通州区妇幼保健院科普号

在我们出门诊的时候，经常有病人拿着乳腺超声检查报告单过来询问，“医生，超声检查报告单写的乳腺低回声结节是什么呀？”“医生，我这个乳腺结节严不严重，需不需要手术呀？”“大夫，乳腺结节是不是就是癌啊？”……今天，我们跟大家来简单谈一谈“乳腺结节”这些事儿。严格地讲，我们所说的乳腺结节并不是某一种特定的乳腺疾病，而是许多乳腺疾病在影像学检查过程中表现出来的一种形态改变，比如乳腺超声检查报告中的低回声结节和无回声结节、乳腺钼靶片子中的高密度结节和等密度结节等，至于这个结节具体性质尚不清楚。许多乳腺疾病在乳腺超声或钼靶检查中表现为乳腺结节，比如乳腺纤维腺瘤、导管瘤、乳腺癌以及乳腺增生等。打个比方，如果乳腺结节是水果，乳腺增生就是一串葡萄，彼此相连；纤维腺瘤就是橘子，光滑规则；乳腺癌就是榴莲，坚硬带刺。乳腺结节形成的具体原因尚不明确，临床上考虑主要与体内雌、孕激素水平有关。青年女性朋友体内的雌孕激素分泌旺盛，激素水平不稳定可能影响乳房形成乳腺结节。其次遗传因素、饮食习惯、生活方式、环境影响、情绪波动和基因突变等都可能是乳房结节形成的影响因素。相比医院的仪器和医生检查，乳房自查简便易行，我们推荐适龄女性定期做乳房自我检查。乳房自查建议在月经结束后一周左右进行，因为此时的乳房比较松软，乳腺结节更加容易被发现。乳房自查的方法主要包括看和触。看：脱去上衣，对着镜子，看乳房的形态是否正常，看双侧乳房是否对称，看乳房的皮肤有无水肿和发红，看乳头有无凹陷和破溃。触：左侧上肢外展，举过头顶，右手的食指和中指指腹自外向内画圈式触摸左侧乳房，顺时针或逆时针皆可，切勿用手抓捏乳房，因为抓捏乳房很容易将正常的腺体误以为是结节。然后轻轻挤压左侧乳头，观察有无液体溢出。最后将手臂放下，彻底放松，触摸左侧腋窝，注意有无肿大淋巴结。同样的手法用左手触摸右侧乳房和腋窝。乳房结节一般不会自行缓解。首先，我们要明确结节性质，如果是良性结节，我们可以遵医嘱动态观察、服用药物或者手术切检；如果是恶性结节，需要尽快找医生就诊。乳腺结节大多数没有明显的临床症状，主要通过影像学检查得以发现。部分乳腺结节会伴随明显的乳房疼痛，疼痛会随着月经周期而变化，经前期疼痛加重，经后疼痛稍微缓解或不缓解，最终形成持续性的疼痛，进而影响日常生活。虽然乳腺结节大多是良性的，但是当我们检查发现乳腺结节后，也可能碰巧这个结节就是恶性的，切记一定要咨询乳腺专科医生或前往正规医院就诊，否则容易导致乳腺癌的漏诊。当我们做乳腺超声、钼靶或者核磁检查发现乳腺结节时，拿到检查报告后会发现结论处都会写上“BI-RADS”字样，那么这个“BI-RADS”是什么意思呢？“BI-RADS”的全称是乳腺影像报告与数据系统，1993年由美国放射学会建立，目的是为了规范乳腺相关影像报告，指导临床决策。根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，BI-RADS0类：无法评估良恶性，需要进一步检查。BI-RADS1类：恶性可能性为0。BI-RADS2类：恶性可能性为0。BI-RADS3类：恶性可能性为＜2%。BI-RADS4类：恶性可能性为2-95%。BI-RADS5类：恶性可能性为≥95%。因此，对于BI-RADS分类为3类及以下的结节，考虑为良性可能性大，一般不用治疗，每隔3-6个月定期复查就可以。若病人过于焦虑或者不能按时复查，手术切除也是可以的。年轻女性如果近期有怀孕计划，乳腺结节最好在孕前进行手术切除。此外，BI-RADS分类为3类及以下的结节如果近期增长迅速或者有乳腺癌的家族史，我们建议尽早手术切除。对于BI-RADS分类为4类及以上的结节，怀疑恶性可能，需要进行活检，活检的方法包括穿刺活检和切除活检。一旦确诊为乳腺癌，需要进行根治性手术治疗。对于一些具有癌变风险的良性肿瘤，比如导管内乳头状瘤、叶状肿瘤、非典型增生等，一般也建议手术治疗。对于BI-RADS分类0类结节，不是没有问题，而是需要结合其他检查手段进一步分析。

婚后夫妻要想怀孕，需要做好以下准备：1. 男女双方做好孕前检查，这样可以了解身体健康情况，有无影响宝宝生长发育的异常情况。2.作息规律，避免熬夜，不宜操劳过度，注意锻炼身体，远离烟酒。3.饮食多样化，注意营养搭配，避免长期饮用咖啡。4.服用叶酸，建议备孕前3个月开始服用，可预防宝宝神经系统畸形。5.调整生活态度，保持心情舒畅，消除抑郁紧张焦虑情绪。6.远离含甲醛及刺激性环境

在门诊，通常遇到很多困惑的家长，第一种是焦虑型：孩子都1岁了，还是不会叫“爸爸，妈妈”，这么办，不会是傻孩子吧；还有一种是佛系型：我们家孩子都能听懂，就是不说，才两岁，不着急。但是作为一名理性而合格的家长，该如何更好地面对孩子说话问题呢。 一般而言，家长是对孩子最熟悉的人，一旦察觉孩子有异常，建议到专业的医疗机构就诊，听医生给予专业的建议和指导。那平时该如何观察我们的孩子呢？ 如果孩子在成长过程中表现出如下预警现象，家长们需要引起注意：一岁六个月的儿童还没有讲出真正的第一个词，比如“妈妈”；两岁的孩子会说的词总共还没有50个词的词汇量，还没有开始把两个词放在一起，比如“要饼干”，“爸爸抱”；三岁的儿童还没有开始出现三个词的简单句子，比如“爸爸开车车”，“妈妈拿苹果”。 那在医生眼里，是怎么一回事呢？ 语言发育包含两个主要部分，第一步是理解，第二步才是表达，语言是集中体现两者合二为一的思想功能，很多家长表面上看孩子只是不会说话，但只有能充分理解，才能更好的表达。所以，通常家长带孩子到院，医生都需要给孩子做听力筛查，排除是否是由于听力损伤等问题引起的语言障碍，其次，需要做全面的智能评估，主要包括适应性、精细运动、大运动、语言和社交能力等，来综合判断孩子是单纯的说话问题，还是因为适应性等智能发育迟缓合并的语言发育迟缓；此外还要结合孩子在平时的表现，判断是否伴有交流障碍或孤独症倾向，及其他心理行为问题。具体判断如下： 对于以上的不同表现，都会有不同的干预和治疗方法。但家长一旦怀疑孩子有语言问题，请不要持“观望”态度，认为孩子长大一些自然能学会，也不要盲从网络上的信息，须带孩子到正规医院的相关科室做全面的评估，以免错过孩子语言干预的最佳时机。

病例：满月增重不足。 家长： 出生一个月体重增加不达标，出生时3.1千克，现在3.3千克，纯母乳喂养，每天大便2到3次，小便大于5次。 医生： 根据以上描述，宝宝在满月时体重增长不理想，如果可以排除生病的情况，具体存在的原因可能是喂养不当“摄入少” ，而主要的判断标准是：婴儿6个月内每个月的体重增长不足600克，每周不足150克考虑体重增长不足，喂养不足，此外一天排尿少于8次，大便量少或者呈现绿色的稀便，吃奶后还哭大吐，或者咬着奶头不放，或者睡不到2小时就醒，都说明奶量不足。 在婴儿期，判断孩子奶吃的够不够主要是看他体重的增长，建议家长定期监测孩子的体重、身高、头围的增长，以便调节宝宝每天的奶量摄入，给予最佳的喂养。 其次是哺乳次数及时间，生后3个月内按需喂养（不定时）喂养，每天摄入的总奶量要保证约500ml—750ml，每次充分哺乳约15分钟，每天哺乳次数及每次摄入量可以不固定，如果母乳达不到，可以添加奶粉，但每次喂奶时要先母乳，后奶粉，循序渐进。但提示每天摄入的量不易过多，因为新生儿胃容量小，也会导致宝宝胃肠负担重，从而消化不良。 再次，要注意喂养的姿势，才能保证孩子充分的吸吮。喂奶间歇或喂奶后宜将婴儿头靠在母亲肩上竖直抱起，轻拍背部，可帮助排出吞人的空气而预防溢奶。婴儿睡眠时宜右侧卧位，可预防睡眠时溢奶而致窒息。因为婴儿胃呈水平位，贲门肌发育差，幽门括约肌发育良好，婴儿常发声胃肠逆向蠕动，若哺乳时吸入空气，易发生溢乳和呕吐。 此外，有条件可以到医院门诊做乳汁成分分析，更好的指导母亲的进食，从而保证孩子的充分哺乳吸收营养。

子宫位置分为前中后三种，临床上经常遇到后位子宫流产后（包括药流和人流）宫腔内淤血、蜕膜残留的，因为后位子宫的子宫底是低于子宫颈口位置的，所以不利于流产后宫内淤血、蜕膜的排出，那么怎么才能有利于淤血排出，尽量避免因宫内残留清宫手术呢？膝胸卧位是一个不错的尝试，看下图，通过膝胸卧位会有利于淤血排出，帮助子宫恢复。

关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会特别制定RSA诊治的专家共识。1病因及筛查RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。（一）流行病学因素临床上自然流产的发生率为15%～25%[1]，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产[3]。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素[1-2]。（二）解剖结构因素子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示，RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%～37.6%[6]，此外，解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因[7-8]。建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。（三）患者的血栓前状态临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。（1）先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示，晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关[9-12]。但Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变在汉族人群中罕见。（2）获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血液学检查也没有明确的诊断标准。目前，常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体]、相关自身抗体[抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA）]及同型半胱氨酸（Hcy）。此外，有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。（四）遗传因素1. 夫妇染色体异常：有2%～5%的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常[2]，包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。临床上染色体平衡易位者的表型正常，但研究发现，其妊娠后流产的发生风险明显增加，且子代更易出现异常[13]。同源染色体罗氏易位者理论上不能产生正常配子，而非同源染色体罗氏易位者的生殖细胞经减数分裂后可产生6种配子，受精后有1/6是正常核型，1/6为平衡易位携带者[14]。2. 胚胎染色体异常：胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。根据国内外文献报道，在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，但随着流产次数的增加，胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外，有报道显示，流产发生越早，其胚胎染色体异常的发生率越高[15]。建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其RSA概率；同时进行遗传咨询。建议对其流产物行染色体核型分析。（五）内分泌因素RCOG指南认为，多囊卵巢综合征（PCOS）可增加自然流产的发生率，虽然PCOS导致RSA的机制尚不完全明确，但有研究认为，此类患者出现RSA可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关[16]；然而，美国生殖医学学会则认为，PCOS是否导致RSA发生仍有争议。美国生殖医学学会认为，高催乳素血症与RSA有关，通过影响卵母细胞的发育，引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。此外，孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。常用的检查项目有生殖激素水平，包括月经第3天检测催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7～12天检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。（六）感染因素任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产，生殖道各种病原体感染以及TORCH 感染与RSA 的发生有一定相关性，不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查，对于既往RSA病史的孕妇，则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。（七）免疫因素近年来，生殖免疫研究表明，RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同，可将免疫性流产分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。1. 自身免疫型RSA包括：（1）组织非特异性自身抗体产生：如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等。（2）组织特异性自身抗体产生：如抗精子抗体、抗甲状腺抗体等。2. 同种免疫型RSA包括：（1）固有免疫紊乱：包括自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等。（2）获得性免疫紊乱：包括封闭抗体缺乏、T、B淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞（Th）1/Th2细胞因子异常等。APS是一种非炎症性自身免疫性疾病，以体内产生大量的抗磷脂抗体（APL），包括ACA、LA 及抗β2GP1抗体为主要特征，临床表现包括动静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等，是RSA最为重要且可以治疗的病因之一。临床上有5%～20%的RSA患者可检出抗磷脂抗体[1]，其中未经治疗者再次妊娠的活产率将降低至10%[2]。此外，临床上还有1种继发于系统性红斑狼疮（SLE）或类风湿关节炎（RA）等的自身免疫性疾病，称为继发型APS。关于甲状腺自身抗体阳性与流产的关系，目前已有大量循证医学证据证明两者有显著相关性，有研究发现，RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高，其他研究也发现，甲状腺自身抗体阳性妇女的RSA发生率增高[17-18]。目前，对同种免疫型RSA仍处于研究阶段，因此，常称之为“原因不明复发性流产”（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA）。目前认为，封闭抗体缺乏、NK细胞数量及活性异常与URSA密切相关。（1）建议对所有早期RSA患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查，其阳性诊断标准是指间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA 抗体、抗干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。（2）建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查，如抗甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的检查。但是，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系，目前仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查。（3）排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA，应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK细胞的数量和（或）活性检查。（八）其他不良因素RSA还与许多其他不良因素相关，包括不良环境因素，例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等；不良心理因素，例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内环境改变，从而影响胚胎的正常发育；过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好[1,3]。临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响，在流产病因筛查时，应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露，指导患者在下次妊娠时尽量避免。值得注意的是，部分患者可能同时存在多种致病因素，应尽可能全面地对各种因素进行排查。2治疗（一）解剖结构异常1. 子宫颈机能不全：子宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要手段，可以有效预防妊娠34周前的早产。有报道显示，对2 091例患者的临床资料进行荟萃分析后发现，对有早产风险的单胎孕妇进行子宫颈环扎术或许可以降低其妊娠丢失率及新生儿死亡率。ACOG发布的子宫颈环扎术诊治指南指出：1次以上无痛性子宫颈扩张、没有进入产程和无胎盘早剥的孕中期流产史，前次妊娠因无痛性子宫颈扩张行环扎术的单胎孕妇，即可在孕13～14周实施子宫颈环扎术，也就是预防性子宫颈环扎术[19]。建议对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13～14周行预防性子宫颈环扎术。2. 先天性子宫发育异常：目前，尚无手术治疗子宫畸形对改善妊娠结局的相关随机对照试验研究；同时，RCOG指南中认为，尚无充分证据支持子宫纵隔切除术可以有效预防RSA患者再次流产。建议对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔；单角子宫患者无有效的手术纠正措施，应加强孕期监护，及时发现并发症并予以处理。3. 其他的子宫病变：宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤等疾病，由于宫腔形态发生改变而不利于受精卵的着床和生长发育，也是导致RSA的因素。建议对于宫腔粘连的RSA患者行宫腔镜粘连分离术，术后放置宫内节育器，防止再次粘连，或周期性使用雌激素及人工周期，以促进子宫内膜生长。子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术。（二）血栓前状态Cris等（2004年）针对孕10周后不明原因流产妇女的随机对照试验研究表明，低分子肝素的抗凝效果明显优于阿司匹林。Mantha等对5项随机对照试验进行系统性回顾分析发现，使用低分子肝素的RSA患者，其胎儿活产率较对照组的风险比为0.95~3.00。尽管使用低分子肝素防治RSA后活产率有上升趋势，但是，目前尚无足够的证据表明有血栓前状态的早期RSA妇女常规应用低分子肝素可以改善其妊娠结局。（1）治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。低分子肝素一般用法是5 000 U皮下注射，每天1~2次。用药时间可从孕早期开始，一般在检测血β-hCG诊断妊娠即开始用药，在治疗过程中如监测胎儿发育良好，血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药，停药后定期复查血栓前状态的相关指标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需考虑重新开始用药，必要时治疗可持续至整个孕期，在终止妊娠前24 h停止使用。妊娠期使用低分子肝素对母胎均有较高的安全性，但有时也可引起孕妇的不良反应，例如过敏反应、出血、血小板计数减少及发生骨质疏松等，因此，在使用低分子肝素的过程中，对药物不良反应进行监测。（2）阿司匹林对胎儿的安全性目前尚处于研究之中，建议小剂量阿司匹林于孕前使用，推荐剂量为50~75 mg/d，在治疗过程中要注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。（3）除以上抗凝治疗之外，对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B12可取得一定疗效。（三）染色体异常夫妇染色体核型分析发现有染色体重排者（如染色体易位）应进行遗传咨询，为夫妇提供再次妊娠发生染色体异常的发生率情况以及临床上的选择。因同源染色体罗氏易位患者理论上不能产生正常配子，建议同源染色体罗氏易位携带者避孕，以免反复流产或分娩畸形儿，抑或接受供卵或供精通过辅助生殖技术解决生育问题。常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位携带者，有可能分娩染色体核型正常及携带者的子代，妊娠后，应行PGD或产前诊断。（四）内分泌异常美国生殖医学学会认为，有内分泌异常的患者，如甲状腺功能亢进（甲亢）、临床甲状腺功能减退症（甲减）及亚临床甲状腺功能减退症（亚甲减）、糖尿病等，应该在孕前及孕期积极监测及治疗。（1）甲亢：一般建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，不会增加胎儿畸形的发生率。（2）甲减：凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。（3）亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在正常水平，并可适当补充碘剂。（4）糖尿病：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围，并于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。（5）PCOS：PCOS是否导致RSA发生目前仍有争议。目前，仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。（五）感染生殖道感染与晚期RSA及早产关系密切，因此，对有生殖道感染病史的患者，应在孕前常规对生殖道分泌物进行细菌性阴道病、支原体、衣原体等的筛查。建议存在生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原体的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。（六）免疫功能紊乱需要根据患者的免疫功能紊乱类型进行有针对性的治疗。1. 自身免疫功能紊乱：（1）APS：典型APS的诊断必须至少有1项临床标准包括：3次或3次以上小于妊娠10周的RSA；1次或1次以上大于妊娠10周的流产；1次或1次以上妊娠34周前的胎盘功能不全性疾病；以及至少1项实验室指标包括：连续2次及以上间隔12 周或以上LA 阳性，或者ACA 或抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数[21]。1项针对典型APS的RSA患者妊娠结局的荟萃分析结果显示，经阿司匹林和肝素治疗后，APS妇女再次妊娠的胎儿活产率显著升高，并将流产率降至54%[22]。与之相比，使用糖皮质激素及静脉用丙种球蛋白对抗磷脂抗体阳性的RSA患者并不能显著降低流产的再次发生风险。对于既往无流产史或单次流产发生在妊娠10周以前者，可不予特殊治疗，或予小剂量阿司匹林（75 mg/d）；对于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流产者，在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗，5 000 U皮下注射，每日2 次，直至分娩前停药；对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外，由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高，因此，抗凝治疗应持续至产后6至12周，既往有血栓者产后可改用华法林[24]。目前，有专家提出非典型产科APS的概念：①APL阳性，但临床表现不典型（如2次小于妊娠10周的不明原因流产；3次或3次以上非连续不明原因的流产）；②有典型APS临床表现，但APL间歇性阳性者；③APL实验室指标不满足中高滴度阳性（>第99百分位数），仅是低滴度阳性（第95~99百分位数）。这些患者是否需要抗凝治疗？对此研究表明，对于非典型产科APS用低分子肝素治疗具有良好的妊娠结局[23-24]。因此，建议对非典型产科APS患者进行抗凝治疗，但应按个体化处理，即治疗过程中严密监测胚胎发育情况，定期复查APL情况，胚胎发育良好且APL 连续3 次阴性时方可考虑停药。（2）抗核抗体阳性：对于合并SLE等自身免疫性疾病的患者需要在风湿免疫科及产科医师的共同指导下，在病情缓解后方可选择适当时机受孕，孕期密切监测SLE病情活动及胎儿发育情况，合理用药，适时终止妊娠。建议对抗核抗体阳性的RSA患者采用肾上腺皮质激素治疗，泼尼松10~20mg/d。（3）抗甲状腺抗体阳性：甲状腺自身抗体滴度升高，可能与流产、早产等妊娠期并发症的发生有关，但是对其进行干预治疗的循证医学证据甚少，因此，目前国内对甲状腺自身抗体阳性的孕妇仅定期监测血清TSH水平，当TSH水平升高并且超过孕期参考值范围时，方给予甲状腺素治疗，然而对于有RSA病史者可酌情采取较为积极的处理方案。对甲状腺自身抗体阳性的RSA患者可考虑使用小剂量甲状腺素治疗。含硒制剂是否有助于降低流产率，目前，尚无足够的循证医学证据，可酌情选用。2. 同种免疫功能紊乱：同种免疫紊乱目前研究较多的是保护性抗体，即封闭抗体缺乏以及NK细胞数量及活性升高。以往多个研究认为，淋巴细胞免疫治疗（lymphocyte immunotherapy，LIT）及静脉注射丙种球蛋白可明显改善同种免疫功能紊乱导致的流产患者的妊娠结局。然而，目前对LIT及静脉注射丙种球蛋白这两种免疫治疗的有效性尚存在较大争议。一项对5个随机对照试验（246例）的荟萃分析显示，静脉注射丙种球蛋白并不能增加RSA患者的活产率(OR=0.98; 95%CI 为0.45~2.13)。2011年RCOG指南也认为，LIT及静脉注射丙种球蛋白等免疫疗法并不能显著提高RSA患者的活产率，因此，不建议对RSA患者常规进行免疫治疗。虽然目前对LIT或静脉注射丙种球蛋白治疗仍有较大争议，但仍有临床实践证明，免疫治疗对防治早期RSA有一定疗效，对于已经排除各种明确致病因素，考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因RSA患者，尤其是封闭抗体阴性及NK细胞数量及活性升高者，给予LIT或静脉注射丙种球蛋白仍可作为一种治疗手段。3妊娠后监测及管理有RSA病史者一旦妊娠要进行严密的监测和适当的处理。（一）激素水平监测一般认为，早孕期若β-hCG 呈持续低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流产的可能性大，孕激素水平明显低下者也提示妊娠结局不良。建议对RSA患者妊娠后定期检测β-hCG水平，每周1～2次。对于RSA患者是否需要黄体支持及孕激素补充，2013年的1项荟萃分析认为，虽然孕期对孕妇常规补充黄体酮并不能有效降低总体流产率，但证据显示，RSA患者在孕期补充黄体酮（纳入了4个随机对照或半随机对照研究，225例患者）可显著降低RSA的发生率[25]。最近发表的一项随机双盲对照研究提示，RSA孕妇应用孕酮并未改善妊娠结局[26]。（二）超声检查早孕期B超监测胎心搏动情况对诊断RSA有一定的预测价值。在排除受孕延迟后，妊娠7周孕囊直径达20 mm时，如未见到卵黄囊则提示妊娠预后不良；妊娠8周时B超仍未发现胎心搏动或孕囊较正常为小，则预示流产可能性极大。建议于孕6～7周时首次行B超检查，如见异常应每隔1～2周定期复查直至胚胎发育情况稳定，可见胎心搏动。（三）其他RSA患者的胎儿出生缺陷发生率高，应做好遗传咨询。此外，有免疫性流产史的患者，孕晚期易并发胎盘功能损害，必须严密监测胎儿情况，适时终止妊娠。RSA患者孕12周后需注意胎儿先天性缺陷的筛查，必要时应行产前诊断。有免疫性流产史的患者，孕38周可考虑终止妊娠。

乳腺不典型增生多认为是乳腺癌前病变，病理特点为肿瘤性导管内病变，以单形性细胞增生、细胞均匀分布。它是乳腺癌发展过程中的一个阶段，疾病本身不具备恶性特征性改变，但具有不稳定状态，伴有中度升高进展为浸润性乳腺癌的风险。同时它也可保持稳定或退变或逆转，特定因素消失后恢复正常状态。因此乳腺不典型增生是高危的良性疾病。患乳腺不典型增生平均年龄43-45岁，约50%患者为临床不可触及肿块，通过超声、钼靶等检查发现。超声提示触诊阴性的结节，多表现为内部回声不均匀、边界不清等，钼靶提示的触诊阴性病变多为簇状钙化、结节，结构紊乱、钙化+结节等。乳腺不典型增生的治疗为手术切除。仅做穿刺活检可能因为采样误差导致真正肿瘤为漏诊，NCCN推荐对于发现不典型增生的患者进行切除活检。有文献报道，进行乳腺活检证实为不典型增生患者中，25年的随访之后发展为乳腺癌的比例为30%（原位癌和浸润癌），与癌变率呈正相关，不典型增生发生浸润癌的风险是一般人群的4—5倍。而且不典型增生诊断时患者的年龄越小，发展为乳腺癌的风险就越高。因此，我们重视需要乳腺不典型增生，做好乳腺筛查。我们也应该认识到，促进乳房健康，不仅仅是每年做一次体检，更需要的是把乳房健康管理起来，是一项规范的、长期的、定期的工程。乳房与子宫、卵巢的健康是连贯的，不可厚此薄彼。重视乳腺癌前病变，在一定程度上扭转乳腺疾病进程。本文系史立晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

相信有不少妈妈们暗自心酸，没有母乳真烦恼，费了多少力宝宝也吃不到多少奶，对于乳汁如泉涌的妈妈们只有羡慕嫉妒恨得份儿啊。那么怎么才能产生充足的母乳，做了那些事情会影响母乳的产生呢?我们来看看我在中医产后病门诊遇到的几个病例。有一个妈妈来看乳少，说本来乳汁充足的，后来接了一个老板的电话，催她休好产假快点来上班，还有个项目等着她。她心里很焦虑，怕哺乳期项目被别人抢走，当天晚上奶就少了，过了几天就像回乳了一样，乳汁少的可怜。这就是典型的肝郁气滞导致的乳少，要学会调整心态，哺乳期目前孩子最重要，对于工作不要太纠结，要放松心情。在我的建议下，她把工作的事情放在一边，服用一周疏肝通乳的中药，再来复诊的时候乳汁量已增多，后再服用一周，建议其多饮通草猪蹄汤，保持心情舒畅，后乳汁充足。当然这是工作上的事情，更多让妈妈们郁闷的还是源于家庭，像和老公吵了一架，和婆婆意见不合后乳汁减少的。产后由于激素波动，产妇本身就容易情绪低落，这个时候老公应与照顾体凉，主动承担家务，避免与产妇发生冲突，媳妇心情好乳汁多，你家娃也好你日子也好过不是？老婆开心，日子舒心。这是由于肝郁气滞导致的乳少，还有一个妈妈产后一个月，一来门诊就说自己这两天乳汁一下少了，也没生气，休息的好吃的也好，我问了下你吃了什么，好家伙，前两天一口气吃了六只大闸蟹。她说自己没怀孕前最喜欢吃大闸蟹，一次能吃8只，孕期一直忍着没吃（谢天谢地），这下生好了还不多吃些解解馋。这是个误区，认为生好孩子，啥都可以吃了，其实不然，产后忌食生冷寒凉之物，忌辛辣燥热食物，忌过硬不易消化食物，大闸蟹属于寒凉之物，哺乳期吃可能会导致宝宝及产妇腹泻，可能引起宝宝过敏，如果再过量食用会导致脾胃失和，足阳明胃经通于乳，寒凝于胃，乳汁减少。我建议她不要服用寒凉生冷之物，服用和胃通乳中药，多饮猪蹄、鲫鱼丝瓜络通乳汤，两周后乳汁量足如前。还有更多产后缺乳的妈妈说从产后乳汁就没多过，一直很少，大多数属于气血亏虚型，应及时补气养血通乳。还有喂奶时间问题，有一个新妈妈说住了月子中心，那里不让她晚上喂奶，说晚上要喂奶粉让她充分休息（这是哪儿的害人月子中心啊），后来月子里就没啥奶。晚上一定要喂奶，重要的话说三遍，晚上是催乳素分泌高峰，你这个时候踏踏时候睡一觉，很快乳汁就会减少了，晚上要亲喂或吸奶器吸出来，一到两次，白天2-3小时吸一次，多刺激才能乳汁充足。总之，产后要合理饮食，注意休息，心情舒畅才能保证乳汁的充足，加以中药调理，穴位刺激，希望更多的妈妈们母乳充足。下面给大家介绍个通乳穴位操：1.一手掌从乳房根部将乳房托起，用另一手大鱼际做向乳头方向推数次，双手大鱼际推磨胸部2-3分钟。2.以食指按膻中穴（前正中线，两乳头连线中点）、乳根穴（乳头直下乳房根部）1-2分钟。3.拇指按揉少泽穴（手小指末端，指甲外侧旁开0.1寸）1-3分钟。4.以食指、中指按揉足三里（外膝眼下4横指，胫骨外旁开一指）1-3分钟。5.按太冲穴（足背，第1,2脚趾中间上方1/2处）1-3分钟。6.双手交替顺时针在腰部做按摩，以腰部皮肤温热为宜。此穴位按摩可通畅经络，调理情志，通乳催乳。按摩动作宜柔和缓慢，按摩乳房不宜用力太大，每天早晚各按摩一次，不但可以通乳，还可有效预防产后乳房松弛、下垂。双手在乳头轻轻捻半分钟可有效催乳。

不良的生活习惯会影响怀孕。此外，饮食也很关键——吃好了对身体有好处，如若吃不对，则有可能会给男性带来“反作用”，那么，改善精子质量，到底应该怎样吃呢？大致归纳整理了一下，为大家列了一个“四素一荤”的菜单，希望大家吃得营养健康。 一素：维生素 维生素类具有为精子提供原料、促进精子生成、保持性器官不受侵害等作用，各类维生素对男性生育均具有重要意义，这里主要讨论三种维生素：维生素B族、维生素C及维生素E。 1、维生素B族，最经常的成员有B1、B2、B3（烟酸）、B5（泛酸）、B6、B9（叶酸）、B12（钴胺素）。其中，叶酸对男性的精子质量起到重要作用：研究成果表明男性体内叶酸水平过低，会导致精液浓度降低，精子活力减弱。B族维生素广泛存在于米糠、麸皮、酵母、动物的肝脏、粗粮蔬菜等食物中。其中，富含叶酸的食物包括深绿色叶子蔬菜、柑橘、豆类、全谷等。但是，食物中的叶酸很不稳定，在收割、储存、加工、烹饪过程中，一半以上的叶酸活性都会丧失掉。因此，除了常规通过食物补充，也可以吃点爱乐维这样的复合维生素，有利于提高精子质量。 2、维生素C，是一种水溶性的抗氧化剂，在精浆中的浓度比血液中高10倍。国外研究人员认为25岁以上的男性，通过增加饮食摄入的抗坏血酸可以增加精子活率，减低精子凝集和不正常精子的百分率，同时有活力及总的成熟精子数也明显增加。常见的水果和蔬菜维生素C含量较高的有樱桃、番石榴、红椒、柿子、草莓、橘子、猕猴桃等，当然市面上也有加工好的维生素C片，是那些不爱吃水果蔬菜亲们的福音。 3、维生素E，与生殖系统关系最为密切，其水解产物又称生育酚，是最主要的抗氧化剂之一，它具有广泛的生理活性，能够维持生物膜正常结构，防止体内大分子过氧化而损伤精子，促进精子生成与活动等。而且，维生素E还可以提高精子形态正常患者的精子受精率，提高精子活动力弱患者的精子运动能力。但是，大剂量维生素E对精子活动力并没有好处，甚至可以损伤精子的DNA，因此补充维生素E要适量。维生素E主要存在于蛋黄、豆类、花生和植物油中，但是多在加工中被破坏，因此可以适量服用其制剂，如维生素E胶囊等。 二素：微量元素 对于男性生育来讲，最重要的微量元素之一是锌，它是男子精液的重要成分，也有人把锌称为“夫妻和谐素”。男人缺锌，会使性欲及性功能减退，精子质量下降。有研究对不育男性与正常男性精浆中锌的含量进行了比较，结果发现，不育组、低精子密度组的精浆中锌的含量显著低于正常组。因此，补锌治疗也是目前临床治疗男性不育症有效的办法之一。 在我们的日常饮食中，动物性食品普遍含锌量比较高，含锌量高的食物有瘦肉、猪肝、鱼类、蛋黄、贝壳类食物等，其中含锌量最高的食物是牡蛎；植物性食品含锌量普遍偏少，主要含锌量比较高的植物性食物有豆类、花生、小米、萝卜、大白菜等。每天人摄入的锌元素大概是10-20mg左右。然而，其中只有2-3mg能够被人体吸收利用。因此，除了在饮食中注意补充锌元素以外，也可以适量补充药物性锌剂。 三素：性激素 您也许会问：“什么？！还要吃激素？！不是说吃激素不好吗？！”其实，适当摄入富含性激素及合成激素所需胆固醇、卵磷脂的食物，可以促进精原细胞分裂和成熟，有利于精子的产生。这一类食物有羊肾、猪肾、狗睾丸、牛鞭、鸡肝、禽蛋等。 "那是不是撸串的时候多弄几个“大腰子”就行了？"应当说，适当的吃是有一定帮助的，但是这些动物内脏里面有可能重金属超标，过量摄入反而对精子不利。 四素：基本营养素 营养素是一个更广泛的概念，其包含了以上的部分内容。人体所必需的营养素包含蛋白质、脂肪、糖、无机盐（矿物质）、维生素、水和纤维素等七类，以及一些非必需营养素等。我们知道，蛋白质是细胞的重要组成部分，也是生成精子的重要原材料。因此，合理补充富含优质蛋白质的食物，有益于协调男性内分泌机能以及提高精子质量。优质蛋白在体内可以转化为精氨酸，精氨酸是精子形成的必需成分，多吃富含精氨酸的食品，能使精子质量得到改善。其中，最物美价廉的食品就是鸡蛋，人体对鸡蛋蛋白质的吸收率高达95%以上。其他含有精氨酸较多的食物有豆制品、核桃、花生、牛肉、鸡肉、墨鱼、虾等等。 还有不饱和脂肪酸，它除了可以调节血脂、补脑健脑以外，还可以提高精子质量！美国加州大学洛杉矶分校公共卫生学院的研究人员发现，在食用12周的核桃（富含不饱和脂肪酸）后，男性体内的欧米伽-6和欧米伽-3脂肪酸水平显著增加，并且精子活率、活力及形态都有改善，精子染色体畸形也更少。 此外，番茄红素是目前在自然界的植物中被发现的最强抗氧化剂之一，其清除自由基的功效远胜于其他类胡萝卜素和维生素E，对改善精子质量起到重要作用。主要存在于茄科植物西红柿的成熟果实中。因此，多吃西红柿还是很有好处滴！ 一荤：左旋肉碱 这里所谓的“荤菜”，是指左旋肉碱和乙酰左旋肉碱，它是一种类维生素营养素。早在2005年，国内的主流男科杂志《中华男科学杂志》便发表了关于左旋肉碱和乙酰左旋肉碱合用治疗少弱精子症有效性与安全性的多中心随机对照临床研究，认为其可以显著提高每次射精中前向运动精子和运动精子总数，提高女方临床妊娠率，安全有效。 左旋肉碱主要来源于动物，植物中的含量很少。动物来源有瘦肉、肝、心、酵母、羊肉、鸡肉、兔肉、牛奶和乳清等。植物来源有鳄梨、奇异果、提子、木瓜、柠檬、芦荟、荷叶和麦芽等。当然，市面上也有很多成品制剂可以用于补充左旋肉碱，可以同时补充多种营养素，有益于提升精子质量。 其实，很多食物都含有多种有益于身体的营养物质，摄入营养要求的就是均衡，不要暴饮暴食、更不要挑食厌食，正常的饮食习惯才是对精子的最大帮助！我们日常生活中经常吃的水果、蔬菜、肉蛋、谷类等等都是有利于身体的，因此，要“雨露均沾”。 健康的饮食习惯与生活习惯，能帮助您实现愿望--生育一个健康的Baby!