潍坊市人民医院生殖医学中心科普号

一、什么是子宫内膜薄？ 子宫是胎儿居住的“宫殿”，子宫内膜是宫殿中孕育生命的“温床”，是胚胎的落脚处，是他们扎根发芽的地方，“温床的土壤”是否肥沃有着关键性作用。 比较适合胚胎种植的子宫内膜厚度为8-14mm，如果女性子宫内膜薄，意味着种植的“土壤”贫瘠，胚胎着床时很难生存，女性自然也就无法怀孕。 目前公认的是卵泡晚期子宫内膜厚度≤7mm便认为是子宫内膜薄。 二、子宫内膜薄到底是怎么形成的？ 1 全身因素 女性内分泌系统功能异常，年龄因素，生长激素分泌不足或排卵障碍等，可影响子宫内膜正常生长。 2 局部因素 有宫腔操作史，包括多次刮宫、输卵管通液术等可造成子宫内膜粘连、损伤等；宫腔严重感染；子宫内膜结核；子宫肌瘤，包括多发、巨大或粘膜下子宫肌瘤；先天性子宫畸形等。 3 外在因素 长期(≥5年)服用复方口服避孕药，可导致内膜生长受限，月经量减少。突然或长期的工作压力增大及环境应激等，均可成为导致子宫内膜薄的潜在影响因素。同时，原发性高血压、糖尿病等，吸烟、喝酒等不良生活习惯及体重过轻均与子宫内膜薄存在一定相关性。 4 不明原因 有些患者虽然内分泌系统功能正常，性激素水平无异常，无明确子宫内膜损伤史，且无其他诱因，但宫腔镜检查虽无宫腔粘连仍可发现黄体中期子宫内膜菲薄。 三、怎么应对子宫内膜薄？ 自然月经周期中，子宫内膜薄的女性较为常见，可出现子宫内膜的发育与卵泡不同步。在辅助生殖技术中，尤其是试管婴儿治疗中也常常会遇到子宫内膜薄的患者，导致胚胎移植后着床失败，甚至子宫内膜条件差，冻胚无法再次移植。 对于子宫内膜薄的女性应积极去除病因，通过手术、西药和中医药针灸治疗等方法增加体内雌激素、改善子宫血流，促进子宫腺体及血管增生，增加子宫内膜雌、孕激素受体数量等途径来改善子宫内膜厚度。 1 手术治疗 针对已知病因的子宫内膜薄者如宫腔粘连、有结核灶等，当积极治疗，祛除病因，可行宫腔镜下粘连松解，并放置宫内节育器，同时进行激素补充治疗以促进子宫内膜生长；有结核感染予抗结核治疗。 2 西药治疗 1 雌激素类药物 雌激素是子宫内膜薄患者的首选治疗，雌激素可以促进子宫内膜修复及增厚，从而可能改善子宫内膜容受性，提高妊娠率。目前常用的有口服补佳乐、经皮雌激素贴剂（松奇）和阴道放置芬吗通（红色片剂）促使子宫内膜生长。 2 生长激素（GH） GH可促进子宫内膜的发育，增加子宫内膜的厚度，改善子宫内膜形态和血流量，进而提高子宫内膜的容受性，提高妊娠率。 3 促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 人类子宫内膜上存在GnRH受体，可以直接作用于子宫内膜，促进子宫内膜增殖进而改善种植率和妊娠率。国外文献报道可在取卵日、移植日、移植后第3天皮下注射GnRH-a类药物达必佳0.1mg，可增加子宫内膜厚度，提高种植率和妊娠率。 4 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 在补充雌激素的第8或9天开始皮下注射hCG150IU，连续7天，不仅能增加子宫内膜厚度，最终也能提高其容受性。 5 己酸可可碱联合维生素E 己酸可可碱能够扩张微血管，降低血粘度，增加组织氧分压。维生素E为抗氧化剂，能抑制血小板聚集，两者联合应用可以增加子宫内膜薄患者的子宫内膜厚度，并增强卵巢功能，显著提高妊娠率和分娩率。 6 西地那非（万艾可） 可作用于子宫动脉平滑肌，增加子宫动脉的血流量，改善子宫内膜的发育，增加子宫内膜厚度，提高种植率和妊娠率。西地那非经阴道给药对子宫内膜的作用比口服给药更显著。 7 粒细胞集落刺激因子(G-CSF) G-CSF是一种干细胞，宫腔灌注后可使子宫内膜厚度显著增加。 8 干细胞 子宫内膜组织的修复增生是通过子宫内膜干细胞介导的，干细胞治疗有望成为子宫内膜薄的新型治疗手段。 三、中药治疗 1 中成药 为了促进子宫内膜的生长，有些大夫可能会让患者服用一些中成调经药如麒麟丸、乌鸡白凤丸、艾附暖宫丸、定坤丹和调经促孕丸，或许对子宫内膜增加有好处。服用紫河车胶囊可增加子宫内膜厚度，提高妊娠率。 2 汤药 白芍宫膜方：为祖传的苗药秘方，用白芍、当归、元胡、甘草等苗岭天然药材配伍而成，可补血活血、调经止带、滋阴补肾，主治子宫内膜薄。 3 针灸和艾灸 选取相关穴位进行针灸，或在腰腹部相关穴位进行艾灸，可以改善子宫内膜容受性，对提高子宫内膜厚度有好处，进而提高妊娠率。 四、子宫内膜薄吃什么好呢？ 子宫内膜薄常见的原因是雌激素不足，可以多吃补充雌激素的食物，如豆制品，但需要指出其生物活性较低，有些患者用豆浆代替喝水，很不科学，豆浆饮用过多会导致消化不良，腹胀等等。 另外还可以多吃谷类、薯类、羊肉、乌鸡等肉类，还建议吃高蛋白的食物，如鸡蛋，鸡肉等。干果不忌，可随时食用。气血虚少者用以益气养血效果较好，核桃温阳，大枣、桂圆益气养血。 少食肥厚油腻，易于滞瘀的食物。田螺、蛤蚌、蟹、鳖偏凉食，宜少食。蔬菜中的油菜、海带、黄瓜、荠菜、苋菜、茄子、韭白、丝瓜、冬瓜、竹笋、莲藕都属凉性，在月经前后少食为好，不可生食。水果多为生食，子宫内膜薄患者经前后也宜避免。 多吃苹果可以增进记忆、提高免疫力等，但有人说苹果减内膜，是“内膜杀手”，绝对不可以吃，目前尚没有看到一篇报道说吃苹果会减子宫内膜。 五、怎样可以预防子宫内膜薄？ 1 保持愉悦 保持平稳、愉快的心情，避免精神过度紧张是调节内分泌的一个最有效的方法，心情愉悦的女性不仅能够拥有健康，而且会散发迷人的魅力。 2 经期保暖 经期注意保暖，必要时可在腹部放置热敷垫或暖水袋，促进血液循环，并松弛肌肉，减轻器官痉挛，促进经血排出。 3 坚持运动 运动可增强体质，对子宫保健有好处。练习瑜伽是保养子宫的很好方法，瑜伽可以疏导女性器官的气血循环，调整荷尔蒙的分泌。 4 避免感染损害 女性妇科炎症要早发现早治疗，避免炎症上行感染；无生育要求的女性采取避孕，避免非意愿妊娠人工流产对子宫内膜的损害。

内分泌检查有两种，一是基础内分泌，二是随机内分泌。基础内分泌，要求来月经的第二到四天就诊，有的病人不明白，往往在月经干净了再来，这样就晚了，月经的第2到4天就是指见红的2到4天，最好空腹就诊；随机内分泌就是指随时要做的，不是基础状态，比如月经紊乱的病人，随时可以检查。

妈妈不用担心你高考中考来“大姨妈”了！随着高考中考临近，有可能赶上自己来月经的女生们可能会焦虑，万一来月经了怎么办？万一痛经影响考试发挥怎么办？我们从专业角度为大家提供一些建议。1、提前或推迟月经方法1：吃短效口服避孕药让月经提前或延后，可以用短效口服避孕药来调经。市面上常见的药物有优思明、妈富隆、达英35等。短效口服避孕药本身就是一种复合性的荷尔蒙，但必须在一个月前就准备，也就是从这次月经来的第2-5天开始服用，连用21天，一直吃到预备让月经来的前3天才停药。这个方法虽然成功率很高，但缺点是要天天吃药，一旦忘记吃，还会前功尽弃。建议务必在专业人士指导下服用药物。方法2：服用黄体酮或打黄体酮针如果来不及在一个月前做好准备，还可以利用黄体酮让月经提前或拖后。也就是连续服用或打5天的黄体酮，在停药后第5天左右，月经就来了。推荐你下次月经前1周开始口服天然的孕激素，（如黄体酮胶丸200mg，每天晚上睡前口服；或者地屈孕酮20mg，每天睡前口服，由于安全性和有效性的资料不充分，不推荐18岁以下的儿童使用本品）一直到高考结束的那天，记住，必须是距离下次月经前1周开始口服才有效。这个方法的好处是服药时间短，但可能不及避孕药效果好。同时也建议务必在专业人士指导下服用药物。虽然以上两种方法能够让例假提前或推迟来，但是要提醒大家一句，这些方法都是有风险的。如果不是很必要，大家还是不要轻易尝试，因为这些方法虽然可以让月经提前，但是可能会给你的身体带来很大的副作用。大家一定要谨慎哦！2、痛经疼痛不能忍受时可以口服药物止痛，月经来潮即开始服用效果佳，连服2~3日。常用的药物有布洛芬、酮洛芬等。最后预祝所有考生乐观面对高考，考试顺利，心想事成！潍坊市人民医院生殖医学科

分娩时年龄超过35岁的女性即被定义为高龄产妇，因超过该年龄段的女性其妊娠及分娩的产科并发症将明显增加。然而针对尚未妊娠的妇女，对于高龄的定义目前国际上并无统一标准。大部分研究沿用35岁以上作为判断标准，但也有不少生殖临床研究提出采用38岁甚至40岁作为划分标准。既往由于我国文化及国情的缘故，高龄女性的生育问题未得到很好关注。然而，随着我国的人口老龄化速度的加快，中国老龄化问题已经引发广泛的关注。人口老龄化将使我国丧失劳动力资源的优势，制约了国民经济的可持续发展。为扭转这一局面，我国生育政策“全面二孩”落地，长达36年独生子女政策宣告终结。因此，带来的是积压已久且迫切要求尽快生育的高龄妇女数量的剧增。据调查，目前符合“全面二孩”政策条件的妇女竟有60%以上为35岁以上高龄，而超过40岁者更有一半以上。如何解决高龄女性的生育意愿，为高龄妇女的安全生育提供有效保障，维持人口数量和质量，都将是未来生殖乃至整个妇产科领域的重大命题。关注女性生殖健康任重而道远1“生殖健康是人类生命的核心科学”这一科学论断早在1994年国际人口与发展大会就已被提出。生殖健康是人类社会健康和可持续发展中最关键的一环。WHO将生殖健康定义为：……生殖系统、功能和生殖过程中，身体、心理和社会适应都处于完好的状态。其内涵是：（1）生殖功能和生殖过程中的健康状态。（2）能够进行满意、安全的性生活，具有生育能力和决定是否、何时生育的自由。（3）获得和选择安全、有效、经济的生育调节方法，拥有适当的保健服务进行安全的妊娠和生育，并得到健康婴儿的权利。女性是生殖过程中不可或缺的参与者，也是生殖健康主要的服务对象。因此，妇女在生殖健康中至为关键。我们对女性生殖健康的关注除了女性的生育过程外，还关乎女性一生身体、精神和心理的健康。高龄对女性生殖健康的影响22.1生育力下降高龄女性不孕症发生率与流产率明显增高。高龄对于女性生殖健康最直接的影响为生育力下降，其最主要的原因为卵泡数量的、减少和卵子质量的下降。女性的卵母细胞数目自胎儿期达到顶峰后就持续地减少，而到了育龄期，原始卵泡以1000个/月的速度快速减少，37岁以后减少的速率明显加快，至更年期，剩余原始卵泡数量已少于1000个。卵泡池储备的下降，逐渐表现出月经周期的缩短再到月经周期的紊乱、排卵障碍甚至无排卵而影响生育能力。在绝经前8年生育力已基本丧失。在自然妊娠的数据中，30岁妇女每个月经周期妊娠率为20%，38岁降至13.2%，而到42岁以上妊娠率低至6.6%。对于需行辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）的不孕患者，卵巢储备功能则更加是ART妊娠率的决定性因素。40岁以上卵巢低反应的发生率高达50%，被公认是卵巢低反应最重要的独立危险因素。卵巢储备功能下降，促排卵无法获得足够卵子及胚胎进行移植，妊娠率将显著下降。大数据研究结果提示，40岁以下女性每周期的体外受精-胚胎移植（in-vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）活产率为32.3%，40～42岁以上活产率急剧降低为12.3%，42岁以上活产率已不到4%。大剂量用药、反复的促排卵和穿刺取卵，不仅给妇女带来精神和身体的伤害和风险，还为家庭和社会增添了沉重的经济负担。除卵子数量降低以外，卵子质量的下降对高龄女性生育力的影响非常显著。高龄女性卵子质量下降的主要原因是卵母细胞减数分裂纺锤体异常，导致染色体不分离而形成非整倍体胚胎，继而发生种植失败和自然流产。随着年龄的增加，胚胎染色体非整倍体率逐渐增加。在IVF的卵裂期胚胎中，年龄＜35岁的妇女非整倍体率为53%，而在42岁以后高达93%。高龄女性的胚胎即使培养至囊胚阶段，其非整倍体率也仍然居高不下。大部分非整倍体胚胎种植后都在早期或晚期发生自然流产，给女性身体和心理带来双重打击。年龄超过40岁的妇女自然流产率高达1/4，而45岁妇女将半数发生流产。更有甚者，并不是所有非整倍体都是致死性的，因此发生出生缺陷的后代出生风险大大增加。例如，21-三体综合征在24岁妇女中发生率为1/1300，而在35岁妇女中上升到1/350，在49岁女性中发生率高达1/25。导致高龄生育力下降的次要因素还包括卵巢以外生殖器官的老化及疾病。随着年龄的增长，子宫肌瘤、宫颈病变、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症、子宫腺肌病以及慢性盆腔炎的发生率都将明显增加。这些因素将导致生殖道解剖的异常及宫腔内环境的改变，从而影响胚胎着床，增加流产率以及孕产期并发症的发生风险。既往的研究显示接受卵子捐赠者的高龄妇女的活产率仍与年轻妇女相近，表明卵巢因素仍然是生育力的决定性因素。2.2孕产期风险增加随着年龄的增加，妊娠期并发症的发生风险日趋加重，这不仅在心理上给孕妇造成压力，在生理上孕妇也将面对重重挑战。高龄女性合并慢性疾病的发生率较高，尤其是肥胖、高血压和糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病等等。慢性合并症加重了妊娠及分娩期的风险，而妊娠后生理的改变对孕前正常老化器官也将是一个巨大的考验。妊娠期血容量增加、心输出量增加、胰岛素抵抗将导致器官超负荷而引起一系列并发症，从而形成一个恶性循环过程。研究表明，高龄女性妊娠期糖尿病、高血压发生风险增加，产时并发症如胎膜早破、胎盘早剥、手术产、产后出血等发生率均明显升高。而且，这些妊娠期并发症的发生风险在ART人群中将进一步放大。值得注意的是，这些年龄相关的产科并发症即使在孕前严格进行身体检查证实健康而进行ART的妇女中仍然高发且凶险，尤其是心血管疾病。孕产妇死亡率在年龄超过35岁以后明显增加，而在超过40岁风险更高。死亡的主要原因为心血管疾病、糖尿病、胎盘早剥和手术产并发症。自“全面二孩”政策实施以来，2016年上半年中国孕产妇死亡率比去年同期增长了30.6%，大部分原因将归咎于高龄再生育所带来的产科并发症。美国生殖医学会伦理委员会也2016年修改了相关规定，提出接受赠卵或赠胚的高龄妇女必须经过严格全面的体检及心理评估才可进行移植，禁止55岁以上妇女接受任何助孕治疗，包括赠卵及赠胚。2.3瘢痕子宫再生育的困境自独生子女政策推行以来，产妇为求胎儿安全或者惧怕疼痛，不少以“择期剖宫产”结束分娩，因此剖宫产率一直居高不下。而在“全面二胎”的政策落地后，这些高龄女性为生育二胎，则不得不面对瘢痕子宫再生育的产科风险。前次剖宫产造成的子宫瘢痕可能导致瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入、产后宫缩乏力大出血等风险。若前置胎盘种植于剖宫产瘢痕处，则产前、产时和产后随时可能发生大量出血，其病情极其凶险，危及产妇生命。另外，首次剖宫产出现术后粘连的情况非常常见，二次手术时常遇到进腹困难，甚至损伤盆腹腔脏器的可能。再者，前次剖宫产再次妊娠因剖宫产瘢痕处肌层的缺损，在孕期子宫张力逐渐增大时可能发生子宫破裂等严重并发症。2.4子代出生缺陷风险增加高龄子代的围产期结局不良，其原因可能是由于高龄女性子宫胎盘血管无法负荷妊娠后血流动力学的增加、胎盘功能的下降以及因各种并发症被迫提早结束分娩所致。大量文献表明，40岁以上自然妊娠的孕妇出现新生儿死产、早产、早早产、小于胎龄儿及剖宫产率升高。另外，高龄还是死产发生的独立危险因素，围产期死亡、宫内胎儿死亡及新生儿死亡的发生率均随着母亲年龄的增加而升高，这些不良结局在ART子代中更加显著。新生儿不良结局将对产妇及其家庭带来致命的打击，也给社会带来极大的负担。2.5计划生育及围绝经期的生殖保健除了对生育力和生殖过程的关注外，我们还应重视高龄女性身体、精神和心理的全面健康。大部分高龄女性随着卵巢功能的减退，性激素的波动或减少将引起一系列躯体及精神心理的围绝经期症状。包括潮热、盗汗、情绪激动易怒或情绪低落、头晕、失眠、耳鸣、心悸等，这些自主神经失调的症状将严重影响妇女在工作和生活上的表现以及人际关系的协调。而绝经后长期雌激素缺乏也会影响全身各脏器功能，造成全身系统的紊乱及功能退化，引发认知障碍、骨质疏松、骨折、心脑血管意外、泌尿生殖道炎症等疾病，严重影响女性的生活质量甚至威胁其健康。计划生育也是高龄无生育意愿妇女不容忽视的问题。高龄女性虽妊娠率明显降低，但仍有极少机会意外受孕而不得不终止妊娠，造成身体的伤害。数据表明，即使接近卵巢衰竭的女性，其2年内累计间断排卵率仍有25%，累计妊娠率仍有4.3%。因此，仍建议无生育要求或身体状况不适宜妊娠的高龄女性做好避孕措施。2.6性健康问题性健康也是女性生殖健康中的重要一环。和谐的性生活有益夫妻心理和生理上的健康，并且是家庭生活中重要的润滑剂。然而，高龄女性随着卵巢功能的下降，性激素水平逐渐下降，将逐渐出现一系列泌尿生殖道症状，如阴道干涩、阴道弹性减弱或消失、阴唇及阴道壁血管充血减少等等，导致女性出现性交疼痛、性交困难、高潮障碍等，严重影响性生活质量。另外，由于神经内分泌、血管因素及心理压力等多重因素，围绝经期妇女较易出现性欲低下、性唤起障碍甚至性厌恶等。据报道，高达30%～50%围绝经的妇女出现性功能障碍，而48%的绝经妇女存在性冷淡。性生活的不和谐，对夫妻双方无论在生理上还是心理上都可能造成严重打击，甚至导致家庭的破裂进而间接影响社会的稳定。因此，围绝经高龄妇女全身或局部使用性激素替代制剂，有可能缓解泌尿生殖道症状及改善性功能障碍，从而获得更好的生活质量。高龄女性生殖健康的处理策略33.1高龄女性的助孕策略年龄是影响女性生育力不可抗拒的因素。无论自然妊娠或者进行IVF助孕治疗均不可逆转年龄相关的生育力衰退。因此，及时抓住生育的最后机会是目前的工作重点。早期检查及积极处理是高龄女性解决生育问题的主要思路。2014年美国妇产科医师学会及美国生殖医学会联合声明提示超过35岁的妇女应在试孕半年后积极进行不孕评估和相关治疗，而在40岁以上妇女则应立即进行检查和治疗。然而，即便如此，在大量高龄甚至是超高龄妇女迫切要求接受ART治疗时，我们仍然应该保持清醒的认识。高龄女性其生育力及身体条件已经明显下降，在进行助孕前应该对其生育力及身体状况进行充分的评估，包括卵巢功能的评估、心理以及经济等条件的评估，并需进行充分的知情同意。对于助孕方式的选择，大部分文献提出应适当放宽IVF-ET的指征，甚至提出超过40岁的妇女在1次控制性超排卵/宫腔内人工授精（COH/IUI）失败后应考虑行IVF-ET。然而，高龄是否可以作为IVF-ET的单一指征目前争议仍然很大。对于生育力已接近丧失的妇女进行积极的IVF-ET治疗其最终的效率和效果也需要进一步的探讨。进入生育衰退期而需要ART治疗的妇女是目前生殖医学面临的最大挑战。超过半数的高龄女性存在卵巢的低反应，这将导致ART周期取消率增高以及临床妊娠率明显降低。关于高龄女性促排卵策略的研究众多，经典的长短方案、拮抗剂方案仍占主流，而许多个体化治疗方案如微刺激方案、自然周期方案、黄体期促排方案以及累积胚胎也逐渐得到重视。其他辅助手段如口服避孕药及雌激素预处理、脱氢表雄酮、生长激素甚至中医中药也应运而生，然而欧洲人类胚胎与生殖学会的指南强调目前并未有任何一种促排方案更占优势，也没有任何一种药物对卵巢储备及助孕结局有确切改善作用，且其安全性也并未得到证实。另外，不容忽视的是，高龄妇女合并慢性疾病的发生率较高，而在非妊娠状态其多无自觉症状而未被发现。然而，妊娠对高龄女性的身体各器官都将是一个严峻的考验，妊娠生理的改变很可能加速这一类潜在疾病的发生、发展甚至危及妇女的生命安全。因此，对于超过40岁以上妇女，我们需进行非常全面和严格的体检，尤其需充分评估心肺功能，排除增加妊娠风险及死亡率的慢性疾病甚至恶性肿瘤。需注意的是，即使在进行了全面检查后妊娠的妇女，仍不能完全避免高龄带来的各种围产期并发症风险的增高。为了进一步保证母胎的安全，高龄女性需更严格的控制胚胎移植数，必要时进行选择性减胎，避免多胎的发生。3.2加强高危妊娠的管理高危妊娠的管理是高龄生育最关键的一环。目前我国面临的“高龄二胎”是一个具有中国特色的问题，因独生子女政策长期施行以来，在“一胎”政策下的产科及儿科人员普遍缺乏处理复杂妊娠的经验及快速应对急危重症妊娠的技术和能力。因此，在“全面二孩”的突然放开、积压已久的生育力释放，包括大量高龄妊娠合并症及并发症的剧增，必然给全国妇产科医师带来巨大的挑战。因此，我们更需要加强专业人员的培训和教育，建立产科分级管理，创建处理各种孕产妇危急重症的快速反应团队以及对高危妊娠的处理进行分层分级的模拟培训。陈敦金教授提出高龄妊娠管理需综合考虑的5步方案：即对子代近远期影响的评估；是否合并内科疾病、并发症；孕产妇器官功能评估；继续妊娠风险评估；终止妊娠方式、时机以及麻醉考虑，这些经验和策略都将在未来的高危妊娠管理方面发挥积极的参考作用。3.3无生育要求的高龄妇女健康管理对于无生育要求的高龄妇女，其主要目标为安全有效的实施生育调节和妥善全面进行围绝经期的管理。高龄女性在避孕方式上基本不受限制。值得注意的是，口服避孕药虽可增加高龄女性血栓和心血管事件的发生风险，但年龄并不是避孕药不良事件的独立影响因素。因此，在排除相关禁忌证后仍可安全使用。同时口服避孕药含有雌孕激素的成分还可以减轻围绝经期的血管舒缩及泌尿生殖道症状，预防更年期异常子宫出血的发生。因宫腔放置左炔诺孕酮宫内节育系统可控制异常子宫出血和预防子宫内膜癌的发生，也成为围绝经期女性良好的避孕选择。除此以外，对处于围绝经甚至已绝经的妇女，特别是有雌激素缺乏临床表现的女性，可以选择在密切监测下适时进行激素替代治疗，改善其生活质量，以及保护其机体其他器官的健康。综上所述，在中国特有的文化背景之下尤其是目前特定的阶段中，关注高龄女性的生殖健康，妇产科同行们责无旁贷！

终于住进了新房子，却不得不搬出去，不管是由于房子的原因还是由于你的原因，这绝对不是一件高兴的事！更别说这种事一而再，再而三的发生了。复发性流产就是这样。我国将3次或3次以上，妊娠28周之前的胎儿丢失称为“复发性流产”；但国际标准是2次或者2次以上妊娠20周之前的胎儿丢失。想一想，连续2次自然流产，那些想要宝宝的家庭是多么焦虑、无助！所以，如果经济情况允许的话，“可以”早一些做与复发性流产相关的检查。根据流产的原因不同，我们把检查项目归类，大家需要和医生进行充分的沟通，最终决定您需要检查的项目和时间安排。一、解剖因素类：各种子宫先天性畸形（比如子宫纵膈）、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等都可能导致流产。一般初步检查是“妇科超声检查”，有“经腹部”和“经阴道”两种途径。由于是隔着肚皮或者阴道穹窿看子宫的形状，类似于雾里看花，对于非常细小的病变不能发现。但是，由于是无创检查，价格亲民（一般不超过500元），普遍被医生和患者接受。必要时还有宫腔镜、腹腔镜等更加详细的检查，通过摄像头把子宫的里里外外看个够。还有子宫输卵管碘油造影和核磁共振等检查项目供医生选择。不过，子宫颈机能不全是很难提前诊断的，多数是由于反复晚期自然流产才被发现。二、遗传因素类1、胚胎染色体：约50%的自然流产是胚胎本身染色体异常。这种流产是太好的事情了，你想想，不好的胚胎被自然淘汰，是不是感谢还来不及呢？叶子医生说，虽然胚胎染色体检查比较昂贵，大约2000-3000元。但是，如果经济条件允许，还是应该做的。见过很多病人，一次胚胎停育就背负了沉重的负担，担心自己和丈夫有毛病，接下来为了平复内心的焦虑，开始做各种检查，甚至到不同的医院反复检查......最终的花费远远超过了胚胎染色体检查的费用。相反，如果明确是胚胎染色体异常导致的流产，与父母没有关系，倒是可以放松心情，继续备孕下一次。以上是个人见解，仅供参考。2、夫妻染色体：不是染色体结构异常就一定导致流产。比如，染色体平衡易位的人，看起来和正常人没有区别，只是妊娠后流产的风险明显增加了。如果检查发现确实夫妻一方有染色体异常，可以找遗传医生做咨询，也许“胚胎植入前遗传学筛查”（也就是第三代试管婴儿）可能会帮助你拥有一个健康的宝宝。三、血栓前状态先天性血栓前状态是由基因突变所造成，比如易栓症。如果出现复发性流产，胎儿生长受限，不明原因的死胎，子痫前期和子痫等情况，就需要做易栓症方面的检查。获得性血栓前状态以抗磷脂综合征和获得性高半胱氨酸血症为代表。它们共同的表现是引起血液高凝状态甚至形成血栓，导致流产。治疗用低分子肝素和阿司匹林。需要做凝血功能系列检查（凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体）；相关抗体检查（抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA））；同型半胱氨酸（Hcy）和叶酸代谢基因检查；以及血栓前状态标志物的检测（蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等）。四、免疫因素免疫因素在复发性流产的病因里面占有相当大的比例，而且越来越引起医生的关注。说两个常见的情况吧，大家了解一下。1、抗磷脂综合征（APS）是一种自身免疫性疾病，是复发性流产重要的病因之一，而且，是可以治疗的！！！需要检查抗磷脂抗体（APL），包括抗心磷脂抗体（ACA）、狼疮凝血因子（LA）及抗β2GP1抗体。2、抗甲状腺抗体阳性的患者定期监测血清TSH水平。甲状腺自身抗体滴度升高，可能与流产、早产等有关。免疫因素太复杂了，叶子医生学习了好几遍才勉强搞清楚。所以，亲们就不需要费力气了，下面给大家列出来一个表格，大家在医生的指导下选择检查项目就可以了。抗磷脂抗体（APL）（包括ACA、LA及抗β2GP1抗体）抗核抗体抗DNA抗体抗精子抗体抗子宫内膜抗体抗卵巢抗体抗透明带抗体抗甲状腺抗体（包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和促甲状腺激素受体抗体（TRAb））自然杀伤（NK）细胞数量及活性封闭抗体五、内分泌因素可能导致复发性流产的疾病有：多囊卵巢综合征（PCOS）、黄体功能不足、高泌乳素血症、糖尿病、甲状腺疾病（甲亢或者甲减）性激素六项：月经第3天检测泌乳素（PRL）、促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T），排卵后第7～12天检测孕酮（P）水平。甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）、血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、血清游离的甲状腺素（FT4）空腹血糖，必要时行糖耐量试验。六、感染因素生殖道各种感染以及TORCH感染与复发性流产有关系，但是，没有必然的因果关系，所以不属于必须检查项目。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，需要提前检查治疗。另外，支原体和衣原体也应该在孕前检查治疗。来源-医说妇产科

RSA 的定义 复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion , RSA； recurrent spontaneous miscarriage，RSM）在孕 20 周前有 3 次或连续 3 次以上流产经历为 RSA。同时建议，随着年龄的增加，生育力的下降，在诊断高龄孕妇 RSA（>35 岁）时，2 次或连续两次以上就可以诊断为 RSA。 RSA 的病因 1. 常见风险因素 随着年龄的增长，卵泡质量的下降，复发性流产的发病率也随之增高，20～34 岁的育龄期女性的自发流产概率在 11%～15% 左右，但是 35～39 岁的孕妇流产的比例约为 25%，40～44 岁的孕妇自发流产的比例则高达 51%。另外，肥胖、吸烟（无论是父本还是母本）、酗酒、摄入过多咖啡因等都会增加流产的风险。 2. 遗传因素 遗传因素引起的 RSA 占到了全部患者的 3%～5%，染色体异常，尤其是平衡易位，最常见的染色体。RSA 也和基因的多态性息息相关。除了染色体异常这种可遗传因素，胚胎的非整倍体也是染色体正常的夫妇的致病因素之一。 3. 解剖因素 各种各样的子宫异常在复发性流产的病因中所占的比例为 1.8%～37.6%，且造成孕中期流产比例要高于孕早期。孕中期流产中最常见的解剖异常即宫颈机能不全。纵膈子宫同样可以使孕早期流产风险增加。由于子宫纵膈的肌组织血供较差，蜕膜以及胎盘的形成和胚胎发育都受到限制。目前在纵膈子宫和双角子宫的诊断上存在争议，而且一项报告表明，子宫畸形的女性接受矫正手术的活产率（35.1%～65.9%）和未接受的手术的女性（33.3%～59.9%）相比没有明显差异。这给临床医生的决策和治疗带来了困难。 4. 抗磷脂综合征（APS） 抗磷脂抗体（APLs）是一种获得性抗体，有 IgG、IgM、IgA 三种免疫球蛋白，能够与细胞中带负电荷的磷脂特异性结合，引起血栓和胎盘梗死，造成流产。我们目前将 APS 视为一种以产生抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物及相关临床症状为特点的自免疫疾病。据报道，RSA 的病人中 APS 占到了 15%，APS 的风险在 RSA 的患者中比没有产科并发症既往史的未孕女性高 5%。目前 APLs 的产生和作用机制均不明确，可能与遗传因素和感染相关。 APS 的诊断主要基于不良妊娠结局和异常抗体的实验室检查。临床标准包括 RSA 既往史、死胎和动静脉血栓，实验室标准包括中滴度或高滴度的 APLs，和/或血小板减少。抗体滴度的峰值需要在相隔 3 月以上至少检测两次。具体标准如下： （1） 血管栓塞 发生在任何组织或器官的 1 次或 1 次以上的动脉、静脉或小血管栓塞 的临床事件。 除浅表静脉栓塞之外的由造影、多普勒超声或组织病理学证实的栓塞。 经组织病理学证实有血管栓塞，但无明显的血管壁炎症。 （2） 病理妊娠 发生 1 次或 1 次以上无法解释的，经超声或直接胎儿检查证实的形态正常胎儿于怀孕 10 周或超过 10 周时胎死宫内。 发生 1 次或 1 次以上形态正常胎儿于怀孕 34 周或不足 34 周时因严重的先兆子痫或严重的胎盘功能不全而早产。 3 次或 3 次以上连续的在怀孕 10 周之内发生无法解释的自发流产，除外母亲在解剖和内分泌的异常及父母亲染色体方面的原因。 （3） 实验室标准 至少间隔 6 周的 2 次或 2 次以上发现血中存在中滴度或高滴度的 IgG 型和（或）IgM 型抗心磷脂抗体（ELISA 法检测出β2-GP-1 依赖型抗心磷脂抗体）。 至少间隔 6 周的 2 次或 2 次以上发现血浆中存在狼疮抗凝物。 没有临床表现或者实验室检查证据显示有其他基础疾病的 APS 称为「原发性 APS」，有系统性狼疮、宫颈或卵巢恶性肿瘤、使用口服避孕药或者感染性疾病（梅毒或 HIV）的称为「继发性 APS」。 APLs 引发病理妊娠的机制复杂，涉及血栓形成、内皮细胞前列腺素产生不足、血小板血栓烷素产生增加、蛋白 C 活性降低、胎盘膜联蛋白损伤、母胎界面免疫反应等。遗传性的血栓形成倾向人群患深静脉血栓和肺栓塞等系统性血栓性疾病的风险升高。诸多通路的作用最终导致子宫胎盘血管栓塞，引起晚期流产或其他并发症。 5. 内分泌因素 相对较差的机体内分泌环境比如糖尿病或者甲状腺功能异常都会增加自发流产的风险，但只要能够控制好糖尿病和甲状腺功能异常，是不会增加患者患 RSA 的风险的，普通人群的妊娠期糖尿病和甲状腺功能异常的发病率和 RSA 人群中两种疾病的发病率相当。目前，抗甲状腺抗体的药物的作用评估不一，所以应用于 RSA 仍存在争议。高泌乳素血症因可引起甲状腺功能紊乱和 RSA 的发生有关但具体机制不明。 多囊卵巢综合征（PCOS）和 RSA 也有密切的联系，有报道称 PCOS 可能占到了总 RSA 发病因素的 56%。PCOS 可伴有高胰岛素血症、胰岛素抵抗、高雄激素血症，这些紊乱的内分泌环境都会增加流产和 RSA 的风险。现有证据表示，有 RSA 既往史的未孕女性和孕早期女性的胰岛素抵抗的发病率高于普通女性。 6. 其他免疫相关因素和自然杀伤细胞的作用（NK 细胞） RSA 中的自免疫因素目前具有争议，也是科研的攻关难点所在。RSA 夫妇的人白细胞抗原（HLA）不相容的假说和母体的封闭抗体作用目前都没有得到很道德解释。 目前 50%～60% 的夫妇 RSA 病因不明，免疫因素可能是解释这部分病人的疑问的答案。无法被识别的染色体异常可能也起到了至关重要的作用。 其中，自然杀伤（NK）细胞被认为可能是起到关键作用的细胞之一。在着床和孕早期，NK 细胞是蜕膜中主要的白细胞群。实验表明，子宫内膜（蜕膜）中大部分是局部分化的 NK 细胞，少部分来自外周血的迁移。无论是子宫内膜（蜕膜）局部的 NK 细胞（uNK 细胞）还是外周血 NK 细胞（pNK 细胞）都表达 CD56 抗原，但二者的表型和功能不同。 pNK 细胞的 90% 由 CD56dim 和 CD16+表型的 NK 细胞构成，而 uNK 中 80% 都是 CD56 bright 和 CD56+表型的 NK 细胞构成，所以 uNK 的细胞毒性相对低得多，并且还可以分泌调节性细胞因子，对滋养层入侵和血管形成起到重要作用。前文提到，内膜 NK 细胞中的少部分来自外周血的 NK 细胞迁移。在正常妊娠的女性，这部分迁移的 NK 细胞变得更少，而 RSA 患者的 pNK 细胞则增多。 Th1（Th：辅助性 T 细胞）/Th2 的比例平衡也和成功妊娠有关。滋养层中 Th1 的活性增强，RSA 的风险升高，Th1 细胞的活性增强可增加 pNK 以及其他细胞毒性细胞向内膜的迁移，相反，Th2 可抑制这些反应，帮助成功妊娠。一些白介素（IL-12，IL-15，IL-18）及其他可作用与 NK 细胞的可溶性因子都和是否能成功妊娠有关。但是这些结论目前尚停留在科研阶段，仍不完善，并未被广泛接受。 7.感染因素 母体严重的病毒血症或者菌血症引起的高热可能会引起零星的流产或者早产。但是这些和 RSA 相关的持续感染理论上应该对母体造成显著的影响，但实际上 RSA 的患者并未观察到这种显著效应。所以风疹病毒、疱疹、巨细胞病毒、弓形虫（TORCH）这些凭经验认为和 RSA 有关的孕前筛查也不必常规进行。细菌性阴道炎常常和早产与 RSA 联系起来，但在一项系统综述显示，彻底治疗细菌性阴道炎也不能完全防止早产和 RSA。 尽管已有目前大量研究和综述，但 RSA 的病因仍然无法彻底阐明，约有 50%（范围在 35%～65%）的患者是原发性或病因不明的 RSA。在已有临床证据另外 50% 的 RSA 人群里，父本和母本的染色体异常以及 APS 被认为是目前最主要的病因。 RSA 的病因筛查 欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）建议 RSA 夫妇进行如下检查： 1. 基础检查 （1）产科方面既往史及家族史、年龄、BMI、有机溶剂接触史，香烟、酒精、汞、铅、咖啡因接触史，发热史； （2）全血计数，血糖水平，甲状腺功能； （3）APL（LAC，ACL）； （4）父本与母本的染色体核型检查（两次流产史后）； （5）仍无结果时考虑使用盆腔超声，子宫输卵管造影（HSG），宫腔镜/腹腔镜，排除解剖异常； 2. 进一步诊断性检查 （1）胎儿染色体核型检查； （2）子宫和/或外周血 NK 细胞检测 ； （3）甘露聚糖凝集素水平； （4）黄体期内膜活检； （5）同型半胱氨酸/叶酸水平； （6）血栓形成倾向筛查。 本文作者所在地区还可能根据患者情况进行下列检查： 1. 内分泌评价：LH、FSH、PRL、P（停经 21 天时孕酮水平），内膜活检； 2. 免疫学检查：获得性血栓形成倾向，ACL 抗体【ACL，IgG，IgM，β2～糖蛋白（IgG、IgM）】，抗核抗体，抗双链 DNA 抗体，狼疮抗凝剂抗体； 3. 遗传性血栓形成倾向检查（部分指标孕时有变，应在孕前进行检测）：抗凝血酶 III，蛋白 S，蛋白 C，凝血因子 V Leiden，凝血酶原 G20210A，MTHFR C677T； 4. 其他检查：抗甲状腺抗体，TORCH，微生物学检查，阴道细菌检测、夫妻 HLA 检测、Th1/Th2 比例，胚胎毒性分析，精子质量，DNA 碎片分析。 上述检查应视患者病情及当地经济情况有选择性地进行常规筛查和进一步检查。 RSA 的治疗 RSA 的总体治疗原则 需要了解的背景： 1. 多因素造成 RSA；2. 寻找合适的治疗方案仍然是个挑战；3. 病人需要医疗人员和家人密切的照料与看护；4.APS 是 RSA 最常见的原因，但缺乏针对 RSA 人群的大宗安慰剂对照实验；5. 没有强力的证据表明小剂量阿司匹林（LDA）和肝素可以明显改善遗传性血栓形成倾向的妊娠结局。 1. 对 RSA 夫妇进行医学辅导及心理支持；2. 手术（在备孕时）：宫腔镜，切除子宫纵膈，修复宫颈撕裂伤；3. 药物及相关治疗：辅助生殖技术（IVF）：促排卵，使用二甲双胍控制胰岛素抵抗。 免疫治疗：静脉注射免疫球蛋白（IVIG），向母本体内输注父本白细胞或淋巴细胞 1. 心理支持；2. 手术：宫颈环扎；3. 内分泌治疗：黄体支持。 联合药物治疗： 1. 单用小剂量阿司匹林（LDA）；2.LDA+肝素【普通肝素或低分子肝素（LMWH）】；3.LDA+肝素+泼尼松；4.LDA+IVIG；5. 单用 IVIG。 需要病人进行频繁的产前检查；孕期监测（母亲和胎儿均需监测）；相关血检支持疗法；经阴道或腹部超声检查。 染色体核型异常的治疗 1. RSA 夫妇在检查出油染色体核型异常的情况后，应咨询临床遗传学家，看是否有希望在自然受孕的情况下获得正常胚胎，如果可以，应鼓励这一类夫妇尽量在下一次受孕时尽量使用自然受孕的方式。绒毛膜采样或者羊膜穿刺术可以提供诊断的金标准。 2. 有平衡易位的夫妇在下一次受孕时，有 5%～10% 的风险再次流产，但可喜的是，仍有 50%～70% 的未治疗自然受孕夫妇能够分娩出健康的宝。 3. 辅助生殖技术（IVF）的种植前遗传学诊断（PGD）技术可用于解决染色体平衡易位的问题，但应知晓 IVF 的低受孕率问题。 【专家观点或推荐】 因同源染色体罗氏易位患者理论上不能产生正常配子， 建议同源染色体罗氏易位携带者避孕， 以免反复流产或分娩畸形儿， 抑或接受供卵或供精通过辅助生殖技术解决生育问题。常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位携带者， 有可能分娩染色体核型正常及携带者的子代， 妊娠后， 应行产前诊断， 如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形， 应考虑终止妊娠。 解剖结构异常的治疗 1. 在使用手术对先天性子宫纵膈切除时，冷切除比烧灼或双极电凝等热切除方法要好。不过子宫纵膈切除对于妊娠预后影响至今仍存在争议。 2. 切除黏膜下肌瘤，治疗如 Asherman 综合征这一类宫腔粘连的疾病，外科修复宫颈撕裂伤时应在备孕时进行，手术后即准备怀孕。 3. 多发子宫肌瘤的患者如果子宫已超过孕 14 周大小，应在其备孕前鼓励其进行肌瘤剥除术。 4. 对于有孕中期流产史或者早产倾向的孕妇来说，如果宫颈较短或者是瘢痕性宫颈，经阴道环扎失败的患者可以考虑经腹进行宫颈环扎。现在有一项系统综述表示，孕 24 周前，经腹环扎引发分娩的风险更低，但是具体什么时间适合施行经腹环扎还没有定论。 【专家观点或推荐】 （1）建议对于双角子宫或鞍状子宫的 RSA患者， 可行子宫矫形术； 子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔； 单角子宫患者无有效的手术纠正措施， 应加强孕期监护， 及时发现并发症并予以处理。 （2）建议对于宫腔粘连的 RSA患者行宫腔镜粘连分离术， 术后放置宫内节育器，防止再次粘连， 或周期性使用雌激素及人工周期，以促进子宫内膜生长。子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术， 体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术。 内分泌因素所致 RSA 的治疗 1. 应在孕前将内分泌调整至正常再进行备孕 2. PCOS 患者应有规律排卵再准备怀孕，辅助生殖技术可以增加顽固内分泌紊乱患者的受孕几率，不过一旦受孕仍要小心。 【专家观点或推荐】 （1） 甲亢： 一般建议有甲亢病史的 RSA患者在控制病情后方可受孕， 但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物， 如丙基硫氧嘧啶（PTU） 比较安全， 不会增加胎儿畸形的发生率。 （2）甲减： 凡是已经确诊为甲减的 RSA患者均需接受甲状腺激素治疗， 建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠， 孕期坚持服用甲状腺激素。 （3） 亚甲减： 应酌情补充左甲状腺素钠， 使促甲状腺激素 （TSH） 控制在正常水平， 并可适当补充碘剂。 （4）糖尿病：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施， 于计划妊娠前 3个月尽可能将血糖控制在正常范围， 并于计划妊娠前3个月停用降糖药， 改为胰岛素治疗。 （5） PCOS： PCOS是否导致RSA发生目前仍有争议。目前， 仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。 APS 的治疗 1. 虽然目前已有一些 meta 分析支持 LDA（小剂量阿司匹林）+肝素（普通肝素或 LMWH）治疗方案可明显改善 APS 的妊娠预后，但由于这些综述的本身的局限性，所以这种疗法在循证医学上仍缺乏十分强有力的证据，不过仍是目前针对 APS 的主要方案。 2. 使用 LDA 和 LWMH 治疗 RSA 的 APS，应从妊娠试验呈阳性开始持续用药。LDA 应在孕 35 周时停药，以免发生新生儿不良结局。肝素在分娩和产科手术时停用，以免发生大量出血。 3. 皮质类固醇类药物因其可引起明显的母胎并发症，且效果比肝素+LDA 方案要差，所以并不常规使用。 4. 低分子肝素比普通肝素相比，首选低分子肝素，因为其发生肝素因其的血小板减少和骨质疏松的风险更小，且需要每天注射，半衰期较短。 【专家观点或推荐】 （1）对于既往无流产史或单次流产发生在妊娠 10 周以前者， 可不予特殊治疗， 或予小剂量阿司匹林（75 mg/d）； 对于有 RSA 病史的患者及有 1 次或 1 次以上妊娠 10 周后流产者， 在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗， 5 000 U 皮下注射，每日 2 次， 直至分娩前停药； 对于有血栓病史的 RSA 患者， 应在妊娠前就开始抗凝治疗。 此外， 由于孕妇产后 3 个月内发生血栓的风险较高， 因此，抗凝治疗应持续至产后 6 至 12 周， 既往有血栓者产后可改用华法林。 （2）目前， 有专家提出非典型产科 APS 的概念： ①APL 阳性， 但临床表现不典型（如 2 次小于妊娠 10 周的不明原因流产； 3 次或 3 次以上非连续不明原因的流产）； ②有典型 APS 临床表现， 但 APL 间歇性阳性者； ③APL 实验室指标不满足中高滴度阳性（> 第 99 百分位数）， 仅是低滴度阳性（第 95～99 百分位数）。这些患者是否需要抗凝治疗？对此研究表明， 对于非典型产科 APS 用低分子肝素治疗具有良好的妊娠结局。 因此， 建议对非典型产科 APS 患者进行抗凝治疗， 但应按个体化处理， 即治疗过程中严密监测胚胎发育情况， 定期复查 APL 情况，胚胎发育良好且 APL 连续 3 次阴性时方可考虑停药。 孕酮的作用 1. Csapo 里程碑式研究结果奠定了使用孕酮帮助维持早期妊娠的基础。但陆续有研究者指出，在阻止或减少孕早期自发性流产、维持妊娠的治疗中使用孕酮没有必要。 2. 孕酮有促使促炎性的 Th1 向抑制炎症的、细胞毒性更低的 Th2 转化的作用，这种转化同样有助于 pNK 降低细胞毒性，维持妊娠。 3.目前外用黄体酮进行妊娠维持存在较大争议。 其他免疫相关治疗 1. 一些系统综述反映，通过输注配偶的免疫细胞或者第三方免疫细胞，和静脉内注射免疫球蛋白（IVIG）和安慰剂相比，对 RSA 没有什么明显的治疗差异。 2. 尽管没有循证医学证据支持，面对 RSA 患者的无助，经验性的治疗有时候还是会起到一定作用的，比如对原因不明的 RSA 患者使用 LDA+LWMH，或者 IVIG，或配偶白细胞输注（即下文中的LIT）。中医中药或许也可以为治疗提供一定思路。 【专家观点或推荐】 （1）建议对抗核抗体阳性的RSA患者采用肾上腺皮质激素治疗， 泼尼松10~20 mg/d。 （2） 对甲状腺自身抗体阳性的RSA患者可考虑使用小剂量甲状腺素治疗。含硒制剂是否有助于降低流产率， 目前， 尚无足够的循证医学证据， 可酌情选用。 （3）虽然目前对淋巴细胞免疫治疗（ LIT）或静脉注射丙种球蛋白治疗仍有较大争议， 但仍有临床实践证明， 免疫治疗对防治早期 RSA有一定疗效， 对于已经排除各种明确致病因素， 考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因 RSA患者， 尤其是封闭抗体阴性及 NK 细胞数量及活性升高者， 给予 LIT 或静脉注射丙种球蛋白仍可作为一种治疗手段。 对于血栓前状态治疗的【专家观点或推荐】 （1）治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。低分子肝素一般用法是 5 000 U皮下注射， 每天 1~2次。 用药时间可从孕早期开始， 一般在检测血β-hCG诊断妊娠即开始用药， 在治疗过程中如监测胎儿发育良好， 血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药， 停药后定期复查血栓前状态的相关指标， 同时监测胎儿生长发育情况， 如有异常需考虑重新开始用药， 必要时治疗可持续至整个孕期， 在终止妊娠前 24 h停止使用。 妊娠期使用低分子肝素对母胎均有较高的安全性， 但有时也可引起孕妇的不良反应， 例如过敏反应、 出血、 血小板计数减少及发生骨质疏松等， 因此， 在使用低分子肝素的过程中， 对药物不良反应进行监测。 （2） 阿司匹林对胎儿的安全性目前尚处于研究之中， 建议小剂量阿司匹林于孕前使用， 推荐剂量为 50~75 mg/d， 在治疗过程中要注意监测血小板计数、 凝血功能及纤溶指标。 （3）除以上抗凝治疗之外， 对于获得性高同型半胱氨酸血症者， 通过补充叶酸、 维生素 B12可取得一定疗效。

什么是输卵管积水？ 慢性输卵管炎的类型有多种，而输卵管积水就是其中的一种。输卵管积水的形成是因为，由于输卵管伞端粘连闭锁，粘膜细胞的分泌液积存于管腔内，或因输卵管炎症发生峡部及伞端粘连，阻塞后形成输卵管积脓，当管腔内的脓细胞被吸收后，最终成为水样液体，也有的液体被吸收剩下一个空壳，当做造影时显示出积水影。 按积水的程度的不同可分为三度 轻度：输卵管壁光滑，伞端扩张，造影剂进入盆腔呈碎片状弥散； 中度：输卵管走行迂曲甚至缠绕成团可见伞端位置上举固定，壶腹部及伞部扩张（管径＜15mm ），造影剂进入盆腔呈团片状。 重度：输卵管重度度积水重度为峡部，壶腹部和伞部同时扩张（管径≥15mm ） 或呈囊状扩张或呈蜡肠样结段扩张改变，造影剂在伞端末或盆腔内呈块状、结节状 、串珠状或滴状包裹持久不散； 有输卵管积水怎么办？ 输卵管积水中含有微生物、组织碎片及一些毒性物质，当这些潴留在输卵管内的液体返流至宫腔时可干扰胚胎在子宫内膜的着床，同时输卵管内的积水促使组织释放出细胞因子、前列腺素、白细胞趋化因子和其他炎性物质，直接或间接转运至子宫内膜同样影响子宫内膜的容受性。因此输卵管积水可影响胚胎的着床率，妊娠率，并增加宫外孕的几率及流产率。 处理方法 1 腹腔镜下输卵管伞端或壶腹部造口术 输卵管伞端或壶腹部造口术可将积水引流到腹腔,不影响同侧卵巢血流及其储备功能, 另外, 造口后部分输卵管可恢复功能, 但再孕率只有20%，引流后3个月容易复发并且所需的费用较高。适合积水较多，有明显阴道排液症状,积水直径>3cm，超声明显的患者。 2 B 超引导下行经阴道输卵管积水抽吸术 经阴道输卵管积水抽吸术可降低输卵管内压力, 防止积水流向宫腔, 方法简单、易操作, 对病人的损伤少, 费用低, 不影响卵巢功能, 但输卵管积水容易很快复发, 适合在积水较轻，直径＜3cm的IVF患者，可在取卵后抽吸积水。可以有效的提高IVF患者的胚胎植入率及临床妊娠率。 3 腹腔镜下输卵管近端结扎+远端造口术 此种方法可使局部血流阻力轻微增加, 但并未对动脉血流和卵巢功能造成不良影响,术后积水不容易复发， 且能在有效改善IVF 临床结局的同时不降低卵巢反应性, 可减低异位妊娠率及流产率，是拟行IVF术前输卵管积水预处理较理想的手术方式。 4 腹腔镜下输卵管切除术 适合积水较严重者，其缺点是可能对卵巢储备功能有一定的影响。

　体外受精联合胚胎移植技术（in vitro fertilization，IVF）：又称试管婴儿，是指分别将卵子与精子取出后，置于试管内使其受精，再将胚胎移植回母体子宫内发育成胎儿。试管婴儿技术为很多不孕不育夫妇提供了有效的治疗方案，随着该技术的日趋成熟，IVF成功率从最初的10%已经达到现在的50%以上，目前阶段反复种植失败（RIF）仍是困扰医生患者的难题！RIF的定义目前还没有统一的标准，有人认为连续3个有1~2个高质量胚胎的移植周期而不能获得妊娠就可以诊断为RIF，对其可能的病因研究早已成为生殖医学的热点，因此临床迫切需要类似PCOS 2004 Rotterdam标准和卵巢低反应的2011 Bologna标准的新标准出现。 RIF存在的问题思考及应对方法　　 　　RIF存在的原因多样，包括年龄、精/卵的质量、胚胎质量、子宫内膜条件，不孕原因等因素。因此在试管婴儿失败后，尤其是有两次以上试管失败后，患者和医生都应该要将更多的注意力放在患者自身上面，通过排查失败原因、对症治疗等方式争取下一次胚胎的种植成功。 　　胚胎因素原因：经研究显示，试管婴儿胚胎反复种植失败的患者染色体异常率为2.5%，其中平衡异位及罗氏异位为最常见的异常。而染色体异常会影响胚胎的生长发育，使胚胎长到某阶段就会停止生长，发现重复试管婴儿助孕失败的案例，胚胎染色体异常的比例高达60%，所以很多植入子宫内的胚胎着床失败是因为胚胎本身染色体异常所致。这些染色体异常的胚胎有时外表看起来细胞大小正常、分裂速度也正常且在胚胎分级上是属于一级或二级的优良胚胎。手术妇女年龄越大，胚胎不正常的机会也越大。 　　应对方法：为了减少因胚胎因素导致的种植失败，现在主要采取囊胚移植或辅助孵化的方法。其中，囊胚培养有利于筛选出着床潜能好的胚胎，已经有足够的证据表明，囊胚移植后临床妊娠率高于卵裂期胚胎移植。而辅助孵化可以达到帮助胚胎孵化促进胚胎植入的目的。最近一项前瞻性随机研究发现着床率、临床妊娠率明显增加，美国生殖医学会也推荐为反复种植失败的患者地胚胎进行辅助孵化。 　　子宫因素原因：影响试管婴儿胚胎反复种植失败的子宫内膜因素，包括了子宫内膜炎、子宫内膜薄等，这些病症会导致子宫内膜容受性变差，从而造成反复着床失败和流产。专家强调，适合怀孕的子宫内膜的厚度在9—11mm，小于6mm几乎没有妊娠可能，子宫内膜薄的患者在做试管婴儿前应先进行使子宫内膜增厚的治疗。 　　应对方法：面对子宫因素导致反复种植失败，可以考虑应用宫腔镜检查去除子宫因素的各种不良影响，如内膜息肉、内膜炎粘膜下子宫肌瘤等。经过对照研究证明，宫腔镜检查可以提高患者临床妊娠率：胚胎反复种植失败患者，不进行宫腔镜检查的，试管后的临床妊娠率为26.2%，而进行宫腔镜检查的，试管后的临床妊娠率则为44.44%。另外，专家指出，有著名医学杂志报道，PBMC宫腔注射可以提高子宫内膜容受性，使内膜增厚，提高患者的临床妊娠率。 　　值得关注的是，目前没有明确循证学证据显示自身免疫因素和凝血因素和复发种植失败相关。　 　　胚胎反复种植失败原因复杂，分析原因，找出对策，提高种植率，改善妊娠结局是临床医生的探索之路。原因、对策因人而异，我们需要综合分析，个体化使用对策，期待反复种植失败的患者获得更好的妊娠结局。 　　RIF患者在再次移植前行宫腔镜检查有助于提高临床妊娠率，宫腔镜下无异常发现仅行内膜搔刮能提高再次种植的临床妊娠率，建议再次移植在宫腔镜手术后尽快移植。

遗传病之一是全身结缔组织病变的一种遗传缺陷，常染色体显性遗传，传递概率50%，后天也可能出现基因突变导致，自发突变率1/20000，可发生心血管系统，骨骼系统，以及视觉系统等异常，手指可呈马凡手表现，严重近视，心脏异常表现为主动脉扩张，易发生运动猝死。致病基因FBN1,位于15q21.1，有66个外显子，可行FBN1编码区测序，一代测序，或者MLPA或者CGH缺失检测，但仍有5%不能检测出来。

随着国家卫计委一对夫妇可以生育二孩政策的放开，越来越多的家庭开始关注是否生育二孩，其中不乏35岁以上的70后、80后的大龄妈妈们。医学上界定35岁以上初产妇为高龄产妇，因为女性35岁以后身体各项功能处于下滑趋势，胎儿畸形的发生率增加，高龄产妇并发症的风险增加。高龄产妇如何做好孕前检查，如何生育一个健康的宝宝？近日，记者采访了潍坊市人民医院生殖医学科主任马华刚博士。如果坚定要生就要早作准备11月23日上午9点，记者在潍坊市人民医院生殖医学科门诊处看到，候诊大厅内已经挤满了等待就诊者。科室主任马华刚博士告诉记者：“二孩政策全面放开后，明显感觉门诊量增加了，原来一天一百二三十个门诊患者，现在增加到了一百五六十个，很多大龄夫妇来咨询生二胎的问题。”正在就诊的魏女士是个坚定的二孩拥护者。“其实我一直想生个老二，但是国家一直不放开，不符合政策我们不敢生。”听闻二孩政策放开后，魏女士激动不已，“我知道政策放开后，第二天就开始吃上了叶酸片。但是考虑到自己都37岁了，觉得备孕前来医院做个全面检查，听听大夫的意见更放心。”对此，马华刚点评说，抱有魏女士一样心态的人不在少数。“其实这种做法是对的，如果坚定要生二孩，就要早作准备，包括孕前检查。因为从最近一段时间的门诊情况来看，前来咨询备孕二胎的，很大一部分是70后，从检查结果来看也不容乐观，很多人如果不调理是很难怀孕的。”马华刚进一步解释说，“对于这些高龄备孕者来说，时间是很金贵的，因为调理也需要时间，所以如果想生二胎就要早点做准备。”检查对夫妻双方同等重要 那高龄备孕该做哪些检查呢？马华刚介绍，主要包括以下几项。 排除并治疗基础疾病。随着生活水平的提高，以“高血压、高血糖、高血脂”为代表的“三高产妇”比例越来越大，因此，孕前做好血糖、血压、血脂的监测是很重要的。出现了以上异常，及时到医院就诊治疗。专科检查。包括妇科检查，宫颈细胞学筛查（目前主要是TCT），高危型HPV病毒筛查，同时建议加查优生四项（TORCH），也就是大家所熟知的弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒检查。评估子宫和卵巢的功能情况。一般建议女性月经第2～3天空腹查血性激素六项等相关激素检查，彩超检查子宫的情况以及卵巢内基础窦卵泡数量，对女性的子宫和卵巢功能做出综合评估。如果有异常，给予相关预处理。输卵管通畅性检查。月经规律的女性可以在月经干净2-5天不同房行子宫输卵管造影检查了解输卵管是否通畅；月经不规律女性，可以来医院就诊评估是否适合行输卵管造影检查。对于咨询过程中碰到的“女多男少”的问题，马华刚特别提醒备孕夫妇，孕前检查男女同等重要，不要以为只要女方查了没事就万事大吉。“随着年龄的增长，男性精子的数量和质量都在下降，建议男性进行精子质量检查是必要的。”必要时接受医学辅助治疗对于高龄妈妈比较关注的辅助生殖技术，马华刚强调，辅助生殖技术是对有问题的夫妇的备选方案，它并非“神之手”，不能滥用。 “从备孕的角度来说，应首选自然受孕。但是上述检查中，如果高龄女性存在明显的卵巢功能减退、输卵管积水、粘连等输卵管梗阻的情况，或者男性存在精子方面的问题，则要寻求辅助生殖技术的帮助。”马华刚分析说，40岁以上女性的受孕机会明显低于年轻人群，如果积极尝试6个月仍未怀孕，应到医院专门生殖医学科就诊，接受必要的医学辅助治疗（包括药物和手术）。除了做好孕前检查，马华刚建议高龄备孕女性同时服用复合维生素及叶酸；保证合理的生活习惯和规律性的起居作息；适当调整工作压力，保持平静、舒畅的心态；尽量远离高温、辐射、染料（装饰化工）、废物等异常工作环境。（本报记者孟祥风）