宣恩县人民医院 科普号

摘要:报道一例罕见的头部瘢痕鳞状细胞癌伴颅骨缺损合并硬脑膜及脑细胞侵犯,介绍其诊治经过，分析疾病形成原因，总结预防及治疗经验。 病例介绍:患者,男,25岁,因“右头面部烧伤后瘢痕挛缩畸形20余年；溃烂,恶臭2月”入院。患者3岁时右侧头面部被火焰深度烧伤,经治疗创面瘢痕愈合。后创面反复破溃,2009年2月再次破溃后自行用中草药外敷创面出现恶臭并呈菜花样增生，体检：T36.50C，BP120/80mmHg，神清，心肺腹（-），右头面部广泛疤痕挛缩，右口角、鼻翼、眼裂右上牵扯，右颞顶部见一约8.0cm×8.5cm菜花状肿物，表面附有脓苔，伴腥甜臭味（图1）耳后、颈部未扪及肿大淋巴结。入院后行头颅ＣＴ平扫示右侧额顶部感染性病变、额顶骨破坏，累及右侧额顶页。创面分泌物细菌培养提示金黄色葡萄球菌生长。术前取溃疡组织镜下见鳞状上皮基底膜欠完整，细胞异型性明显，可见核分裂，间质内较多炎性细胞浸润。全胸片，心电图，血生化未见异常。诊断：右侧额顶部瘢痕鳞状细胞癌并颅骨缺损并感染。治疗方法 入院当天对症给予抗生素抗感染，采用体积分数3%过氧化氢及等渗盐水冲创面，1/5000高锰酸钾液纱布浸泡，一日4-5次。入院一周后在全身麻醉下，切开距肿物创缘3cm的正常皮肤（面积约9.0cm×10.0cm），见颅骨缺损面积约4.0cm×3.0cm，并有硬脑膜及脑组织侵犯。按照肿瘤切除的手术方法扩创清除病灶，创面止血后3%过氧化氢棉片覆盖约5分钟后用生理盐水冲洗创面。于左前臂取带桡动脉蒂皮瓣（面积约8.0cm×10.0cm）越过头顶覆盖创面并缝合固定（图2、3），供瓣区于右大腿内侧取中厚皮覆盖面积为2%TBSA。术后继续以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染7天。术后14天断蒂换药，皮瓣成活良好，无发黑坏死（图4）；皮片成活80%，经换药痊愈。术后肿物病检提示烧伤瘢痕组织中-重度不典型增生。住院治疗二月痊愈出院。讨论：刘伟等报道近几年瘢痕鳞状细胞癌的病例临床较少见，癌变潜伏期为31年，患病年龄多为50岁左右，创面局部免疫功能低下可能是导致癌变的原因之一，在致癌因素作用下癌细胞明显增生，并发生突变形成鳞癌（1）。本病例特点：1.年龄小,就诊时只有25岁。2.潜伏期相对较短，距烧伤时间不到22年。3.位置特殊,在头面部。4.病情重,瘢痕组织不仅仅已发生癌变且侵犯颅骨及脑组织。治疗体会：1.创面形成后治疗不及时,长期迁延不愈,反复感染等因素持续存在是导致癌变的主要原因。2.对于深度烧伤创面采取手术等方式尽早促进创面愈合稳定,对于不稳定的烧伤创面及时切除后植皮或行皮瓣修复,这是有效预防烧伤创面癌变的关键措施.3.手术应尽可能多的切除受侵犯组织，术后早进行放疗亦有必要，鳞状细胞癌对放疗较敏感。虽然瘢痕癌变的机率低，多因治疗不及时、不彻底所致。特别是贫困地区时有可见。所以提高社会经济水平；普及烧伤知识；重视烧伤创面的处理特别是后期不稳定创面的治疗，及时手术封闭创面是有效降低烧伤创面癌变的根本方法。参考文献（1）刘伟,柴家科,曹红卫等.瘢痕鳞状细胞癌一例.中华烧伤外科杂志,2008,24(3):226.

中心静脉置管在临床中已被广泛用于输液，给药，血液动力学监测，中心静脉测压和静脉营养支持治疗。作为一种有创操作，中心静脉置管可发生各种并发症。而中心静脉导管相关性感染是常见和严重的并发症⑴，危重烧伤患者由于体表，体腔防御屏障的破坏，全身免疫功能的下降，广泛坏死组织的存在和外界，自身菌群的侵袭，感染更易发生，也更不容易控制。静脉感染居医源性感染的首位。静脉导管不仅引发静脉炎，还是全身性感染的重要来源。烧伤静脉感染，表面红肿，疼痛等静脉征象常不明显，特别是深部静脉插管者。故对于危重烧伤患者中心静脉置管的操作与护理就显得尤其重要，笔者就本人参加抢救的16例危重烧伤患者谈一点个人体会，以供同行参考 一般资料16例患者中，男11例，女5例，年龄2岁—54岁，平均烧伤面积62%，III度为20%－61%，入院时间30分钟－4小时不等。 方法所用中心静脉导管全为河南新乡鸵人公司生产的单腔管，主要采用右锁骨下静脉及股静脉穿刺，经创面穿刺12例，全部严格按照无菌原则操作， 结果所有病例全部进行了创口分泌物及导管尖端细菌培养，其中表皮葡萄球菌感染率最高9例占56%，其次金黄色葡萄球菌5例占31%，铜绿假单胞菌2例占13%；其中创口分泌物培养5例，导管尖端培养10例。经治疗无一例因感染死亡。 体会中心静脉置管由于其具有管腔粗、输液流速快，导管保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等特点，在烧伤外科广泛应用于血流动力学监测、输血、补液、给药及静脉营养支持治疗，对危重烧伤患者休克期的抢救、感染期的营养支持起着举足轻重的作用，但中心静脉导管感染作为置管术后的一种并发症随着置管技术在我国的推广其占院内感染比率迅速增高；据相关资料统计⑵，美国每年有5~10万例患者发生静脉导管感染，占医院感染的13%。导管感染不仅延长了患者的住院时间，加重了患者的经济负担，而由此导致的菌血症、毒血症等加重了患者的病情，增加患者痛苦，给治疗带来了困难，就其如何有效的操作与护理，笔者个人体会应注意以下几点：1. 导管选择。应选择组织相容性好、柔软、管头圆而光滑的优质导管，并要求回血通畅，以减少对血管内壁的损伤及感染的发生。因单腔管具有价格低、操作方便、并发症少、堵管概率低⑶，故首选单腔管.但单腔管并不能取代双腔管，在病人用药复杂需要特别配伍时，如降压药、升压药等需要微量泵维持是时以及手术麻醉用药时必需使用双腔管。2. 严格无菌操作。留置导管是一种有创的侵入性操作，大多数危重烧伤患者置管都需经过创面，因此在置管、换管、输液、配液中严格无菌操作尤为重要。操作人员需经严格培训，掌握熟练操作技巧，操作要轻柔。穿刺前认真检查装置是否完好，皮肤消毒范围要大，直径应＞8ｃｍ.操作者应戴口罩、帽子、无菌手套，铺消毒治疗巾，有条件者穿无菌衣，并注意减少人员流动。减少操作环节，缩短穿刺时间。穿刺成功后应将导管固定牢靠，避免导管与穿刺口形成活动通道，导致皮肤细菌沿导管进入血液循环。3. 穿刺部位选择。原则上应选择易于固定、便于操作护理、感染概率低的静脉为穿刺点，笔者的经验是选择左右股静脉和左右锁骨下静脉较合适。导管一经固定，不能随意拉出或插进。如发现输液不畅，可用注射器轻吸，如无回血，再将导管拔出少许或转动位置。如仍无回血，则多系导管阻塞，应将其拔出。不可冲洗和勉强继续使用。拔管时，用空针边吸边拔。4. 导管留置时间的掌握：静脉是重要的医源性感染途径，居医源性感染的首位。烧伤静脉感染，表面红肿、疼痛等静脉炎征象常不明显，特别是深静脉插管者，有时是在尸检中才发现。据中国人民解放军第三0四医院研究（4）静脉内置管时间与导管脓毒症关系密切，置管时间存留长于72小时发生导管脓毒症的危险是等于或少于72小时的5.76倍，故在危重烧伤患者单处行中心静脉置管时间应严格限制于72小时内，必要时可调换置管部位。5. 导管的护理：①导管口皮肤的消毒。插管后应每日用碘伏消毒穿刺点及缝针处，以减少由表皮细菌引起的感染，降低置管感染率。碘伏能持续灭菌，其消毒效果优于75%酒精，可有效心止细菌经皮下隧道逆行入血。②导管口敷料的选择。插管部位应选择透气性能好的棉质敷料或纱布覆盖，不提倡用透明敷料。据研究（5）表明透明敷料比棉质敷料更易导致感染；当敷料潮湿、松动、变形时应立即更换；在更换无菌敷料前应使消毒后的伤口自然晾干，或用无菌纱布拭干，纱布敷料应2天更换一次。③导管接头的护理。导管末端连接肝素帽或可来福接头，为避免导管接头污染，输液前用碘酒、75%酒精消毒导管接头后连接输液接头，并用无菌纱布包裹固定。输液装置每24小时更换一次，每次输液结束封管后应用无菌纱布包裹，妥善固定。④输注液体或血制品。配制室严格消毒，配液严格无菌操作，并现配现用，严禁放置时间过长。⑤封管。每次输液结束时用生理盐水或肝素稀释液作正压封管，以确保导管通畅，减少纤维蛋白的沉积，降低细菌的移位生长（6）（1） 董叶丽，陈坤 外科术后中心静脉导管相关性感染危险因素的调查分析 中华护理杂志 2007，6（6）：565－567（2） 夏梅 吴蔚 徐静 心胸外科中心静脉导管感染患者的相关因素分析及预防对策 中国实用护理杂志 2007，5（5）上10－12（3） 申屠敏姣 章水娟 156例神经外科静脉留置导管并发症的描述性研究 中华护理杂志 2007， 7（7）：584－586（4） 盛志勇， 郭振荣主编 ，危重烧伤治疗与康复学。科学出版社出版，2000.132－133 （5） 高玉芳，鲍霞，如何预防院内感染，国外医学，护理学分册，1999，18（3） 103－104 （6） 施雁，静脉穿刺置管术在临床应及护理，护理学杂志，1997，12（4）：238

［摘要］ 目的：探讨肱桡肌肌皮瓣在肘后关节骨外露中的应用。方法：根据局部解剖学利用肱桡肌的血供特点及可转移性修复肘后软组织缺损并进行总结。结果：笔者临床治疗因创伤所致肘后软组织缺损骨关节外露共４例取得良好效果，术后创面修复，关节功能部分或全部恢复。结论：肱桡肌肌皮瓣修复肘后软组织缺损骨外露有其优越性、可行性、实用性。但也有其局限性。［关键词］肱桡肌 肌皮瓣 肘后骨外露选择以肌肉营养血管为蒂的皮瓣包含肌肉、皮下组织及皮肤，肌肉组织血供丰富，抗感染能力强，用于感染创面或严重组织缺损充填与动力重建（1）。笔者利用肱桡肌肌皮瓣修复肘后骨外露4例取得了较好效果，就此体会与同行共讨。临床应用解剖基础 肱桡肌位置浅表，主要血供来自桡侧副动脉和桡侧返动脉，神经来自桡神经。该肌对屈肘和旋前功能仅起辅助作用，临床可用于修复肘后创面；并可作为动力肌转位替代瘫痪的肱二头肌。桡侧返动脉始于桡动脉，经桡神经向外上升，与桡侧副动脉吻合，沿途分支支配肱桡肌中上段。桡侧副动脉为肱深动脉终支，其前支与桡神经一起穿臂外侧肌间隔，行于肱肌与肱桡肌之间，分支营养肱桡肌上段，神经来自桡神经分支，由肌的上段进入。肌肉的血供可分5种类型（2）：1.单血管蒂型：进入肌肉的营养血管只有一组，以此为血管蒂可以形成理想的肌（皮）瓣，如腓肠肌、阔筋膜张肌。2.主要血管加次要血管蒂型：肌肉由一条主要及一些次要血管供应。结扎次要血管，以主要血管为蒂可以形成肌（皮）瓣，但皮瓣远端血供不可靠，如股薄肌。3.双血管蒂型：肌肉由两条几乎等同的血管供应，以这两个血管为蒂可分别形成两个肌（皮）瓣，如臀大肌、腹直肌。4. 主要血管加节段性血管蒂型：肌肉由一条主要血管及另一些方向与来源截然不同的血管供应，可根据需要形成不同方向肌（皮）瓣，如胸大肌、背阔肌。肌皮瓣介绍： 肌皮瓣由肌肉及浅层皮下组织和皮肤构成的一类复合组织瓣，其血供是深部血管先供养肌肉，再经皮肤穿支供养皮肤的立体血液供养形式。一般临床分以下四种类型:1.肌肉皮肤蒂肌皮瓣。2.肌肉皮下组织蒂肌皮瓣。3.肌肉蒂肌皮瓣。4.血管神经蒂岛状肌皮瓣（3）肱桡肌肌皮瓣的设计与切取：以肱桡肌为纵轴，肘外侧肱骨外髁远侧3cm处为旋转轴点设计皮瓣。按设计先作远侧切口（最远可达前臂中下1/3处），直至深筋膜下，识别清楚肱桡肌后将其切断，在肌肉深面向近端逆行，结扎、切断进入肌肉的小血管支，注意保护好桡神经及桡侧返动脉。肌皮瓣切取后向后外侧移位修复肘后创面，供区创面用中厚皮或刃厚皮修复。结果：移位皮瓣全部成活，其中2例出现淤斑和皮瓣边缘坏死，经换药、改善微循环等处理后愈合。术后皮瓣外形良好，随防半年－1年，肘关节功能3例全部恢复，1例部分恢复。体会：大关节直接因烧伤损害者较少见（电烧伤例外）。（4）笔者所处地位于湖北省西南方向大山深处，常年气候偏冷。其独特的取暖方式（农村多用火坑或地葫芦）导致大关节直接烧伤的时有发生，特别是癫痫和醉酒患者多是Ⅲ-Ⅳ度烧伤，笔者对于Ⅲ度烧伤尽早行切痂+中厚皮移植；对于Ⅳ度烧伤涉及肘关节骨外露者则尽早采用肱桡肌肌皮瓣予以修复，取得了良好效果。肱桡肌皮瓣修复肘部软组织缺损笔者体会须考虑到如下几方面:1.皮瓣设计须合理,便于转移而不致蒂扭转导致皮瓣缺血坏死。2.皮瓣大小应与缺损创面相适应,骨外露创面过大的以移植游离皮瓣为宜。3.切取皮瓣应精细轻柔，层次分明。切勿损伤肌层下的桡神经主干；勿使皮肤与肌层分离,否则会引起皮肤缺血坏死或感觉功能障碍。骨外露的修复方法有多种。显微外科吻合血管法移植肌皮瓣，但该项技术对设备、操作者的个人能力，临床经验要求较高，皮瓣成活较难，风险高，临床不易推广，难于在基层医院应用；外露骨创面钻孔待其肉芽创面形成后行刃厚皮移植，该方法目前在各基层医院应用较多，但其缺点是治疗周期长，容易发生骨坏死、导致骨髓炎，术后关节功能丧失，且易发生疤痕增生、挛缩；邻位肌皮瓣位移术因其操作简单，易成活、能最大限度恢复关节功能、愈合周期相对短，且治疗中患者无体位不适或较严重的活动障碍,目前愈来愈受到手术医师的亲睐,患者亦较容易接受。1.黄晓元。皮瓣移植在我国烧伤外科中的应用。中华烧伤杂志，2008，24（5）：352－354.2．侯春林。带血管组织瓣移位手术图解。第三版，上海科学技术出版社2006年1月:3-53．曾宪孔。王新华。整形美容手术图谱。第一版。北京：军事医学科学出版社2002：524.盛志勇。杨宗城。烧伤治疗学。第三版。人民卫生出版社2006年1月：347