《2020年中国心血管健康与疾病报告》显示,目前心血管死亡仍占城乡居民总死亡原因首位[1]。而心房颤动(以下简称房颤)作为临床最常见的心律失常疾病,其患病率也是随年龄增加而增长。据估算,在2010年世界上有2090万男性房颤患者,1260万女性房颤患者;在欧洲,到2030年将会有1400万~1700万房颤患者,每年将新增加12万~21.5万确诊房颤患者[2]。更可怕的是,房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍[3]。 不仅中国如此,国外房颤患者更是不在少数。据报道,每年有三分之一左右的欧洲人患房颤,房颤与人群高患病率、死亡率相关,给全球患者及医生、医疗体系都带来了沉重的负担[4]。因此房颤患者与医生都应当对房颤有更全面的认识,以选择高效的治疗方案。 2016年在欧洲心脏病杂志上公布了房颤相关的心血管发病率和死亡率[5]。相关研究显示,房颤也是卒中发生的独立危险因素,且房颤患者发生的卒中危害高于非房颤患者。因此,积极治疗房颤同时也有助于预防卒中的发生。 首先我们要了解如何诊断房颤,小编带你一图了解下吧☟☟☟ 在治疗房颤的历程中,抗凝治疗是房颤管理的重要策略。2021年4月25日,欧洲心律学会(EHRA)发布了《2021EHRA房颤患者使用非维生素K拮抗剂类口服抗凝药的实用指南》,对NOAC适应证、随访管理、合并肝肾功能不全/冠心病/恶性肿瘤/卒中、并发出血、需要紧急或择期手术、老年人/肥胖或低体重人群剂量调整等各个方面做了详细描述及推荐。指南中提到,在利伐沙班治疗瓣膜心脏病和房颤的RIVER试验中,在1005例有生物瓣膜的房颤、房扑患者中,利伐沙班在12个月死亡、主要心血管事件或者大出血的复合终点不劣于华法林。因此,NOACs可以作为治疗伴发房颤的有效选择,特别是在术后8-12周[6]。 利伐沙班属于常见的NOAC药品,可直接通过抑制凝血因子Xa的活性(包括游离的和结合的),从而抑制凝血酶形成,抑制血栓形成[7]。可用于非瓣膜性房颤成年患者,从而降低卒中和体循环栓塞的风险。 此外,作为多家指南推荐的首选抗凝药物,利伐沙班相较于华法林不需要频繁抽血监测凝血指标,受其他药物和食物的干扰较少,治疗非瓣膜性房颤更具安全性,可有效降低患者出血事件发生率,减少栓塞发生[8];另外,利伐沙班起效快,一般24小时内起效,多次给药后无蓄积。 总体上,与华法林相比,利伐沙班在起到同样的抗凝作用基础上,使用方便,疗效稳定,所以目前临床应用非常广泛。 敲重点啦!用法用量要格外注意:在非瓣膜性成年患者中,推荐剂量为20mg每日一次,该剂量同时也是最大推荐剂量,对于低体重和高龄(>75岁)的患者,医师可根据患者的情况,酌情使用15mg每日一次。 切记:如果发生漏服,患者应该立即服用利伐沙班,并于次日继续接受每日一次给药。不应为了弥补漏服的剂量而在一日之内将剂量加倍哦。 指南小课堂2019ACC/AHA/HRS指南指出:除中至重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者外,房颤患者抗凝治疗时,NOAC优于华法林;并且在预防卒中或血栓栓塞方面,NOAC不劣于或优于华法林,且NOAC可降低严重出血风险。 2019美国神经病学学会(AAN)非瓣膜性房颤患者卒中预防指南中提到:有TIA或卒中病史的NVAF患者应常规抗凝治疗(B级);不愿或者不能定期监测INR的患者,应予以达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗(B级)。 2019美国心脏协会/美国卒中学会房颤卒中预防抗凝共识中提到:对于中高度卒中危险的非瓣膜性房颤患者(TIA/卒中/体循环栓塞病史或两个及以上的卒中危险因素),利伐沙班20mgqd作为华法林的一种替代治疗是合适的(ClassIIa:证据等级B)。参考文献:[1]《中国心血管健康与疾病报告》编写组.《中国心血管健康与疾病报告2020》概述[J].中国心血管病研究,2021,19(7):582-590.DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2021.07.002.[2]杨新春.《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读[J].中国介入心脏病学杂志,2016,24(11):623-628.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.11.007.[3]朱广苓.房颤引发脑卒中应引起重视[J].开卷有益(求医问药),2018(10):15.DOI:10.3969/j.issn.1007-2950.2018.10.008.[4]段淑敏,杨亚平.遇到房颤不要慌,《2020ESC房颤诊断和管理指南》告诉你这么做.健康界,2020.[5]Kirchhof,Paulus,Benussi,etal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS[J].Europace:Europeanpacing,arrhythmias,andcardiacelectrophysiology.2016,18(11).[6]STEFFELJ,COLLINSR,ANTZM,etal.2021EuropeanHeartRhythmAssociationPracticalGuideontheuseofnonvitaminKantagonistoralanticoagulantsinpatientswithatrialfibrillation[J].Europace,(2021-04-25).DOI:10.1093/europace/euab065.[7]李河博.新型抗凝药物利伐沙班的临床研究和应用[J].保健文汇,2020(24):68-69.DOI:10.3969/j.issn.1671-5217.2020.24.047.[8]单洁文.利伐沙班和华法林治疗非瓣膜性房颤的临床效果观察[J].白求恩医学杂志,2020,18(4):334-335.DOI:10.16485/j.issn.2095-7858.2020.04.009.
胰岛素是当今公认的控制高血糖最有效的武器。但临床上也确实有些病人在使用胰岛素之后,血糖控制还是不理想,有的在加大剂量后血糖反而更高。究竟是什么原因使得这些病人对岛素效果欠佳?又有什么解决之道呢? 注射部位不当 长期固定在同一个部位注射,容易使局部皮肤产生硬结或脂肪萎缩。如果在这些部位注射,不仅会增加注射疼痛,还会影响胰岛素的吸收,降低胰岛素疗效。因此,糖尿病友需要经常变换注射部位,以利于胰岛素的吸收和起效。 注射剂量不当 无论剂量不足或剂量过大都会导致血糖升高。前者很好理解,在此不再赘述;后者是由于胰岛素用量过大,导致低血糖后血糖反跳性升高,我们称之为「苏木吉现象」,这种情况临床上常常被忽视。因此,如果使用胰岛素效果不佳,一定搞清楚究竟是胰岛素用量不足还是剂量过大。如果患者高血糖是「苏木吉现象」引起的,就需要减少胰岛素用量,如果一味地盲目加大剂量,血糖不降反升。 剂型选择不当 胰岛素剂型不同,其作用也有所不同。中、长效胰岛素侧重于控制空腹血糖,速效或短效胰岛素侧重于控制餐后血糖,而预混胰岛素则可同时兼顾空腹及餐后血糖。糖尿病友应当根据个人的具体情况,选择合适的胰岛素剂型。 注射时间不当 胰岛素疗效如何,与胰岛素注射时间是否合理有很大关系。只有在合适的时间注射适当剂量的胰岛素,才能让胰岛素药效高峰与机体血糖高峰同步,从而使胰岛素发挥出最佳的降糖效果。例如,速效胰岛素要求在餐前即刻注射,短效胰岛素最好在餐前半小时注射。如果胰岛素注射时间不对,胰岛素的作用将会大打折扣。 存在胰岛素抵抗 以下几种情况均会导致胰岛素抵抗: 1. 超重及肥胖 超重和肥胖可导致并加重「胰岛素抵抗」,使机体对胰岛素的敏感性下降。因此,糖尿病人一定要注意少吃多动、控制体重。临床上经常看到肥胖的糖尿病患者在体重减轻以后,高血糖就比较容易控制,胰岛素用量随之减少。 2. 缺乏运动 中等量、规律性的有氧运动有助于胰岛素充分发挥作用,促进机体组织(如肌肉、脂肪等)对葡萄糖的利用。但不宜剧烈运动(特别是无氧运动),否则反而会导致血糖升高。 3. 代谢异常 糖尿病患者往往是集高血糖、高血脂、高血压、高血粘、中心性肥胖于一身,而「高脂毒性」和「高糖毒性」不仅会抑制自身胰岛素的分泌,还会加重胰岛素的抵抗、削弱胰岛素的作用。因此,积极控制代谢异常有利于胰岛素充分发挥作用。 没合用「胰岛素增敏剂」 噻唑烷二酮类药物(如罗格列酮、吡格列酮)、二甲双胍等胰岛素增敏剂可以增加肌肉、脂肪、肝脏等组织对胰岛素的敏感性,改善胰岛素抵抗,减少胰岛素用量。 处于应激状态 当机体处于发烧感染、创伤手术或情绪激动等应激情况时,体内交感神经兴奋、升糖激素分泌增加,从而削弱胰岛素的作用,因此,通过积极控制各种应激,保持情绪稳定,有助于胰岛素充分发挥作用。 治疗方案不当 由于每个糖尿病人的胰岛功能、血糖谱特点、身体胖瘦等等均不一样,因此,治疗方案也应当个体化。例如,某些空腹血糖高的患者采用每天早、晚两次预混胰岛素治疗效果往往欠佳,而改为睡前注射中、长效胰岛素后,问题便迎刃而解。 胰岛素种类选择不当 根据来源不同,胰岛素可分为人胰岛素和动物胰岛素。动物胰岛素与人胰岛素在分子结构上不完全相同,不仅生物效价低,而且容易产生胰岛素抗体,因此,如果经济条件允许,患者尽可能选用人胰岛素。 并存某些内分泌疾病 如多囊卵巢综合征、糖皮质醇增多症、生长激素瘤、甲亢等,这些患者体内过多的糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、甲状腺激素等均能拮抗胰岛素的作用,加重胰岛素抵抗。 药源性因素 糖皮质激素、某些降压药物(如 β 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂)等,均有胰岛素拮抗作用,加重胰岛素抵抗,导致血糖升高。因此,糖尿病人对这些药物需要慎用。 不控制饮食 有些患者错误地认为:只要用上胰岛素,就可以敞开肚子随意吃喝了,其实不然。饮食控制是糖尿病治疗的基础,无论采取什么治疗,都不能放松对饮食的控制,不控制饮食,再好的药物也是枉然。