济南市中心医院胃肠外科科普号

目前腹壁切口疝修补方式主要分为腹腔镜和开放式（也称开刀）修补两大类。里面又细分为onLay、inlay、sublay、ipom、CST等术式。今天两个病例一个是腹腔镜IPOM手术，一个是开刀onlay手术。开刀onlay操作相对简单对腹腔干扰小，术后肠功能几乎无影响。但切口大、视野受限腹腔内粘连只能游离疝环周边粘连、切口感染风险和复发风险相对增高。腹腔镜IPOM术式切口小、腹腔内观察视野好、复发率低。但需要放置防粘连补片，补片价格高，补片对腹腔肠管有刺激，影响肠功能恢复。各种术式均有其优缺点，根据患者病情，个体化选择。

Ⅱ 期结肠癌如何个体化地实施辅助化疗呢？这个过程中主要遵循两个原则：1.寻找那些需要辅助化疗的群体。2. 寻找那些能真的从辅助化疗中获益的患者群体，但显然不是所有人都最终能从化疗获益，如何甄别？这有赖于疗效预测指标（predictive factors）。这些年来，在 Ⅱ 期结肠癌辅助化疗中的探索，尤其体现了这个过程。「高危因素」& 奥沙利铂「高危因素」，旨在甄别那些具有复发转移高风险的患者。目前全球各大机构、学会组织比较认可的「高危 Ⅱ 期」因素包括以下至少一项：T4 肿瘤、肿瘤穿孔、肠梗阻、组织学分化差（除外 MSI-H）、脉管 / 神经浸润以及送检淋巴结小于 10 枚具备这些高危因素的患者，由于复发风险高，基于目前的证据，可作为奥沙利铂在 Ⅱ 期结肠癌辅助化疗的疗效预测指标。目前尚未有基于临床高危因素来预测氟尿嘧啶单药辅助化疗疗效的随机对照研究，而 MOSAIC 研究是第一个在研究中前瞻性的纳入高危因素分层的 RCT，结果显示，对于所有 Ⅱ 期患者来说，FOLFOX4 对比 5-FU/LV 辅助化疗的 5 年 DFS 分别是 83.7% 和 79.9%，绝对获益 3.8%；具有高危因素的「高危 Ⅱ 期」群体，则分别是 82.3% 和 74.6%，绝对获益 7.7%。研究结果提示，辅助化疗中增加奥沙利铂，不能为整体 Ⅱ 期患者带来显著的 DFS 获益，但确实为高危 Ⅱ 期患者带来与 Ⅲ 期相似的 DFS 获益，正是基于此研究，业界认为高危 Ⅱ 期的辅助化疗可以等同于 Ⅲ 期来进行，在 NCCN 和 ESMO 指南里也把含奥沙利铂的方案作为高危 Ⅱ 期结肠癌辅助化疗的一个可选方案，但是，对于没有「高危因素」的普危、低危 Ⅱ 期患者，则不推荐含奥沙利铂的方案进行辅助化疗。MMR & 氟尿嘧啶、奥沙利铂这是目前最受关注和取得进展最多的领域，也是 Ⅱ 期肠癌个体化辅助化疗的突破。MMR 状态及 MSI DNA 错配修复（MMR）基因突变或修饰（例如甲基化）会导致 MMR 蛋白缺失和微卫星不稳定性（MSI）。MSI 是 MMR 缺失的结果，由于 DNA 重复单元的插入或缺失而导致的。具有 MMR 缺失（dMMR）的患者，生物学上与 MSI-H（微卫星高度不稳定）属于同一类群体。Ⅱ 期患者中 dMMR 大约占 15%～20%。大量证据表明，Ⅱ 期结肠癌患者中，MMR 蛋白表达缺失或 MSI-H 是预后良好的标志。因此可以通过免疫组化（IHC）检测 MMR 蛋白表达来甄别预后，dMMR 是 Ⅱ 期结肠癌转移复发的「低危因素」。1. MMR 与 5-FU 辅助化疗疗效：仍有争议有研究指出，MSI 可能是辅助化疗的疗效预测指标，MSI 结肠癌不能从 5-FU 化疗中获益。Sargent 等综合了几个临床研究数据的一项回顾性荟萃分析中也发现了相似的结果，即 dMMR 结肠癌不能从 FU 单药辅助化疗中获益，尤其在 Ⅱ 期，还有可能带来生存受损；相反，pMMR 患者则能从同一治疗中明显获益。鉴于上述研究结果，2010 年开始 NCCN 指南将 MMR 列为辅助化疗的疗效预测指标，建议所有的 Ⅱ 期结肠癌患者应检测 MMR，并指出，dMMR 患者不能从氟尿嘧啶单药辅助化疗中获益。然而，与 Sargent 的研究结果相反，QUASAR 研究分析了 1913 例 Ⅱ 期结肠癌数据（半数患者接受了辅助化疗），最终结论认为dMMR 不能预测患者对 5-FU 的辅助化疗疗效缺失。PETACC-3（Tejpar et al，2009）的结果也表明 dMMR 仅是预后指标，不是疗效预测指标，不论 MSI 还是 MSS 患者均从辅助化疗中获益。鉴于这些不一致的数据，ESMO 指南尚未把 MMR 作为结肠癌辅助化疗的疗效预测指标。有研究认为 MMR 对 5-FU 辅助化疗的疗效预测价值可能与导致 MMR 功能缺陷的分子机制有关，散发性肠癌的 dMMR 主要由 MLH1 的启动子甲基化引起，而林奇综合征的 dMMR 则是由于种系突变而引起，而这些差异可能会导致对药物敏感性不同。可见，dMMR 是否可以预测对 5-FU 辅助化疗缺乏疗效，目前业界仍存有争议。临床上面对 dMMR 表型患者的治疗选择时，是否需要将散发性和遗传性患者区别对待，目前也尚无定论，值得以后进一步研究。2. MMR 与奥沙利铂辅助化疗疗效：初现优势关于 MMR 与 FOLFOX（奥沙利铂 /5-FU/LV）辅助化疗疗效的关系，尚无随机对照研究结果。一项回顾性研究（Zaanan et al，2009）发现与 5-FU/LV 化疗相比，MSI-H 的 Ⅲ 期结肠癌患者从 FOLFOX 化疗中显著获益。还有另外几项回顾性研究也得出类似结果。目前观察到的数据表明，含奥沙利铂的辅助化疗获益与 MSI 状态无关，与单纯 5-FU/LV 相比，均能带来获益。综上所述，对于 MMR 的疗效预测价值，虽然仍有争议，但目前认为主要限于氟尿嘧啶单药治疗，尤其是对 Ⅱ 期患者，现有证据表明 dMMR/MSH-H 不能获益，甚至可能有害。而对于奥沙利铂，MSI 状态与辅助化疗疗效无关，均能获益。多基因检测：尚未见优势基因检测在评价预后方面已经显示出令人鼓舞的结果，随着精准医疗时代的开启，相信这方面还会有进展。目前最成熟系统有两个：结肠癌 Oncotype DX（Genomic Health，Inc）基因检测技术和 ColoPrint（Agendia）基因检测技术。Oncotype DX 通过量化表达 7 个复发风险基因和 5 参考基因，将复发风险评分为低、中、高三级，在 QUASAR 和 NSABP C-07 研究中进行回顾性验证，发现三组的 3 年复发率分别为 12%、18% 和 22%。该系统在 NSABP C-07（推注 5-FU/LV±奥沙利铂用于 Ⅱ/Ⅲ 期结肠癌辅助化疗）研究的病例中回顾性分析了对辅助化疗疗效预测的价值（YothersG et al，2013），结论是不能作为奥沙利铂辅助化疗的疗效预测指标。ColoPrint 基因检测技术可量化的表达 18 个预后相关基因，并以此分为低、高危复发风险组，在验证试验中也发现能较好的甄别不同的复发风险，对于 Ⅱ 期患者，高低危组复发率的 HR 是 3.34。ColoPrint尚未在 RCT 系统中验证其对辅助化疗疗效的预测价值。Ⅱ 期结肠癌的辅助化疗临床如何决策？分期、临床病理高危因素和 MMR 是决策时需要考虑的最重要因素，当然，还需结合其他因素如患者身体机能、伴发病、等充分和患者沟通辅助化疗的获益 - 风险情况。对于 Ⅱ 期结肠癌，从预后的角度出发，有两个因素要考虑，即 MMR 和临床高危因素，而从疗效预测角度出发，则只有 MMR 可提供参考。如果 MMR 正常，此时的临床决策不受 MMR 影响，按照临床常规即可。1.dMMR首先是预后良好，其次 dMMR 预示着对氟尿嘧啶单药化疗无效，而后者是绝大多数 Ⅱ 期结肠癌的标准辅助化疗方案。鉴于此，对 dMMR 者，一般不主张行辅助化疗，单纯观察即可。2. dMMR 且伴有临床高危因素目前仍有争议，因为这类群体很少（T4 且 dMMR 的比例大约 1%），目前尚缺乏专门的研究资料，需要结合其他因素考虑，从欧美等国际共识来看，在临床高危因素里，T4b 是最重要的，决策时这个因素权重会大于 MMR（图 1）所示。也就是说，此时以 T4b 为主要参考依据，就会推荐化疗，除此以外的临床高危因素，在治疗决策时均让位于 dMMR，也倾向于不化疗。但这些观点由于缺乏 RCT 数据支持，尚未达成完全共识，更没有写入指南。笔者个人完全赞同这样的观点，目前临床决策中也是按这个思路来处理的。总之，dMMR 合并临床高危因素的 Ⅱ 期结肠癌，其辅助化疗决策尚有争议，但如果决定化疗，笔者主张含奥沙利铂的联合方案，以避免可能的 dMMR 对 5-FU 的耐药。 转载自 丁香园

加利福尼亚大学圣地亚哥分校 Kelly 教授近日在 Clin Colon Rectal Surg 发表综述，总结了阑尾癌的流行病学、临床表现、诊断、分期以及治疗方案。原发性阑尾癌非常罕见，美国的流行病学数据显示 10 万人中每年约有 1.2 例发病。阑尾癌无特异性的症状，常常表现为急性阑尾炎，并在手术标本的病理评估中被发现；或者在结肠镜检查或手术中因发现异常的阑尾口外观而被诊断出来，待发现时往往已发展至晚期。阑尾癌的组织学类型极其多样化，包括腺癌、神经内分泌癌和包含这两种类型以及杯状细胞的混合型肿瘤，此外由于肿瘤分期不同、是否混有印戒细胞等因素更增大了诊断的难度。在这篇综述中，Kelly 教授将阑尾癌分为以下四种类型：结肠型腺癌、黏液腺癌、杯状细胞腺癌（GCA）和神经内分泌癌。结肠型腺癌1. 流行病学腺癌约占原发性阑尾癌的 60%，是最常见的一种类型。与结肠癌类似，阑尾结肠型腺癌的平均发病年龄为 62～65 岁，男性发病率略高于女性。目前美国癌症分期联合委员会（AJCC）制定的分期系统和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南均没有专门针对阑尾癌的指导。该综述中阑尾结肠型腺癌的病因、分期和治疗参照结肠癌进行阐述。2. 临床表现和诊断阑尾结肠型腺癌患者常表现为急性阑尾炎而在阑尾切除术后被发现或因其它表现意外发现，进而获得疾病的病理 T 分期信息。切缘阴性的原位癌可以单纯采用阑尾切除术，T1 期患者若病变处于 1 或 2 级、没有脉管浸润且切缘阴性也可单纯采用阑尾切除术，所有患者均须进行完整的结肠镜检查以评估是否存在同时发生的结肠病变。3. 治疗T1 期高级别病变、存在脉管浸润和 / 或切缘阳性的患者应考虑性完全的右半结肠切除术。T2 或更高级别病变的患者应行胸腹盆腔联合 CT 以便更准确地进行分期。若没有证据显示远隔转移，建议行右半结肠切除术，清除 12 个或更多淋巴结。基于大规模的人群研究显示，原发性阑尾结肠型腺癌淋巴转移的发生率为 30%。淋巴转移（III 期）患者应行系统性化疗，化疗方案可采用 5- 氟尿嘧啶 / 亚叶酸或卡培他滨联合奥沙利铂。在结肠原发性腺癌中，具有高风险的 II 期患者尤其是年轻患者和淋巴结分期不确切的患者均建议进行辅助化疗。阑尾结肠型腺癌的远隔转移发生率有报道称为 23%-37%。腹膜（包括卵巢）是最好发的转移部位，其次为肝和肺。出现远隔转移的患者建议行系统性化疗。仅有腹膜转移的患者如果能够完全暴露肿瘤可以考虑进行肿瘤细胞减灭术和腹腔（IP）化疗。黏液腺癌1. 流行病学阑尾黏液腺癌（MAA）的生物学和组织学特征与结肠癌以及阑尾结肠型腺癌完全不同。平均发病年龄为 60 岁，无性别倾向。MAA 被大致分为低级别和高级别，其分期指导预后和治疗（参见表 1）。表 1 AFCC（第 7 版）阑尾腺癌分期2. 临床表现和诊断MAA 患者常因原发肿瘤破裂出现黏液和肿瘤细胞在整个腹腔的扩散，进而造成腹膜假黏液瘤（PMP），在手术前常被诊断为阑尾炎、腹膜炎或卵巢癌。MAA 极少出现腹腔外转移，因此腹膜病变可以被视作区域性病变而不是远隔转移部位。低级别 MAA（G1）和低级别阑尾黏液性肿瘤（LAMN）以高分化腺状黏液生成细胞为特征。这些细胞在组织学上不具有侵袭性，但其诱发的 PMP 被认定为恶性肿瘤。与 LAMN 不同，低级别 MAA 可能侵袭相关器官（参见图 1A），图中显示密集贴壁肿瘤沉积于胃壁上，但在显微水平仍表现为低级别病变。虽然低级别 MAA 具有侵袭性，但其并不活跃，侵袭过程非常缓慢。患者可以带病生存很久且不表现出显著的症状。图 1B 显示的是同一患者在肿瘤缓慢侵袭 5 年后的断层扫描图像。图 1（A）低级别 MAA 远端胃切除标本（B）同一位患者的 CT 图像显示广泛的低级别 MAAMAA 的三层分期系统能够囊括不同特征的病变，比如破坏性浸润、脉管浸润、高细胞密度、神经周浸润和印戒细胞成分。目前该系统尚未被广泛采用，随着应用推广，它可能有助于更有效地将非侵袭性疾病与不活跃的但具有侵袭性的疾病分开。高级别 MAA 以侵袭性腺癌细胞伴或不伴印戒细胞成分为特征，它往往表现出比低级别病变更具侵袭性的临床过程。患者大多有临床症状，多表现为不明原因体重下降、疼痛、腹胀或肠梗阻。无论低级别还是高级别 MAA 出现腹膜转移后的首要步骤都是评估疾病程度。由 Jackquet 和 Sugarbaker 编订的腹膜癌病指数（PCI）是最常用的评估疾病负担的标准（参见图 2）。PCI 可在术前通过增强 CT 或核磁共振（MRI）进行评估，但较少的腹膜沉积难以通过 CT 识别并且在某些病例中分辨黏液和肿瘤也较为困难。有证据建议弥散加权 MRI 在评估腹膜疾病程度方面优于 CT。图 2 腹膜癌病指数（PCI）若术前 PCI 大于 20 且组织学提示高级别病变，则手术完整切除的难度会增大。可能影响手术完整切除的因素还包括：广泛小肠受累、小肠梗阻、肾盂积水或输尿管梗阻和广泛上腹受累。转移至肝实质、腹膜后淋巴结或其它腹腔外部位的病变治愈的可能性将大大降低。3. 治疗MAA 的治疗须根据组织学类型和疾病程度选择方案（参见图 3）。囊肿未发生破裂的患者建议行阑尾切除术完整剥离肿瘤，图 4 为一例囊肿未破裂的阑尾粘液腺癌患者的 CT 影像。这类患者在切除肿瘤时应保持囊膜完整，避免囊液漏入腹腔。较小的肿瘤可行腹腔镜，如图 4 所示的大囊肿则应考虑行开放性手术。图 3 阑尾粘液腺癌处理流程图 4 CT 示未破裂的阑尾粘液腺癌，患者表现为腹部隐痛和腹围逐渐增大局部、低级别 MAA 可以通过阑尾切除术完整移除肿瘤而治愈。T2 或更高级别的病变由于有较高的淋巴浸润风险建议行右半结肠切除术。若已经出现腹腔播散应行局部治疗，最理想的治疗方案是完整的肿瘤减灭术联合 IP 化疗。常规肿瘤减灭术包括完整的网膜切除术和右下象限腹膜切除术。除此之外，由于卵巢好发转移或复发，建议行双侧卵巢切除，尤其是绝经后妇女。育龄期妇女若选择保留卵巢，应密切随访，定期行标准的断层扫描及盆腔超声检查。接受肿瘤减灭术和腹腔热灌注化疗（HIPEC）的育龄期妇女，无论是否行卵巢切除术，均应在术前讨论中考虑保存生育能力的方案，如卵巢刺激和卵子冷冻。IP 化疗常以术中 HIPEC 的形式进行，近期美国腹膜表面恶性肿瘤学会 (ASPSM) 已认可结直肠癌腹膜转移的患者执行标准 IP 化疗方案，该方案同样被大多数阑尾原发肿瘤中心采用。标准 IP 化疗方案是在肿瘤减灭术中采用封闭技术进行 HIPEC，推荐 40 mg 丝裂霉素 C（MMC）溶于 3L 灌流液进行灌注，灌流温度设定为 42℃，维持 90 分钟，其中 30 mg 药物于前面的 60 分钟内灌注完成，剩余 10 mg 药物于之后的 30 分钟完成。另一种方案是术后早期腹腔化疗（EPIC），即在术后 1 至 7 天进行灌注，常用药物包括氟尿苷、MMC 或 5- 氟尿嘧啶。目前没有证据显示两种方式孰优孰劣，但有一项随机临床试验正在进行对比研究（NCT01815359）。对于阑尾切除术后病理提示肿瘤破裂或肿瘤细胞扩散的病例，断层扫描可能无法显示残留病变（PCI 0），最好通过腹腔镜进行评估。若未发现严重病变或病理显示低级别 MAA，建议定期行断层扫描进行密切随访，若出现复发则采用 IP 化疗。穿孔或肿瘤细胞播散的高级别病变应行腹腔镜或剖腹探查对残留病变进行评估，若存在残余肿瘤或黏液应行完全的肿瘤减灭术，常规包括网膜切除术和右下象限腹膜剥离术，特殊情况下也包括肠切除术、脾切除术、胆囊切除术和输卵管 - 卵巢切除术。大多数专家建议行 IP 化疗。低级别 MAA 淋巴结转移发生率仅 6%，而高级别 MAA 的淋巴转移率超过 20%，因此高级别病变应行右半结肠切除术。大多数 MAA 患者存在广泛的播散性病变。断层扫描若提示病变有切除的可能性，应行腹腔镜探查，有助于确认完整的肿瘤减灭术是否可行且能够获取病理组织以确认疾病程度。低级别 MAA 可采用阶梯式肿瘤减灭术和 HIPEC，即第一次手术清除腹腔内的病变，待患者恢复 3 至 4 个月后行第二次手术，完全清楚残留病变并行 IP 化疗。对于无发行完整肿瘤减灭术的患者，建议按照转移性结直肠癌患者的化疗方案进行系统性治疗。患者需每 2 到 3 个月复查 CT 以评估治疗效果。部分反应良好的患者可接受肿瘤减灭术和 IP 化疗。无论低级别还是高级别的 MAA，肿瘤减灭术和 IP 化疗后的复发都很常见。近期发表的大规模人群研究数据显示，低级别 MAA 和高级别 MAA 的中位无病生存期分别为 38.1 月和 21.6 月，5 年总生存分别为 75%~81% 和 45%~65%。复发的肿瘤往往局限于腹腔内且生长缓慢，重复行完整的肿瘤减灭术 /IP 化疗已被证实能够延长长期生存。研究显示系统性化疗能够延长高级别 MAA 患者的无进展生存。杯状细胞腺癌1. 流行病学杯状细胞腺癌（GCA）又称「杯状细胞类癌」，约占原发性阑尾癌的 14%～19%。GCA 是一种混合型肿瘤，既有上皮细胞又有神经内分泌细胞，并且以肠型杯状细胞为特征。近期研究显示相对于神经内分泌癌，GCA 在免疫组化表型和生理特性上更偏向于腺癌。患者平均年龄为 52 岁，没有性别倾向。2. 临床表现和诊断超过 60% 的患者以急性阑尾炎为初发症状，是 GCA 最常见的临床表现。图 5 是一例临床表现为急性阑尾炎的杯状细胞腺癌患者的 CT 图像，可见阑尾顶端增大至 1.2 cm 且显像增强，这种表现不具有特异性，患者随后接受了腹腔镜下阑尾切除术，病理证实 GCA。图 5 CT 示急性阑尾炎。病理示杯状细胞腺癌一旦确诊 GCA，应行胸腹盆腔联合 CT 进行分期，也可选择 PET-CT。确诊时超过 50% 的患者已处于 IV 期，腹膜是最常见的转移部位。术后随访若采用肿瘤标志物，建议检查 CEA、CA19-9 和 CA-125。3. 治疗原发性 GCA 的淋巴结转移发生率约为 20%~40%，因此建议行右半结肠切除术以保证肿瘤清楚彻底和准确分期。在结直肠腺癌的治疗中，理想的分期需要检查至少 12 个淋巴结。若已出现淋巴结转移，应采用 5- 氟尿嘧啶方案行 6 个月的系统性化疗。研究显示肿瘤减灭术和 IP 化疗对仅有腹膜转移的 GCA 患者有效。近期一项研究纳入 45 例仅有腹膜转移的 GCA 患者，71% 的患者接受了完整的肿瘤减灭术，80% 的患者接受了 HIPEC（MMC 或奥沙利铂），研究显示 52% 的患者出现淋巴结转移，接受了肿瘤减灭术和 HIPEC 患者的 3 年无病生存和总生存率分别为 43% 和 63%。神经内分泌癌1. 流行病学原发性阑尾神经内分泌癌（ANC）属于「阑尾类癌」，是中肠神经内分泌癌的一种。起源于空 / 回肠、阑尾或盲肠的神经内分泌癌均被归为中肠神经内分泌癌，这些肿瘤起源于肠壁的肠嗜铬细胞样细胞，常分泌 5- 羟色胺。文献记载 ANC 的年发病率为每 10 万人 0.16 例，由于这些肿瘤常被视作良性而未被纳入癌症登记，发病率可能被低估。现有数据显示女性发病率略高，白种人和非裔美国人的发病率较亚太地区血统人群高。平均发病年龄在 38 至 48 岁。2. 临床表现和诊断与其它类型原发性阑尾癌类似，ANC 常在阑尾切除术后的病理检查中被确诊。患者可能表现为无特异性的症状，如腹部隐痛不适、腹胀和腹泻。晚期远隔转移较少，最常见的转移部位为肝，这类患者可表现为类癌综合征，典型特征为阵发性潮红和腹泻。ANC 根据肿瘤在阑尾的位置、大小和组织学特征分类。AJCC 分期系统（参见表 2A）仅根据大小分期，未考虑肿瘤分级和组织学类型，因此参考价值有限。中肠神经内分泌肿瘤根据显微镜下有丝分裂程度和 Ki-67 增殖指数进行分级：低级别肿瘤（G1）即每 10 个高倍视野（HPF）少于 2 处有丝分裂，Ki-67 指数＜3%；中级别肿瘤（G2）即每 10 个 HPF 有 2～20 处有丝分裂，Ki-67 指数为 3%～20%；高级别肿瘤（G3）即每 10 个 HPF 有超过处有丝分裂，Ki-67 指数＞ 20%。欧洲神经内分泌肿瘤学会（ENETS）采纳了该分级系统（参见表 2B）。G1 和 G2 期肿瘤往往分化良好，而 G3 期肿瘤分化不良。大多数 ANC 为高分化 G1 或 G2 期肿瘤，且 70%～80% 位于阑尾顶端。表 2（A）AJCC 和（B）ENETS 原发性阑尾神经内分泌癌分期系统3. 治疗G1 期 ANC 大多是在阑尾切除术后病理检查中发现，切缘阴性视为治愈，无需分期或术后随访，这部分患者的总生存为 100%。肿瘤介于 1 cm 到 2 cm 的患者及肿瘤小于 1 cm 但切缘阳性的患者目前缺乏指导。高风险的特征包括：高有丝分裂率或增殖指数（G2/3）、切缘阳性、肿瘤位于阑尾底部、肿瘤侵袭阑尾系膜超过 3 mm 和淋巴管浸润。肿瘤小于 2 cm 的患者若具备以上任何一项特征则复发的风险增高。建议腹腔镜下切除右半结肠以彻底清除肿瘤并准确分期。若患者不愿意接受手术，也可选择断层扫描评估局部或远隔转移情况。直径超过 2 cm 的 ANC 发生转移的风险为 25%~40%，因此建议行右半结肠切除术。若无淋巴结浸润，即便原发性肿瘤大于 2 cm，也没有证据支持定期影像学检查进行监测随访。若出现淋巴结或其它局部或远隔转移建议长期随访。ANC 远隔转移极为罕见，若转移病变局限且能够切除建议手术切除，这种类型的肿瘤生长缓慢，因而转移灶切除可能对无病生存和总生存有益。对于广泛的无法切除的肝转移或不适合手术的患者，生长抑素类似物已被证实能够改善中肠神经内分泌癌的无病生存。CgA 联合定期影像学检查可用于评估治疗效果。肽受体放射性核素治疗和依维莫司可作为替代性的系统性治疗方案。总结原发性阑尾癌组织学类型多样，由于目前没有统一的术语故存在分类不确切的情况，但大致可以分为结肠型腺癌、黏液腺癌、GCA 或 ANC。除 GCA 外，其它类型早期肿瘤采用阑尾切除术可以治愈；GCA 和局部晚期腺癌或 ANC，需要行右半结肠切除术、肿瘤减灭术和 IP 化疗或系统性化疗，并进行完整分期。在有效治疗之后，GCA、T2 或更高级别结肠型腺癌、伴有腹膜转移的黏液腺癌以及伴有淋巴结侵犯或肿瘤直径超过 2 cm 的 ANC，应接受系统的体格检查和断层扫描。由于原发性阑尾癌罕见且缺乏实践指南，晚期患者应在具备多学科小组合作条件的专业诊疗中心接受治疗。 转自 丁香园

为什么要重视炎症性肠病的饮食和营养？炎症性肠病患者往往存在营养不良，体重过少，甚至出现恶液质。据统计，56%-75% 的炎症性肠病患者（尤其是克罗恩病）存在体重不足，60%-80% 的患者有贫血。他们缺乏的基本营养成分有氨基酸（蛋白质基本成分）、葡萄糖（碳水化合物）、矿物质和微量元素、维生素和水等，但最为重要的是蛋白质缺乏。营养不良的最为直接的原因是饮食营养成分摄入不足、丢失过多和吸收障碍。炎症性肠病与饮食因素之间的关系还在争议。人们一直怀疑某些食物或因为饮食摄入了某种有害成分，如大分子化合物、细菌或其它病原生物及其抗原成分，引发了肠 道免疫机制的异常反应，造成了胃肠道粘膜难以中止的免疫损伤。动物实验证实，即使是炎症性肠病发病遗传背景明确存在，只要不经胃肠道饮食，就不会发病。有一句很流行的话，即「不吃就没有炎症性肠病（no food，no IBD）」。但是，不吃，就没有营养摄入，患者也就无从康复。临床上不少患者往往因为消化管道出现的狭窄、梗阻、溃疡和出血等情况，进食后出现腹痛、腹泻、 大便带血等等，因而惧怕「吃东西」。他们以为「与其吃了有害，倒不如少吃或不吃」。有的患者则是由于手术，切除了部分肠段，或者造瘘等，饮食的量和速度受到限制，吃下去的食物也不能完全消化吸收。另一方面，炎症性肠病急性活动期间或病情中等程度以上活动的患者，肠道除了病变范围所致吸收面积减少、影响营养成分和维生素和矿物质的吸收以外，病变部位的渗出、出血，也不断丢失血液和组织液成分。这在克罗恩病患者病情活动期间明显加剧。而且，病情急性活动会带来器官功能应激，营养消耗大大增加，再加之长期服用药物如皮质激素、氨基水杨酸类的影响，营养缺乏的问题日益突出。除了蛋白质、脂肪以外，维生素 A、叶酸、锌、钙、钾、镁均出现不同程度的缺乏。患者表现为衰弱、体重降低、免疫机能减低和伤口难以愈合等。反过来，营养不良又直接影响肠道损伤部位的修复。一旦陷入这样的恶性循环，患者的病情便迅速加剧，出现全身衰竭。克罗恩病与溃疡性结肠炎饮食营养管理的异同点克罗恩病可能侵犯消化道的各个部位，以小肠为主，但最常见的是小肠的远端，即末段回肠，其次为紧邻回肠末段的大肠。溃疡性结肠炎则基本上只侵犯结肠。同样是克罗恩病或溃疡性结肠炎，病变的程度不同，侵犯的范围大小不一样，对患者营养代谢的影响也不一样。轻则可能与正常人差别较小，重者可能危及患者生命。克罗恩病和溃疡性结肠炎都可以出现营养成分的吸收障碍和丢失过多，但由于小肠病变主要见于前者，因此，克罗恩病患者吸收不良的情况要比后者明显严重。小肠是营养物质吸收的主要场所。小肠粘膜分泌的酶主要分解碳水化合物，如乳糖分解为半乳糖和葡萄糖，然后吸收进入血液被肝脏等组织器官利用。蛋白质在小肠大部分已经被消化分解为氨基酸，脂肪则成为脂肪酸、甘油三酯和胆固醇。小肠也分泌一部分蛋白酶和脂肪酶分解相应的营养物质。上述小分子营养物质均在小肠吸收，再运送至全身。铁的吸收部位主要在上段小肠。末段小肠承担着维生素 B12、叶酸等重要造血因子的吸收。相比之下，大肠担负的功能相对简单些，主要吸收小肠尚未吸收完的水。所以，不难理解在炎症性肠病，尤其是小肠存在病变者，会严重上述营养物质的消化吸收。而且，不同部位的克罗恩病，影响营养物质代谢也不一样。溃疡性结肠炎与克罗恩病均可以发生锌缺乏，而克罗恩病缺锌更为严重，锌缺乏引起的患者免疫机能降低的状况也严重得多。同是克罗恩病贫血，类型也可以不同。末段回肠病变为主的克罗恩病，缺乏维生素 B12、叶酸等可以出现巨幼红细胞性贫血。对于溃疡性结肠炎而言，由于只是大肠部位病变，对小肠营养物质的消化吸收影响较小。因此，对营养代谢的影响也小于克罗恩病。也正因为如此，溃疡性结肠炎患者主要因为反复粘液血便和出现缺铁性贫血，造成严重营养不良者相对少些。我们谈论的也主要是克罗恩病的饮食管理和营养支持的问题 。不同病情患者的饮食管理与营养支持为了做到既要保证炎症性肠病患者的营养，又要避免胃肠道消化吸收的负荷过重、加剧炎症，人们研究设计了各种饮食配方和营养支持治疗措施。对于病变范围大，病情重，又有并发症，无法经过胃肠道饮食解决营养摄入的患者，就需要特殊的饮食、或者全胃肠外营养（TPN）。后者是一种完全不经胃肠道、只依赖静脉输入的营养支持治疗。1．缓解期或轻症患者的饮食和营养所谓缓解期或轻症患者，主要指的是那些没有发热、腹泻次数每天只有 3 次或更少，没有或很少便血，血液化验血色素、血沉和 C- 反应蛋白基本正常的患者。尽管如此，他们的饮食管理还是要非常重视。既要有足够营养摄入，保证肠道病变修复，又要避免饮食不当，促发病情活动。营养摄入除了热量（无体力活动者 1 天约 1200 大卡）供应以外，为保证肠道病变的修复，必须强调蛋白质摄入。其它营养物质也不能忽视。另外还要注意补充富含叶酸、锌、钙等营养物质的食物。从某种意义上说，正常人的食物大部分对于炎症性肠病患者基本无禁忌。肉类、鱼类、禽蛋类、牛奶和奶制品可以提供必需的蛋白质和其它营养物质，同样也适用于他们。饮食所要强调的并不是哪一种食物能吃、能够防止复发，而是怎么样选择、烹调，怎么样吃的问题。炎症性肠病的患者其肠道消化吸收的面积已经减少。必须利用有限的营养吸收面积实现较多的营养物质的吸收。这就对食物加工、烹饪提出了不一样的要求。为了使摄入的食物、肉类或菜类分解为大分子物质，再降解为小分子，以利于吸收，食物加工时必须做到煮透、煮烂，烹调要简单化，少用或不用无营养价值或甚至是有害的并且有刺激性的色素、香料和调味品。不要添加糖、尤其是精加工的糖，因为流行病学调查显示精制糖与克罗恩病发病和活动有关。烹饪好的食物性质应当以半流质和流质为主，不应将食物或菜类烹饪得很硬的或半生不熟。炒菜类大都不适合于炎症性肠病患者。对于生的、半生的、腌制的、酿造的、 粗糙的、辛辣的、油炸的、油腻的以及不新鲜的食物和菜类，都需要退避三舍。炎症性肠病患者疾病类型的多样化和肠道受累程度，以及个体差异的存在，意味着不可能制定某一固定饮食计划适用于所有的患者。而且，疾病本身在不断变化，饮食模式也要随之变化。 所以，饮食和营养管理既要有总体的原则，又必须实施个体化。总体原则就是要实现饮食平衡，也即所谓的健康饮食。它必须能够涵盖患者每日所需的营养配额，满足人体所需的所有营养组分。由于这些患者多缺乏叶酸，维生素 A 和 D、钙、铁等多种营养素，要选择富含以上营养素的食物。患者膳食应供给足量的热能和优质蛋白质以及上述相关营养物质。食谱要包括不同种类的食物：肉类、鱼类、禽类、奶制品（如果能耐受的话）、谷物、水果和蔬菜为了减轻或避免患者因为进食出现腹 部不适或疼痛， 可以在进食次数、时间、速度等方面采取一些变通。例如，少食多餐，每 3-4 小时进食一次，可以每天安排 5 餐，每次的量可以比平时的一日 3 餐少一点，每次用餐的时间适当延长。这样，有利于胃肠道对食物适应和充分消化吸收。 如果有乳糖不耐受，应减少牛奶和奶制品的摄入。要适当限制高纤维食物如坚果、玉米以及一些蔬菜等。以低纤维、少渣饮食为主。病变范围大，活动症状明显者， 限制要严格些。高纤维食物促进肠道蠕动，如果在小肠没有消化完全的话，还会导致腹泻。然而，某些患者即使遵循了以上的饮食建议，仍然会出现进食后腹部不适和肠痉挛。对这些病人，药物治疗会有一定帮助。进食前 15-20 分钟服用解痉药物和止泻药会缓解症状。水果是维生素等营养物质的主要来源。人们一般都是生吃水果。对炎症性肠病患者来说，能不能生吃，还是煮熟了再食用，这需要区别对待。将水果煮熟以后再食用是克罗恩病饮食管理的一项要求。但是，这也要灵活对待。我们不强求所有的患者都要将水果煮熟后再食用。如果患者病情有明显活动的征兆，如腹泻次数增加，便血明显等，那必须强调煮熟；对于病情稳定，无活动依据者，进食新鲜水果并非严格禁忌。不过，要注意食用的量和速度，宜少不宜多，宜慢不宜快。另 一问题是如何准确对待食物纤维素问题。食物纤维素不仅对于正常人具有促进肠道运动，加速有害细菌、废物和毒物排泄，维持肠道微生态平衡和免疫功能，对于炎症性肠患者也同样重要。既往曾经有人片面强调这些患者要避免食物纤维素，事实上，这一观点是错误的。炎症性肠病患者也需要食物提供必需的纤维素成分。现在的观点是，除了活动期重症炎症性肠病，对于缓解期或轻症患者，要鼓励他们进食适量含有纤维素的食物和蔬菜。2．急性活动期的营养要特别注重减轻肠道的负荷，如腹痛、腹泻、 便血和发热等表现比较严重的患者应当禁食。此时，如果患者饮食方式仍然一如既往，不减少病变肠道负荷，那么，任何治疗措施都不会奏效。必要时，口服药物也要停止或改为注射给药。此时，营养供给的方式可能只有采取全胃肠外营养，才能够补充患者每日所需要的基本营养素，也可能采取放置营养管或口服，以液体营养方式进行胃肠内特殊营养供应，也就是所谓的「太空饮食」一类的「工业化生产的液体食物」，即各种营养物质不同配方组成的液体混合物。根据不同组份，它们还被称为低分子饮食、高分子饮食或要素饮食等。美国国家太空署（NASA）研发太空饮食的目的是要解决在太空飞行器的有限空间，保证宇航员足够的营养供应。饮食尽可能不含「粗糙杂质」。这类饮食的营养成分均为较小的分子，不含食物纤维，人的消化道上半部分很快将其完全吸收，不留任何残存物进入到大肠，需要排除体外。这就意味着消化道下半部分的小肠和大肠可以得到完全休息，这是液体营养或置管营养治疗成功的关键所在。传统的太空饮食不再生产，因为这种饮食只含有氨基酸，气味难闻，口感较差。目前的液体营养所含的低分子营养成分含寡肽，还加入了脂肪和调味物质，气香味美，很好上口，而且种类很多，适用于不同病情的患者。（1）经口或放置营养管实施液体营养供应液体营养有高分子液体饮食和低分子液体饮食之分。前者经过改良，还分高纤维饮食，高分子饮食或高分子饮食加中链脂肪酸（MCT）饮食等。低分子饮食中的营养成分已经被分解为简单分子，因而进入胃肠道后更加容易被吸收，而且吸收得更为完全。它也是平衡饮食，也涵盖患者每日所需的营养配额，并且不含纤维素。通常情况下，液体饮食经鼻胃（肠）管输送进入十二指肠，需要用压力泵控制，连续输注。有些低分子液体饮食也可以直接口服。对于能够口服的患者，要鼓励他们通过口服来满足基本营养摄入，由少到多，逐步实现足量营养供应。要提供不同口味的液体营养，以适合不同患者的要求。另外，要保证患者每天有足量液体（水分）摄入。要监督并详细记录营养液体摄入的量、速度和腹部症状变化以及尿量。也要视情况在一定时间内选用对脂肪一定限量的液体饮食，以后可以根据病情，逐步添加中链脂肪。不能耐受高分子液体饮食的，就代之以低分子液体饮食。对于需要长期液体营养供应者，一般采用经鼻胃肠置管。实施前，医生可以与患者讨论，以确定是否需要在家口服营养还是放置胃肠营养管。液体营养无论是直接口服还是置管输入，其最大的优点是可以防止小肠微绒毛的萎缩和肠道免疫机能的降低。置管营养开始时速度要慢，量要控制，第一天建议输入 300-500 ml，然后逐渐增加。有了液体营养制剂，即使患者病情发生恶化，也可以不住院就将饮食从普通饮食改为液体营养。需要注意的是，液体营养不易在室温下放置时间过久，以免变质。实践证明，低分子液体饮食和高分子液体饮食对炎症性肠病均具有良好的治疗作用。溃疡性结肠炎急性发作期间，一般采用口服液体饮食就已经足够，不需要采用全胃肠外营养（TPN）。如果腹泻和便血非常严重，或口服液体营养后症状反而加剧，则必须实施全胃肠外营养。（2）全胃肠外营养一般用于口服或经口置管营养液输入失败、上消化道尤其是上部小肠存在病变，小肠梗阻，疤痕形成或漏管影响营养液输入（如直肠阴道瘘）以及小肠手术切除范围过大，出现短肠综合征等情况的患者。全胃肠外营养通过中心静脉插管（CVC），营养物质和活性成分以液体方式直接输入血液。于是，人体的胃与肠道完全得到休息。但是，这种营养供应方式有利有弊。一方面，患者胃肠道在短期得到完全休息，炎症及其相关症状迅速得到恢复。另一方面，胃肠道却因此而出现「懒惰」，即胃肠粘膜发生废用而出现形态和功能的萎缩。这时，原来的消化和吸收功能要经过一定的时间才能恢复。全胃肠外营养或肠内营养的时间要根据患者的病情确定。只要患者肠道炎症的有关指标如腹泻等主观症状仍然异常，全胃肠外营养或肠内营养就应该继续下去。但是，全胃肠外营养应当尽早停止，并逐步恢复经口营养摄入。开始这一过程时，可以先行交叉几天，即静脉营养减少、同时开始口服低分子或高分子营养液。全胃肠外营养或特殊肠内营养供应的时间至少持续 2-4 周。如果患者症状仍然未缓解，则还需继续避免进食。（3）急性活动期后如何向正常饮食过渡患者全身情况改善以后，应该开始考虑逐步向正常饮食过渡。开始时，患者可以进食一些饮料、麦片和少量面包。如果患者能够耐受，就进一步给以煮熟的水果和蔬菜，土豆，米糊或面糊，低脂奶酪，午餐肉和瘦肉，禽类或鱼类等。最后，添加更多的脂肪，奶酪或肉类。这时患者就可以进行正常饮食了。住院期间还可以视病情和全身情况给以轻质饮食（LND）。配置轻质饮食时，避免选择患者不能耐受的食物和烹饪加工法。出院后轻质饮食可能无需继续，但患者在家中同样要避免那些不能耐受的食物和烹饪加工法。最初几天，不要马上就给患者以足够的能量，也不要急于撤除胃肠外营养或肠内营养，可以同时联合或交叉进行，以免患者出现体重降低。向正常饮食过渡时，要注意时间节奏，不要急于求成。病情改善以后，才可以增加纤维成分。在这期间，患者、医生、营养师以及医院营养科之间要密切合作，制定周密详尽的计划。患者应当与医生和营养师保持长期联系，以便随时获得信息。要经常注意患者的心脏、肝脏和肾脏功能等，因为这些器官的功能与饮食中的营养要素有关。在与患者交流和讨论营养问题的时候，要考虑到维生素、矿物质以及微量元素等的补充。患者也应当抓住机会与医生和营养师共同讨论，制定适合自己的饮食。患者需要做到的几件事1．记录好病程日记和饮食日记管理好炎症性肠病需要患者、医生和营养师之间的长期合作。由于大部分患者不住医院或偶尔因病情发作住医院诊治。所以，在离开医院的时间内，患者及其家属一定要监测好病情，一定要有真正能够反映客观病情变化的记录。只有做到这一点，医生才有可能完全把握患者的病情变化，对患者的疾病提出恰到好处的个体化合理治疗方案。病情日记内容要能够反映患者的病情变化和营养状态。因此，与病情有关的症状和体征以及药物服用记录是最为重要的部分，另一部分就是饮食与营养的记录。内容包括：（1）每日两次体温，测定的时间是早餐前和午餐后 1 小时。（2）腹部疼痛、腹胀、腹部包块和肠鸣音及其与饮食的关系。这是用来反映病情活动与否、肠道有无狭窄梗阻以及胃肠道对进食的食物耐受情况的。（3）大便的次数、性状和量，大便与饮食的关系等。要具体到每餐进食何种食物，是肉类、禽蛋类还是某种水果及其饮料或何种蔬菜。还要有具体的烹调方法。如出现便血，要描述颜色、量、气味等。（4）每天测定一次体重。时间规定在早上起床后（6-7 点钟），小便一次（不大便），不吃任何东西，衣着（重量）一致。饮食日记可以帮助患者准确地衡量其热量、蛋白质以及维生素等营养要素的摄入情况。2．准确地测量体重的意义与方法体重是反映营养状态和发育的重要指标。良好营养状态的患者更能够耐受疾病和炎症给机体带来的损害。如体重不足，急性复发期间，患就将丢失更多的体重，使病变更加难以修复。因此，炎症性肠病患者应尽可能保持体重在正常或接近正常（按照身高与体重的比值计算），不能低于标准体重的 20% 以下。有的患者的体重可能超出正常标准。如果体重轻度超出（如 10%），也无须通过限制饮食减肥。这些患者比较幸运，可以有较多的能量储存有利于修复或应对更多的消耗。正常体重计算法一般采用 Broca’s 指数，即身高（厘米）-100 = 体重（公斤）。降低值应不超出正常 20%。这一公式适用的对象为身高在 160-190 cm。超出或低于这两个上、下限时，计算值（理论值）可能偏高。实际应用时，要稍加变更。另外一个体重计算方法为体重指数（BMI）。其计算公式为：BMI = 体重（kg）/ 身高（m）2。正常值的上、下限分别是 18 和 25。3．寻找原因，解决食物不耐受的问题饮食不当，可以促发或加剧炎症性肠病。但问题难在无法确定和告诉具体某一患者对于哪一种食物或其烹调方式不耐受、哪一种食物会导致腹痛、腹胀和腹泻等 不适症状。某些文章会列举不少可能不耐受的食物如：豆制品，生的蔬菜、果汁（尤其是柠檬果汁）、柑橘类果汁（桔子、橙子、柠檬等）、 洋葱、脂肪类食物、酸性食物、牛奶（乳糖不耐受）以及奶制品等。每个患者对食物的反应都不一样，但也不要毫无依据地恐惧和抵触某些食物。这不利于营养摄入。因此，解决的办法就是患者自己用心去观察，寻找并确定自己不能耐受的食物。我们强烈提倡患者记录好自己的饮食日记，用于解决食物不耐受。饮食日记应当长期坚持。内容包括全部饮食（进食或饮用）的时间、食品或饮料的种类，进食以后的主观感觉和症状，尤其是腹痛、腹泻等不适症状。每日大便的次数、性质以及颜色等，都要详细记载。只要患者做到这一点，你就会在几周后很快发现何种食物不能耐受，并将这类食物从你的食谱中删除，避免引发疾病活动。当然，你也可以在几周以后，尤其在病情明显好转以后，再次尝试上述食物。有的食物可以在病情好转后从不能耐受变为可以耐 受。经历一次急性发作之后，患者恢复饮食时要先从原来耐受的食物开始。凡是煮熟透的肉、鱼、米糊或面糊、煮过的水果和蔬菜，都应当是能够耐受的食物。饮食的种类要多样化，涵盖面包、蛋卷、黄油、果酱、蜂蜜、肉类、禽类、鱼类以及奶酪等。如果几天后无任何不适，则可以添加新的食物。每 2-3 天 添加一个品种。如仍无问题，表明能够耐受，可以在继续添加更多的新品种。需要提醒的是，减量服用皮质激素类药物可能会出现这样或那样的不适。这时，不要误为食物不能耐受。4．要主动与自己的医师和营养师保持联系炎症性肠病患者的病情各不一样。即使是某一具体患者，每一时期的病情也都在变化。这就需要不断调整患者的药物治疗和饮食管理。患者和医生（包括营养师）之间应当建立通畅和经常的联系，及时交流信息。患者应该不惧麻烦，准确而及时地向医生反映病情和饮食管理的情况，定期或不定期地监测有关指标；医生应当不厌其烦，不断地根据病情变化情况，指导患者进行饮食管理、营养摄入以及药物治疗。 本文系「练磊医生」微信公众号授权发布，转载于丁香园

肠梗阻也是常见病，由于患者害怕手术，常到消化科，普外科，中医科等多科多次就诊，而有些其它专业医生对肠梗阻是否需手术把握不够准确，部分专业医生知识更新及对肠梗阻关注度不够，导致有时延误治疗（偶尔后果严重）。春节后一周手术治疗6个患者，术中结果均与术前判断一致（术前只少仔细看CT片半小时，只有细看才能判断正确原因）。

内镜下黏膜切除术（EMR）及内镜下黏膜下剥离术（ESD）已经被广泛接受并应用于治疗不伴淋巴结转移的早期胃癌。在日本，得益于在全国范围开展内的筛查项目和内镜知识、技术的进步，早期胃癌在胃癌中的检出比例越来越大。如果肿瘤具备等同的治疗效果，内镜治疗被认为更优于开腹及腹腔镜手术。来源：日本消化器内视镜学会及日本胃癌协会翻译：龚伟 黄思霖译者单位：南方医科大学南方医院消化内科为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。 该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄，并发疾病，社会状况和其他因素。适应症 基本观点 早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。（证据水平 Ⅳa，推荐等级 B） 目前尚没有研究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗，也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后和生活治疗方面的差异。 但是，在一项长期随访研究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0%（95% CI: 48–78%）。包括这个研究在内的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。 一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。（证据水平 Ⅴ，推荐等级 C1） 内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。因而，内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。 虽然一些观察性研究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险-获益分析并考虑每个病人的病情。根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应症。 由于目前尚缺乏关于ESD预后的足够的证据，符合扩大适应症的病变的标准治疗方式仍然是外科手术，这一类患者的前瞻性研究还在进行。 总之，胃癌内镜治疗需要取得患者的知情同意。 符合适应症的病变 内镜下治疗绝对适应症包括：直径小于2cm的分化型黏膜内癌（cT1a），内镜形态并不重要，但应该不伴溃疡。扩大适应症包括：1、不伴溃疡，直径≥2 cm的分化型黏膜内癌；2、伴有溃疡，直径＜3 cm的分化型黏膜内癌；3、不伴溃疡，直径＜2 cm的未分化型黏膜内癌。出现脉管（血管、淋巴管）浸润的均不属于以上适应症。这些病变出现淋巴结转移的风险较低，归属扩大适应症应当是合理的。符合适应症且已经接受ESD的病变，若在原位复发黏膜内癌，可按扩大适应症处理。（证据水平 Ⅴ，推荐等级 C1） 超出适应症的病变 这类病变术前诊断的详细信息是不可靠的，特别是组织病理学诊断的黏膜下浸润癌的病变，术前诊断的精确程度是不满意的。因此，治疗的适应症有时依赖于组织病理学诊断的精确性。（证据水平 Ⅴ，推荐等级 C1）术前诊断 胃癌EMR/ESD的术前诊断可以明显的分为：1、确定符合内镜下治疗适应症的信息；2、确定外科切除范围的信息。 确定符合内镜下治疗适应症的信息 为确定是否符合EMR/ESD适应症，必须做如下判断：（1）组织病理学分型；（2）病变尺寸；（3）浸润的深度；（4）是否伴有溃疡。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1） 首先，组织病理学分型通常由活检标本的病理学检查决定。尽管有报道认为组织病理学分型在一定程度上能通过内镜检查预测，但仍旧缺乏足够的证据。总的来说，胃癌的组织病理学分型需要通过内镜下活检的组织的病理学评价来决定。 已有报道指出常规内镜方法对病变尺寸的测量是容易出现误差的。精确的术前病变尺寸的测定是比较困难的，但是，可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。 要确定是否伴有溃疡，则需要检查病变是否存在溃疡或溃疡瘢痕。在组织病理学中，溃疡的定义是黏膜缺失深达至少 UL-II（深达黏膜肌层以下）。在术前内镜检查中，活动期溃疡指的是开放的溃疡伴有白色粘附物而非浅表的糜烂。此外，愈合期或瘢痕期的溃疡，伴随黏膜皱襞集中于一个点，也可以诊断为溃疡。 早期胃癌浸润深度通常由常规内镜确定，推荐联合使用靛胭脂进行色素喷洒。如果仅仅通过常规内镜难以确定浸润深度，超声内镜可能有效。 确定外科切除边缘的信息 通常，白光内镜联合色素染色被用于确定外科切除的范围。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1） 通常，白光内镜联合靛胭脂染色作为简单且应用广泛的方式，被用于确定外科手术切除的范围。也已经有报道这种方式被用于适合ESD治疗的早期胃癌，大约80%的病变可以通过这种方式确定肿瘤边界。 未分化型早期胃癌与分化型早期胃癌的边界诊断都可以存在困难。对于这样的病例，需要在病变的周围进行活检然后进行病理学检查。 如果仅通过常规内镜难以确定外科切除范围，图像增强联合放大内镜是十分有用的内镜形式。 治愈的可能性主要与局部因素和淋巴结转移的风险有关。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）根治性切除 如果pT1a肿瘤的淋巴结转移的风险低于1%，pT1b肿瘤的淋巴结转移的风险低于3%，我们认为EMR/ESD与外科开放手术有相似的结局。 如果一个病变是整块切除，直径小于2 cm，病理类型以分化型肿瘤为主，粘膜层，不伴溃疡，无脉管浸润，切缘阴性，被认为是根治性切除。 如果一个病变是整块切除，无脉管浸润，切缘阴性，（1）直径≥2 cm，分化型，黏膜内癌，不伴溃疡；（2）直径＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴有溃疡；（3）直径＜2 cm，未分化型，黏膜内癌，不伴溃疡；（4）直径＜3 cm，分化型，黏膜下浅层（SM1）。以上被认为是根治性切除的扩大适应症。 但是，对于分化型癌合并未分化成分的病例依旧缺乏证据，今后扩大适应症还需要考虑更多的细节。例如，未达根治性切除需要追加外科手术的在上述分类中有如下几种情况：分类（1）直径≥2 cm，黏膜内癌，不伴溃疡，分化型，如果低分化成分超过2 cm；分类（4）直径＜3 cm，分化型，黏膜下浅层（SM1），如果在黏膜下层出现了低分化的成分。根治性切除的扩大适应症还增加了如上分类中分类（2）直径＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴有溃疡，即便伴随有低分化的成分，转移的风险被认为低于1%。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）非根治性切除 当病变已不符合根治性切除的绝对适应症或扩大适应症的条件，被认为不能根治性切除。 因为存在明确的淋巴结转移的风险，开腹或腹腔镜手术适合绝大部分不能根治性切除的病例。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1） 当已经除外脉管浸润，已报道的淋巴结转移的比例为：（1）3.0% （7/230）， 【>3 cm，分化型，黏膜内癌，伴溃疡】；（2）2.6% （2/78），【>3 cm，分化型，黏膜下浅层浸润（SM1）】；（3）2.8% （6/214），【>2 cm，未分化型，黏膜内癌，不伴溃疡】；（4）5.1%（52/1014），【未分化型，黏膜内癌，伴溃疡】；（5）10.6%（9/85），【未分化型，黏膜下浅层浸润（SM1）】。如果这样的病例接受了非根治性切除，淋巴结转移和复发的风险都非常的高。 总之，这样的病例应选择开腹或腹腔镜手术切除。 但是，有一些分化型的未能根治性切除的病例，如果未能根治性切除的因素仅仅是分片切除或者整块切除但水平切缘阳性，开腹手术并非唯一的选择。根据医疗的政策，重复ESD、电切或者其他治疗都是不可能的，可以在患者的知情同意下，严密随访。需要追加开腹或腹腔镜手术病例如下：（1）＜3 cm，分化型，黏膜内癌，伴溃疡，如果内镜下残留的加上已切除的病变直径超过3 cm；（2）＜3 cm，分化型，黏膜下浅层浸润（SM1），如果病变粘膜下浸润的部分进行了分片切除或者切缘阳性。并发症 出血和穿孔是EMR/ESD最常见的并发症，报道的差异可以归因于定义的不同。其他一些并发症尽管发生率低但也值得注意，包括狭窄、肺部感染、空气栓塞等。当实施早期胃癌EMR/ESD时，这些并发症应当时刻牢记于心。 术中出血的处理 EMR和ESD的术中出血是不可避免的，尤其是ESD，如果我们算上ESD术中的微小出血的话。但是，如果对这些出血的处理不恰当，将会影响患者的血流动力学，导致进一步的并发症需要输血、介入手术或外科手术。总而言之，术中出血恰当管理是早期胃癌EMR和ESD手术安全的重要步骤。推荐ESD术中使用止血钳进行电凝止血，良好的止血是切割的重要保障。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）根据不同的情况，止血夹和注射也常常被应用。 预防术后出血 使用止血钳或其他器械对ESD术后创面残留血管进行电凝止血可将术后出血的比例从7.4%减少至3.2%。应对ESD术后创面残留血管采取恰当的预防措施。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）但是，处理应当小心谨慎，过度的电凝可能导致迟发性穿孔。 此外，ESD术后应常规应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，用法类似消化性溃疡的治疗。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1） 穿孔的处理 当发生EMR或ESD术中穿孔，应首先尝试内镜下闭合。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1）如果术中夹闭成功，病人可予保守治疗，禁食水、留置胃管以及运用抗生素。虽然保守治疗以及小心的随访常常是成功的，但是如果穿孔未能闭合或者怀疑出现腹膜炎征象，应当请外科医生参与评估是否需要外科治疗。长期的术后监测 就如治愈性的评估所述，通过切除标本的组织病理学检查来评价ESD治愈的可能性，在此基础上决定后续的治疗方案。如果已经达到根治性的要求，患者应当进行密切的随访观察，需警惕病变残留、肿瘤复发以及异时癌的发生。EMR或ESD术后存在发生异时癌的风险，3年的风险接近5.9%。当组织病理学检查提示已符合根治性切除，上消化道内镜随访的合理间期应为6-12个月，其主要目的是为了发现异时胃癌。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1）第三版的日本胃癌协会2010年日本胃癌治疗指南推荐根治性手术后应接受上消化道内镜检查每年一到两次，但是目前没有研究报道随访间隔6个月和间隔12个月的差异。一项研究表明一年一次的内镜随访能确保EMR或ESD处理95%以上的异时胃癌。 当组织病理学检查提示符合根治性切除的扩大适应症，上消化道内镜检查联合超声内镜或CT扫描的合理间期应为6-12个月，以检测肿瘤转移。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1） 水平切缘阳性或分片切除的病例可出现原位复发。当组织病理学检查提示不符合根治性切除又不需要追加外科手术（按前所述），后续的管理主要是随访观察而非其他治疗方式，谨慎的内镜检查应为一年两次较合理。（证据水平Ⅵ，推荐等级 C1） 切除标本的处理 我们通过处理切除的标本来获取组织病理学的诊断。处理流程包括伸展新鲜的标本，福尔马林固定，标本切片，切片前和切片后的摄影。 新鲜的标本在盘子上进行伸展，然后立刻浸泡于10%福尔马林液体中。一般来说，在室温下浸泡的时间为24-48小时。 第一个切片部位应选择病变边缘距离标本边缘最近的部位。随后的切片按照间隔2-3mm的要求与第一个切片平行切割。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 如图a所示，虚线表示病变边界的切线，接近于标本的水平切缘。第一个切片的方向就是垂直于这个虚线。 为了重建肿瘤在粘膜层伸展的范围以及浸润的深度，宜为带有切线的标本进行大体摄片。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 组织病理学的记录 肿瘤组织病理学的分类与第三版英文版日本胃癌分型一致。高-中分化管状和乳头状腺癌归属于分化型肿瘤，印戒细胞癌和低分化腺癌归属于未分化型肿瘤。此外，如果存在多种组织病理学类型，每一种组织病理学类型都应该记录，用降序的方式表示所占的面积（如tub1＞pap＞por）。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 浸润深度用来表示肿瘤浸润的层次。此外，对于粘膜下浸润癌，我们测量自黏膜肌的下缘至肿瘤浸润的最深处的距离（单位μm）。如果测量的深度＜500μm，我们评定和记录它为SM1（或者 T1b1），如果≥500μm，定义为SM2（或者 T1b2）。 以上提到的垂直浸润深度使用的是带有目镜测微尺的显微镜。如果因为溃疡或者溃疡瘢痕导致黏膜肌层难以确认，我们可以划一条虚线链接两侧相邻的黏膜肌表示完整的黏膜肌层，然后从它开始测量垂直浸润深度。使用抗肌间线蛋白抗体的免疫组化染色对于确认黏膜肌层十分有用。 为判断是否达到根治性切除，病变是否伴有溃疡或溃疡瘢痕的评估非常必要。病变内溃疡的定义是：“组织病理学外观类似良性胃 溃疡或瘢痕，溃疡基底极少或没有癌组织”。这些不包括表浅狭小的活检溃疡。 应使用特殊染色评价是否存在脉管浸润。（证据水平Ⅵ，推荐等级C1） 弹性纤维染色对血管有用，抗淋巴管内皮细胞抗体对淋巴管有用。 转载 医学界消化频道