主要药物。2.激素联合环磷酰胺治疗。3.小剂量激素联合钙调磷酸酶抑制剂治疗。4.生物制剂治疗：目前应用于临床的药物主要包括利妥昔单抗和奥妥珠单抗。

利妥昔单抗（RTX）是一种特异性针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体。近年来，利妥昔单抗逐渐用于膜性肾病的治疗中，取得了良好的疗效。1.抗PLA2R抗体阳性或阴性的MN患者均适用推荐RTX用于初始治疗的原发性MN患者。当存在至少一项疾病进展危险因素时，对于中高风险患者，推荐使用RTX，单药或联合钙调磷酸酶抑制剂（CNIs），至少治疗6个月。危险分层可参照2021年KDIGO肾小球疾病指南（表1）。                2.在治疗开始后3个月和6个月对抗PLA2R抗体进行监测有助于评估RTX的疗效，并有利于指导治疗方案的调整； 3.RTX治疗MN的治疗方案推荐RTX治疗MN的治疗方案共有2种，分别为：（1）RTX静脉注射，每次375mg/m2，1周1次，连续4周为1个疗程；（2）RTX静脉注射，1g/次，间隔2周使用，共计使用2次为1个疗程。对上述两种使用方法，于治疗后第6个月时根据患者B细胞回升程度、抗PLA2R抗体水平、临床缓解情况决定是否再注射1次，其后每半年左右重复评估是否再注射1次。01初始治疗RTX单药治疗原发性MN的疗效已获肯定，近年已有研究开始尝试RTX联合免疫抑制剂治疗原发性MN。Waldman等采用RTX联合环孢素A治疗13例ACEIs/ARBs治疗无效的原发性MN患者，治疗后第3个月和第6个月平均尿蛋白分别下降65%和80%，第9个月时12例患者实现CR或PR，7例患者在治疗第12个月后实现CR。因此，对中高风险的MN患者，亦可采用RTX联合CNIs治疗。在治疗过程中，蛋白尿缓解可能滞后于免疫活动缓解数周至数个月，因此支持治疗和免疫抑制剂治疗应持续至抗PLA2R抗体转阴。 对大部分抗PLA2R抗体阳性的MN患者，如果抗体于免疫抑制治疗后4~6个月消失，即使尿蛋白仍未完全消失，仍可考虑免疫抑制剂减量甚至停药；如果抗体水平呈下降趋势，免疫抑制治疗可持续至抗体消失；如果抗体水平未明显变化或肾功能下降（肌酐上升超过基线30%）或蛋白尿不缓解（肾病综合征范围的尿蛋白或尿蛋白持续超过基线50%），应考虑更换免疫抑制治疗方案。 在治疗MN初期，每1~2个月检测1次抗PLA2R抗体，有助于缩短疗程及更好地预测疾病的缓解和复发。然而，约30%的抗PLA2R抗体阴性的患者，疾病活动度无法通过抗体水平评估，仍依赖于尿蛋白和肾功能水平这些传统评估方式。 目前并无证据提示不同免疫抑制方案在清除抗PLA2R抗体打开效果上存在差异。使用最多的3种治疗方案（环磷酰胺联合激素、CNIs联合激素、RTX）对抗PLA2R抗体水平的影响相似。RTX治疗难治性MN的研究显示，RTX疗效肯定，较传统免疫抑制剂，在降低复发率方面具有一定优势。虽然目前RTX治疗原发性MN的相关临床研究随访时间相对较短，无法判断是否会存在远期潜在不良事件，尤其是恶性肿瘤可能，但在其他一些自身免疫病或淋巴瘤的长期随访中，RTX相较于其他免疫抑制剂治疗，剂量更大，时间更长，安全性可能更优。 对于反复发作的MN患者，建议医师知晓其治疗史。若初始治疗方案为利妥昔单抗，则应再次使用利妥昔单抗；若初始为钙调神经蛋白抑制剂±糖皮质激素，则可使用利妥昔单抗或钙调神经蛋白抑制剂±利妥昔单抗；若初始为环磷酰胺＋糖皮质激素，则可使用环磷酰胺＋糖皮质激素或利妥昔单抗或钙调神经蛋白抑制剂±利妥昔单抗。

首先胱抑素C是评估肾功能的稳定指标。胱抑素C又称为半胱氨酸蛋白酶抑制剂，在人体产生以后主要通过肾小球滤过，肾小管无重吸收且不分泌，所以胱抑素的代谢比较恒定，主要反映肾小球滤过功能。当肾小球滤过率下降时，表现为胱抑素水平上升，因此胱抑素C可以作为临床评价肾小球滤过率的恒定指标，不受年龄、性别以及体重、炎症状态影响，对于肾功能评估相对较好。但某些情况也会影响胱抑素代谢，如应用较大剂量的糖皮质激素或甲状腺疾病患者胱抑素水平会受到影响。因此，临床进行肾功能检测时，通常查胱抑素C水平，一般可以根据血肌酐、年龄、性别、体重及胱抑素C计算肾小球滤过率，评估肾功能状态。

肾脏是个沉默的家伙，不爱说话，但是一旦说话了那就是大事，尿毒症知道吧，那就是肾脏出问题了。怎么保养肾脏呢？平时生活中要注意以下几点：食盐大家都不陌生，生活中不能缺少了它，因为少了它，食物就没了滋味。但是，也不能多，因为多了会升高血压，增加肾脏压力，导致尿蛋白增加，抵抗降压疗效，增加心血管疾病和尿毒症风险。所以，盐要少吃。每天控制在5g以内，如水肿、高血压、心力衰竭需要更加严格。高蛋白食物，增加肾小球内部压力，对肾脏不友好。比如有人常常相信“以形补形”，吃大量的腰子，海参等高蛋白食物，不但不能补肾，还增加了肾脏负担。每天吃2两肉足以。香烟中的尼古丁、镉、铅等物质损伤肾脏，可导致血压升高，增加肾脏内压力，损伤内皮细胞，最终导致肾脏硬化。所以，请远离香烟和二手烟环境。睡眠不足，睡眠质量不好，蛋白尿发生的风险明显增加，肾功能下降的速度明显提升。保证充足睡眠，是“养肾秘方”。有一种药物，叫“肾毒性药物”，简单说就是伤肾的药物。最常见的包括解热镇痛类药物（萘普生，布洛芬，双氯芬酸钠），氨基糖代类抗生素（庆大霉素，阿米卡星，链霉素），马兜铃酸类中药（青木香，广防己，木通，细辛）等，这些药物对肾非常不友好。如果肾脏有问题，想吃中药，一定要找专业的中医科医生。开头说啦，肾脏是个沉默的家伙，平时有问题不爱说话，所以经常延误治疗，造成严重后果。所以肾脏有问题要定期进行检查。如果肾脏没问题，最好每年能进行体检。可以筛查肾脏的检查很简单，就三项：尿常规，肾功能，泌尿系超声。好啦，就说这些啦，新的一年，大要好好善待自己的肾脏啊。

治疗前青年女性，临床表现水肿，化验提示低蛋白血症，大量蛋白尿，高脂血症，临床诊断肾病综合征。治疗中激素500mg冲击治疗3天，之后40mg甲强龙静点，之后换磷酰胺口服。治疗后治疗后30天尿蛋白下降，白蛋白升高。

在治疗过程中总会发现部分肾病综合征不好治疗，患者很着急，医生也很头疼，今天重点说说肾病综合征不好治疗的原因。 病—诊断错误1.如果把一些继发性肾病，如淀粉样变、糖尿病肾病、纤维蛋白样肾小球病，误诊断为原发性肾小球疾病，这样治疗效果肯定不好。 2.或者一些需要不同治疗方案的继发性肾病，如丙型肝炎病毒引起的冷球蛋白血症、V型（膜型）狼疮性肾炎，如果单用“激素”一种药物治疗也难以获得很好效果。 症—并发症肾病综合征存在四大并发症，如感染、血栓及栓塞、急性肾损伤、脂蛋白代谢紊乱，如果肾病综合征存在前面3个并发症，药物治疗效果也很差。 药—治疗药物治疗药物过程会用到激素或者免疫抑制剂，患者惧怕药物副作用，或者嫌药物使用麻烦，或者医生没有掌握用药的要求，致使药物使用错误，这样当然治疗效果不好。 1.激素，该药使用原则为足量、规律减量、小剂量维持，如果不规范用药会造成治疗效果差；另外该药对于重度水肿的患者治疗效果差，对于肝功能异常的注意选择甲泼尼龙，一些药物也会影响激素的代谢。 2.环磷酰胺，该药用量有要求，一般情况下成人要求总量为200mg/kg，肾功能差的或老年人要适当减量，临床中经常遇见用药不足的情况，这也会导致治疗效果差。 3.环孢素或者他克莫司，这两个药，要求空腹口服，用药过程避免进食，避免进食橘子、橙子、橙汁等食物，用药间隔12小时，用药过程需要监测血药浓度，否则浓度过低，药物不起效，过高，产生药物副作用。另外这个药物起效相对较慢，用药6个月看效果。 人—遗传背景肾病综合征治疗效果差还和患者遗传背景有关，换句话说就是和人的基因有关。 总结肾病综合征经过规范积极的治疗大部分会临床缓解，甚至痊愈。只要您按照医生要求按时吃药，定期复查，相信会越来越好的。