上海市普陀区妇婴保健院妇产科科普号

诊断为非其他特定类型AGC 或倾向于肿瘤性AGC 的患者需行阴道镜检查、宫颈管搔刮, 如患者年龄 >35 岁还需行子宫内膜活检。若以上检查结果均为阴性, 则每3～6 个月行1 次细胞学监测, 直到连续3 次结果正常就转 入常规筛查; 若以上结果有任一项为阳性, 则需按照美国阴道镜和子宫颈病理学会提出的原则行进一步的检查治疗。对 于倾向于肿瘤性AGC 的患者, 若其母亲已有此种诊断那么其发生癌及癌前病变的几率显著增高, 所以要求行宫颈锥切 和( 或) 其他检查。

医院全体医护人员提醒您：再次告诫广大朋友们，马上过年过节了，服用抗生素期间，特别是头孢类，甲硝唑类，绝对不能喝酒！不能喝酒！否则会出现双硫仑样反应，心跳抑制，发生猝死风险，抢救成功率几乎为零，后果不堪设想！大家转发一下，让更多的人知道。珍爱生命，从身边人做起！

越来越多的女性深受阴道炎症的困扰，湿、痒、黏等症状让她们痛苦不堪。每日来门诊就诊的女性中，80%的症状都是外阴瘙痒，白带异常等。阴道炎是最常见的妇科疾病，发病率高，与阴道炎的较量是一场持久的战争。那下面我们就来简单的介绍一下： AV（需氧菌性阴道炎） 需氧菌性阴道炎是由阴道乳杆菌减少，需氧菌感染引起的阴道炎症。常见病原体为链球菌、葡萄球菌以及大肠埃希氏菌等。 主要症状：阴道分泌物增多，稀薄脓性，黄色或者绿色，有是有泡沫、异味，无鱼腥味。有性交痛，间或有外阴瘙痒、灼热感。 诊断标准：（1）异常阴道黄色分泌物具有异味；（2）阴道PH升高，常大于5.0；（3）阴道分泌物显微镜检查发现大量白细胞，白细胞酯酶阳性；（4）使用Donders分类确定乳酸杆菌分级多为IIa、IIb、III级。 治疗：克林霉素等。 BV（细菌性阴道病） 细菌性阴道病是以阴道乳杆菌减少或者消失，相关微生物增多为特征的临床症候群。常见相关微生物包括阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、人型支原体等。 主要症状：阴道分泌物增多，均质、稀薄伴有臭味，外阴阴道粘膜无明显充血炎性反应。 诊断标准：下列4项中至少3项阳性可诊断：（1）线索细胞阳性；（2）氨试验阳性；（3）阴道PH〉4.5；（4）阴道均质、稀薄分泌物。其中（1）必备。 治疗：甲硝唑+恢复阴道正常菌群制剂。 CV（细菌溶解性阴道病） 细胞溶解性阴道病是由于阴道内正常优势菌群乳酸杆菌的过量生长造成阴道鳞状上皮细胞溶解破裂而引起的一种阴道病。其病因与发病机制不明。 主要症状：外阴瘙痒、灼痛，常伴有尿痛及性交痛等症状，白带增多。症状发作有明显的周期性，即在月经黄体期加重，直至月经开始后，由于经血的冲洗使阴道PH值升高，症状缓解。 诊断标准：（1）阴道PH在3.5-5.5；（2）悬滴湿片和革兰染色：（3）培养法。 治疗：恢复阴道正常菌群制剂。 TV（滴虫阴道炎） 滴虫阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的下生殖道炎症。与沙眼衣原体感染、淋病奈瑟菌感染、盆腔炎性疾病、宫颈上皮内瘤变、HIV感染、孕妇早产、胎膜早破等相关。 主要症状：阴道分泌物增多、外阴瘙痒、灼热感，部分可有尿频症状，少数甚至无症状。阴道分泌物呈现泡沫状、黄绿色。 诊断标准：（1）悬滴法：显微镜下阴道分泌物中找到阴道毛滴虫。（2）培养法：培养出阴道毛滴虫。 治疗：甲硝唑，性伴侣同治。 VVC（外阴阴道假丝酵母菌病） 俗称霉菌性阴道炎，其病原菌是以白色念珠菌为主的酵母菌，其他如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等占少数。分为单纯性VVC和复杂性VVC。 主要症状：外阴瘙痒、灼痛，常伴有尿痛及性交痛等症状，白带增多，成白色豆腐渣样，可呈凝乳状，小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物。 诊断标准：（1）悬滴法；（2）涂片法；（3）培养法。 治疗：抗真菌药，如克霉唑栓，氟康唑等。 是不是看完这些，您正在对号入座呢？别担心，阴道炎并不可怕，可怕的就是不正规的治疗。所以，如果您正在深受阴道炎症的困扰，及时就医，遵从医嘱将是您最好的保证。美丽的夏天来了，和阴道炎说拜拜，尽显您的女性魅力吧！

最新研究发现，母亲产前应激不仅影响孩子出生后的发育和身体健康，甚至还可能影响孩子长大后的心理和行为，而这种心理的影响比生理影响更为深远。 随着二孩政策的放开，越来越多的母亲考虑生“老二”了，毕竟多个孩子多个伴，父母年老时也多一个人照顾与分担。不过，如何才能生一个健康的“老二”？ 孕育是人类繁衍中最重要的过程。一个小生命从受精卵开始，从无到有，从小到大，逐渐发育成熟，经过十月怀胎，最终来到人世间。在短短的 10 个月时间里，这个幼小的生命受到的每一种影响都可能使他夭折。事实上，这十个月里，母亲对孩子的影响十分深远，孩子顺利出生并不意味着母亲的影响告一段落，可能是影响才刚刚开始。 现在，很多孕妇或准备怀孕的准母亲们都知道在产前补充膳食维生素和叶酸的重要性，但这似乎远远不够。 最新研究发现，打算生二胎前，不仅需要保持良好的身体状态，保持良好的心情和平稳的生活也非常重要，母亲产前应激不仅影响孩子出生后的发育和身体健康，甚至还可能影响孩子长大后的心理和行为。而这种心理的影响比生理影响更为深远。 和肠道菌群有关 近日发表在《精神神经内分泌学》的研究表明，母亲对孩子的影响可能是通过孩子肠道菌群发挥作用的。 研究人员调查了一组来自荷兰的母亲与孩子。实验开始时，先通过问卷调查测测母亲的压力和焦虑水平，在怀孕约 37 周的时候，再检测母亲唾液中的皮质醇（一种反应应激或压力水平的激素）水平。经过十月怀胎，孩子出生后，再要收集 56 个婴儿 110 天里 9 个时间点的粪便样品。最后，研究人员选择了 5 个时间点的样本进行了分析。为了评估孩子出生后的健康状况，在出生后的前三个月里，他们还要求母亲们每个月报告一次孩子的胃肠道健康情况和过敏症状。 通过检测肠道菌群组成，研究人员发现，母亲产前的压力水平与孩子出生后肠道菌群之间存在密切关系，母亲在产前的压力水平和皮质醇水平分别都比较高或者两者同时都比较高的情况下，孩子肠道菌群会存在异常。 母亲产前压力水平和皮质醇水平较高的孩子，肠道中含的变形菌门细菌（主要是致病性细菌）较多，而乳酸菌和双歧杆菌等益生菌含量较少。众所周知，乳酸菌和双歧杆菌都是益生菌，这就意味着这些孩子肚子里有益细菌的数量更少，致病菌数量更多，也预示他们炎症的水平更高，并且这些异常的细菌定植模式与母亲报告的婴儿较高的消化道和过敏发病率相关。 父亲不能缺席 这项研究也使人们对很多婴儿疾病有了更深层次的认识，也让更多人了解到养育一个健康的孩子有多么不容易。除了在孩子出生之后要给孩子无微不至的照顾，在怀孕之前，怀孕期间也要特别注意。母亲们除了要保持身体健康，还要注意心理健康，保持好心情，别给自己太大压力，减少任何不良刺激。 这个研究结果也提示准爸爸们，在妻子怀孕期间要给妻子更多的关怀，多跟妻子交流，避免出现产前焦虑或抑郁等心理问题，同时要给家庭提供一个稳定和舒适的环境，避免妻子产生过多压力。丈夫也要明白，他对妻子做的这一切并不只是为了妻子，更重要的是为了孩子在将来能够发育正常、身体健康。 减压要有科学性 孕妇在面对压力时，她们可以选择自我调节，比如听歌、聊天、做瑜伽、冥想或者进行户外活动，这些措施都有缓解压力的作用。 此外，还有些孕妇希望通过一些专门的补品来缓解压力。但实际上，能够缓解压力的营养补充剂种类非常有限。在孕期，一般药物都是不被母亲们采用的，她们更倾向于使用更天然的东西，如食物、花草茶或中草药等。但需要注意的是，其中一些物质可能确实有缓解压力的作用，但大多数中草药在怀孕期间的使用是有禁忌的，也缺乏在孕期这个特殊阶段的使用安全性评价。 既然肠道菌群可能是重要的影响因素，通过干预肠道菌群无疑是最直接和有效的方法。而饮食是影响肠道菌群最重要的因素之一，因此，食物调节是首选的方法，在饮食选择上注意食物种类的多样性，注意荤素搭配，限制加工食品，人工合成物质，高脂高蛋白类食物的摄入，增加富含膳食纤维的蔬菜和水果等。也可以适当地使用一些营养补充剂，益生元和益生菌等。需要提醒的是，目前市场中的一些产品存在虚假宣传和夸张效果，各位母亲们一定要擦亮眼睛，多查阅资料，尽量选择有文献支持、有品牌保证的产品。

中国每年新出生的先天畸形儿在80万-120万，占中国出生总人口的4％-6％，已成为严重的社会公共卫生问题。产前超声由于兼有无创、便捷、价廉、实 时、动态等优点，已成为目前临床上筛查胎儿发育畸形中最常用的影像学手段。 目前妊娠18-22周的超声初步系统筛查可以检出绝大多数的胎儿形态结构异常。 但是超声发现的异常除了明显的严重畸形外，还包括一些微小畸形（又称潜在的染色体异常标记）。这些微小畸形文献报道和胎儿染色体异常（多为非整倍体 aneuploid）存在着一定的相关性。常见的微小异常有颈项透明层宽度增加、脉络膜丛囊肿、脑室扩张、肾盂增宽、单脐动脉、心室内强回声光斑、股骨短 小、肠管强回声、鼻骨异常、小颌畸形等。 1.颈项透明层宽度（nuchal translucency thickness,NT）： NT指胎儿颈项背部皮肤层与筋膜层之间软组织的最大厚度，反映皮下组织内淋巴液体的积聚。妊娠14周前胎儿淋巴系统未发育健全，少部分淋巴液聚集在颈部淋巴囊或淋巴管内，形成NT。14周后淋巴系统发育完善，积聚的淋巴液迅速引流到颈内静脉，NT随之消失。16周后改称颈后皱褶皮层厚度（nuchal skin fold thick）。 NT检查时间应在11-14周。声像表现为颈部皮下无回声层。常用的判断标准为妊娠11-14周≥2.5mm视为异常；14-22周≥6mm视为异常。高龄孕妇可适当放宽。 遗传、解剖结构异常或感染导致淋巴回流障碍是NT增宽的原因，有的到孕中期还会发展成颈部淋巴水囊瘤（cystic hygroma）。报道称早期NT增宽者10％合并染色体异常，主要有21三体、18三体、13三体、45X0（Turner's综合症）等。此外还要排除心脏畸形，胎儿水肿，胸腔占位病变，骨骼发育不良、双胎输血综合症的受血儿等非染色体异常。总的来说，约80％-90％NT异常属一过性病变，胎儿正常。 2. 脉络膜丛囊肿（choroid plexus cyst,CPC）： 脉络膜位于侧脑室、第三脑室、第四脑室，是产生脑脊液的场所。CPC即出现在脉络膜丛内的囊肿，多认为起因是脉络膜内的神经上皮的皱折，内含脑脊液和细胞碎片，可单发或多发，如阻塞脑脊液循环可造成脑室扩张。也有研究认为多数囊肿壁为血管瘤样毛细血管网和基质，属假性囊肿。 CPC发生率1％-2％，正常胎儿可一过性出现，但多在20周消失。声像图为在均质强回声的脉络膜丛内见到圆形或椭圆形无回声结构，多为3-5mm大小。18周后发现的直径在10mm以上者应考虑诊断。单纯CPC中染色体异常的机率在1％-2.4％。 单纯性CPC在晚期妊娠时会消失，绝大部分不合并其他部位异常。如合并其他异常，尤其多发畸形，染色体异常机会就很高，包括18三体、21三体等。 3. 脑室扩张（ventriculomegaly）： 脑脊液由脑室内脉络丛产生，经室间孔进入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室，然后经中孔与侧孔入蛛网膜下腔。各种原因造成脑脊液循环受阻，积聚于脑室内，出现脑室扩张。侧脑室宽度≥15mm的明显脑室扩张称为脑积水（hydrocephalus）。多为中脑导水管狭窄所致，原因包括染色体异常、炎症、肿块压迫等。 妊娠20周后，侧脑室或小脑延髓池宽度超过10mm就应警惕脑室扩张积液，要密切随访。宽度＞10mm且＜15mm时称为轻度脑室扩张（mild ventriculomegaly）。发生率在1.5‰-22‰，多非脑室系统梗阻所致，应进一步详细检查颅内外病变，如胼胝体缺失、心脏畸形等。注意约5％-10％的孤立性轻度脑室扩张的胎儿为染色体异常，其中21三体儿多见。 4. 后颅窝池增宽（enlarged cisterna magna）： 也称后颅凹池扩大、Magna囊扩大，指胎儿小脑池与颅骨内侧面前后径的距离≥10mm。 后颅窝池增宽与胎儿单倍体异常尤其是18三体有关，还见于蛛网膜囊肿、Dandy-Walker畸形等。如无其他异常并存，可行超声及其他影像检查随访观察。 5. 肾盂扩张或肾盂分离（pyelectasis/hydronephrosis）： 尿路梗阻导致肾盂肾盏内尿液潴留，超声表现肾盂前后径扩张。严重的肾积液可造成肾实质萎缩、肾脏体积增大。 有报道2％-2.8％的正常胎儿和17％-25％的21三体儿可检出肾盂积液。肾盂分离前后径值（anteroposterior diameter,APD）在15-20周时≥4mm，20-30周≥5mm，30-40周≥7mm可能出现胎儿异常，应随访至出生后。 其他的器质性病变还包括肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管膀胱连接部狭窄或膀胱输尿管返流所致的输尿管扩张、后尿道瓣膜（posterior urethral valves）、Prune-belly综合症（尿道梗阻致胎儿膀胱巨大，膀胱壁和胎儿腹壁极薄）等。 6. 单脐动脉（single umbilical artery,SUA）： 正常脐带内含有两条脐动脉和一条脐静脉。SUA 指脐动脉只有一条，发生率约1％，左侧缺失较右侧多见。声像图在脐带横断面上仅见两个管腔，较大的为脐静脉，较小的为脐动脉，脐动脉较正常管腔稍大。也可用彩色多普勒显示脐带根部膀胱两侧源于髂动脉的脐动脉来判断。SUA可以单发，合并染色体异常及其他畸形也不少见，约50％的18三体儿和10％-50％13三体儿伴有SUA。最近有报道SUA发生心脏畸形、肾脏畸形和IUGR的风险明显增加。临床上推荐进一步行胎儿超声心动图检查。 7. 心室内强回声光斑或心内灶性强回声（echogenic intracardiac focus,EIF）： EIF为为心脏四腔心图像上、在一侧心室腔的游离区域内、相当于乳头肌或腱索部位的点状孤立灶性回声，其回声强度近似于胎儿骨骼（肋骨）。可单发也可多发，左室最多见，随孕期增加逐渐减弱，最迟在1岁内消失。产生可能与乳头肌腱索炎症、增厚、钙化有关，本身无碍健康和心脏功能，属正常变异且亚洲人多见。 正常妊娠18-22周超声显示EIF发生率为2％-5％，21三体儿中出险率16％-30％，13三体儿中出现率39％。EIF如伴其他超声异常，风险增加；单独出现，胎儿异常机会少；孕妇年龄≥31岁时，有EIF胎儿染色体异常发生率约1/600。综合考虑可以推荐行胎儿超声心动图检查。 8. 股骨短小（short femur length）： 长骨短（long bone dysplasias）被认为是染色体异常的特征之一，而股骨是产科超声扫查唯一常规测量的长骨。如测量股骨小于相应孕周的第五百分位数而其他生长指标正常，则需高度重视。21三体儿有19％存在股骨短小。以BPD/FL大于1.5为标准，可检出54％-70％的21三体儿。中、晚孕股骨短还见于软骨发育不良、IUGR、小于胎龄儿、先天性股骨近端缺陷（PFFD）等。 9. 肠管强回声（hyperechogenic bowel）： 不是一种疾病而是一种声像图表现，指胎儿肠管回声增强，其强度接近或高于骨回声相似，常见于中孕胎儿的小肠和晚孕胎儿的结肠。在中、晚期妊娠的发生率为1％。多数胎儿随访结果最终正常，但也有相当一部分胎儿证实存在异常，如染色体异常、消化道畸形、肠梗阻、胎粪性腹膜炎、囊性纤维病、羊膜腔内出血、宫内感染等。 10. 胎儿眼距增大或减小： 双眼眶距过大或过小，常见于某种异常综合症。粗略估计眼眶中心间距（mm）约等于孕周数，可据此判断。还有胎儿眦指数=（内眦/外眦）×100，当眦指数≥38，为眦指数过大，可见于13三体、18三体、21三体；当眦指数＜20时，为眦指数过小，可见于前脑无裂畸形（全前脑holoprosencephaly）、并眼畸形、小头畸形，常常也是13三体、21三体的表现。 11. 胎儿鼻骨发育不全（nasal hypoplasia）及胎儿鼻骨缺失（absence of nasal bone）： 胎儿鼻骨于胚胎期第6周开始发育，9-11周通过膜性成骨方式骨化，正常胎儿中有1.4％的鼻骨存在缺失。大约50％-60％的21三体儿在10-14周超声筛查时会发现鼻骨缺失。胎儿鼻翼增宽或缩小也可见于多种染色体异常。如前脑无裂畸形、并眼畸形胎儿眼球过度融合，可表现为单鼻孔、象形鼻及鼻位置异常。 标准测量平面为胎儿水平位置正中矢状面，显示为鼻梁内的强回声细线。鼻骨长度正常值报道不一，一般CRL达45-84mm时，鼻骨长度范围在1.3-2.1mm。必须注意，小部分染色体正常的胎儿中也会出现鼻骨缺失，鼻骨缺失在染色体正常人群中的背景发病率取决于父母的种族和颜面特征。 12. 胎儿口角距离增大或缩小： 胎儿两口角之间距离与孕龄相关。口角距离增大比正常值高2个标准差时呈大嘴畸形，可见于多种染色体畸形。如2号染色体长臂复制、9号染色体短臂复制；而口角距离减小，低于同孕龄正常胎儿的65％，也常是染色体及遗传综合症的临床表现。 13. 胎儿下颌骨发育畸形： 无下颌（agnathia）或小下颌畸形（micrognathia/micrognathism /small jawz/small chin）常是染色体异常综合症的多发异常之一。小下颌畸形胎儿下颌骨前后径、左右径减小，明显低于同孕龄正常胎儿。 超声检查可以清楚显示马蹄形下颌骨。以往目测面部轮廓的方法较为主观，现多用下颌指数来判断。下颌指数（jaw index）=（下颌骨前后径/双顶径）×100。小下颌畸形下颌指数＜21，常见于18三体、21三体、45XO、5P缺失等。有报道约66％的小下颌胎儿有染色体异常，尸检报告三倍体儿80％存在小颌畸形。 14. 羊膜片： 孕期的超声检查发现羊膜囊内有强回声的光带漂浮于羊水之中，称羊膜片也称宫腔粘连皱折（uterine shelf）。此系宫腔存在粘连疤痕，羊膜和绒毛膜沿拉伸的疤痕生长而形成。因包含两层绒毛膜和两层羊膜而较厚，故回声强且明显。发生率文献报道0.6％，不过近年来临床上并不少见，应与目前育龄妇女宫腔操作日益增多有关。羊膜片不与胎儿粘连，也与胎儿畸形无关，无特殊处理。但要注意和其他宫内带状回声鉴别，如羊膜带综合症、子宫不全纵隔，轮廓状胎盘、多胎的羊膜囊分隔等。 引起胎儿畸形的原因多种多样，目前医学上尚缺乏有效的预防方法，只能通过早期诊断发现后及时终止妊娠。超声检查是早期诊断胎儿畸形的首选方法。上述微小畸形有的是早期出现并持续存在，有的属一过性异常，有的不定时出现，还有的是迟发性病变。尽管很多有染色体异常的胎儿不能在超声影像上发现任何征象。但是作为是染色体异常的超声软标记（soft-markers），它们可以为仔细筛查胎儿畸形提供线索，提醒操作者仔细检查胎儿有无合并其他部位异常。对继续妊娠者，要定期复查声像图改变。 虽然上述表象孤立存在发生问题的概率很小，灵敏度、特异度均不高；但对于那些年龄偏大，血清学筛查（PAPP-A、α-FP、β-hCG、uE3、inhibin-A）结果异常并合并其他高危因素的孕妇，除可借助磁共振检查外，最终还应该进行绒毛活检（10-14周）、羊膜腔穿刺（16-24周）、脐带穿刺术等介入性方法提取胎儿细胞后行染色体核型分析，从而明确诊断。

育龄妇女异常子宫出血 诊治指南解读 2014年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组统一了国内关于异常子宫出血的术语，并与国际接轨，引进了国际上通用的育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类系统——PALM-COEIN系统。 PALM指存在子宫结构改变，可以用影像学技术和/或组织病理学方法明确诊断；COEIN指无子宫结构改变。 今天我们为大家继续解读无子宫结构改变的子宫异常出血的病因、诊断及处理原则。 1凝血异常（AUB-C）： 包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。除表现为月经过多外，也可有经间期出血和经期延长等表现。 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。 氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。 2排卵障碍（AUB-O）： 包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定(BBT)、黄体中期血孕酮水平测定；同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、PRL、E2、T、TSH水平，以了解无排卵的病因。 治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗；止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮；调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素，有利于卵巢轴功能的建立或恢复；促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB，具体方法取决于无排卵的病因；对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生；已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。 3内膜因素（AUB-E）： 发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。 症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为经间期出血（IMB）或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。 目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。 建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为： （1）LNG-IUS，适合于近1年以上无生育要求者； （2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药(non-steroidalanti-inflammatory drugs，NSAID)，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者； （3）短效口服避孕药； （4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5 mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21 d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。 4医源性（AUB-I）： 指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。 突破性出血（BTB）指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生BTB。 使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临床诊断需仔细询问用药史、分析药物与出血时间的关系来确定。必要时宫腔镜检查排除其他病因。 5未分类AUB（AUB-N）： 个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。 动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得性（子宫创伤、剖宫产术后等），多表现为突然出现的大量子宫出血。 诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查。 治疗上，有生育要求的患者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法；对于出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术，无生育要求者，可采用子宫切除术。 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。 推荐的诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。 对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险；手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。 本文作者：黄洁 副主任医师 江苏省人民医院生殖中心

胎儿系统产前超声检查常常可以发现脑室系统增宽，严重的脑室增宽（脑积水）往往合并神经系统发育异常，预后差，临床咨询没有太大困难。轻度脑室增宽若合并其他结构异常或者染色体异常，其临床预后评估和咨询取决于合并的异常。相比之下，孤立性存在的临界性脑室增宽的产前咨询十分困难，其原因在于临界性脑室增宽可以是一些隐匿性的脑发育异常的惟一超声表现，也可以是正常胎儿的颅内声像，因此不同病例的预后可能存在明显差异。本文就产前发生率较高的临界性侧脑室增宽做一简述，期望为产前咨询提供有益信息。 １　定　义 胎儿侧脑室宽度测量方法为经胎儿侧脑室的头颅横切面上，经侧脑室脉络膜测量侧脑室体部的宽度，见图１。关于临界性侧脑室扩张的标准，大多数研究数据采用１９８８ 年Ｃａｒｄｏｚａ等[1]提出的参考范围，即整个孕期胎儿侧脑室宽度＜１０ ｍｍ 定义为正常，＞１５ ｍｍ 定义为脑积水，１０～１５ ｍｍ 定义为临界性侧脑室增宽或轻度侧脑室增宽，见图２。随着追踪病例资料的积累，近年来有研究发现，在传统定义为临界性侧脑室增宽的病例中，胎儿侧脑室宽度＞１２ｍｍ 时，其合并其他畸形的概率较高，而合并非整倍体的概率低（剔除合并其他畸形的病例），而侧脑室宽度为１０～１２ ｍｍ 的单纯性侧脑室宽的胎儿，其神经系统发育预后相对较好。由于以１２ ｍｍ为界存在预后转归不一致的现象，故有学者提出将侧脑室宽１０～１２ｍｍ 定义为轻度侧脑室增宽，１２～１５ｍｍ 定义为中度侧脑室增宽[2]。 ２　流行病学数据 文献统计的出生新生儿中临界性侧脑室增宽发生率在０.３‰～１.５‰，高危人群的发病率比低危人群高２０倍左右[3]。文献报道的产前胎儿临界性侧脑室增宽的发生率约０.５％，１０％ ～７１％ 有合并异常（结构异常、染色体异常、宫内感染），其中合并结构异常占３３％ ～６１％，合并染色体异常占３％ ～９％，合并先天性感染约５％，胎儿单纯性的临界性侧脑室增宽发生率在０.０７％～１％[3]。 ３　临界性侧脑室增宽相关异常 侧脑室增宽并非一种疾病，其多为脑结构发育异常的并发征象。单纯的侧脑室增宽往往是一个排除性的诊断，在排除其他相关异常时，方可考虑为单纯性侧脑室增宽。可导致或并发侧脑室增宽的可能异常如下所列。 ３．１　中枢神经系统畸形　可导致颅内脑室系统临界性增宽的颅内异常包括胼胝体发育不良或缺失、梗阻性脑积水早期改变、ＣｈｉａｒｉＩＩ 畸形、Ｄａｎｄｙ-Ｗａｌｋｅｒ畸形等。对于严重颅内畸形，中孕期系统超声检查时容易发现和诊断，但是对于病变轻微或形态学改变不明显者，常常只能给予脑室增宽的诊断。７.４％～１２.５％的颅内畸形常在动态监测方出现可提示诊断的明显结构异常。在发现脑室增宽时，推荐超声监测的间隔时间为２～３周，间隔时间太短难以发现变化。建议在３０～３４ 周进行详细的神经系统检查，其目的一是监测侧脑室增宽的程度，二是发现中孕期不明显的颅内畸形。产前超声发现的单纯临界性侧脑室增宽可建议行磁共振检查，６％～１０％的病例可能增加颅内合并异常的诊断信息[4]。 ３．２　染色体异常　临界性双侧侧脑室增宽是胎儿染色体异常的超声软指标。产前发现胎儿临界性侧脑室增宽时，合并染色体异常的发生率约为５％。其中合并其他异常的临界性侧脑室增宽的病例中，染色体异常发生率约７.９％，无合并异常者，染色体异常发生率为３.０％[4,5]。根据Ｖａｎｄｅｎ Ｈｏｆ等[6]报导，轻度侧脑室增宽在整倍体胎儿中发生率为０.１５％，而在２１-三体儿中发生率为１.４％，似然比为９，该研究提示产前发现的临界性侧脑室增宽可作为侵入性染色体检查的指证。笔者总结中山大学附属第一医院产前诊断的１５８例２１-三体胎儿中，有２１例（１３.２９％）胎儿出现临界性侧脑室增宽，但绝大部分合并有其他超声软指标异常，因此，产前发现临界性侧脑室增宽时，除了注意有无合并畸形以外，还应仔细扫查寻找有无其他超声软指标，例如鼻骨缺失、枕后皮层增厚、长骨稍短等。 ３．３　其他畸形　胎儿单纯性侧脑室轻度增宽也可能是遗传综合征的表现之一，产前超声所提供的合并畸形的信息越多，越容易判断相应的遗传综合征，例如超声发现侧脑室宽、短肢畸形、胸廓小及三叶草头形，可提示进行致死性侏儒ＩＩ型的特异性基因位点检测以明确诊断；若胎儿患有同种免疫性血小板减少综合征，约１０％～３０％的病例会出现颅内出血及侧脑室增宽[4]。因此当侧脑室临界性增宽合并颅内出血时，可做抗血小板抗体检测以排除同种免疫性血小板减少综合征。 ３．４　宫内感染　约１.５％ 的胎儿轻度侧脑室增宽与弓形虫及巨细胞病毒感染相关，而在确定巨细胞病毒感染的胎儿中，约１８％的病例合并有侧脑室轻度增宽[4]。产前超声发现侧脑室轻度增宽，需仔细寻找与宫内感染相关的征象，如室管膜下小囊、室周钙化、肠管回声增强、腹水、肝脏钙化灶等。产前磁共振检查可发现部分宫内感染所致的脑实质异常征象。对于产前超声提示临界性侧脑室增宽胎儿，应行母血或羊水检查宫内感染项目。 ４　预　后 ４．１　预后与合并其他异常相关　对于合并其他异常的胎儿，其预后取决于合并异常的种类与严重程度，无合并异常的患儿预后相对较好。Ｐａｇａｎｉ等[5]的Ｍｅｔａ分析显示，当产前超声首次发现胎儿单纯性侧脑室临界性增宽时（未发现合并其他颅内及颅外异常），追踪产后检查结果，有４.７％（５７／１２１３）发现染色体异常，而在染色体正常的病例中，３３.５％（３８７／１１５６）合并有其他异常。因此产前发现单纯性侧脑室增宽者，仍需注意约１／３ 的病例有合并其他异常的可能。 ４．２　预后与侧脑室增宽的转归相关　 有研究显示，轻度侧脑室增宽胎儿中，１５.７％ 的病例产前出现脑室进行性增宽，３４％的病例侧脑室好转，５５.７％的病例侧脑室宽度保持恒定[7]。Ｌｙａｌｌ等[8]发现，产前发现单纯性增宽、产后追踪１～２年侧脑室仍增宽的患儿，粗细运动及语言表达方面与对照组相比存在明显的迟缓，提示出生后侧脑室增宽的转归与神经系统发育状况相关，因此有必要对产前发现的侧脑室增宽病例进行产后持续监测。 ４．３　孤立性侧脑室增宽胎儿神经系统发育的预后　对单纯性侧脑室增宽患儿进行神经系统发育情况的追踪（年限３～１５１ 月，平均时间２７．７ 月）数据提示，神经发育迟缓发生率为７.９％（６７／６５２），而正常人群发生率为２％ ～３％[5]。神经系统发育异常的情况包括多动症、注意力缺失、学习障碍、孤独症、精神分裂等。相对于双侧侧脑室增宽，不对称性的一侧侧脑室增宽的预后更为良好。Ｇａｇｌｉｏｔｉ等[2]发现，单纯性轻度侧脑室增宽（１０～１２ ｍｍ）与中度侧脑室增宽（１２.１～１４.９ｍｍ）产后神经系统发育存在差异，前者９６％预后良好，后者７６％预后良好，二者合并其他结构异常的概率也有差异，前者合并畸形的概率４１％，而后者合并畸形的发生率为７６％。 ５　小　结 产前发现胎儿双侧侧脑室临界性增宽时，首先应仔细扫查胎儿头颅和全身结构，判断是否为单纯性侧脑室临界性增宽。合并结构异常或超声软指标异常者应建议行胎儿染色体检查。因７.４％～１２.８％的合并异常首次检查时无法发现合并异常，产前咨询时需告知父母在后期监测过程中有可能会出现其他异常。产前通过相关检查可排除大部分合并异常，如染色体异常、宫内感染以及其他结构异常，但仍有部分病例在出生后的持续追踪过程中发现合并异常。应告知孕妇对于明确的单纯性侧脑室临界性增宽患儿，其神经系统发育迟缓的几率约为７.９％。 参考文献 [1] Cardoza JD, Goldstein RB, Filly RA. Exclusion of fetal ventriculomegaly with a single measurement: the width of lateral ventricular atrium[J]. Radiology. 1998,169(3):711-714. [2] Gaglioti P, Oberto M, Todros T. The significance of fetal ventriculomegaly: etiology, short-and long-term outcomes[J]. Prenat Diagn, 2009, 29(4): 381-388. [3] Gomez-Arriage P, Herraiz I, Puente JM, et al. Mid-term neurodevelopmental outcome in isolated mild ventriculomegaly diagnosed in fetal life[J]. Fetal Diagn Ther, 2012, 31(1): 12-18. [4] D’Addario V. Fetal mild ventriculomegaly: still a challenging problem[J]. J perinat Med. 2015, 43(1): 5-9. [5] Pagani G, Thilaganathan B, Prefumo F. Neurodevelopmental outcome in isolated mild fetal ventriculomegaly: systematic review and meta-analysis[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2014, 44(3): 254-260. [6] V Van den Hof MC, Wilson RD. Diagnostic Imaging Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, et al. Fetal soft markers in obstetric ultrasound[J]. J Obstet Gynaecol Can, 2005, 27(6):592-636. [7] Devaseelan P, Cardwell C, Bell B, et al. Prognosisi of isolated mild to moderate fetal cerebral ventriculomegaly: a systematic review[J]. J Perinat Med. 2010, 38(4): 401-409. [8] Lyall AE, Woolson S, Wolfe HM, et al. Prenatal isolated mild ventriculomegaly is associated with persistent ventricle enlargement at ages 1 and 2[J]. Early Hum Dev, 2012, 88(8): 691-698. 来源：转载自广州中山一院妇产科超声

生理性囊肿，多观察 有些卵巢囊肿是生理性的，如滤泡囊肿和黄体囊肿，是由于卵泡发育和排卵后黄体吸收过程中形成的。 这类卵巢囊肿多在单侧，直径大多小于5厘米，壁薄，内部无分隔，一般情况下可自然吸收，随诊2~3个月，月经干净后复查，囊肿可自行消失，通常不需要特殊处理。 病理性囊肿，要警惕 若囊肿持续存在或长大，就有可能是卵巢肿瘤，此时就要考虑手术治疗。卵巢上的肿瘤以良性多见，如卵巢成熟性囊性畸胎瘤、卵巢浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤等。 如果卵巢囊肿超声上提示肿物为囊实性、边缘不规则、内部有乳头状的结构，伴有较多腹水，并且提示有较强血流信号，那么需要警惕交界性肿瘤或是恶性肿瘤的可能性，应及早到正规医院治疗。 小心卵巢“巧克力囊肿” 这是国内外发病率日趋增高的常见妇科疾病，由于子宫内膜异位症的病灶发生在卵巢上，囊肿内含有暗褐色陈旧血，形似巧克力而得名。 巧克力囊肿伴有肿瘤标记物CA125增高，不要误以为是卵巢癌。该囊肿为良性，但有恶变的风险，且恶变后恶性程度较高，须及时手术切除。 尽早卵巢囊肿的早期信号 卵巢囊肿位于盆腔，早期无任何症状，但是一旦确定为恶性肿瘤即扩散很快，所以尽早发现身体任何细微异常不容忽视。 痛经：从不痛经，忽然有一天，你开始痛经或痛经持续加重。 不孕：结婚两三年，丈夫和你都没有避孕， 你们很期待一个宝宝，但是始终失望。 尿频：以前是一觉睡到天亮，从不起夜，但是最近一段时间，一夜折腾3-4次，睡前并没有喝水。 月经失调：一直很听话很规律的月经最近一段时间变得丝毫无规律。 小腹增大：一直控制饮食只为减肥，但是最近吃的不多，小腹却见长，自己摸摸下腹，隐约有硬块，尤其是早上起床后可以很清楚的魔道，但是排尿后有感觉摸不到了。 一旦出现以上症状，应立即前往医院进行检查！ 如何预防卵巢囊肿？ 1.女性朋友在月经期要注意卫生，以及在月经期和产后妇女严禁房事，要保持外阴及阴道的清洁。 2.预防卵巢囊肿，女性要注意日常的饮食，长期吸烟喝酒的人需注意。不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物。 3.保持良好的情绪，适当缓解压力，劳逸结合，不要过度疲劳。 4.加强体育锻炼，增强体质也能很好的预防卵巢囊肿。多在阳光下运动。 5.生活要规律，生活习惯不规律的人，熬夜等无规律生活会加重体质酸化，容易引发卵巢囊肿。 6.定期进行普查，早发现早诊断、早治疗、若发现卵巢有异常而不能确诊者，必须定期随访，一旦诊断明确应及早手术。