中山一院甲状腺乳腺外科科普号

甲状腺瘤是良性肿瘤，没有恶性化之前这种肿瘤对我们人体是没有伤害的。但是这种肿瘤非常的容易恶性化，而且特别容易病发在40岁以下的妇女身上，而且甲状腺肿瘤可以引起甲亢发生，所以应该及时切除。并且进行切除甲状腺瘤的方法就是甲状腺瘤手术。中山大学附属第一医院甲状腺乳腺外科苏才坤甲状腺瘤的临床表现1、无任何自觉症状，甲状腺瘤患者可能会在一个月甚至更长的时间内没有感觉到自己病情发作，因稍有不适或肿块达到1cm以上甚至更大而发现或无任何症状。2、功能自主性甲状腺腺瘤，患者表现为有不同程度的甲状腺功能亢进症状，还有个别严重的话，有可能会引发甲亢。3、癌变，如果甲状腺肿瘤不及时医治的话，极有可能会引发癌变，如果患者发现自己的肿瘤硬实，且表面粗糙不平，既有可能是癌变了。甲状腺肿瘤的切除手术。1、一般甲状腺肿瘤的治疗方法都是手术治疗，没有很大的风险，但经过手术治疗后，需要定期复查。2、如果手术切除一侧或全部的甲状腺后，需要及时补充甲状腺激素，使甲状腺功能维持正常。且长期补充甲状腺素，还可以抑制甲状腺肿瘤的复发。3、一般进行甲状腺手术切除之后的，愈后都是正常的，健康的。

1.恶心呕吐恶心呕吐是化疗最常见的不良反应之一。 受电视剧影响，患者都觉得化疗一定会恶心呕吐。其实不然，因人而异，并不是所有的化疗患者都会产生恶心呕吐，也不是每一次化疗都会引发这一反应。一般来说，不同的化疗方案，引起恶心呕吐的程度不同；针对同一化疗方案，不同病人的耐受不同，恶心呕吐的程度也大不相同；随着化疗次数的增加及化疗药物作用的累积，化疗后期的恶心呕吐反应也会较化疗前期有所加重。 TIPS： 一般化疗前静脉预防性使用止吐药物，若呕吐症状严重时，可在医生的指导下使用止吐药物，如口服阿瑞匹坦、肌注胃复安等； 化疗前2小时避免进食，餐后2小时避免平躺； 少时多餐，清淡饮食，营养以高营养、高蛋白、易消化为原则，必要时可食用流质食物，如牛奶、汤水、粥等； 含服生姜片可减少恶心感觉； 心理调节，如听音乐、与家人交流等； 多喝水及运动饮料，多食用橙子、西柚等富含电解质的食物，及时补充水分及电解质，避免脱水。 2.腹泻乳腺癌化疗中使用的氟尿嘧啶、紫杉醇等都是容易引起腹泻的化疗药。 TIPS： 饮食以易消化、高维生素、高蛋白为主，如面条、鱼肉、粥水等，避免咖啡、茶水、煎炸及油腻饮食； 多饮水，多食用橙子、西柚等富含电解质的食物，及时补充水分及电解质，避免脱水； 适当补充益生菌，如美肠安、金双歧等； 腹泻从一定意义上说是一个“排毒”的过程，可减轻化疗对肠道的毒性作用，腹泻严重时可使用止泻药物，但不应过度用。 3.便秘有的患者容易腹泻，然而有的患者却相反，容易产生便秘症状。 TIPS： 充分排除消化系统肿瘤病变等原因导致的肠梗阻，如行腹部立卧位平片； 多喝水，多食用富含膳食纤维、促进肠道蠕动的食物，如粗粮、蔬果等； 使用通便药物，如开塞露、杜密克、甘油灌肠剂等； 调节肠道菌群，适当补充益生菌，如美肠安、金双歧等； 适当运动； 腹部按摩：顺时针按摩腹部，促进肠道蠕动。 4.口腔黏膜炎口腔黏膜炎俗称口腔溃疡，指口腔黏膜上皮红肿、出血、溃疡等多阶段生物过程。 化疗药物可刺激口腔黏膜，从而引起口腔黏膜炎，多出现在化疗后的7-10天，一般在14-21天内自行恢复。营养状况差、口腔卫生差、骨髓抑制等情况下，患者口腔黏膜炎可能继发感染，甚至引起脓毒血症。 TIPS： 定期检查口腔，消除引起损伤的隐患，如取出不合适的假牙、拔除坏牙等； 餐后使用漱口液清洁口腔； 选用软毛牙刷和温性牙膏进行刷牙； 少吃尖锐坚硬食物，忌辛辣油腻或过烫食物； 出现口腔黏膜炎时，可用医用漱口液漱口，暂时进食流质食物，情况严重者及时就诊。 5.脱发化疗药物中的紫杉醇类、阿霉素、表阿霉素、长春新碱等均可对头皮毛囊产生损害，从而导致脱发。 并不是所有患者刚一开始化疗就会脱发，有的患者是随着化疗周期的累积，后期产生大量脱发。患者们往往对脱发问题格外担忧，其实不必要，化疗结束后1-3月头发会慢慢重新生长出来。 TIPS： 化疗前，建议剪短头发，减少梳理次数，延缓脱发，同时可有一个心理适应的过程； 化疗时可戴冰帽，减少化疗药物对毛囊的损害； 大量脱发时，建议完全剃光头发，佩戴假发和帽子； 保持头皮清洁，防治头皮感染； 化疗结束后新生的第一波头发常常较为枯黄细软，可考虑剃除后待第二波新发的产生。 6.神经毒性铂类、紫杉醇类等化疗药物可引起神经毒性。 常见的可引起周围神经炎，表现为肢体麻木、手指脚趾麻木/刺痛感、局部感觉过敏、麻痹性肠梗阻等；少见的可引起中枢神经毒性，表现为视力下降、共济失调、精神异常等。化疗引起的神经毒性大多数可在化疗结束后逐渐好转。 TIPS： 避免肢端受压，注意保暖，勿进食冷食，勿用冷水刷牙洗脸； 使用神经营养代谢药和改善末梢循环的药物，如维生素B、甲钴胺等； 穿着以舒适为主，保证室内光线充足，避免摔倒； 心理支持：家人的陪伴、帮持等； 必要时行神经阻滞或镇痛治疗； 出现中枢神经系统症状时及时就诊，必要时遵医嘱降低化疗剂量、延长化疗周期。 7.指甲改变主要表现为指甲发黑发黄、变脆易折、生长缓慢。同样的，这些改变在化疗结束后也可自行恢复。 TIPS： 保持指甲干净整洁，定期修剪； 使用按摩霜、凝胶等滋润表皮，避免甲周干燥皲裂； 做家务时可戴上手套，减少指甲损伤； 当指甲断裂、脱落时，及时包扎，保持良好的卫生习惯，避免细菌入侵。 8. 重要脏器毒性作用化疗药物随血液循环进入各大脏器，其中心脏、肝脏、肾脏作为血供较为丰富的脏器，其受损的可能性也较其他脏器更大。 蒽环类药物是引起心脏毒性的最常见化疗药物之一，心脏毒性包括急性心肌损害和慢性心肌病变两类；几乎所有的化疗药均可通过肝肾代谢，均可引起肝肾损伤。化疗药物的心、肝、肾毒性作用主要以预防为主。 TIPS： 根据化疗方案，加用保护心脏、肝脏、肾脏的药物； 化疗前检查患者的肝肾功能，ALT≥100u/L, AST≥100u/L,肌酐明显升高者延迟化疗； 每次化疗后定期复查肝肾功能； 急性心肌损害者及时停药，一般可自行恢复； 必要时化疗药物减量、化疗推迟或更改化疗方案。 9.骨髓抑制骨髓抑制是化疗最常见的不良反应之一，主要表现为白细胞/中性粒细胞减少、血红蛋白降低或血小板降低。 白细胞/中性粒细胞减少可导致机体抵抗力迅速降低，从而出现感染，血红蛋白降低可导致贫血，血小板过低可导致出血风险增加，严重者危及生命。因此，化疗期间的血常规的动态变化是化疗组医生重点监测的内容之一。 TIPS： 遵医嘱定期复查血常规并做好记录； 避免到人流拥挤的场所，外出时尽量佩戴口罩； 避免外伤，注意保暖，避免着凉，避免接触感冒患者； 均衡饮食，多摄入富含蛋白质、含铁量高的食物，如菠菜、鱼肉、红枣、动物肝脏等； 必要时使用升白针/铁剂等； 若出现发热、感染、白细胞过低，或不明原因出血、瘀斑、头晕气促等，及时就诊。

化疗，对于大多数乳腺癌患者而言是一个非常可怕的名词，其可怕程度甚至不亚于癌症本身。然而，大多数患者并不能真正理解何谓化疗，临床工作中经常出现这样一些令人啼笑皆非的对话： “你需要做放疗。” “医

甲状旁腺是谁？ 甲状旁腺，顾名思义就是附着在甲状腺旁的一组腺体，大多数人有4个，左右上下较对称地分布在甲状腺背面；少数人变异较大可以有2-6个甲状旁腺，分布位置较为不固定。大小约2-3mm，体积虽小但是在身体的运作中很有“自己的一套”。它们主要负责合成、分泌甲状旁腺素（ParathyroidHormone, PTH），是甲状旁腺中的主细胞分泌的多肽类激素。主要功能为调节人体内钙和磷的代谢：促使血钙水平升高、血磷水平下降。甲状旁腺合成激素的速度少于一个小时，具有生物活性的PTH代谢的时间也非常快，半衰期约2-4min，能实时调控血钙，虽然降钙素起着拮抗PTH共同调节血钙的作用，但不及PTH对血钙的影响速度。 PTH作用的主要靶器官是骨和肾脏，PTH可以促使骨头中的钙进入血液中；促进肾小管对钙离子的重吸收和磷酸盐的排泄；使血钙浓度增加和血磷浓度下降；此外，还能间接促进骨化三醇在肾脏中合成从而增加肠道对钙离子的吸收。同时PTH的分泌主要受到血浆钙离子浓度的负反馈调控：血浆钙离子浓度升高会抑制PTH的分泌；血浆钙离子浓度降低则会刺激PTH的分泌。 咦？我的检验单上写的是“iPTH”耶！这个和你说的PTH是一样的吗？ iPTH中文全称为全段甲状旁腺素(intact Parathyroid Hormone, iPTH)，即刚合成时完整的甲状旁腺素，具有生物活性，它可以在甲状旁腺中分解成具有活性的片段后分泌入血或是先分泌后再分解。PTH是一个总称，泛指所有具有或不具备生物活性的甲状旁腺素片段及iPTH。现有的检测技术有很多，可以单独检测不同的PTH片段，然而检测iPTH是最能代表人体中甲状旁腺素功能活性的方法，不受肝、肾代谢的影响。 甲状旁腺的工作很重要吗？ 当然，身体每个器官负责的工作都很重要，甲状旁腺虽然只是生产PTH，但是PTH在身体中发挥的作用不可或缺：PTH异常会导致血钙、血磷的异常，从而引起一系列的代偿或失代偿反应。相信大部分的人对钙这个元素都不陌生，人体中的钙大量储存在骨头当中，骨头由有机质及无机物构成，其中的无机物就是钙质和磷质，是促使骨头坚硬的成分；钙和磷共同形成牙齿的珐琅质，即最外层保护牙髓坚硬的部分。 成年人缺钙容易导致骨折、骨质疏松；儿童缺钙会导致发育不良、发育畸形、牙齿易损坏等。那磷在身体当中有什么用呢？除了和钙质一样影响者骨骼、牙齿之外，磷是组成遗传物质（DNA、RNA）的基本元素之一，对细胞的信号传递、细胞的维持复制增生等而言不可或缺。当然钙和磷也不是越多越好，部分钙、磷离子从肠道排出到粪便中；部分钙和磷离子从肾脏排泄到尿液中，太多的钙、磷会结合形成磷酸钙，容易形成泌尿系结石，并减少肠道对钙离子的重吸收，降低血钙浓度。 你说的到底是谁会影响甲状旁腺呢？ 许多疾病都会影响PTH的分泌，从直接的甲状旁腺相关疾病（如：甲状旁腺瘤、甲状旁腺增生、甲状旁腺癌、甲状旁腺囊肿、甲状旁腺功能亢进、甲状腺术后并发症等）到复杂的全身性疾病（如：慢性肾功能不全、长期服用特定药物（硫酸镁、苯巴比妥、锂盐、考来烯胺、噻嗪类利尿剂等）、肾移植、内分泌疾病、小肠吸收不良、广泛性骨肿瘤等）。 我们有什么办法可以帮助它？ 有一个简单的手段可以提示我们甲状旁腺是不是遇到困难，那就是－－检测血清中甲状旁腺素、血钙、血磷的水平。甲状旁腺会通过PTH向我们发出求救信号，下面简单介绍一下甲状旁腺较常见的疾病以及监测血清PTH、血钙磷的方法和时间点。 a.甲状旁腺功能亢进， 可以分为原发性、继发性、三发性及异位性： 原发性是由于甲状旁腺本身病变（如：腺瘤、增生、腺癌等）导致PTH合成、分泌过多，手术是唯一的治疗方案，而检测PTH是检验手术是否成功的良好指标：术前PTH作为参考值、术中切下病变后5min及10min时抽血送检PTH，与参考值相比数值下降大于50%，即为手术成功的标准，可以用来判断是否完整切除变异甲状旁腺、判断是否存在异位甲状旁腺未被切除，避免不必要的探查操作与再次手术。术后检测PTH除了检验手术是否成功，对于预防术后甲状旁腺功能减退也有一定作用。 继发性甲旁亢是由非甲状旁腺的其他病因导致低钙血症，长期以往刺激甲状旁腺，使之增生、分泌过多PTH，常见病因有：慢性肾功能不全（Chronic Kidney Disease, CKD）、长期肾透析治疗、缺乏维生素D、降钙素过多、药物等。治疗首要目标为改善和去除原发病，并根据患者病情纠正钙、磷平衡，早期CKD合并继发性甲旁亢可以靠药物降PTH治疗，肾脏疾病生存质量指导中制定了CKD各期PTH的治疗目标值，因此CKD患者应常规检测血清PTH水平, 根据PTH水平调整药量，维持PTH在目标值范围内。除此之外，有研究认为血浆PTH和血磷水平与CKD的病情进展呈正相关，对CKD的进展程度可能有诊断指导意义。 若出现对内科治疗无效、严重的高PTH血症、高钙血症、纤维骨炎、甲状旁腺肿大等情况时应手术治疗，术中监测PTH水平同原发性甲旁亢手术监测，术后监测血钙、血磷及尿钙、尿磷，由于患者常在术后48小时内有短期甲旁减，并有低钙表现（手脚搐溺、脸及口角麻木等），术后可予预防性补钙。 三发性甲旁亢则建立在继发性甲旁亢的基础上，由于长期强烈的刺激甲状旁腺，部分增生组织转变为肿瘤，从而自主分泌过多PTH，常见于肾移植数月或数年后；异位性甲旁亢是由其他器官的肿瘤分泌类似PTH的物质，导致出现血钙增高等甲旁亢的症状，所以又被成为假性甲旁亢。一般将根源的原发疾病治愈后可自行好转。 总的来说，以上四种分类的甲旁亢共同点就是都会出现PTH升高，但血钙、血磷的改变会根据不同病因表现为不同程度的升高或降低。结合病史及PTH、血钙、血磷的表现等检查，可以基本区分四种类别的甲旁亢，给与相应的进一步检查确诊及治疗。 b.甲状旁腺功能低下， 可以分为特发性及医源性，部分做过颈部相关手术的患者，术后可能出现不同程度的甲状旁腺损伤，导致暂时或永久性的甲状旁腺功能减退，为了良好的保护甲状旁腺及其功能，甲状腺、甲状旁腺及可能损伤甲状旁腺的相关颈部手术的围术期监测是很有必要的。 根据2018版CTA甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南分为术前、术中、术后管理：术前常规检查血清PTH水平、血钙水平，评估甲状旁腺是否存在原发病变或继发性疾病（甲状腺髓样癌、肾上腺嗜铬细胞瘤等）。血清PTH水平轻度升高需要考虑是否存在甲旁亢或缺乏维生素D等因素导致。若PTH水平降低，应思考是否存在可能损伤甲状旁腺功能的病史（手术史、放疗史、放射线接触史等）。 甲状腺手术中遵循对甲状旁腺的保护（1+X+1）原则：“1”是指把发现的每一个甲状旁腺当成患者唯一及最后一枚甲状旁腺。“X”指的是在手术当中应尽量识别并保留更多的甲状旁腺。第三个“1”是指对在中央区淋巴结复发风险高的患者，应至少原位保留一枚血供良好的甲状旁腺，并可策略性地移植至少一枚甲状旁腺。主刀医生应熟悉并仔细解剖，尽量保留甲状腺下动脉主干及甲状旁腺重要的营养支，遵循规范的手术方式，避免甲状腺二次手术。同时，部分甲状旁腺位置与胸腺关系密切，如果胸腺未被肿瘤累及，应尽量原位保留，以免意外切除包埋在胸腺中的甲状旁腺及其血供。 术后管理：术后30分钟到5天监测血清PTH及血钙有利于预测甲旁减及低钙血症并指导术后预防性及治疗性补钙，频率可视情况而定，一般可选择术后第1、3天及术后1个月复查。若术后1个月血清PTH及血钙水平仍未恢复正常，甚至出现低钙症状，应持续复查血清PTH及血钙水平直至正常或长期监测。 “特发性”甲旁减意即病因不明，可能的致病因素有白色念珠菌感染、妊娠时母体PTH水平影响、家族性遗传病以及先天发育不良等，好发于青少年或儿童，一般会伴有不同程度的低血钙、高血磷，有部分患者能检验出甲状旁腺抗体，但目前对特发性甲状旁腺功能减退的病理机制尚不明确。可能会出现骨骼发育畸形（侏儒、掌指骨粗短、）、特殊面容（眼距宽、耳位低、小颌畸形）、组织营养障碍（皮肤粗糙、色素沉着、毛发脱落、指/趾甲易裂、牙齿发育不良）等体征，并伴有神经肌肉症状甚至血管、心脏的改变。有病例报道提示病人可能因为无明显症状或难以被普通人意识到的症状而忽视了特发性甲旁减，也由于特发性甲旁减的好发年龄较年轻，有时出现严重低钙导致手足搐溺伴有短暂意识障碍常被误诊为癫痫大发作。如果出现长期抗癫痫治疗效果不佳，长期反复出现手足搐溺症状的患者，可伴或不伴脑电图异常，在排除了其他精神、神经系统疾病后，应联想到检测PTH及血钙情况。 参考文献 邢忠海,邱巍,张秀香,胡威,刘东声.慢性肾功能不全患者甲状旁腺素、钙磷测定的临床研究[J].检验医学与临床,2019,16(02):217-219. 秦辛玲,石青峰.甲状旁腺激素检测的临床应用进展[J].医学理论与实践,2018,31(23):3498-3500. 谢凤燕,姚刚.慢性肾脏病患者甲状旁腺素的检测和临床应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2011,20(02):168-172+189. 朱精强,田文,苏安平.甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南(2018版)[J].中国实用外科杂志,2018,38(10):1108-1113. 王宝涵,赵淑娟.长期误诊为癫癎的特发性甲状旁腺功能减退症[J].临床误诊误治,2002(01):59-60. 任艳艳,李小旋,安金,董艳红,吕佩源.特发性甲状旁腺功能减退致颅内多发钙化误诊为癫痫发作[J].临床误诊误治,2017,30(06):31-32.

这些年，甲状腺癌发病率越来越高。 不少人把原因归结为长期吃加碘盐，千方百计到处搜罗无碘盐，甚至千里迢迢去香港“背盐”。 吕伟明教授认为，这其实是一个误区，实际情况并非如此。 医学指导：中山一院甲

甲状腺癌的治疗当中除了手术、促甲状腺素抑制治疗，另外一个是同位素碘131的治疗，对同位素的碘131的治疗来讲，我们有三个绝对的指征：第一个就是它有远处的转移，除了颈部，淋巴结和甲状腺之外，还有肺、骨头的转移，这些有远处转移的，我们是需要做碘131的。第二种情况就是甲状腺癌，因为跟周围粘连比较厉害，比较严重。比如说喉返神经，比如说气管我们无法完整地切除，还残留有少量的癌组织在重要的器官上面。这时候我们需要用碘131来进行补充的治疗。第三个就是我们可以完整地切除，但是肿瘤已经侵犯到软组织，特别是比如说咽上的神经，包括甚至食道，现在肉眼上已经切干净了，但我们无法保证还有没有残留的癌细胞，或者说软组织的侵犯的病灶存在的时候，我们也需要做碘131，这是三个绝对的指征。还有一个是相对的指征，就是淋巴结的转移。如何看待淋巴结转移要做碘131的问题，淋巴结转移对病人来讲，是一个高危的中等复发以上的概率的问题，所以手术后我们要监测甲状腺球蛋白，甲状腺球蛋白在什么时候最可靠呢?就是要保证甲状腺完整切除的情况下，对于有些手术医生来讲，可能会在喉角的地方残留一些甲状腺组织，因为跟神经粘的太紧了，无法完整切除，这时侯我们就要做碘131来清除这些正常的甲状腺组织。所以对于淋巴结的转移来讲，它是一个相对的指征，淋巴结转移它不是做碘131的一个最佳指征，碘131对淋巴结转移的作用不到20%，所以淋巴结转移本身，它是不需要用碘131来治疗的。

甲状腺球蛋白是甲状腺细胞里面分泌的一种蛋白，很多时候我们会看甲状腺球蛋白来看他有没有复发，但是甲状腺球蛋白值有意义的时候，前提必须是正常的甲状腺全部切除。甲状腺癌是由甲状腺正常的细胞发展而来，所以甲状腺癌也有分泌甲状腺球蛋白的功能，当我们正常的甲状腺完整切除的时候，如果在随访过程当中，甲状腺球蛋白出现了明显的升高，就意味着它有复发，病灶处于一种增值的状态。所以我们当看到甲状腺球蛋白有升高的时候，但是影像学还没有提示，比如说B超颈部的没有提示有复发转移的时候，我们要考虑其他地方的转移，比如说纵膈，胸甚至骨头的转移。所以这个指标是反映甲状腺癌有没有复发的，但是前提是已经切除了甲状腺，正常的甲状腺没有残留。

细针穿刺有它的局限性，但是很多时候，医生都会建议你去做细针穿刺，什么情况下建议去做细针穿刺?首先第一个，如果这个结节在B超上模棱两可，但是又不能采取观察的态度，比如它贴近包膜，可能会有一些侵犯周围组织的情况下，又无法确定的时候，我们可以考虑做细针穿刺。第二个是病人自身的意愿，如果这个病人非常恐惧做手术，细针穿刺也是可以帮助病人去抉择，是该做手术还是不该做手术。第三，一般细针穿刺建议在一公分以上的结节进行细针穿刺，它的准确率会更高，在国外的一个指南当中，他们也提到一公分以下是不太建议做细针穿刺的，因为细针穿刺它的阳性率不高，它可能会穿到其他的位置，而不能帮你做正确的抉择。所以细针穿刺大致讲来，简单来说有三个情况，第一，临床无法判断良性恶性，医生需要做进一步的确诊，第二病人的意愿是否需要做手术的抉择，第三个就是结节要一公分以上才考虑做细针穿刺。

甲状腺的功能，很多人会问甲状腺的功能是什么?其实甲状腺功能是调节我们身体的新陈代谢的，它是人体当中一个最大的一个内分泌腺，它是在整个人体的这个运作当中起到至关重要的作用。我们的精神紧张、精神萎靡，都有可能跟甲状腺功能有关系，所以甲状腺的主管功能就是新陈代谢。什么是新陈代谢呢?很多人知道甲亢，甲亢其实就是甲状腺功能处于一种亢进的状态，是一种高代谢的状态。当你有甲亢时候，人坐在这里，事实上你的状态相当于人在跑步的时候，人的新陈代谢是升高的，你的状态虽然是坐在那里，但事实上，你现在处在一种跑步状态的新陈代谢。为什么甲亢的病人会出现心率增快，脾气暴躁，但是会消瘦，其实就是处于一种高代谢的状态，它会过度消耗身体内的一些物质，所以让你会觉得精神亢奋，脾气暴躁，吃的东西很多，但你还会消瘦，这就是高代谢状态。