北京佑安医院肝病与肿瘤介入治疗中心科普号

临床上，我们常用的保肝药物，主要是2类。一个是降酶类，这里主要是改善AST,ALT.另一种是退黄类的药物。而降酶类的药物又分为4大类。第一类：主要是抗炎类药物(甘草类)主要包括：如复方甘草酸苷注射液，异甘草酸镁注射液，甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液。第二类:肝细胞膜修复保护剂主要是指：多烯磷脂酰胆碱注射液。第三类：抗氧化类药物主要指：水飞蓟宾胶囊，联苯双酯片，双环醇片。第四类：解毒类药物主要指注射用谷胱甘肽，注射用硫普罗宁。 退黄的药物主要包括：熊去氧胆酸胶囊；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。

肝硬化伴有门静脉高压的病人通常合并胃底食管静脉曲张；同时由于患者的肝功能比较差往往合并贫血、凝血功能差等。通过颈静脉门体分流术可以明显降低门静脉的压力，但是术后患者必须在饮食方面配合，同时家属的观察已很重要。否者很容易出现严重的并发症。1.术后必须严格限制蛋白质的摄入。主要目的是为了减少蛋白代谢后在肠道内产生氨。进而加重肝性脑病。术后一周逐步增加蛋白质摄入。蛋白质可以给予豆制品、酸奶、鸡蛋、鸡肉、鱼、瘦肉为主。蛋白建议增加植物蛋白的摄入。因为动物蛋白的代谢后含有较多的芳香氨基酸，这类氨基酸可以在肝硬化时抑制脑神经传导而诱发肝昏迷。目前在我们医院，主任要求患者术后一周禁止使用还有蛋白的食物，而是建议患者术后第二周逐步增加蛋白饮食。目前蛋白的摄入量因人而异，但是我通常告诉我的患者。术后逐步增加蛋白，例如术后第二周吃蛋白，一开始您吃了1/5鸡蛋，没有不舒服患者脑子也不觉得迷糊，或者家属觉得您言语或行为没有有不正常的现象。您可以连续吃3天。如果仍没有异常可以在逐步增加蛋白的摄入。但是同时建议患者在增加蛋白的同时，最好能够复查一下血氨，这是比较稳妥点的，增加蛋白摄入的保证。根据血氨水平的变化及时调整。2.术后每天保持大便通畅，至少每天保证一次大便。主要目的是为了促进肠道产生的氨通过大便排泄到体外。必要时口服乳果糖等药物协助通便，连续几天没有大便患者，建议进行灌肠治疗。3.禁止使用过硬、带刺、大块、含有较多植物纤维、不易消化的食物。如：带刺的鱼肉、带骨的鸡肉以及坚果。主要目的是为了：防止曲张的食道静脉或胃底静脉的损伤，导致上消化道大出血。4.对于肝硬化合并腹水的患者，应严格限制水、钠的摄入。多吃一些含钾的食物。如木耳、香蕉、柑橘、海带等。对于口服利尿药的患者，一定要定期复查电解质。最好3天检测一次，连续2次正常，可以半月1次，1月一次；逐步增加复查间隔。5.目前国内外的指南关于TIPS术后的抗凝的治疗建议，仍没有统一。我们所在的医院通畅要求患者常规抗凝半年。（有其他凝血功能障碍的患者，需专业医师重新评估）6.目前有口服的降低血氨的药物，门冬氨酸鸟氨酸颗粒。目前我所在的医院建议患者终身服用。临床确实发现TIPS术后，有些患者即使血氨正常，患者仍发生肝性脑病，肝性脊髓病的情况。机制不明确。或许保持低水平的血氨，能够降低肝性脑病的发生。7.强烈建议出院后1月来我院门诊复查，根据门诊复查结果决定后续复查时间。术后必须每年复查一次。8.除非出血后的明显贫血，一般不建议服用含有铁制剂的营养品或矿物质。因为铁剂能加重肝硬化。9.作为家属，一定要关注患者的行为、言语的变化，如果言语、行为有异常，注意复查血氨、警惕肝性脑病发生。10.最重要一点：如果患者出现明显不适症状，及时医院就诊。

男性，体检发现左肾上极占位CT引导下行穿刺活检+消融术活检+消融，过程不足1小时术后第3天出院，患者无不适，病理明确结语：早期实体肿瘤，微创治疗在消除肿瘤的同时，能最大限度的保留脏器的正常功能，创伤小。 晚期实体肿瘤，在全身治疗的同时，对于影响患者生存时间、质量的关键部位肿瘤能做到精确治疗，还可以做减瘤治疗。

右叶体积大，右叶肿瘤往往较左叶更大；正常肝组织被肿瘤破坏以后，残余左肝体积小，肝储备少；治疗的窗口期短，一旦门脉癌栓侵犯门脉主干，便基本失去了治疗机会。此类患者治疗难度大，风险高，由于肿瘤沿门脉肝内广泛播散，预后差。治疗上要同时兼顾门脉癌栓、肝内播散及全身转移灶，多学科联合、序贯治疗。

肝右叶巨大肝癌多次栓塞磁共振复查辅以消融治疗复查肿瘤的治疗逐渐走向联合、序贯及个体化的道路。TACE：风险小，化疗及栓塞剂走向与病灶沿动脉播散方向一致，能够控制多病灶、大病灶及潜在病灶。消融：治疗彻底。药物（化疗、分子靶向药、免疫调节、中成药等）+栓塞+消融/切除=较好的治疗效果药物可以贯彻治疗的全过程，肝癌干细胞的存在，适时给予更换药物。TACE、消融、切除的选择除了一般规律之外，还依赖于临床医师的治疗经验、理念。不能一味栓塞，也不能一味消融，何时栓塞，何时消融，几次栓塞，几次消融，辅以何种全身治疗措施，都需要根据患者的病灶情况，对治疗的反应做出选择。

男性，肝细胞癌，肝内病毒控制欠佳，肝内病灶频繁复发，行多次栓塞联合消融治疗。2015年11月，肝左叶肿瘤伴门静脉左支主干癌栓来诊。术前CT：左叶肿瘤，沿门静脉左支生长，门静脉左支主干内可见充盈缺损（癌栓）DSA：可见肿瘤侵犯门静脉，可见动脉-门静脉瘘形成，肝右叶可见1新发结节灶栓塞术后，患者甲胎蛋白完全正常，当地医院多次复查，均未见肿瘤复发。2016年3月（末次栓塞术后已经13个月），肝内可见两个新发结节灶，为进一步治疗再次来我院，患者的门静脉通畅，肿瘤局限，未出现肝内外播散。-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------肝癌到了门静脉癌栓阶段，往往不仅仅意味着影像学表面以及细胞形态的变化，还包括了细胞表型等一系列的变化，根据EMT（上皮向间充质细胞转化）理论，此时的癌细胞已经获得了浸润、转移的能力。意味着此时的肝癌细胞不仅仅能侵犯门静脉，还能侵犯肝静脉、胆管、向肝外转移。出现门静脉癌栓的患者，除了门静脉癌栓阻塞血流引起肝脏缺血（肝功能衰竭）、门静脉高压（呕血、黑便），还预示着患者出现肝内、外转移的几率增加。因此，门静脉癌栓患者的预后极差，门静脉主干癌栓患者的中位生存时间一般不超过3个月。早期学者认为栓塞治疗伴随血管癌栓的肝癌效果欠佳，随着栓塞材料的不断进步、治疗理念的不断更新，目前我们在治疗此类患者上已经取得了良好的疗效，说明介入治疗对此类患者是一种有效的治疗方法，根据国外专家的经验，对于经济情况好的患者早期联合分子靶向治疗能取得更好的治疗效果。我们也在不断探索一些标准化、个体化的治疗方案，以期能使患者获得更好的治疗效果。（原创，转载请注明）

青年男性，肿瘤巨大，侵犯门静脉、肝静脉，此类患者的中位生存时间小于3个月。经过多支动脉的化疗栓塞。患者复查未见肿瘤染色，门静脉、肝静脉癌栓未见进展，AFP由9000+ng/ml降至正常。效果明显。（已获患者授权，原创，勿转载）

体检发现乳腺结节-怎么办 随着世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，乳腺癌新增人数高达226万，正式取代肺癌，成为全球发病率第一大癌症。而且死亡人数也是目前女性所有恶性肿瘤的首位。而在中国，腺癌新发病例数为42万例，为中国女性恶性肿瘤新发病例数之首，占整体女性恶性肿瘤的19.9%。而根据国家癌症中心数据显示，2015年中国乳腺癌患者的5年生存率超过83%，有些发达地区甚至更高。因此，虽然乳腺癌死亡人数偏多，但由于化疗，手术，放疗，靶向，免疫等药物的应用，目前总体预后仍旧是相对较好。 但是随着近些年，人们开始进行常规体检，而检查也越来越精细，体检中发现乳腺结节是算是一个普遍现象。但是由于目前网络信息发达，几乎人人一步手机。稍有异常，大家就开始进行网络查询，并开始进行“对号入座”。但是有时候并不是大家像的那么可怕。 本文就体检发现乳腺结节的一些常见问题对大家进行一一解答。不多说，我们直接上问题。 一、乳腺超声体检结节类型有哪些 目前乳腺的常见的结节类型有，纤维腺瘤，纤维瘤，囊肿，导管内乳头状瘤，其他还有脂肪瘤。这些都是良性的。恶性的最常见的就是乳腺癌，还有肉瘤等。 二、乳腺彩超结果BI-RADS，这个结果怎么理解。 定义：BI-RADS（Breast imaging reporting and data system）是1992年由美 国放射学会（ACR）提出并推荐采用的“乳腺影像报告和数据系统”，被用于 彩超诊断，也扩展应用于乳腺超声和MRI诊断。 具体分级的意义： BI-RADS0级：是指评估不完全，需要补充其他相关影像检查，或需要结合 以前的检查结果进行对比来进一步评估。 BI-RADS1级：阴性结果，未发现异常病变。 BI-RADS2级：良性病变，可基本排除恶性，如单侧囊肿、乳腺内淋巴结、?乳腺植入物、稳定的外科手术后改变和连续超声检查无变化的纤维腺瘤等， 定期复查即可。 BI-RADS3级：良性病变可能大，恶性率一般＜2%，多数情况建议短期（一般建议3 ～6个月）随访。如边缘界限清楚、椭圆形且呈水平方位生长的实质性肿块，最有可能的是纤维腺瘤、不能扪及的复杂囊肿和簇状小囊肿等归于此类，建议密切随访，有临床需要时可活组织检查。 具体划分依据： ①年龄＜40岁，肿块形态呈圆形或椭圆形 ②与皮肤平行或纵横比＜1（即宽＞高） ③边界清楚 ④周边缘（与周围组织之移行带或区域）窄而锐利 ⑤后方回声增强或无变化 ⑥无周围组织改变 ⑦较大的（≥0.5mm）钙化 ⑧内部无血流 凡符合第1、2条，再加另外3条或3条以上者为3级 BI-RADS4级：可疑恶性病变，恶性可能性3%～94%，此时一般建议活组织检查。又可以进一步分为4a,4b,4c. 4a低度可疑恶性病灶：包括可触摸到的，部分边缘清楚的实性肿块（纤维腺瘤、复杂性囊肿或可疑脓肿） 4b （可能恶性31-70%）中度恶性可能。边界部分浸润的肿块或脂肪坏死。乳突状瘤需要切除活检确诊. 4c （可能恶性71-94%）恶性病变可能性很高。形态不规则、边缘浸润的实性肿块和簇状分布的细小微粒簇钙化 5级（恶性可能性大于95%） ①形态不规则 ②与皮肤不平行，纵横比＞1（即宽＜高） ③边界不清(模糊、微小分叶、成角和（或）毛刺) ④周边强回声的恶晕征 ⑤两侧边缘不锐利或不规整的后方声影 ⑥周围组织改变（Cooper氏韧带变直和增厚、正常结构分层中断或消失、皮肤增厚或凹陷） ⑦微小（小于0.5mm）钙化 ⑧内部有血流 符合8条中的3条或3条以上者为5级不符合2、3或5级之条件者为4级。 6级（活检证实为恶性）是新增加的类型，用在活检已证实为恶性，?但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变, 或监测?手术前新辅助化疗的影像改变 。 三、患者往往体检发现时BI-RADS3级，具体该怎么办？ 我们在第二条可以发现，BI-RADS3级，恶性率一般＜2%。这时候通常建议观察，但是在临床中有的医生会建议手术切除。本人认为，具体要结合患者意愿，是不是多发、肿瘤大小，肿瘤边界等情况，是否有乳腺癌家族史决定。但是总体恶性率低，切记过度紧张。 四、患者往往体检发现时BI-RADS4级，具体该怎么办？ 这个时候恶性概率会有所增加。如果假定超声医生的水平判断准确，建议活检的。但是由于地区医疗水平的差距，本人建议，如果是4a,而且肿瘤比较小，尤其是小于2cm,这情况可以换一家医疗水平更高的进行复诊看看。如果结果一致，建议活检。如果不一致，变为3级。可以3个月后复查看看。 总之，无论结果如何一定不要自己吓唬自己，一定要去正规的医院就诊，再就是及时最后的结果不好，也不要太担心，目前乳腺癌的治愈率比较高，下一步自己应该考虑如何更好的提高自己的生存率。

目前随着医疗水平的发展，经济水平的提高，我们发现有些患者在体检时除了肿瘤标记物，有稍微异常，其他检查都非常好。但有些人，却非常的惊恐，以为肿瘤标记物异常就一定患有肿瘤，尤其是自己在上网查询发现，很多肿瘤患者都会出现肿瘤标记物异常，如肝癌患者的AFP异常，胃癌患者的CEA或CA199异常.在这里我们解释一下。目前有几类肿瘤标志物(肿标）敏感度比较高，但还没有发现100%敏感的标志物。单靠查遍肿标来筛查恶性肿瘤是不可靠的。肿标检测结果呈阳性，并不一定是肿瘤或癌症,它们常常还会由于某些良性疾病而升高,甚至存在于正常组织中。同样,结果呈阴性也不一定就能完全排除肿瘤,因为有些恶性肿瘤其检测结果呈现假阴性。如果肿标筛查呈阳性，需要多次复查，动态观察变化。如果出现一下情况需引起警惕：1）单次检查升高特别明显,数倍于正常值上2）通过反复检查,数值持续升高;3）肿瘤高危人群筛查吋,肿标增高。出现以上情况应该进一步筛查,完善相关辅助检查。但如果肿标只是1或者2次轻度升高,或每次检查的结果沒有太大变化，可以不必担心。

目前针对IB期的非小细胞肺癌的治疗到底需不需化疗、靶向仍有争议。直接上问题。 第一、IB期的非小细胞肺癌包括哪几种情况。 IB（T2aN0）:IB期主要是指没有淋巴结转移的局限的肺肿瘤。 需要需要强调的事T2a 指的是肺癌的肿瘤直径介入3cm至4cm之间，同时对于一些肿瘤直径小于3cm的肿瘤，如果同时伴有累及主支气管但尚未累及气管隆凸，或者侵犯脏层胸膜，或者部分伴有阻塞性肺炎或肺不张也属于IB期。 第二、目前的研究到底需不需要化疗。 咱们先看看指南怎么说：ⅠB期非小细胞肺癌（包括有高危因素的肺癌），由于缺乏高级别证据的支持，一般不推荐辅助化疗。（2020CSCO）; 再来看看最新版的NCCN指南（Version 4.2021） 该指南建议针对针对伴有高危因素的患者建议化疗。其中高危因素包括：低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤[不包括高分化神经内分泌肿瘤]）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤＞4 cm、内脏胸膜受累和未知淋巴结状态（Nx）。这些因素可能不是一个独立的适应症，在确定辅助化疗治疗时可以考虑。 如果进行辅助化疗一般是进行：顺铂+培美曲塞（非鳞癌首选）；顺铂+紫杉醇或者多西他赛或者吉西他滨（鳞癌）4 个周期。 总的来说针对这一分期的患者，化疗是否获益仍需要进一步的研究。所以希望对于这部分患者，需要多学科讨论后，再综合患者意愿决定方案。 此外，虽然目前针对化疗没有统一的建议。但是针对具有EGFR突变的患者，目前最新NCCN指南是建议使用奥西替尼的。指南推荐是基于2020年在新英格兰杂志发表的《Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non–Small-Cell Lung Cancer》，这项试验是一个3期的随机的双盲试验，在IB期疾病患者中，24个月时存活且无疾病的比例为88%；而安慰剂组为71%。疾病复发或死亡的总危险比为0.39. 因此目前推荐针对EGFR突变的IB患者，建议术后辅助奥西替尼治疗。 综上： IB患者是否化疗仍有争议。 针对是否有必要术后行辅助靶向治疗，具有EGFR突变的患者，仍建议辅助靶向治疗。 欢迎批评指正。