谷城县人民医院科普号

张阿姨今年56岁，平时喜欢跟一伙大妈们一起逛逛街，跳跳广场舞，退休后的日子别提多滋润着呢。这几天，突然肩膀疼痛难忍，很是郁闷，她来疼痛门诊找到我，说:“孙大夫，我右边肩膀痛，抬都抬不起来了，您给看看会不会残废？”经过详细询问病史+仔细查体，好家伙，“您这是肩周炎！废不了！”肩周炎即肩关节周围炎，是肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎症。其主要在五十岁左右的中老年人多发，表现为肩关节疼痛、僵硬和粘连，因此也被人们称为“五十肩”。因其常伴有关节内外粘连，患者肩关节就像被冻住了一样，故称其为“冻结肩”。肩周炎是一种自限性疾病，不予特殊干预，随着病程的正常演变，也会自愈，只不过愈合过程中会很痛苦，有文献表明自愈时间最长可达6年，平均21个月。一般来说，女性患病率高于男性，单侧多见。由于肩关节的功能严重受限，患者的胳膊抬不起来，夜间肩膀疼痛尤其明显，睡觉不能翻身，更无法完成日常的家务劳动，身体轻微的活动就可能刺激患者粘连的肩关节而引起剧烈的疼痛，感觉“整个人都废了”。1.肩部疼痛起初肩部表现为阵发性疼痛，大部分是慢性发作，之后疼痛逐渐加剧或钝痛及刀割样痛，且呈持续性，疼痛可向脖子及上肢（特别是肘部）扩散。当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛白天较轻夜里加重为肩周炎一大特点，若因受寒而导致疼痛者，则对气候变化特别敏感。2.肩关节活动受限肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋外旋更为明显，随着病情进展，肩关节各方向的主动和被动活动均受限，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成。严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。3.肩膀怕冷患者肩部怕冷，不少患者长年使用棉垫子包肩膀，不敢让肩部吹冷风。4.肩部压痛多数患者在肩关节的周围可触到明显的压痛点。5.肌肉痉挛与萎缩肩部周围的肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后伸不能等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。肩部原因1、本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行性变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；2、长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因素；3、上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连；4、肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。肩外因素1、颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。2、糖尿病和甲状腺疾病的患者由于关节周围受凉、血流凝滞，代谢产物的堆积不能及时排出，易引发关节周围粘连，具有较高的发病率。治疗目的：缓解疼痛，恢复功能，避免肌肉萎缩。    1.早期症状不重时，可给予患者物理治疗、针灸、适度的推拿按摩，热敷，可改善疼痛症状。    2.体外冲击波（ESWT）治疗肩周炎，可以加快改善患者的症状。    3.疼痛持续、夜间难以入睡时，可服用非甾体抗炎药、口服糖皮质激素；外用镇痛膏药。    4.超声可视化肩周注射+三氧治疗，针对粘连，可局部注射局麻药和营养神经药物(必要时可加少量激素)。关节内小剂量糖皮质激素注射，可加速粘连性关节囊炎患者的疼痛缓解和功能恢复。    5.肩外因素所致肩周炎除局部治疗外，还需对原发病进行治疗。    6.对症状持续且重者，患者无法耐受，以上治疗无效时，可在麻醉下肩关节手法松解术：采用超声引导臂丛阻滞下闭合手法松解。在无疼痛无肌肉抵抗的情况下，轻柔地被动活动肩关节包括前屈上举、外展上举、后伸、内旋、外旋，活动至正常活动范围。    注意:手法松解粘连后，即使患者肩关节活动度变大，疼痛消失，仍要坚持每天做肩部物理锻炼。1.弯腰晃肩法：弯腰伸臂，做肩关节环转运动，动作由小到大，由慢到快。2.爬墙运动：用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。3.体后拉手：双手向后，由健侧手拉患侧腕部，渐渐向上拉动，反复进行。

冷集的老张患腰椎间盘突出好几年了，下肢麻痛症状时有反复，按按摩、吃吃中药后能逐渐缓解，这几年都没什么大影响。最近又有点反复，按摩、吃药也不顶用了，县医院医生建议他可以打椎旁神经阻滞，老张听说封闭有很多副作用，而且听说打了封闭以后再做其他治疗效果就不佳了，这是真的吗？大家都是谈“封闭”色变的，老张的认识是不是存在误区？如果封闭和神经阻滞不是同一种东西，那么它们之间有什么异同呢？ 平时老百姓说的“打封闭”和神经阻滞是不同的，“打封闭”是哪里痛打哪里，掐住位置患者说疼的厉害就打，神经阻滞是根据神经支配的范围治疗，技术要求高，医生要熟练掌握神经解剖，往往腿部麻木疼痛而针打在腰部或臀部，胳膊的麻木疼痛可能打在肩膀或颈椎上。两者的用药成分区别不大，而用量就大有区别了，“封闭”是过去的老方法，激素用量大，醋酸泼尼松龙125mg/支，有的医生一次就用一支，现在医院使用的是分子量更小、副作用更少的曲安奈德，条件好的可以用上倍他米松，用量只有7mg。 如果是椎间盘的问题，一部分患者可以通过神经阻滞技术缓解疼痛。

射频治疗仪是将一个发射电极插入病灶部位，用另一个电极接收，当射频穿过病变组织时产生生物效应，这种生物效应主要是热凝固。椎间盘主要成份是胶原蛋白、粘多糖、硫酸软骨素等蛋白成分，利用射频的热原理，改变蛋白质的结构，使其变性、固缩，同时还有可以“焊接”椎间盘破裂口的作用，从而减少对神经根的压迫，减轻了症状；再就是局部加热温度高的92℃，可以毁损病变区域的窦椎神经末梢，从而止痛；椎间盘突出可以引起局部压迫导致无菌性炎性反应，高温可以灭活炎性介质；温热效应可以增加硬膜外血液循环，有类似理疗的作用，利于无菌性炎症的吸收。（二）适应证：单纯性腰椎间盘突出症。（三）相对适应证 1、腰椎间盘突出、手术治疗后复发；2、腰椎间盘突出伴有部分钙化；3、腰椎间盘突出物直径大于10mm；4、腰椎间盘突出经过1次治疗后症状减轻，可酌情作第2次治疗。（四）禁忌证：1、合并骨性椎管狭窄或黄韧带肥厚；2、合并有严重的马尾症状；3、突出的椎间盘钙化或骨化；4、椎体Ⅱ度以上滑脱；5、有出血倾向；过敏体质；6、精神病或术中不能配合的患者；7、心、肝、肺、脑严重器质性疾患。（五）射频消融术方法的选择：1、单纯性腰椎间盘侧后方突出，并伴有一侧下肢放射性坐骨神经痛，首选立体定位靶点消融。2、膨出或中央型突出，下腰痛或双下肢交替性坐骨神经痛，首选盘内消融。3、根据突出部位选择穿刺途径，采用小关节内侧缘穿刺，亦可采用椎间孔安全三角穿刺进针。4、突出物直径大于10mm、脱出型消融效果不理想，可酌情重复治疗及配合臭氧等方法。（六）射频消融术操作方法与步骤1、术前准备① 仔细阅片，确定突出物宽度、高度及突出长度，确定靶点位置，制定穿刺治疗计划（穿刺途径及进针深度）。② 给患者介绍治疗方法，消除术前紧张情绪，术前可给予适量的镇静与镇痛剂。2、小关节内侧缘入路射频消融术操作方法：① 定位、局部皮肤消毒：患者腹卧位于透视检查床上，相应椎间隙中线旁开0~2cm，用龙胆紫作穿刺点标记。以穿刺点为中心作皮肤消毒，铺消毒巾。② 局麻：由穿刺点用1%利多卡因逐层做局部麻醉，不宜将神经根麻醉。③ 穿刺：经皮肤定位穿刺点，用射频穿刺针，垂直或倾斜进针，经皮肤、皮下、经黄韧带、椎管，在黄韧带与硬膜囊之间进针，对准相应突出物靶点穿刺。尽可能避免穿破硬膜囊。④针尖位置：正位透视针尖位于椎间盘内椎弓根内侧缘。侧位透视针尖位于椎间突出物内，使穿刺针绝热漆的前端正好位于突出物后缘。也可用公式计算：A=B-0.5CM其中A为针尖于上下椎体后缘的距离，B为突出物与上下椎体后缘连线的距离，0.5cm为穿刺针的裸露端长度。⑤神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦治疗结束，用创可贴贴敷针眼处。⑧术后体位：保持平卧或俯卧位。3、盘内射频消融术操作方法：①定位、局部皮肤消毒：患者腹卧于检查床上，腹部垫一枕头，相应椎间隙中线向患侧旁开6～10cm，穿刺点用龙胆紫作标记。皮肤消毒，铺无菌巾。② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺：由皮肤标记点、针身与腰骶部呈45～60角，对准相应椎间隙穿刺。L5～S1椎间盘穿刺，针身向头侧倾斜20～25左右，针尖刺破纤维环时有涩韧感。④ 透视针尖位置： 正位针尖达患侧小关节内侧缘，侧位位于椎间盘中后1/5交界处。⑤ 神经测试：取出针芯，放入电极，行感觉运动测试：如果出现强烈麻木或肌肉抽搐反应，可调整针尖位置。阻抗值测试，一般在150-250之间。⑥ 升温消融：依次升温66℃、76℃、86℃各持续30S，90℃或92℃加热持续180S。在升温过程中出现原疼痛区域发热、烧灼感即诱发出原有疼痛者效果更好，疼痛剧烈者终止升温，调整针尖位置，重新加温。多个靶点可重复多次。⑦ 体位：保持平卧或俯卧位。术后处理:①术后回病房保持所要求的体位休息，观察体温、脉搏、呼吸、心率，有无过敏反应。②术后要求患者绝对卧床6h,平卧或俯卧位均可,6h后方可佩戴腰围下床，三天内尽量减少下床。 ③术后下床要佩戴腰围，可根据术后反应进行对症处理。并发症及处理:射频消融创伤小，并发症少，常见的并发症如下：1、术后疼痛反应 ①程度：轻重不一，因人而异，盘内注射反应比盘外注射反应重，采用镇痛药及对症处理尚不能缓解症状的情况下，需作椎间盘开窗减压术。②规律：靶点注射术后，症状常可缓解，但术后2～3天症状有所加重，1周后逐渐缓解。③时间：部分患者术后症状即可减轻，有的患者术后出现疼痛反应加重，一般持续1周左右，自行缓解。个别患者疼痛反应可持续3周左右。④疼痛反应较重的患者，术后口服止痛药，腰部湿热敷，静滴甘露醇、复方丹参注射液等措施，改善微循环、营养神经，减轻神经根水肿等来缓解症状。2、下肢麻木：一般麻木区域在原疼痛区域，可能与热效应对神经的损伤，多持续3-7天，自行消失。可以加用甲钴胺、维生素B1等。3、神经损伤：未见神经根损伤的报道，但在穿刺过程中针尖触及神经而出现疼痛反射，这时不能强行穿刺，应调整针尖的方向，再行穿刺。4、血管损伤：未见血管损伤引起死亡的报道。操作中可能损伤小静脉血管，少量出血无需特殊处理，但需调整穿刺方向。5、硬膜囊损伤，少数病人有头晕及恶心，输液对症治疗后消失，但目前尚无明确报道与此有关。疗效评价：我院采用该技术治疗200余例椎间盘突出症患者，总有效率在90%以上。

1.脂肪垫劳损 脂肪垫充填于膝关节前部的间隙，有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症，与髌韧带发生粘连，从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛，完全伸直时疼痛加重，但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。治疗以保守治疗为主，配合理疗及口服药物。 2.半月板损伤 半月板损伤是运动员的一种常见损伤，在下肢负重，足部固定，膝关节微屈时，如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如排球运动中，队员在防守时突然转身鱼跃救球的动作)，就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感，随即关节疼痛，活动受限，走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感，并且在关节活动时有弹响。治疗需根据损伤程度决定保守治疗还是手术治疗。 3.膝关节创伤性滑膜炎 膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液，可以保持关节软骨面的滑润，增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜，会产生大量积液，使关节内压力增高，如不及时消除，则很容易引起关节粘连，影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛，滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时，特别是有一定阻力地做伸膝运动时，髌骨下部疼痛会加剧，被动极度屈曲时疼痛也明显加重。治疗多以保守治疗为主。 4.膝关节骨性关节炎 这种病症多见于中老年，，女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛，有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。治疗根据关节蜕变情况选择是否行关节置换的治疗，目前膝关节骨性关节炎的关节置换治疗是国际上较成熟的治疗方式。 5.膝关节韧带损伤 膝关节微屈时的稳定性相对较差，如果此时突然受到外力导致外翻或内翻，则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。以这种损伤为例，患者会有明确的外伤史，膝关节内侧疼痛、压痛，小腿被动外展时疼痛加剧，膝内侧有肿胀，几天后会出现瘀斑。膝关节活动会受到限制。 6.寒冷 在日常生活中，多数关节疼痛并不是由外伤引起的，寒冷(特别是持续受凉和巨大的温度反差)才是造成关节疼痛的主要原因。随着社会的发展，人们的审美观、生活习惯发生了很大的变化，人们更加注重形态美。即使是在寒冷的冬季，很多人也不再身着厚厚的棉服，而是尽可能地减轻身上的负担，以适应现代审美观念及快速的生活节奏。但是在体验美感的同时，人们不得不付出关节损害的代价，因为寒冷可导致肌肉和血管收缩，引起关节疼痛。 7.运动不当 有些老年人喜欢登山，但如果没做好准备活动或运动量太大，也可造成关节疼痛。特别是身患关节滑膜炎或骨性关节炎的人，更容易引起关节疾病发作或加重。在登山运动中，下山时，全身的重量完全加在一侧膝关节上，膝关节承受的压力是正常站立时的数倍。人们上下楼梯时，也会出现同样的情况。 8.不良走路习惯 例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走，会使膝关节长时间处于非正常的受力状态，造成膝关节慢性损伤，引起疼痛。 9.风湿，类风湿，强直性脊柱炎，红斑狼疮等免疫性疾病引起的膝关节病变。 10.代谢性疾病如“痛风”引起的膝关节疼痛发病率有明显的上升趋势。 以上引起膝关节疼痛的损伤单靠日常保健是无法自愈的。需要提醒大家：如果有以上疼痛特点，还是要尽快请医生明确诊断，以免贻误治疗的最佳时机。

引用广东省中医院针灸科段权PPT课件国际疼痛研究会（IASP）定义:三叉神经痛（TN）为位于第V颅神经一个或多个分支区域内发生的通常为单侧的、突然的、性质严重的、持续短暂和可重复发作的一类神经痛。可自发，也可因刺激扳机点引起。临床诊断容易、治疗困难。为最顽固的、最痛苦的疼痛病。流行病学调查：40岁以上多发。女性略多于男性(男:女=1:1.5)。多为单侧性，极少数(<5%)为双侧性。颅神经痛中最为常见的类型。患病率我国无确切流行病学统计资料。英国约为155/百万。原发性因素：病因至今尚无统一认识。病因部位：中枢部：三叉神经脊束核、脑干；周围部：半月神经节至桥脑之间；病理牙槽、牙齿脱落、慢性感染；外周机制和中枢机制同时参与：病变部位在周围发病机制在中枢；逆行活动→改变神经核电生理活动。分类：原发性三叉神经痛：症状相对典型，其疼痛范围一般不超过面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。疼痛多由一侧上颌支或下颌支开始，逐渐扩散到两支，甚至三支均受累。继发性三叉神经痛：多见于颅内肿瘤、头面部带状疱疹等疾患；疼痛程度较轻，疼痛发作的持续时间较长，或者呈持续性痛，阵发性加重。多见于40岁以下中、青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显，少数可发现三叉神经损害区域和原发性疾病表现的特点。临床表现：发作常无预兆。疼痛历时数秒至数分钟。重者发作时在床上翻滚，并有自杀念头。突发突止，间歇期正常。在夜间发作减轻或停止。一般神经系统查无阳性体行。三叉神经分布区反复发作的阵发性剧烈疼痛。主要发生于中老年人。女性多于男性。疼痛大多为单侧。骤然发生的闪电样剧烈疼痛，患者常描述成撕裂样、触电样、闪电样、针刺样、刀割样、或烧灼样剧痛。以三叉神经第2、第3支发生率最高。疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最为明显。在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等处稍加触动即可诱发。病程可成周期性发作。有些患者的发作周期与气候有关。大多在冬、春季节发病。部分患者开始仅为牙痛，经过拔牙仍不好转，而且疼痛的范围也逐渐扩展。因惧怕疼痛发作而不敢洗脸、剃须、刷牙、进食，故面部及口腔卫生很差，全身营养不良，精神抑郁，情绪低落。病久者，可产生神经营养性障碍。病程较长者可合并舌咽神经痛。其他表现：患者常因疼痛不敢洗脸、剃须、刷牙、进食等，个人卫生较差，营养不良、情绪低落。慢性三叉神经痛患者还可产生局部皮肤粗糙、眉毛脱落、角膜病变及咀嚼肌萎缩。三叉神经痛对卡马西平及神经阻滞效果良好。与其它面部疼痛如牙源性疼痛、非典型面痛和颞颌关节紊乱鉴别要点之一。诊断：根据世界头痛协会（IHS）的标准拟为下面五点：1.有无痛间隙的发作性疼痛。2.无明确的神经系统阳性体征。3.疼痛严格限制在三叉神经支配区域。4.疼痛至少与以下5项的1项一致：①疼痛由三叉神经的1支或1支以上引起。②疼痛呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样。③疼痛剧烈。④扳机点刺激可诱发疼痛。⑤发作间歇期完全无痛。5.除外继发性三叉神经痛。鉴别——舌咽神经痛发病率较三叉神经痛低。发作性疼痛。部位在舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等处。进食、吞咽、说话、咳嗽等可诱发。舌咽神经阻滞或局麻药咽部喷涂可终止发作。鉴别——蝶腭神经痛疼痛性质呈烧灼样或钻击样。可持续或阵发性发作。疼痛多在颜面深部，可由牙部发出向鼻根、上颌、颧、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩手等放散。发作时常伴有鼻塞、流泪等。蝶腭神经节阻滞有效。鉴别——三叉神经炎疼痛呈持续性。压迫神经分支处疼痛加剧。三叉神经区域感觉减退或过敏。可有运动功能障碍。常见病因：流感、鼻窦炎、感染、代谢、中毒等。鉴别——牙痛阵发性不太明显，多呈持续性。无扳机点。发作与食物冷热关系很大。疼痛位置较深在，局限于齿龈部。鉴别——丛集性头痛初发多见于20－30岁男性。侧头部呈针刺样、烧灼样、剧烈的搏动样疼痛。伴有同侧眼睑下垂、流泪、结膜充血及流涕等。通常每年发作1－2次，每次疼痛持续1－2月。饮酒及血管扩张剂可诱发。缓解期无症状。鉴别——非典型性颜面痛原因不明。年轻女性较为多见。范围广而深在的钝痛，具有压迫样、紧绷样、烧灼样感觉，几乎整天持续发作。疼痛部位与感觉神经的分布不一致，多在眼窝深部、眼周、前额、面颊及鼻部。无扳机点。诱发因素气候、温湿度、疲劳、情感等的变化。发作时多伴有植物神经症状，如面部潮红、结膜充血、流泪、流涕、鼻塞等。治疗方法治疗目的：长期止痛无创治疗：药物治疗、中医药、理疗有创治疗：手术疗法、神经阻滞、射频热凝；有创治疗应为最有效的治疗方法；操作技术较难、副作用及并发症发生率高。神经阻滞治疗药物治疗无效。出现明显副作用。应用神经阻滞治疗。神经阻滞疗法对人体侵袭较手术小。并且绝大多数阻滞可在门诊完成。通常可获得较为长期的除痛效果。神经阻滞原则仔细检查结合痛区及扳机点确定三叉神经罹患支别。应遵循先末梢、后中枢，先可逆、后毁损的原则进行相应的神经阻滞术。眶下神经阻滞对上颌磨牙、眶下神经阻滞对下颌磨牙部位的疼痛无效。对于恶性肿瘤所致的颜面部的疼痛，应尽早行半月神经节阻滞术。带状疱疹后遗神经痛属神经源性疼痛，一般仅作局麻药阻滞加星状神经节阻滞。神经阻滞注意事项推荐使用带有刻度的穿刺针，应慎用腰穿针及一次性长针。穿刺针触及神经时，会在相应区域出现电击样放散痛，应立即停止进针并保持固定不动。有时可因更换注射器或注药时不小心致使穿刺针轻度移位导致除痛效果不佳或产生并发症。神经破坏阻滞时，首先行局麻药定位试验，剂量应<0.5ml。注药时常出现一过性放散痛，随之相应区域感觉障碍，表明穿刺针位置准确。熟练的配合者，可增加穿刺成功机会。神经阻滞的优缺点优点：①具有诊断意义；②对患者侵袭小，体弱、高龄均可，可弥补手术疗法的不足；③一般来讲，诊断正确的话，具有确切的效果。缺点：①手技操作较难；②大部分神经阻滞效果持续持续时间有限，多需反复阻滞；③阻滞区域多出现感觉异常等。手术治疗手术疗法属功能外科的范畴。常用方法：三叉神经感觉根切断术、三叉神经脊束切断术、三叉神经根解压术、三叉神经根微血管解压术。近年来微血管解压术得到了广泛应用，有效率在75％－95％之间，复发率约有15％，面部感觉障碍、听觉损害等并发症约5％左右。经皮电刺激（TENS）适用于不愿接受神经阻滞治疗，病程较长，症状反复发作或伴有神经病理性三叉神经痛。通过激活内源性阿片肽而镇痛，也可通过闸门学说的机制而镇痛,改变感觉冲动传入中枢神经系统，减轻慢性疼痛，终止其继发性生理/病理反应，有着积极的作用。总有效率约75％，常需反复多次刺激。其他方法半月神经节射频电凝。Ｘ刀射线毁损半月节。γ-刀。中草药、针灸等方法。均有一定疗效

引用广东省中医院针灸科段权PPT课件定义颈原性头痛学会将颈原性头痛描述为：在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。国际头痛协会的诊断标准A）疼痛固定于颈部和枕部，可以放射至颞部，顶部或耳部；B）在特殊颈部运动或姿势下，疼痛加重；C）至少包括以下一项：１. 颈部被动运动受限,２. 颈部肌肉的外观，结构，活动及被动伸缩反应发生改变,３. 异常性肌肉压痛。D）放射学检查至少发现以下一项：１. 伸屈运动异常；２. 异常体位；３. 骨折，先天性异常，骨肿瘤，风湿性关节炎或其它病理改变。国际疼痛学会的诊断标准Ⅰ 单侧头痛，不累及对侧。Ⅱ 颈部受累的症状和体征：a 疼痛特点：１.疼痛性质相似，由颈部运动和或单一长久的头部姿势引起的疼痛。２.疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。b 单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。C 颈椎活动范围减少。北京宣武医院疼痛科临床实践中颈源性头痛诊断标准疼痛集中在一侧或两侧上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据疼痛范围符合分布规律头颈部的外伤史诊断性阻滞影像学特点：颈椎MRI 椎间盘的改变 颈椎-X线 颈源性头痛的解剖学分类根据神经根的不同受累部分：神经源性疼痛：神经根的感觉根纤维受刺激肌源性疼痛：腹侧运动神经根受刺激发病机制炎症理论椎间盘：压迫、退变等软组织：卡压、增生、肌肉痉挛等机械：骨质增生、关节不稳等其他：有菌炎症；肿瘤；外伤；先天或后天畸形等炎症理论-椎间盘颈椎间盘退变、突出及椎间盘物质释放可直接引起无菌性炎症和水肿。产生免疫排斥反应性炎症，引起椎间盘性神经根炎。退变的非突出的椎间盘可以产生炎症介质PLA2、IL- 1、IL- 6、TNF- Q、PGE2、组织胺、5- HT、NO、IgG、IgM等, 这些化学因子不仅能致炎、致痛,有些还有神经毒性作用。炎症理论-软组织肌肉、韧带等软组织的炎症、缺血、损伤、受压甚至不适当的按摩 ，都会影响神经的功能，引发颈源性头痛。刺激颈神经根受到刺激, 产生根性疼痛外, 其末梢释放炎性介质可引起分布区域内软组织炎症也可产生疼痛。其腹侧的运动神经根( 前根) 受到炎症侵袭时可以引起反射性颈部肌肉痉挛, 持续性肌肉慢性痉挛引起组织缺血、缺氧,使一些代谢产物如乳酸、缓激肽、P 物质、5- HT 等被游离出来聚集于肌肉组织, 引起肌筋膜炎, 产生疼痛, 并可直接刺激在软组织内穿行的神经干及神经末梢产生疼痛。机械因素C2横突薄弱易产生关节不稳，由于 C2横突小而短，C2棘突长又分叉，是颈部屈伸运动的杠杆臂，易发生损伤造成上颈椎关节不稳引起头痛。骨质增生的椎体相互靠近，其外侧的钩椎关节也相互靠近，失去关节面的正常关系，使椎间孔变形。椎间孔受到侵犯，椎间孔的空隙受侵占，可造成疼痛和神经功能障碍。颈源性头痛的治疗无创治疗:药物,心理,经皮电刺激,针灸,推拿等等微创治疗: 注射治疗(椎旁阻滞,枕大神经阻滞),硬膜外腔注射(糖皮质激素, 臭氧),射频毁损,手术治疗注射疗法在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段对神经阻滞试验阳性者均适用。注射治疗要坚持个体化原则注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位有针对性地为其制定注射治疗方案。并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。注意事项（1）由于第2颈椎横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗（2）颈椎横突的定位有个体差异，且邻近有重要神经、血管，要注意解剖定位。（3）椎动脉在第2颈椎向外侧转折后，椎动脉孔向外侧开口，进针时易刺入,进针时要多次回吸，严防误入椎动脉（4）注药时应先注入少量试验量，无不良反应再缓慢注射，注射过程中要反复询问患者的感受，以及时发现不良反应，如晕针等。（5）有时药物向前流至颈上交感神经节出现一过性Horner’s综合征, 可增强疗效。（6）操作中应严防药物误入蛛网膜下腔。

椎间盘源性颈腰痛的概念 近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖生物化学、生物力学进行了深入研究，人们逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起颈腰痛——称之为椎间盘源性颈腰痛。椎间盘结构损伤的病理变化 纤维环内裂和／或炎性反应（椎间盘炎）这些病理变化称为 椎间盘内紊乱(IDD)。椎间盘源性颈腰痛的发病机制椎间盘内化学物质的刺激：近年来许多研究表明，椎间盘退变 或损伤过程中可产生大量炎症介质或退 变产物，这些化学物质对末梢神经纤维 的刺激可使神经组织处于超敏状态，在外来轻微刺激下即可引起疼痛。椎间盘后缘纤维环裂隙的出现：从髓核到纤维环外层有裂隙出现；肉芽组织的侵入及炎性细胞渗出；在椎间盘的后方形成炎性肉芽组织带；产生与愈合和生长有关的生长因子；在这些因子作用下，椎间盘发生退变和炎症，从而引起椎间盘源性疼痛。椎间盘内机械压力的变化：目前认为，由于退变的椎间盘内炎性介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态，从而对机械压力的痛阈下降，在轻微的机械压力刺激下，即可产生神经冲动。椎间盘源性下腰痛在临床上极为常见的多发病，是椎间盘内各种疾病（如退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性下腰痛，不伴有神经根性症，无神经根受压的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。诊 断 标 准目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：(1)下腰痛症状反复发作，持续时间>6个月。(2)持续下腰痛在坐位时加重，没有根性症状。(3)间盘造影阳性或MR表现典型的病变间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。

1、注射治疗特点： 在最短的时间内，用最快的速度，将最合理的药物，准确地送到最需要的病变部位，达到最满意的治疗效果。2、注射不是“封闭”： 注射治疗并不是哪里疼痛就注射哪里。不是仅仅用局麻药短时间阻滞神经。更不是“封闭”一下神经。注射治疗有独特的要求和特色。3、注射治疗的要求： 首先要在正确诊断的前提下。根据引起疼痛的炎症病灶或疼痛病因，配制有效的药液。通过注射方案及熟练穿刺技巧，病灶区域注射（靶点注射）。病灶局部有高浓度的药液，引起疼痛的炎症病灶得到消除，疼痛也随着消失。注射治疗的实质是抗炎症治疗。4、注射和神经阻滞的区别： 局部注射疗法： 消除炎症病灶、消除神经压迫、消除瘢痕组织、润滑关节 神经阻滞： 阻滞神经传导 相同作用： 改善血液循环5、神经阻滞疗法的适应症： 神经阻滞疗法的适应症非常广泛。人身各部位各种性质的各种急慢性疼痛。6、神经阻滞疗法的禁忌症： 不合作者，包括精神失常者。穿刺部位皮肤和深层组织有感染病灶。出血倾向或正在进行抗凝治疗者。局麻药过敏者。低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞。7、注意事项： 原因不明疼痛，务必明确病因诊断后，再用神经阻滞。 诊断性检查中给予神经阻滞，减轻痛苦。 切忌“以痛为因、头痛治头、脚痛治脚，” 甚至 “哪痛打哪”(痛点注射)。 严重器质性心脏病，全身情况很差、高龄患者慎用。 严重高血压、糖尿病，活动性溃疡、妊娠初期等神经阻滞时，应慎用激素。

星状神经节阻滞术的适应症：上肢缺血性疾病与创伤：血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病、冻伤、栓塞等。伴炎症、浮肿的疼痛：带状疱疹、肩周炎、面神经麻痹、突发性耳聋、急性血栓性静脉炎、血栓性浮肿、术后淋巴性浮肿。与交感神经兴奋有关的疼痛：反射性交感神经萎缩症，如幻肢痛；紧张性疾病，如紧张性头痛、肩凝等。功能性障碍：脑血栓、脑梗塞、心绞痛等。其他：偏头痛、丛集性头痛、不定型头痛、多汗症、过敏性鼻炎、哮喘等。星状神经节阻滞术的并发症：气胸：胸痛，呼吸困难，背部放射痛。局麻药中毒：痉挛、意识丧失、呼吸停止。全脊麻：呼吸停止、心搏停止。吞咽困难、声嘶：吞咽时伴疼痛。上肢麻痹：麻木常伴肌无力，可自行缓解。星状神经节阻滞术的疗效判定：出现霍纳（Horner）综合征为阻滞成功。结膜充血、流泪。阻滞测瞳孔缩小、两瞳孔不等大。眼睑下垂，眼裂变小。颜面、上肢温热感，出汗较少或消失。

偏头痛（血管神经性头痛）：是最常见和最重要的为血管性头痛，呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。低头、受热、用力、咳嗽等均可使头痛加重。检查可见颞动脉隆起，搏动增强，压迫后头痛可减轻。常在青春期发病，部分患者有家族史，多因劳累、情绪因素、经期等诱发。症状：典型者（眼型偏头痛）头痛发作前先有眼部先兆，如闪辉、黑朦、雾视、偏盲等，也可有面、舌、肢体麻木等，与颅内血管痉挛有关。约10-20分钟后，继以颅外血管扩张，出现一侧或双侧剧烈搏动性痛或胀痛，多伴有面色苍白、肢冷、嗜睡等，并可有情绪和行为等改变；头痛至高峰后恶心、呕吐、持续数小时至一天恢复。发作频率不等。无上述先兆者称“普通型偏头痛”。较为常见，发作长者可达数日。偏头痛病人的头痛发作常在白天，但夜间仍可发作。头痛发作时，一般都局限于头的一侧，有的病人每次发作时头痛的部位可有变化，有时可见枕部和头顶疼痛，也有的病人表现为面部和颈部疼痛。但不能只从头痛部位作出是否偏头痛的诊断。病人头痛发作时，疼痛逐渐加重，几分钟到1～2小时头痛达到高峰，可持续几个小时乃至几天，随后头痛逐渐减弱或消失。也有少数病人，无明显诱因突然出现剧烈头痛，在几秒钟内即达到高峰，疼痛可持续数小时甚至几天。疼痛时常有搏动感，有些病人表现为非搏动性钝痛，少数病人表现为头部刺痛，或有打击感。压迫头痛部位的动脉或病侧颈动脉或眼球可使头痛减轻，不压迫后疼痛恢复原状。活动可使头痛加剧，卧床休息可使疼痛减轻，短期睡眠可使疼痛完全消失。治疗：治疗偏头痛首先应在精神上放松，其次要排除诱发因素，如含有脂肪、酒、酪胺的食物应避免，注意劳逸结合，保持环境安静，避免日光照射、饥饿等。精神紧张时，应及时给予镇静剂（如安定）与镇痛剂（如去痛片）合用可使头痛较快缓解。呕吐明显时可给胃复安或吗叮琳等。头痛发作时还可给予非类固醇抗炎止痛剂，如阿司匹林每日600毫克，或消炎痛每日75～150毫克。该药有抗前列腺素作用，能抑制血小板凝集，在头痛发作早期应用效果较好。痛点注射；神经阻滞；星状神经节阻滞。