结肠镜下腺瘤性息肉切除术减少了结直肠癌的发生率和死亡率。但现在的数据表明结肠镜不像想象的那么有效。9%的结直肠癌患者先前3年结肠镜检查正常。相对于远端结肠癌,近端结肠癌的发病率和致死率下降的不是很明显。几项研究已表明间期结直肠癌更常见于近端结肠并与SSA/Ps和锯齿状结直肠癌通路有相同的分子特征(CIMP-high 和MSI-H)。因此,目前认为SSA/Ps可能导致很大一部分近端结肠的“结肠镜后癌”(间期癌)的发生。另外,约15%-20%的CRCs由甲基化通路发展而来,表明其相关前驱病变有相似的发生率。报道的前驱锯齿状息肉的低发生率可能反映了从息肉到癌的发展通过一个相对更快速的进展通路,因此一些间期病变没有被识别。3种CRC分子机制(染色体不稳定性,MSI和CIMP)的认识为识别各自的前驱病变提供了分子工具。许多研究已表明良性锯齿状病变和CIMP-H的CRCs之间有相同的分子特征。一些HPs和大多数SSA/Ps存在BRAF突变并呈CIMP-H,而伴细胞学异型增生的SSA/Ps常有MLH1超甲基化和异型增生灶的MSI。虽然一些传统腺瘤也是CIMP-H,但比SSA/Ps少见并且传统腺瘤没有BRAF突变或MSI. 基于分子标记与良性锯齿状病变组织学亚型的相关性和CIMP-H肿瘤已提出HP→SSA/P→SSA/P伴细胞学异型增生→癌序列。最近的数据表明SSA/P伴灶性传统(管状或管状绒毛状)腺瘤样异型增生代表向癌进展。初步的证据表明这些病变中的一部分表现错配修复基因MLH1失活,并且异型增生区域常显示微卫星不稳定性。两宗大型的结肠镜筛查研究证实检出SSA/Ps的能力很大程度依赖于内镜医生的技能。Hetzel等研究了超过7000例结肠镜检查中,内镜医生息肉检出率之间的差别。腺瘤,增生性息肉和SSA/Ps的检出率明显不同,SSA/Ps的检测差异最大。病理医生诊断SSA/Ps的能力也有显著差异。目前广泛接受的观点是结肠镜筛查50岁和大于50岁的处于平均危险性的患者,男性检出腺瘤的比率应超过25%,女性应超过15%。但目前还没有推荐的SSA/Ps的最低检出率,某些研究认为是1.5%。结肠锯齿状病变患者息肉切除术后的定期检查指南建议SSA/Ps≥10mm或伴异型增生的患者监测间隔为3年,<10mm无异型增生的患者监测间隔为5年。如果既有SSA/Ps又有腺瘤应以推荐的最短间隔监测。最近的研究表明切除的结直肠SSA/Ps中存在BRAF V600基因突变,支持其具有遗传倾向,而该突变与锯齿状腺癌高度相关。这些证据加上其侵袭性表型及快速癌转化强烈提示这些息肉患者需要密切监测,而且不仅是锯齿状息肉病综合征(SPS)患者,SPS患者的一级亲属都应该密切监测。参考文献省略
Amsterdam Criteria II家族中至少有 3例Lynch综合征 相关肿瘤 [结直肠癌,子宫内膜癌,胃癌,卵巢癌,输尿管癌及肾盂癌,脑肿瘤,小肠癌,肝胆管癌及皮肤(皮脂腺肿瘤)]:其中1例是另外2例的一级亲属;2.至少累及连续的2 代人;3.至少有 1 例综合征相关癌患者诊断年龄小于 50 岁;4.任何结直肠癌病例应除外家族性腺瘤性息肉病;5. 肿瘤应被检测证实。Bethesda Guidelines1. 结直肠癌患者诊断年龄小于50岁;2.无论年龄,存在同时性或异时性结直肠,或其他综合征相关肿瘤;3.组织学诊断年龄小于60岁的结直肠癌患者具有MSI-H表型;4.至少有 1 例一级亲属患有结直肠癌或综合征相关肿瘤,并且诊断时的年龄小于50岁;5.有两名一级或二级亲属患有结直肠癌或综合征相关肿瘤,而不论发病年龄。中国人 Lynch综合征家系筛检标准:家族中至少有2例组织病理学明确诊断的大肠癌,其中的2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系,并且符合以下1条:1.至少 1 例为多发性大肠癌患者(包括腺瘤);2. 至少1例大肠癌发病小于 50岁;3.至少1人患Lynch综合征相关肠外恶性肿瘤(包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌)。
l 也称为Lynch综合征(LS),家系中综合征相关癌呈常染色体显性遗传方式l 结直肠癌(CRC)发生年龄早于一般人群,LS平均年龄为45岁,一般人群为69岁l 多发于近端(右侧)结肠,约70%的CRCs位于脾曲近端l 癌发生加快(很小的腺瘤会很快发展成癌),LS为2-3年,一般人群为8-10年l CRCs另外的高危险为:如果LS相关CRC患者手术切除范围少于结肠次全切除,25–30%术后10年内可二次发生原发肿瘤l 某些结肠外部位发生恶性肿瘤的危险增加[4,5]:子宫内膜和卵巢(女性突变携带者的终生危险分别为40–60%和12–15%),胃(某些亚洲国家的一些家族具有高危性,原因未明),小肠,肝胆管,胰腺,上尿路上皮(输尿管和肾盂的移行细胞癌,特别是LS-MSH2型),脑(Turcot’s综合征),Muir–Torre综合征相关多种皮脂腺瘤,皮脂腺癌和角化棘皮瘤l CRCs病理学特征为:常见低分化腺癌(印戒细胞癌)和粘液腺癌; 低分化腺癌常有一个清晰的边界,伴有大量的淋巴细胞侵润或类似Crohn's反应的淋巴样细胞的聚集;多呈膨胀性生长,而不是浸润性生长l CRC生存率比一般人群高l LS患者发生的肿瘤中,超过90%显示高度微卫星不稳定性l 最终诊断依赖于检测到MMR基因 (MLH1, MSH2,MSH6,或 PMS2)胚系突变,据此把家族成员分为具有综合征相关癌发生高危险的突变携带者和正常无突变者