北京康复医院普外科科普号

1、什么是肠梗阻？ 任何原因引起的肠内容物正常运行和通过发生障碍时，统称为肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。有时急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，从而危及患者的生命。因此需要早期诊断及及时治疗。 2、肠梗阻症状？ 尽管肠梗阻的原因、部位、程度、发病的缓急不同，可有不同的临床表现，但肠内容物不能顺利通过肠腔则是一致的，因此肠梗阻具有共同表现：即腹痛、恶心呕吐、腹部饱胀、肛门停止排气排便四大症状。 3、肠梗阻治疗方法： 1、基础治疗：是最基本的治疗手段： （1）胃肠减压：目的：A减少胃肠道内积留的气体、液体，减轻肠腔膨胀，有利于肠壁血循环的恢复，减少肠壁水肿。B减少肠腔内的细菌和毒素,从而减少细菌移位及毒血症的发生。C减轻腹内压，改善因膈肌抬高而导致的呼吸与循环障碍。 （2）纠正水、电解质及酸碱失衡：不论手术及非手术治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡都是极其重要的措施。 （3）抗感染：肠道内以厌氧菌及杆菌为主。肠梗阻后肠壁循环障碍，粘膜屏障受损而有肠道细菌易位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。应用有效的抗生素，如头孢菌素或氨基甙类抗生素及甲硝唑，防止细菌感染及移位，减少毒素的产生。 （4）其它治疗：中医疗法。适用于单纯性肠梗阻，予以“大承气汤”口服，起到攻下导泻作用。胃肠减压后，由胃管内注入石腊油并行夹闭，起到润肠、导泻作用。 2、手术治疗，去除病因，解除梗阻：适应症：A各种绞窄型肠梗阻。B肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻。C非手术治疗无效的病人。 4、肠梗阻手术治疗方法 1）单纯解决梗阻手术：如粘连松解术、肠切开取出异物、肠套叠或肠扭转复位术等。 2）肠切除肠吻合术：如肠管因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除肠吻合术。 对于绞窄型肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。但是否切除，切除多少，常是手术医生感到困难之处。当不能肯定有无血运障碍时，一般以切除吻合为安全。但当有较长段肠管扭转时，如贸然切除将影响病人将来的生存质量。为此应认真判断肠管有无活力。如在解除梗阻后有下列表现，说明肠管已无生机：1）肠壁已呈黑色并塌陷；2）肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大、对刺激无收缩反映；3）相应的肠系膜中、末小动脉无搏动。 如有可疑，经检查有以下表现时，说明肠管有活力：A肠管的颜色转为正常，肠壁保持弹性并蠕动活跃，系膜动脉搏动，准确率达90%以上。B应用超声多普勒沿肠管对肠系膜缘探查是否有动脉搏动，准确率达80%以上。C从周围静脉注入荧光素，然后以紫外线照射，如有荧火出现，表示肠管有生机，准确率可达100%，甚至仅0.5mm2的缺血区也可被显示出来。 3）肠短路吻合手术：梗阻的部位切除有困难(如肿瘤向周围组织广泛侵犯，或是粘连广泛难以剥离)，但肠管无坏死现象，为解除梗阻，可将梗阻部远、近端肠管作短路吻合，旷置梗阻部位。但注意旷置的梗阻部的近端肠管不宜过长，以免引起盲袢综合症。 4）肠造口术或肠外置术：当梗阻部位的病变复杂或病人的情况差，不允许行复杂的手术，可在梗阻部的近端肠管作肠造口术以减压。主要应用于低位肠梗阻，如结肠梗阻，以后二期手术再解决梗阻处病变。 小肠：可采用插管造口的方法，在膨胀的肠管上切一小口，放入吸引管进行减压。注意避免肠内容物污染腹腔及切口。造口管宜稍粗些，以防堵塞，行遂道式包埋造口，以防肠管愈合不良。 结肠：因结肠内有粪便，宜做外置造口，否则不能达到有效的减压。因远端有梗阻，应采用双口术式。 5、肠梗阻手术治疗费用 肠梗阻的手术治疗方法因患者年龄、伴发疾病、肠梗阻的原因不同而不同，其手术治疗费用亦差异悬殊，并有一定的地区差异和医院级别的不同。一般情况在三级医院费用在3-5万左右； 6、肠梗阻术后饮食禁忌： (1)术后2-3天内禁食; (2)手术后3～4天，肛门排气后，提示肠道功能开始恢复，此时可给以少量全流饮食。 (3)手术后5～6天后可改为少渣半流质饮食。少食多餐，定时进餐，不要吃过于坚硬和不消化的辛辣食物；不能吃产气的食物如牛奶、豆浆，更不能吃含粗纤维多的食物，如芹菜、韭菜、黄豆芽、洋葱等均不宜食用；宜吃半流饮食，如面条、馄饨、小米红枣粥、包子、面包、苏打饼干、烩豆腐、清蒸鱼、烩鲜嫩菜末等;应多吃些瘦肉、鱼虾、动物血、动物肝肾、蛋黄、豆制品以及大枣、绿叶菜、芝麻酱等富含蛋白质及铁质的食品。 少吃含淀粉大的食物，如土豆、芋头、粉丝、粉条、红薯、凉粉等; 忌食鸡肉、火腿、鸽肉以及各种蔬菜的汤类。忌粗糙食物及油腻食品：此物即使煮的很烂，也不能操之过急。 忌食发物：即使术后拆线，也应禁食狗肉、雀肉、笋干、大葱、南瓜、香菜、熏鱼、熏肉、辣椒、韭菜、蒜苗、淡菜等。 7、肠梗阻的发病原因： ⑴肠腔堵塞：比较少见，主要如粪块，寄生虫，大胆石，异物等堵塞肠腔引起肠梗阻。 ⑵肠管受压：肠粘连是常见的产生肠梗阻的肠壁外病变，如粘连带压迫，亦可由肠管扭转，嵌顿疝或肠外肿瘤压迫等引起。 ⑶肠壁病变：通常是先天性的，或是炎症、肠壁肿瘤引起，如先天性肠道闭塞，炎症性狭窄，肠套叠、肠肿瘤等引起。 (4)肠麻痹：急性弥漫性腹膜炎，肠道菌群失调、腹部大手术，腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻。 (5)由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继发肠麻痹，肠内容物不能运行，即血运性肠梗阻。 1、肠梗阻可以治愈吗？ 肠梗阻是否可以治愈，主要依据肠梗阻的病因以及治疗方式来决定，以下情况可以治愈： 1、因粪石、寄生虫、胆石、异物等堵塞肠腔引起的肠梗阻，如果手术切开肠腔，取出阻塞肠腔内异物，肠梗阻基本可以治愈； 2、因粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝等肠壁外病变引起的肠梗阻，如果手术解除肠梗阻原因，肠梗阻基本可以治愈； 3、部分肠壁病变，如炎症性狭窄、肠壁早期肿瘤、肠套叠、肠息肉等，如果手术可以完全切除病变肠，肠梗阻也基本可以治愈； 4、因急性弥漫性腹膜炎，肠道菌群失调、腹部大手术后，腹膜后血肿或感染引起的麻痹性肠梗阻，经保守治疗后解除病因，肠梗阻也基本可以治愈； 2、肠梗阻术后护理方法？ 1）手术刚刚结束后6个小时内需平卧位，头转向一侧，直至清醒； 2）注意观察患者的生命体征变化，如神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化，有情况随时与医护人员联系； 3）在病人翻身时注意身上各种引流管、胃肠减压管、导尿管、输液管、吸氧管等保持通畅，不要拔掉或压迫，观察伤口有无渗血情况及液体是否走空或回血； 4）如果病人术后伤口疼痛需向医护人员汇报处理，建议术前向麻醉医生要求术后携带止痛泵，减少术后患者不适，利于患者早日恢复； 5）患者清醒后取半卧位，使腹肌放松，改善呼吸，减轻腹胀。同时使腹腔内炎性渗出物积聚在盆腔，便于局限和引流。 6）协助按摩下肢，以利于下肢静脉血液回流，以防静脉血栓发生；鼓励病人术后早期活动，如病情平稳，术后24h可开始床上活动，3d后下床活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。 7）清醒后帮助病人拍背咳痰，如果是开腹手术同时需要保护手术切口，以防伤口裂开； 8）观察肠蠕动恢复情况，注意患者的排气、排便时间，在医生查房时及时汇报； 9）最好向医、护人员学会给患者打腹带，如患者有造瘘口，需学习造瘘口的护理； 10）肠功能恢复后，停止胃肠减压，按肠梗阻术后饮食要求 进食进半量流质，进食后无不适，3d后改半流质，10d后进软食。 3、如何预防肠梗阻？ 1.清除手套上的淀粉、滑石粉、术中不遗留线头、纱布、棉花纤维等。 2.减少缺血的组织，不作大块结扎，有缺血的部分，以大网膜覆盖，即使有粘连产生，已有大网膜相隔。 3.腹部大手术后及腹膜炎患者,及时治疗腹腔内炎性病变，防止炎症的扩散。并应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染，预防粘连性肠梗阻。 4.无菌操作，减少炎性渗出，保护肠浆膜面，关腹前将大网膜铺置在切口下防止肠管与腹壁切口粘连。 5.早期发现和治疗肠道肿瘤，避免造成阻塞性肠梗阻。 6.腹部术后早期活动以促进肠蠕动，减少肠粘连，预防粘连性肠梗阻。 7、肠袢排列固定术：为了防止粘连性肠梗阻在手术治疗后再发，可采取肠排列的方法，使肠袢呈有序的排列、粘着，减少复发机会而不致有肠梗阻。 8、肠内置管的方法：用肠梗阻减压管自胃或上部空肠造口放入肠管内，一直经回盲部送入到升结肠部，然后将肠管作有序的排列。由于胶管的支撑作用使小肠不成锐角、扭转、易位，经12－14天，待肠袢相互粘连固定后再拔除，起到永久性排列固定的效果，方法简便。 4、肠梗阻的危害： 1）会出现腹痛、恶心呕吐、腹部饱胀、肛门停止排气排便等症状。 2）水、电解质和酸碱失衡：正常人每天分泌的唾液、胃液、胆汁、小肠液共计6000－8000ml，胃肠道的分泌液在正常情况下正常情况下几乎全被肠管吸收。在肠梗阻病人这些液体不能被吸收而潴留在肠腔内，导致体液在第三间隙的丢失，引起水、电解质的丢失及酸碱失衡，血容量减少及血液浓缩。 3）感染和中毒：梗阻以上的肠腔内液体的积聚，引起细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素。肠梗阻引起肠粘膜屏障障碍，细菌和毒素透过肠壁，渗透至腹腔内，引起严重的腹膜炎。当这些毒素通过腹膜吸收到门静脉系统后，引起全身性感染症状，尤其在低位肠梗阻时更明显。 4）肠绞窄坏死、肠穿孔：梗阻持久时肠壁张力升高，会发生肠壁的血循环障碍，继而出现肠坏死、肠穿孔。 5）休克，甚至出现呼吸、循环功能障碍：a严重的缺水、血液浓缩、血容量减少引起低血容量性休克。b由于严重的腹膜炎和全身性感染，可引起感染性休克。 6）呼吸和循环功能障碍： 1肠腔膨胀，腹压增高，膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换。 2同时因腹内压力增高，影响下腔静脉回流，加之血容量不足，至呼吸、循环功能障碍。

1、什么是结肠癌 结肠粘膜发生的癌变，即为结肠癌，结肠癌和直肠癌都属于大肠癌。根据结肠癌部位不同，又分为右半结肠癌和左半结肠癌，二者的临床表现不同，分述如下： 1）右半结肠癌：右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少形成环状狭窄，不常发生梗阻。若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改变、肿块、贫血、消瘦或恶液质表现。 2）左半结肠癌：左半结肠肠腔细，粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型，易引起环状狭窄，主要表现为急、慢性肠梗阻。包块体积小，既无溃破出血，又无毒素吸收，罕见贫血、消瘦、恶液质等症状，也难扪及包块。结肠癌往往有器官转移，远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远扩散，也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率更多。结肠癌癌细胞或癌栓子也可通过血液转移，先到肝脏，后达肺、脑、骨等其他组织脏器。结肠癌也可直接浸润周围组织与脏器，脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出现腹腔积液等。 2、结肠癌的早期症状： 1）大便习惯的改变：右半结肠癌时表现为早期粪便稀薄，有脓血，排便次数增多，当癌肿继续增大影响到粪便的通过时还可出现交替出现的腹泻与便秘；而左半结肠癌则多表现为排便困难，并随病情的发展而不断加重。此外，若癌肿位置较低，还可出现排便不畅和里急后重的感觉。 2）消化道症状：表现为腹胀不适或消化不良样症状。其中右半结肠癌时，多为腹痛不适或隐痛。开始时可为间歇性，后转为持续性，常位于右下腹部，很象慢性阑尾炎发作；而左半结肠癌时，多表现为梗阻可突发，出现腹部绞痛，伴腹胀、肠蠕动亢进、便秘和排气受阻，或慢性梗阻症状如腹胀不适、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、便秘、粪便带血和粘液等。 3）中毒症状：早期结肠癌症状还包括常表现为患者出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著。 4）腹部包块：50%左右的患者可发现腹部包块，系癌肿或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，某些包块可随肠管有一定的活动度，而晚期结肠癌由于癌肿与周围致使包块固定。 5）粪便带血或粘液：右半结肠癌时，出血量小且由于结肠的蠕动使之与粪便充分混合，导致肉眼观察不易看出，但隐血试验常为阳性；而左半结肠癌则其出血和粘液不与粪便相混，约有1/4的患者可在粪便中肉眼观察到鲜血和粘液。 3、结肠癌的晚期症状 (1)血便：是常见的结肠癌的晚期症状,也是结肠癌最先出现症状。由于癌所在的部位的不同,出血量和性状各不相同,长期出血可以产生继发性贫血。 (2)肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状主要有腹痛、便秘、腹胀、呕吐、肠蠕动亢进,有时可见到肠型。 (3）腹部包块：50%左右的患者可发现腹部包块，系癌肿或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，晚期结肠癌由于当癌肿浸润较甚可致使包块固定。 (4)全身症状：可有不同程度的贫血、营养不良、体重减轻和恶液质等。 (5)其他症状：结肠癌的感染可引起畏寒、发热；穿孔可引起弥漫或局限性腹膜炎；侵及泌尿系统可以引起泌尿系统症状。远处转移可出现肝肿大、黄疸、腹水、左锁骨上淋巴节肿大以及其他器官转移的特有症状。 4、结肠癌的治疗方法： 1.手术治疗：是根治结肠癌最佳的治疗方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除。 2.化疗：结肠癌根治术后，仍有50%的病例复发和转移，因此术前、术后化疗有可能提高术后5年生存率。是否选择化疗及选择何种抗癌药物依患者年龄、全身状态、伴随疾病、肿瘤分期、肿瘤是否完整切除而不同。 3.放射治疗：大肠癌中除了乙状结肠和直肠癌以外，放射治疗不起主要作用，但在有骨转移的情况下，放疗可减轻疼痛。单纯放疗效果不明显，而放疗配合化疗可提高疗效，亦可减轻放疗反应。术后放疗参照术前的放射范围。单纯放疗是针对无法切除的结肠癌，以缓解症状起到姑息性治疗目的。 4.内镜下治疗：对于早期粘膜层癌，可内镜下切除，晚期肿瘤，可在内镜下放置支架，以防狭窄及梗阻。 5.靶向药物：我们国家用于临床有两种，一种靶向药物作用于肿瘤血管内皮的表皮生长因子(VEGF)，叫安维汀，把肿瘤血管切断。另外一种作用于肿瘤细胞表皮生长因子受体，叫爱必妥；但是需要进行基因检测，如果K-ras基因是野生型，靶向药物联合化疗可以明显提高疗效。 两种靶向药物作用的靶点不同，分别与化疗联合以后产生很好的效果。化疗在结直肠癌中治疗的有效率能达到40%-50%，如果再联合靶向治疗，有效率可以提高10%以上。对于只有肝转移的结直肠癌病人，化疗联合靶向，有效率可以提高到70%，使患者的生存获益巨大。 6.中医中药治疗：可作为辅助及支持结肠癌的治疗方法，改善症状，延长生存期。 5、结肠癌是怎么引起的 结肠癌的病因不十分清楚，但是，已经知道可能与以下癌前病变和一些因素有关： 1）结肠息肉：在许多临床实践中发现结肠息肉可以恶变,其中乳头状腺瘤最易恶变,可达40%；在家族性息肉病的病人中,癌变的发生率则更高,这说明结肠癌与结肠息肉关系密切。 2）慢性溃疡性结肠炎：部分慢性溃疡性结肠炎可以并发结肠癌,发生率可能比正常人群高出5～10倍。发生结肠癌的原因可能与结肠粘膜慢性炎症刺激有关，一般认为在炎症增生的过程中，经过炎性息肉阶段发生癌变。 3）血吸虫病：由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。 4）环境因素、饮食因素：结肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系，在动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足的人群中发病率高。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。。 5）遗传因素：结肠癌的发生率可能与遗传因素有关，这已越来越被引起重视。 1、如何预防结肠癌 1.保持健康的饮食习惯：应多吃山芋、玉米、水果、新鲜蔬菜等含有丰富的碳水化合物及粗纤维的食物，这些食物在肠道停留时间短，利于肠道毒素的排除。尽量少吃油炸、熏制、高脂肪、高蛋白的食物，不吃有可能腐败的水果、蔬菜及食物。 2.多喝牛奶，补充钙剂及维生素：已经有证据表明，补充钙剂和维生素A、C、D、E能够降低患有大肠癌的风险。 3.保持健康的生活方式：适当锻炼身体，保持规律的生活节奏，戒烟戒酒，控制体重。 4.如有结肠癌的高危因素，如家族性结肠癌或息肉病、溃疡性结肠炎、肠腺瘤等，应定期去医院咨询或检查，尤其是45岁以上的成年人，定期行结肠镜检查，以便早期发现结肠息肉并进行处理，防止发生癌变； 5.高度重视便血、大便习惯改变，如大便性状、次数，以及便秘或不明原因的腹痛、腹泻。 2、结肠癌手术治疗方法： 1、局部切除术：指肿瘤所在区域的部分肠壁切除，适应于早期结肠癌，Dukes’A及部分A1期，基本要求为：①切除肠壁的全层，②切缘距肿瘤不应小于2.0cm。对于息肉样隆起型早期结肠癌可采用高频电疑电切圈套法切除，微小癌可用高频电热活钳术切除；对于平坦，凹陷型病变，甚至可采用内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜粘膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）。 2、肿瘤肠段切除：指切除包括肿瘤在内的一定长度的肠管，一般要求上、下切缘距肿瘤不应小于5.0cm，适用于限于浅肌层的肿瘤，即Dukes’A及部分A2期。 3、结肠癌根治术：是指手术彻底切除原发肿瘤并清除所属淋巴结，而组织学检查淋巴结转移限于X-1站以下者。结肠癌根治淋巴结廓清范围达1、2、3站而分别称之为D1、D2、D3术。而根据切除主干血管的支数又可分为：沿1支主干血管的手术称为区域切除，如回盲部切除术，横结肠切除术，乙状结肠切除术；将切除2支主干血管的手术称为半切除如右半结肠切除术，左半结肠切除术；将切除3支主干血管的手术称为扩大半切除术，如扩大右半结肠切除术。一般经典式的半结肠切除可为D2半切除。而扩大的半结肠切除即指D3扩大切除。D2的适应证为Dukes,B期及C1期，D3术限于Dukes,C1期及C2期。 4、结肠癌联合脏器切除术：多为根治性切除术，但在某些情况下，允许为姑息性手术。通常联合切除的脏器和组织为腹壁、一侧肾、部分肝、脾、胰腺、十二指肠、小肠、胃、胆囊、子宫及附件、膀胱、输尿管等。回盲部和升结肠肿瘤侵犯右输尿管有时要求肾切除，有时受损的输尿管可以修复并且该侧的肾功能可以保存。受累的小肠整块切除一般没问题，但如果是十二指肠受累就不一样了，受累广泛者则无法根治切除，虽然Whipple术有时可行。十二指肠受累中等者可以随同结肠一并切除，但修补是个问题，端端吻合由于张力的问题，一般不可取，所以多采用Ronx-Y吻合或空肠修补。肝曲或脾曲向外侵犯如肝脏等，一般可以锲形切除相应受累的部分。胆囊受累可以一并切除，但如果是胆管或胰头受累根治的可能性较小。横结肠肿瘤一般很少侵犯胃大弯，但如果侵犯幽门可行远端胃大部切除，脾曲肿瘤受累脾可以一并切除，胰尾受累也可一并切除胰尾。降结肠和乙状结肠比右半结肠更易侵犯输尿管和肾脏，可采取同右侧的方法处理。如果后腰肌肉群受累一般要求受累肌肉一并广泛切除。乙状结肠有时易侵犯卵巢、膀胱等，卵巢可以一并切除，受累膀胱可以部分切除。 5、姑息性肿瘤切除术：指术中有肉眼肿瘤残留者，或术后组织学证实有切缘、肿瘤基底残留者；1）绝对姑息性肿瘤切除术，指有肉眼肿瘤残留者，如已存在腹膜，肝及非区域性淋巴结转移而无法行全部转移灶的切除者。 2）相对姑息性肿瘤除术（或相对根治术），虽为根治性术式，术中肉眼判断肿瘤亦似切除尽，但或清除的最高一级淋巴结已有转移者。 由于结肠癌发展相对缓慢，积极的姑息性肿瘤切除是有肯定意义的。姑息性手术切除者其3年生存率仍可达30-50%。且可避免或减少因梗阻，穿孔、出血等并发症而致死。 6、全结肠、次全结直肠及全结直肠切除术：全结肠切除指切除直肠以上的全部结肠行回肠直肠吻合术。次全结直肠切除则包括结肠及一定长度的直肠切除，行6、低位或超低位的回肠直肠吻合术。全结直肠切除则指切除全部结直肠的回肠腹壁造口或回肠肛门吻合术。这些术式多应用于结直肠良性病变或多发的良性肿痛（如家族性结肠息肉病等）。在结肠癌病例的应用中，限于结直肠的多原发癌，结肠息肉病合并局部恶变者。 7、结肠癌扩大根治术：结肠不同部位的癌，由于淋巴引流的连续性以及相对分隔的区域性，形成了相对固定的几种术式来适用于不同部位的结肠癌根治性手术。 （1）右半结肠癌扩大根治术：对于盲肠、升结肠、横结肠肝曲的癌，应在根部结扎切断回结肠动脉，右结肠动脉及中结肠动脉之右侧分支，并清除这些部位的淋巴结。同时还应该清除肠系膜上动脉根部、肠系膜下动脉根部、腹主动脉与下腔静脉周围，右髂总动脉及髂外动脉周围的淋巴结。对于肝曲的癌还应清除胃大弯胰头后肝十二指肠韧带内的淋巴结。 （2）左半结肠癌扩大根治术对于以横结肠脾曲到乙状结肠起始部的癌，多在根部结扎切断中结肠动脉的左侧分支及降结肠动脉，同时还应该清除这些部位以及肠系膜上动脉根部，肠系膜下动脉根部、腹主动脉周围、左髂总动脉旁、左髂外动脉旁淋巴结，对于脾曲的癌还应该清除胃大弯淋巴结及脾门淋巴结。 （3）横结肠癌扩大治术对于横结肠中部的癌应在根部结扎切断中结肠动脉，清除该部淋巴结，同时还应清除胃大弯淋巴结，肠系膜上动脉根部淋巴结，肝动脉旁淋巴结，脾动脉旁淋巴结及胰腺下缘部的淋巴结。 （4）乙状结肠癌根治术对于乙状结肠癌应在根部结扎切断肠系膜下动脉并清除其根部淋巴结、痔上动脉旁淋巴结，同时，还应清除腹主动脉旁淋巴结以及左侧髂内、髂外动脉旁淋巴结。 1、结肠癌手术治疗费用： 结肠的手术治疗费用因人而易，如病人的年龄、伴发疾病、肿瘤分期早晚、有无肝脏及腹膜转移、有无肠梗阻、有无腹部手术史、是否一期吻合而不同，并有一定的地区差异和医院级别的不同。一般情况在三级医院费用在5-6万元左右，如果行腹腔镜下手术治疗，费用增加1-2万元左右； 2、结肠癌术后护理方法：因人而宜，一定要听从医生及护士的安排，以下各项仅作为参考： 1、术后6个小时内需平卧位，头转向一侧，直至清醒；在病人平卧过程中，可以将病人的一侧后背及腰部垫些软枕，让病人侧一侧身，否则病人术后容易出现腰部酸痛； 2、注意观察患者的生命体征变化，如神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化，有情况随时与医护人员联系； 3、在病人翻身时注意身上各种引流管、胃肠减压管、导尿管、输液管、吸氧管等保持通畅，不要拔掉或压迫，并注意观察伤口有无渗血及输液是否走空或回血；如果引流袋快满了及时向护士汇报并处理。并注意在液体输完前提醒护士准备液体，以防液体走空或回血； 4、患者清醒后取半卧位，使腹肌放松，改善呼吸，减轻腹胀。同时使腹腔内炎性渗出物积聚在盆腔，并利于积液局限和引流。 5、协助按摩下肢，以利于下肢静脉血液回流，以防静脉血栓发生；鼓励病人术后早期活动，如病情平稳，术后24h可开始床上活动，3d后下床活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。 6、清醒后帮助病人拍背咳痰，如果是开腹手术同时需要保护手术切口，以防伤口裂开； 7、观察肠蠕动恢复情况，注意患者的排气、排便时间，在医生的指导下停止胃肠减压； 9）最好向医、护人员学会给患者打腹带，如患者有造瘘口，需学习造瘘口的护理； 3、结肠癌化疗副作用：具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准； 根据化疗药物不同及患者的全身状态，每个人的化疗副作用并不一定相同，大致有如下的副作用： 一、恶心和呕吐：恶心感多在早上出现， 1.少量多餐，细嚼慢咽，避免产气食物、含油脂或辛辣食物可减轻恶心、呕吐及腹胀不适。 2.起床后先吃些干粮，如面包、饼干、麦片等。 3.鼓励高营养、高热量的食物，多饮水以避免脱水。 4.清凉的饮品，如果汁、运动饮料、汤品可减轻胃部不适，增进食欲。 5.每次呕吐完，可用白水或柠檬水漱口，以消除口腔味道，减缓不适，可以在口里含些冰块或薄荷片。 6.听音乐、看电视、与家人聊天等转移注意力的方式可减轻恶心感。 7.严重恶心、呕吐，应及时就医使用止吐药。 二、白细胞降低（多发生于每次化疗后7-14天，易发生感染） 1.多摄入高热量高蛋白饮食，避免摄入生食。 2.经常洗手，减少出入公共产所，必要时戴医用口罩，降低感染风险。 3.避免外伤，男性刮胡子时建议使用电动剃须刀，避免刮伤。 4.家中摆设应简单，室内不要养殖花草盆栽或放置鲜花（不流动的水、泥土、花粉等容易孳生细菌）。 5.白细胞降低至1.0*10^9/L时，需采取“隔离保护”，限制访客，患者本人、家属、访客均应戴口罩，直到患者白细胞增加为止。 6.白细胞降低时，医师会依据血常规报告，必要时给予注射升白针。 三、贫血（会有疲倦、虚弱、怕冷、眩晕等贫血症状） 1.应充分休息，以不影响夜晚睡眠为原则，白天可以小憩片刻。 2.体位姿势改变时动作要慢，避免引起头晕。 3.摄取含铁的食物，如深绿色蔬菜、紫色食物、肉类及动物肝脏。 4.医师会根据血液报告必要时予以输血。 四、血小板偏低（易造成淤血、牙龈出血、月经时间延长、凝血时间延长等，严重时可能有血尿、解血便或黑便） 1.使用软毛的牙刷，不易伤害牙龈引起出血。 2.避免碰撞和穿紧身衣裤。 3.停用阿司匹林等抗凝、抗血小板药物，服药前应先咨询医师。 4.轻轻的擦鼻涕，避免抠鼻孔，如果因天候改变造成鼻黏膜干燥不适，可用生理盐水滴鼻，以保持湿润或戴上口罩保持湿润。 5.壁免任何外伤以免造成出血不止，如有不正常出血请立即就医，医师会依血液报告必要时予以血小板输注。 五、口腔溃疡 1.每餐饭后养成习惯刷牙，当有口腔溃疡可以选用较无刺激性的牙膏，利用软纱布团绕手指或棉棒替代牙刷轻轻擦拭，清洁口腔。 2.避免戴假牙。 3.避免使用刺激性或含有酒精成分的漱口水，建议每2-4小时用生理盐水漱口，若有口腔溃疡应每1-2小时漱口。 六、手足指端麻木 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准； 结肠癌放疗副作用： 放射治疗的并发症有局部性损伤和全身性损伤。局部损伤有放射性皮炎、放射性肠炎、放射性骨炎等；全身损伤有消化系统反应和骨髓抑制。 局部损伤：放射性肠炎：在放射中后期，患者可感到腹部不适，进食或饮水后加重，严重时可出现肠梗阻。这是由于肠道在放射线损伤下，出现黏膜充血、水肿所致；软组织纤维化：在放射后期出现，常表现为局部组织变硬，失去正常组织的弹性； 直肠癌放疗可能会出现的副作用放射性皮炎：放射初期可见皮肤发红，发痒，类似日晒性皮炎改变；放射中期皮肤色素沉着，变厚粗糙，毛孔粗黑；放射后期在皮肤皱褶、腹股沟区可出现湿性脱皮，局部皮肤浮肿，严重时出现水疱，继而破溃、糜烂，甚至溃疡； 结肠癌放疗可能会出现的副作用全身不良反应：消化道反应：放疗初期患者常出现口干、大便干燥；在放疗中、后期，患者可发生食欲减退、恶心、呕吐；骨髓抑制：多发生在放疗后期，表现为全身乏力，血液学检查发现白细胞总数下降。 1、结肠癌如何分期： 结肠癌分期有Dukes分期和TNM分期，Dukes分期现在临床上的应用逐渐减少。TNM分期作为国际标准，被广泛接受和采用，通常由三个基本分期要素组成，即T分期、N分期、M分期，通过TNM三个指标来反应该肿瘤的特性（恶性肿瘤侵袭转移范围、进展程度等）；T分期：T（“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母）指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1~T4来表示。N分期：N（“N”是淋巴结一词英文“Node”的首字母）指区域淋巴结（regional lymph node）受累情况。淋巴结未受累时，用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1~N2表示。M分期：M（“M”是转移一词英文“metastasis”的首字母）指远处转移（通常是血道转移），没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。 具体的结直肠癌的TNM分级及所属的分期如下表所示：

1、什么是直肠癌？ 直肠是自肛缘起向上15cm的一段大肠。此段肠管粘膜发生的癌变，即为直肠癌；直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤发病排名第三位。目前病因仍不清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。其高危因素有：直肠息肉、动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足等。 2、直肠癌的早期症状？早期直肠癌大多数无症状。以下症状对于早期发现直肠癌有一定的提示： 1、大便带血或血性粘液。 2、大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3、大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。 4、腹泻与便秘交替出现。 5、突发的体重减轻。 6、原因不明的贫血。 3、直肠癌的晚期症状？ 1、肿癌局部刺激症状：这是典型直肠癌的晚期症状之一，表现为排便次数增多，排便不尽感、以及里急后重、便意频繁等。 2、另一个典型的直肠癌的晚期症状即肠道分泌物增加，这是由于直肠黏膜受刺激造成的，黏液分泌物会随大便排出，大便表面有条状黏液。 3、部分病人直肠内可触及肿块。 4、肠梗阻：由于晚期癌肿增大引起直肠肠腔狭窄，出现不完全性肠梗阻，表现为腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退；当肠腔完全阻塞后，则出现肛门停止排气排便、腹胀、腹痛等症状加重。 5、晚期癌肿进一步扩大时会侵犯周围组织器官，使病人排尿困难、尿痛、尿频等症状。 6、当癌肿侵及骶前神经丛，会出现骶尾部和腰部疼痛; 7、转移至肝脏时，造成肝肿大，病人出现腹水黄疸，甚至恶病质等表现。 4、直肠癌的治疗方法？ 一、对早期直肠癌可采用经肠镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection,EMR）或经肛内镜下切除手术（transanal endoscopic microsurgery,TEM）。 二、手术疗法：是直肠癌患者较常采取的治疗方法，主要有姑息性以及根治性两种手术方式。 1.根治性手术疗法：早期、II期及III期癌采用包括肿瘤在内的肠管切除+淋巴结清扫手术（D2或D3），根据患者的不同特点采取具体的不同手术方式，主要有腹腔镜或开腹下保留肛门，肠管一期吻合或永久性结肠造瘘术，而腹腔镜下手术是目前治疗直肠癌的主要方法； 2.姑息性手术疗法：如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性手术切除，这种手术方法一般是为了减少病人的痛苦而采取的。 三、化学疗法：又称为化疗，主要用来辅助手术疗法的，用以针对Ⅱ期和Ⅲ期的直肠癌患者。根据病情可以安排在手术前或手术后进行，术前化疗又叫新辅助化疗，手术后进行的化疗，又叫术后化疗；一般化疗的总时间为6个月。 四、放射疗法：又称放疗，如果同时加上化疗药物，即为放化疗，一般也是起到辅助手术治疗的作用，可针对分期较晚的中低位直肠癌，采取先放射疗法，再进行手术疗法，手术后再进行术后化疗。亦可对不能完全切除或术后复发的直肠癌进行放射治疗；当部分患者拒绝手术或身体条件不允许外科手术时，可以放射疗法进行控制肿瘤； 五、靶向药物治疗：我国用于临床的靶向药物有两种，一种是作用于肿瘤血管内皮的表皮生长因子(VEGF)，叫安维汀，把肿瘤血管切断。另外一种作用于肿瘤细胞表皮生长因子受体，叫爱必妥；但是需要进行基因检测，根据K-ras基因是野生型还是突变型进行选择，靶向药物联合化疗可以明显提高疗效。 化疗在结直肠癌中治疗的有效率能达到40%-50%，如果再联合靶向治疗，有效率可以提高10%以上。对于只有肝转移的结直肠癌病人，化疗联合靶向，有效率可以提高到70%，使患者的生存获益巨大。 六、中医药疗法：用于辅助其他治疗的方法。 5、直肠癌是怎么引起的？ 直肠癌病因尚未明确，可能和下列因素有关： 1.环境因素：在各种环境因素中，以饮食因素最为重要，直肠癌的发病率与食物中的高脂肪有正相关系，在动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足的人群中直肠癌发病率高。另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。 2.遗传因素：直肠癌的易感性与遗传因素有一定的关系。 3.直肠腺瘤：直肠腺瘤的发病情况与直肠癌颇为一致。据统计，具有1个腺瘤的病人其直肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。 4.慢性大肠炎症：据报道，大肠癌流行与血吸虫病的流行区域呈正相关系，一般认为，由于血吸虫而导致肠道的炎性改变，其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能，如溃疡性结肠炎，约有3%~5%癌变。 6、直肠癌的手术治疗方法 首先，对早期直肠癌可采用内窥镜下粘膜切除（endoscopic mucosal resection,EMR）或经肛门内镜下切除手术（transanal endoscopic microsurgery,TEM）。 其次，手术疗法：手术疗法是直肠癌患者较常采取的治疗方法，主要有姑息性以及根治性两种手术方式。 1.根治性手术疗法：I期、II期及III期直肠癌采用包括肿瘤在内的肠管切除+淋巴结清扫手术（D2或D3），并根据患者的身体状况采取不同的方式，主要有腹腔镜或开腹下保肛，肠管一期吻合或永久性结肠造瘘术，而腹腔镜下手术是目前治疗直肠癌的主要方法； 2.姑息性手术疗法：如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性手术切除肿瘤或不切除肿瘤而仅行肿瘤近端结肠造瘘术，这种手术方法一般是为了减少病人的痛苦而采取的。 1、直肠癌的手术治疗费用： 直肠的手术费用因人而异，与病人的年龄、伴发疾病、肿瘤分期早晚、有无肝脏及腹膜转移、有无肠梗阻、有无腹部手术史、肿瘤至肛缘距离、是否保肛有关，并有一定的地区差异和医院级别的不同。一般情况在三级医院费用在5-6万左右； 2、直肠癌的手术后注意事项: 做为患者的家属一定听从医护人员的安排，在术后早期需注意如下事项： 1、患者手术刚刚结束后6个小时内需平卧位，头转向一侧，直至清醒；在病人平卧过程中，可以将病人的一侧后背及腰部垫些软枕，让病人侧一侧身，否则病人术后容易出现腰部酸痛； 2、注意观察患者的生命体征变化，如呼吸、脉搏、血压变化，有情况随时与医护人员联系； 3、在病人翻身时注意身上各种腹腔引流管、导尿管、输液管、吸氧管等保持通畅，不要脱落或压迫，如果引流袋快满了及时向护士汇报并处理。并注意在液体输完前提醒护士准备液体，以防液体走空或回血； 4、患者清醒后取半卧位，并可以协助按摩下肢，以利于下肢静脉血液回流，并尽早下床活动，以防下肢静脉血栓形成； 5、清醒后帮助病人拍背咳痰，如果是开腹手术同时需要保护手术切口，以防伤口裂开； 6、最好向医护人员学会给患者打腹带及造瘘袋的护理； 7、注意患者的排气、排便时间，在医生查房时及时汇报； 3、如何预防直肠癌 1、每天吃5种以上的蔬果，长期吃蔬果能将患癌机会减少50%或更高。多吃菠菜、青花菜，能远离大肠癌。 2、适当多喝茶，尤其是绿茶，含有多种抗氧化物质，能在一定程度上降低直肠癌的发病率。茶可以达到比维生素E强20倍的抗氧化效果，这是因为氧化所造成的细胞修补压力是造成人体老化与癌症的祸首。 3、限制肉类摄取。食用脂肪多的人患直肠癌机会比一般人要高，建议人们选择低脂的食物，尤其要限制动物性脂肪。 4、节制酒精。酒精明显增加癌症发生的机会，如果同时抽烟，则两种危险因子会相互叠加，制造更高的危险，尤其是口腔癌与鼻咽癌，妇女患乳腺癌的机会也会增多。 5、多吃豆类食物。各种豆类食物(如豆浆、豆腐)都含有大量的天然抗癌物质，而且可以预防停经妇女的更年期症状与骨质疏松症。 6、积极运动。运动可以控制体重，并可以减少各种癌症的发生机率。运动可以增加肠胃的蠕动并缩短有害物质在肠道内的时间，因此可以预防直肠癌。每周进行3次以上的运动，每次运动30分钟以上。 7、主动戒烟、口服阿斯匹林及维生素D对预防结直肠癌有一定的效果。 10、直肠癌的术后护理方法：因人而宜，一定要听从医生及护士的安排，以下各项仅作为参考： 1、术后6个小时内需平卧位，头转向一侧，直至清醒；在病人平卧过程中，可以将病人的一侧后背及腰部垫些软枕，让病人侧一侧身，否则病人术后容易出现腰部酸痛； 2、注意观察患者的生命体征变化，如神志、体温、呼吸、脉搏、血压变化，有情况随时与医护人员联系； 3、在病人翻身时注意身上各种引流管、胃肠减压管、导尿管、输液管、吸氧管等保持通畅，不要拔掉或压迫，并注意观察伤口有无渗血及输液是否走空或回血；如果引流袋快满了及时向护士汇报并处理。并注意在液体输完前提醒护士准备液体，以防液体走空或回血； 4、患者清醒后取半卧位，使腹肌放松，改善呼吸，减轻腹胀。同时使腹腔内炎性渗出物积聚在盆腔，并利于积液局限和引流。 5、协助按摩下肢，以利于下肢静脉血液回流，以防静脉血栓发生；鼓励病人术后早期活动，如病情平稳，术后24h可开始床上活动，3d后下床活动，以促进机体和胃肠道功能的恢复，防止肠粘连。 6、清醒后帮助病人拍背咳痰，如果是开腹手术同时需要保护手术切口，以防伤口裂开； 7、观察肠蠕动恢复情况，注意患者的排气、排便时间，在医生的指导下停止胃肠减压； 9）最好向医、护人员学会给患者打腹带，如患者有造瘘口，需学习造瘘口的护理； 11、直肠癌的饮食禁忌： （1）禁食辛辣等刺激性食物，戒烟酒等。 （2）禁食高脂肪、高蛋白饮食及低纤维食物。 （3）尽量少吃油炸、熏烤及腌制食物。 常吃富含维生素的新鲜蔬菜以及高纤维素食品。如西红柿、深绿色和十字花科蔬菜（芹菜、莞荽、甘蓝、芥菜、萝卜等）、大豆制品、柑橘类水果、各种谷物、麦芽及麦片、葱、蒜、姜、酸奶等。 12、直肠癌的化疗副作用及处理？ 根据化疗药物不同及患者的全身状态，每个人的化疗副作用并不一定相同，大致有如下的副作用： 一、恶心和呕吐：恶心感多在早上出现， 1.少量多餐，细嚼慢咽，避免产气食物、含油脂或辛辣食物，在一定程度上可减轻恶心、呕吐及腹胀不适。 2.起床后先吃些干粮，如面包、饼干、麦片等。 3.鼓励高营养、高热量的食物，多饮水以避免脱水。 4.清凉的饮品，如果汁、运动饮料、汤品可减轻胃部不适，增进食欲。 5.每次呕吐完，可用白水或柠檬水漱口，以消除口腔味道，减缓不适，可以在口里含些冰块或薄荷片。 6.听音乐、看电视、与家人聊天等转移注意力的方式可减轻恶心感。 7.严重恶心、呕吐，应及时就医使用止吐药。 二、白细胞降低（多发生于每次化疗后7-14天，易发生感染） 1.多摄入高热量高蛋白饮食，避免摄入生冷食品。 2.经常洗手，减少出入公共场所，必要时戴医用口罩，降低感染风险。 3.避免外伤，男性刮胡子时建议使用电动剃须刀，避免刮伤。 4.家中摆设应简单，室内不要养殖花草盆栽或放置鲜花（不流动的水、泥土、花粉等容易孳生细菌）。 5.白细胞降低至1.0*10^9/L时，需采取“隔离保护”，限制来访客人，患者本人、家属、访客均应戴口罩，直到患者白细胞增加为止。 6.向医师汇报，必要时给予注射升白针。具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准； 三、贫血（会有疲倦、虚弱、怕冷、眩晕等贫血症状） 1.应充分休息，以不影响夜晚睡眠为原则，白天可以小憩片刻。 2.体位姿势改变时动作要慢，避免引起头晕。 3.摄取含铁的食物，如深绿色蔬菜、紫色食物、肉类及动物肝脏。 4.医师会根据血液报告必要时予以输血。 四、血小板偏低（易造成淤血、牙龈出血、月经时间延长、凝血时间延长等，严重时可能有血尿、解血便或黑便） 1.使用软毛的牙刷，不易伤害牙龈引起出血。 2.避免碰撞和穿紧身衣裤。 3.停用阿司匹林等抗凝、抗血小板药物，服药前应先咨询医师。 4.轻轻的擦鼻涕，避免抠鼻孔，如果因天候改变造成鼻黏膜干燥不适，可用生理盐水滴鼻，以保持湿润或戴上口罩保持湿润。 5.壁免任何外伤以免造成出血不止，如有不正常出血请立即就医，医师会依血液报告必要时予以血小板输注。 五、口腔溃疡 1.每餐饭后养成习惯刷牙，当有口腔溃疡可以选用较无刺激性的牙膏，利用软纱布团绕手指或棉棒替代牙刷轻轻擦拭，清洁口腔。 2.避免戴假牙。 3.避免使用刺激性或含有酒精成分的漱口水，建议每2-4小时用生理盐水漱口，若有口腔溃疡应每1-2小时漱口。 具体用药请结合临床，由医生面诊指导为准； 六、手足指端麻木 13、直肠癌放疗副作用 放射治疗的并发症有局部性损伤和全身性损伤。局部损伤有放射性皮炎、放射性肠炎、放射性骨炎等；全身损伤有消化系统反应和骨髓抑制。 局部损伤：放射性肠炎：在放射中后期，患者可感到腹部不适，进食或饮水后加重，严重时可出现肠梗阻。这是由于肠道在放射线损伤下，出现黏膜充血、水肿所致；软组织纤维化：在放射后期出现，常表现为局部组织变硬，失去正常组织的弹性； 直肠癌放疗可能会出现的副作用放射性皮炎：放射初期可见皮肤发红，发痒，类似日晒性皮炎改变；放射中期皮肤色素沉着，变厚粗糙，毛孔粗黑；放射后期在皮肤皱褶、腹股沟区可出现湿性脱皮，局部皮肤浮肿，严重时出现水疱，继而破溃、糜烂，甚至溃疡； 直肠癌放疗可能会出现的副作用全身不良反应：消化道反应：放疗初期患者常出现口干、大便干燥；在放疗中、后期，患者可发生食欲减退、恶心、呕吐；骨髓抑制：多发生在放疗后期，表现为全身乏力，血液学检查发现白细胞总数下降。 直肠癌放疗很有好处。直肠癌放疗可以和手术配合包括术前放疗和术后放疗，现在的三维适形和调强放疗的副作用要小，当然我们不能因为副作用而畏惧放疗，因为直肠癌放疗对疾病的治疗是很有帮助的。 14、直肠癌如何分期 直肠癌分期有Dukes分期和TNM分期，Dukes分期现在临床上的应用逐渐减少。TNM分期作为国际标准，被广泛接受和采用，通常由三个基本分期要素组成，即T分期、N分期、M分期，通过TNM三个指标来反应该肿瘤的特性（恶性肿瘤侵袭转移范围、进展程度等）；T分期：T（“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母）指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1~T4来表示。N分期：N（“N”是淋巴结一词英文“Node”的首字母）指区域淋巴结（regional lymph node）受累情况。淋巴结未受累时，用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1~N2表示。M分期：M（“M”是转移一词英文“metastasis”的首字母）指远处转移（通常是血道转移），没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。 具体的结直肠癌的TNM分级及所属的分期如下表所示：

一、甲状腺结节是什么？ 甲状腺结节(thyroid nodule)是指甲状腺内的孤立病灶，可以触及，并且可以在超声检查下发现这个病灶有别于周边的组织。可以触及但超声检查未能证实的结节不能诊断为甲状腺结节。甲状腺结节并不是单一的甲状腺疾病，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性疾病、肿瘤等多种病变，在其性质未明确之前都统称为甲状腺结节。 二、甲状腺结节的发病率怎样？ 流行病学调查表明，生活在非缺碘地区的人群中，5％的女性和1％的男性有可触及的甲状腺结节。如以高分辨率超声检查，甲状腺结节在人群中的发现率可高达19％～67％（平均50%），其中5％～10％为甲状腺癌。在缺碘地区，甲状腺结节的发病率更高。目前，全世界的甲状腺结节发病率明显逐年升高，其原因除了诊断率上升外，并不完全清楚。 三、甲状腺结节的分类和病因？ 甲状腺结节分为良性及恶性两大类，绝大多数为良性。 引起甲状腺良性结节的常见病如下：（一）单纯性甲状腺肿；（二）甲状腺炎：包括1．亚急性甲状腺炎 2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎 3．侵袭性纤维性甲状腺炎； （三）甲状腺腺瘤。 引起甲状腺恶性结节的常见病是甲状腺癌，包括甲状腺乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌和未分化癌。其中大部分是乳头状癌，占90%。其他罕见的甲状腺恶性结节包括转移癌、淋巴瘤等。 四、甲状腺结节的危害是什么？甲状腺癌是不是很可怕？ 绝大多数甲状腺良性结节并无危害。较大的甲状腺结节可压迫周围的气管、食管、喉返神经，引起呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等。 大部分甲状腺癌并不是很可怕。甲状腺恶性肿瘤大多分化良好，大部分为乳头或滤泡状癌，发展缓慢，治疗效果较好，具有良好的预后，其十年生存率在80-95%之间。尸检标本甲状腺隐匿癌达5%，但其预后良好，病死率仅0.1%-2.5%。162例FNA诊断为乳头状微小癌患者平均随访5年，发现70％的病变体积并无变化。甲状腺髓样癌的恶性程度中等，十年生存率在70%-80%之间。未分化癌很罕见，但治疗效果很差，生存率低。 五、如果我发现了甲状腺结节，怎样知道它是良性还是恶性的？ 甲状腺结节的诊断方法包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。 病史采集和体格检查中应重点关注与甲状腺癌相关的部分，如有无头颈部放射线暴露史、核暴露史（14岁前），一级亲属甲状腺癌家族史，甲状腺结节是否生长迅速，有无伴随声音嘶哑、声带麻痹及同侧颈淋巴结肿大、固定等，如有上述情况，需警惕甲状腺癌的可能。 实验室检查包括血清促甲状腺激素（TSH）、血清甲状腺球蛋白（Tg）和血清降钙素、癌胚抗原的测定。每例病人都应先行血清TSH测定。TSH减低提示结节可能分泌甲状腺激素，此类结节绝大多数是良性，极少为恶性。血清TSH增高提示可能存在桥本甲状腺炎伴甲状腺功能减退。血清甲状腺球蛋白(Tg)对诊断甲状腺癌无特异性，仅用于甲状腺癌手术或同位素治疗后复发或转移的监测。血清降钙素测定不作为常规，在未经刺激的情况下，如血清降钙素>100 pg/ml，提示可能存在甲状腺髓样癌。甲状腺髓样癌癌胚抗原也可能增高。 影像学检查包括甲状腺超声和甲状腺核素显像检查。当血清TSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描，了解结节的功能状态。如为热结节，极少为恶性。 高清晰甲状腺彩色超声检查是评估和随访甲状腺结节的首选和常规影像学检查，效价比最好。通过了解结节的大小、位置、结节组成（实性、囊性比例）、回声、钙化是否存在、纵横比、血流状况和颈部淋巴结情况，多数可初步判别结节性质，准确率可达80-85%。提示有较高可能性恶性的超声特征有：微小钙化、明显低回声、结节内部血流丰富紊乱、边缘不规则、结节横截面前后径大于左右径（纵/横比>1）以及伴有同侧颈淋巴结异常（脂肪淋巴门消失、圆形外观、高回声、囊性变、微小钙化、周围血流丰富紊乱等）。没有单一一项或几项超声特征可以辨认出所有的恶性结节，必须综合分析判断。甲状腺乳头状癌通常表现为低回声的实质或以实质为主的囊实性结节，伴随不规则边缘及结节内血流增加。微小钙化（小于或等于2毫米）高度提示甲状腺乳头状癌，但有时很难与胶质区别。微钙化不应与囊性或胶冻样结节内的伴彗星尾的点状强回声相混淆。甲状腺结节内的点状强回声伴后方彗星尾时，常为浓聚的胶质，由于超声波接触胶体内结晶体时产生的混响伪像，多出现于囊性结节的中心或周边。当这种征象出现时大于85％的概率为良性。滤泡性癌则更多地表现为高回声或等回声，可伴有厚的不规则的晕环。小于2厘米的滤泡性癌一般不伴随转移。一些超声特征高度提示良性。纯囊性病灶很少为恶性。海绵状病变（多个微小囊性病变占据结节体积的50%以上）99.7%为良性。 根据超声表现，可以将结节根据恶性风险分为以下几种型式： ① 高度可疑型式（恶性风险>70-90%），如：实性低回声结节或有部分低回声实性成分的囊实性结节并具有下列一项或多项超声特征：不规则边缘，微小钙化，纵/横比>1，中断的边缘钙化并小量低回声软组织突出，甲状腺外扩展。结节内丰富血流信号在多变量分析中并不是判断良恶性的独立预测因子。 ②中度可疑型式（恶性风险10-20%），如：实性低回声结节，且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等超声特征。 ③低度可疑型式（恶性风险5-10%），如：等回声或高回声结节，囊实性结节实性区域偏心均匀且无微小钙化、不规则边缘、甲状腺外扩展、纵/横比>1等特征。 ④极低可疑型式（恶性风险1等特征。 ⑤良性（恶性风险 甲状腺细针穿刺活检（FNA）是除手术外区别甲状腺结节良恶性最准确的方法，国外大型医疗中心的准确率达90％，但国内目前由于病理细胞学水平的局限，敏感性、特异性和准确性有限，很难达到临床要求，尚未得到广泛应用。如有下列情况，需考虑行细针穿刺病理检查（FNA）：① 超声无可疑征象。实性结节，直径大于1.5厘米。或囊实性结节，直径大于2.0厘米。②超声有可疑征象（包括高度、中度可疑型式，如低回声，微小钙化，不规则边缘，结节中心血流丰富紊乱，结节纵/横比>1等。如同时具有上述2项，恶性的可能性明显增加。如同时具备3项，恶性的可能性接近90%。）。实性结节，直径大于1.0厘米，或囊实性结节，直径大于1.5厘米。虽然早期发现和诊断小的肿瘤在临床上也许是重要的，但鉴于偶然发现的甲状腺微小癌很少具有侵袭性，且太小的结节FNA的准确性有限，所以较小的甲状腺可疑结节（小于1.0厘米）一般可以不做FNA，超声定期随访，对于超声高度怀疑恶性的或有切除活检意愿的患者，也可以考虑手术切除活检。 ③任何大小的结节，但超声提示可疑甲状腺外侵犯或可疑颈部淋巴结转移（主要表现为微小钙化、囊性变、结构异常呈淋巴门消失及圆形外观、血流丰富紊乱）。④如有高危临床特征，结节虽然小于上述标准，也可以考虑FNA，这些特征包括童年及青春期（14岁前）有头颈部外放射治疗或有电离辐射接触史、个人既往甲状腺癌病史、一级亲属有甲状腺癌或多发内分泌瘤2型病史、18FDG-PET扫描阳性、降钙素升高、甲状腺癌相关病变（如家族性腺瘤性息肉病与Carney及Cowden综合征）。⑤对于超声极低可疑型式的结节，当结节直径>2.0cm才考虑FNA，观察不进行FNA也是一个合理的选择。 不符合上述各项标准的结节及纯囊性结节不必进行FNA。 甲状腺细针穿刺结果报告应采用Bethesda系统。分为6类：无法诊断/不满意、良性、意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变、滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤、可疑恶性、恶性。 对FNA报告为无法诊断（标本量不够或制片不良）的结节（占FNA检查的2-16%），恶性概率4-8%。应重复FNA（最好现场看片）。60-80%病例再次FNA可以诊断。如再次FNA仍为无法诊断，超声类型不属高度可疑，需要密切观察或手术切除获得组织学诊断；如超声类型属高度可疑，或结节生长，或出现恶性肿瘤的临床危险因素，需考虑外科手术。 如FNA报告为良性，其假阴性率（即FNA报告良性而实际为恶性的概率）＜5%。不需要立即进行进一步的诊断和治疗。如超声类型为高度可疑，在12个月内重复超声检查及FNA。如超声类型为中度及低度可疑，在12-24个月复查超声检查，如结节增长或出现新的可疑超声特征，可以重复FNA，或复查超声观察，如继续增长再重复FNA。如果2次FNA均为良性，恶性概率接近0，不需要再复查超声。如超声类型为极低可疑，一般不需要复查，如果复查超声，一般间隔2年。 如FNA报告为恶性，恶性概率98%以上。通常建议手术。但是下列情况下可以考虑以积极监测代替立即手术：① 危险很低的肿瘤（如无临床转移及局部侵犯的微小乳头状癌，无细胞学或分子生物学侵袭证据）。②因为有并存病而手术风险高的病人。 ③预期生存期短的病人（如严重心脏病、其他恶性肿瘤、极其高龄的病人）。④有其他外科或内科疾病需要在手术前纠正的病人。 如FNA报告为可疑乳头状癌，恶性概率约60-75%。其手术建议与FNA报告为恶性类似。在考虑临床和超声特征后，如果分子测试预期将改变外科决策，可以考虑分子检测（BRAF或7基因突变标志物组合BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ）。 如FNA报告为意义未确定的异型性/意义未确定的滤泡性病变，恶性概率为5-10%。如临床和超声高度怀疑恶性，建议手术。如临床和超声未高度怀疑恶性，可以重复FNA或进行分子检测补充评估恶性风险；如果不进行重复FNA或分子检测或其结果仍不确定，根据临床危险因素、超声特征、病人偏好，可以选择积极监测或诊断性手术。 如FNA报告为滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，恶性概率20-30%。诊断性手术切除是长期确立的标准治疗。但是，如临床和超声未高度怀疑恶性，也可以进行分子检测，如分子检测提示良性，可以进行观察也可以考虑手术切除病变并明确诊断。如果不进行分子检测或其结论仍不确定或倾向恶性，需要考虑手术切除病变并明确诊断。 对于不符合FNA指征的结节，处理策略：A) 超声高度可疑：6-12个月复查超声。B) 超声中度、低度可疑：12-24个月复查超声。C) 结节 > 1 cm超声极低可疑 (包括海绵样结节)及纯囊性结节: 超声监测的价值不明，如果复查超声的话，间隔>24个月。D) 结节 < 1 cm 超声极低可疑 (包括海绵样结节)及纯囊性结节: 不需要超声复查。E) 结节< 5 mm没有超声高度可疑，不需复查超声， 如果复查超声的话，间隔>24个月。 如怀疑甲状腺淋巴瘤时，可以行空芯针穿刺活检。 对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,FN, SUSP)，不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性。 多结节甲状腺肿的评估：多结节甲状腺肿中恶性的危险性与单结节恶性的危险性相同。推荐行甲状腺彩色超声检查，了解结节的超声学特征，对有可疑恶性超声特征的结节行FNA，如无可疑恶性超声特征的结节，则对其中最大的结节行FNA。 六、如何治疗甲状腺恶性结节？ 甲状腺恶性结节（甲状腺癌）一般均需手术治疗，术后根据不同情况决定是否选择碘131治疗、放射治疗、内分泌甲状腺素抑制治疗或靶向治疗（详见“甲状腺癌的治疗方法”一文）。 对体检发现的甲状腺微小乳头状癌（＜0.7cm），如无侵犯周围器官的倾向，无淋巴结转移及远处转移，在病人充分知情同意的前提下，根据病人的意愿，也可以考虑不立即手术，先进行密切观察。据日本学者Ito等1235例的大宗病例5年观察，只有3.5%（小于40岁8.9%，40-60岁3.5%，大于60岁1.6%）左右的甲状腺微小乳头状癌出现较明显进展而需要手术，其中多数及时手术治疗后对疗效影响不大，疾病特异死亡率＜1%。对于高龄、有严重心肺等器官合并症而手术风险较大的患者，全面权衡利弊，先进行密切观察总体而言可能是更好的选择。但对于甲状腺被膜受侵犯、气管受侵犯、多发癌、伴有周围淋巴结可疑转移的，不宜观察，需尽快手术。靠近气管、位于腺叶背侧靠近喉返神经的甲状腺癌，因进展后可能侵犯气管、神经，一般也主张积极手术治疗。不幸的是，目前尚无可靠方法可以区分那些少数的注定会出现临床显著进展的甲状腺微小乳头状癌与大多数惰性、进展极其缓慢的甲状腺微小乳头状癌，未来分子测试的进展可能有助于解决这个难题。 七、如何治疗甲状腺良性结节？ 甲状腺良性结节多数不需治疗，仅需随诊观察。少数需要射频消融治疗或手术治疗。 目前，甲状腺良性结节的处理方法有七种：随访观察、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融（射频消融）治疗。 甲状腺激素治疗甲状腺结节的有效性与安全性受到质疑。最近的荟萃分析表明，将TSH抑制到0.3mU/L以下，结节与对照组相比无明显缩小；如抑制TSH抑制到0.1以下，则可以明显减少新发结节，但房颤等心脏病变风险显著增加。而且，停药后，甲状腺结节可再次生长。此外，甲状腺激素抑制治疗并不能减少甲状腺囊肿抽吸后的复发率。晚近，一个涉及到9个随机研究的临床荟萃分析表明，与不治疗或者安慰剂相比较，甲状腺激素抑制治疗确实可以显著缩小甲状腺结节的体积，但长期治疗的有效性显著降低，同时，停药后结节体积明显增加。考虑其可能引起心脏病及骨质疏松的副作用，不推荐常规对良性结节使用该治疗方法。放射性碘治疗甲状腺结节具有明显的局限性，仅使结节缩小34-55%。酒精介入治疗具有良好的效果，但其适应症范围较小，主要用于纯囊性结节，或大部分由液体构成的囊实性结节。而激光凝固与高频聚焦超声消融（射频消融）作为新兴的治疗方法，其有效性与安全性尚在进一步的研究验证中，近年来越来越多的资料表明射频消融治疗甲状腺良性结节可取得较好的疗效。良性甲状腺结节手术后，再发结节的比率很高，故手术不是这类疾病患者的主要治疗手段。 一系列临床观察与随访研究发现，甲状腺结节可以变大、缩小或者保持不变。一项为期15年的研究提示，结节增大、缩小或不变者分别占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一项研究发现，随访39月，大部分结节缩小或不变，增大者比例不超过1/3。甲状腺良性结节恶变概率低。有人对134例病理证实为良性结节的患者随访9-11年，结果仅1例（0.7％）发生乳头状癌，43％的结节自发缩小。甲状腺偶发瘤多见，但其预后十分良好。事实上，偶发结节手术标本恶性病变为1.5%-10%，大多数是乳头状癌，而绝大多数甲状腺乳头状癌发展缓慢，恶性程度低。所以，目前对甲状腺良性结节，国际学者一致公认不需采取过于激进的治疗方式，随诊观察对于大多数良性结节是最合适的处理方式。 八、甲状腺良性结节什么情况下需要手术治疗？ 甲状腺良性结节随诊观察过程中如有下述情况需要考虑手术治疗：（1）结节影响美观者，患者本人要求手术治疗者。（2）有气管食管压迫症状者。（3）伴有甲状腺功能亢进者。（4）胸骨后甲状腺肿。（5）囊性结节合并囊内出血或反复穿刺抽液后复发等。（6）超声检查提示为腺瘤。（7）超声检查高度怀疑恶变者。（8）FNA检查确诊或不能排除恶变者。FNA结果有良性、恶性、可疑恶性和不能诊断4种。对细针穿刺病理检查证实或怀疑乳头状癌、髓样癌、未分化癌（FNA为癌的准确率>95%，可疑恶性的准确率50-60%），以及滤泡肿瘤或嗜酸性细胞肿瘤（恶性可能性20-30%）的，应手术治疗。不确定意义的滤泡病变需重复穿刺、密切观察或考虑手术（基于超声可疑特征或生长速度等临床依据）。如标本不够、无法诊断，对实性结节可重复穿刺或考虑手术，对囊实性结节可再穿刺可疑区域或考虑手术。不能诊断是指活检结果不符合现有特定诊断标准，由于操作者经验不足、抽吸物太少、结节太小或存在囊性病变等原因造成，须再次操作，最好在超声检查引导下进行。一些在反复活检过程中始终无法根据细胞学检查结果确诊的结节很可能在手术时被确诊为恶性，需采取手术治疗。 对超声及细针穿刺病理检查报告为良性病变者，选择观察（6-12个月后复查超声，如稳定1-2年，则可间隔3-5年），如结节生长（6-18个月内结节纵、横径均增加20%以上，即体积增加至少50%以上），可再行穿刺或考虑手术治疗。 妊娠妇女甲状腺结节评估中禁用甲状腺核素扫描，其他评估方法与非妊娠妇女相同。孕早期发现结节且TSH被抑制怀疑为高功能腺瘤者，分娩后再行核素扫描和FNA。对于诊断为甲状腺恶性结节的妊娠妇女，为减少流产的危险，应行超声监测，如果结节持续增长，应当选择在妊娠24周以前手术。如结节稳定或在妊娠后期才诊断，分娩后再行手术治疗。妊娠期间发现的甲状腺癌的进展并不比非妊娠者快，存活率和复发率也没有区别，推迟治疗1年多数对预后无明显不利影响。

急性腹痛一直是令人头痛的常见急诊情况，如阑尾炎、消化道穿孔、肠根阻等发病急，病情变化快，要求医生在短期内做出准确诊断和判断。延误手术治疗将造成严重的后果。但短期内准确定位病变器官非常困难。过去开腹手术，需要很大的探查切口。即使这样，如果病灶远离切口的部位，将造成手术的极大困难，往往需要再做一个切口。腔镜手术创伤小、恢复快、疼痛轻；电视腔镜视野宽阔治疗效果同于或优于开腹手术。通过人体自然腔道（肚脐、阴道、等）的“钥匙孔” 手术、更近一步将钥匙孔置于人体隐蔽部位。 可以做到手术后完全没有可视的斑痕。不影响患者腹壁的完整和功能。对患者的心理和生理打击小。可以同时兼顾诊断和治疗。肚脐是连接母体和胎儿的脐带在出生后剪断遗留的自然腔道。经脐入腹快速，简便，不用预先人工气腹，通过特制的切口保护套送入腹腔镜探查，安全可行，可以兼顾上腹和下腹部的急腹症，不影响后续的操作。确定病变部位后，可以通过这个脐部的“钥匙孔”用腹腔镜专用操作器械切除缝合修补，也可将病变阑尾或小肠提出腹外操作，手术操作难度较传统腹腔镜低。我们自今年初以来开展经脐单孔腹腔镜急腹症探查术，迄今已经完成100例。 其中86例行经脐单孔腹腔镜脱出阑尾切除术，8例为胃穿孔修补术，2例行粘连性肠根阻松解术，1例出血性小肠炎行经脐脱出回肠切除术，空肠造瘘术，3例女性为盆腹腔腔感染，行盆腹腔灌洗术。这些患者均未出现手术并发症， 全部治愈后康复出院， 通过初步的随机对照前瞻性性研究表明。这些患者不切开腹部肌肉，术后患者疼痛轻，恢复快，通过脐部可以快速不注气入腹。通过同一经验丰富医生用单孔和传统开腹手术和经典腹腔镜阑尾切除术的手术时间比较，经脐单孔拖出式阑尾切除术最短。美容效果最好。患者特别是年轻女性患者的满意度高。图示部分患者术后的照片。

乳腺癌手术治疗图1 细金属导丝x线或B超引导下置细金属导丝标定。可以避免遗漏微小乳腺结节。图2 乳腺癌保留乳头和乳房切除术，最大限度保持美容效果。图3 乳腺外上象限癌保留乳头切除，加腋窝前哨淋巴结切除 部分患者保留乳腺术后效果 左侧乳腺癌切除+腋窝淋巴结清扫术后右侧乳腺癌切除+腋窝淋巴结清扫术后左侧乳腺癌切除+腋窝淋巴结清扫术后

甲状腺的微创外科手术 传统甲状腺手术留下的瘢痕会影响了颈部的外观，不可避免的给患者造成了心理上的创伤。随着腔镜外科的发展，一种既能 切除肿瘤，又不影响颈部美观的手术方式应运而生。腔镜甲状腺手术颈部切口微小或切口设计在隐蔽处，颈部几乎看不到疤痕或没有疤痕。而且内镜可以从传统开刀不同的角度显示重要血管和神经。图1： 内镜辅助甲状腺切除术， 镜下可以清晰的分辨喉反神经。图2： 从1.5cm长切口取出切除甲状腺标本。图3： 取出切除标本后留下的小切口。

反流性食管炎是消化系统常见和难治疾病 ,主要是由于胃和十二指肠内容物 ,特别是酸性胃液或其他有害物质如胆酸、胰酶等反流至食管而引起的食管粘黏膜炎症、糜烂、溃疡形成 ,临床引起烧心、返酸、吞咽困难、胸骨后痛等症状，可引起上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管及咽喉、气管等的组织损害，药物治疗以抑酸及促进胃排空为主。但疗效欠佳，病人需长期服药，上述症状反复出现。 航天中心医院以出国留学人员和博士组建的微创外科队伍，开展了多种安全的腹腔镜下胃肠道手术，对反流性食道炎的治疗有了新的治疗方法。 我们在腹部打孔后，通过腹腔镜进行相应的手术治疗，避免开腹手术给患者带来的创伤及痛苦，患者术后恢复快，短时间内能缓解症状，住院费用低、住院时间短，达到创伤小、并发症少、美观、微创等治疗效果，目前已达到国内外食道反流治疗的领先水平。具体手术方式如下图所示：

1、什么是胃癌？ 起源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的各个部位，其中胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少，胃癌在我国发病率很高，男性高于女性，男：女约3∶1；胃癌死亡率占恶性肿瘤的第一位，全国平均胃癌死亡率高达20/10万，。 2、胃癌的症状？ 1）早期胃癌多数无明显症状，少数病人会有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状如上腹痛不适。 2）进展期胃癌：最常见的临床症状是疼痛与体重减轻。常有明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。 3）肿瘤的部位不同，也有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌有幽门梗阻表现； 4）呕血、黑便：肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等消化道出血症状。 5）腹部持续疼痛：常提示肿瘤扩展超出胃壁，侵犯腹腔神经丛。 6）晚期胃癌出现远处转移：如锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等。 7）晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。 3、胃癌的治疗方法： 一、手术治疗： 1）根治性手术：整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的部分胃壁或全胃，按临床分期标准同时清除胃周围的淋巴结，并重建消化道。 2）姑息性手术：原发灶无法切除，为了减轻梗阻、穿孔、出血等并发症而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。 二、化疗：用于根治性手术的术前、术中和术后化疗，延长患者的生存期。 1）早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5厘米；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。 2）晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌， 三、其他治疗：包括靶向药物治疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。 4、胃癌是怎么引起的？ 1.地域环境及饮食因素：在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。长期食用薰烤、盐腌食品的人群胃远端癌发病率高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物含量高有关；吸烟者的胃癌发病危险较不吸烟者高50%。 2.幽门螺杆菌感染：我国胃癌高发区成人Hp感染率在60%以上。幽门螺杆菌能促使硝酸盐转化成亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎症加上环境致病因素加速黏膜上皮细胞的过度增殖，导致畸变致癌；幽门螺杆菌的毒性产物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗体检出率较一般人群明显为高。 3.癌前病变：癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化。包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃，这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，有可能转变为癌。胃黏膜上皮的异型增生属于癌前病变，根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。 4.遗传和基因：遗传与分子生物学研究表明，胃癌病人有血缘关系的亲属其胃癌发病率较对照组高4倍。胃癌的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变，而基因改变的形式也是复杂、多样的。 5、胃癌早期治愈率 胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。胃癌可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。Ⅰ期为最早，Ⅳ期最晚。我们常听说的早期胃癌仅指第Ⅰ期，其余均称之为中晚期胃癌（又称为进展期胃癌）。早期胃癌经治疗后预后较好。贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差。 我国胃癌确诊时的分期情况：Ⅰ期占4.1%、Ⅱ期占21.8%、Ⅲ期占31.7%、Ⅳ期占42.4%。 在JGCA分期标准其中，I a、I b、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb和Ⅳ期患者的5年生存率分别为100．0％、96．9％、79．3％、54．2％、16．8％和11．2％； 在UICC TNM分期标准中，其5年生存率分别为100．o％、96．9％、75．4％、51．8％、18．4％和10．5% 6、胃癌手术指征： 1）缩小手术：切除范围小于标准根治术。①内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosa resection，EMR)和内镜黏膜下切除术（andendoscopic submucosa dissection，ESD)的适应证：高分化或中分化、无溃疡、直径小于2cm，以及无淋巴结转移的黏膜内癌。②胃D1切除术的适应证：黏膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯黏膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移应当施行D2切除术。 2)标准手术：胃癌D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（D2根治术）。 3)标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。 4)姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。 5)根治性手术的禁忌证①全身状况无法耐受手术。②局部浸润广泛，无法完整切除。③已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况。④存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。因此，结合该患者的术前评估，术前讨论决定拟行胃癌根治手术，D2淋巴结清扫。 1、胃癌手术治疗费用： 胃癌的手术费用因人而异，与病人的年龄、伴发疾病、肿瘤分期早晚、有无肝脏及腹膜转移、有无肠梗阻、有无腹部手术史、是否全胃切除以及吻合方式有关，并有一定的地区差异和医院级别的不同。一般情况在三级医院费用在5-7万左右；如果行腹腔镜下手术治疗，费用增加1-2万左右；

通信作者：康春博 单位：航天中心医院（北京大学航天临床医学院）微创胃肠外科通信地址：北京市海淀区玉泉路15号 微创胃肠外科 邮编:100049Email：leeduo@hotmail.com Tel: 010-59972007[摘要] 目的：探讨经自然孔道取出标本完全腹腔镜下结直肠肿瘤切除术方法的安全性、可行性和其优越性。方法：回顾分析21例实施了经自然孔道取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术的临床资料，就患者手术情况及住院时间、手术时间、出血量、术后肠功能恢复时间等方面进行总结。结果：经阴道完全腹腔镜下乙状结肠切除术1例，经肛门完全腹腔镜下直肠癌切除术3例，经脐完全腹腔镜直肠癌切除6例，经脐完全腹腔镜下乙状结肠切除术5例，经脐完全腹腔镜下右半结肠切除6例。平均手术时间为：为145+20分钟，平均出血量：140+40ml；术后第1~2 天胃肠道功能恢复，术后第2~3 天进半流饮食，术后第3~6天拔除腹腔引流管，术后平均住院8.2天，无严重并发症。平均清扫淋巴结14（10- 25）枚，转移0枚，Dukes分期A期16例，B期4例，标本切缘均为阴性，所有病例短期随访（4-13个月）均无局部复发及远处转移。未予放、化疗。结论：经自然孔道取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术具有切口小而隐蔽、术后恢复快、住院时间短、近期疗效好等优点，但远期疗效尚需继续观察。[关键词] 完全腹腔镜 自然孔道 结直肠切除术The clinical research of extraction of the specimen through the natural channels during totally laparoscopic colorectal surgery. 【Abstract】Objective：Discuss the methods, safety, feasibility, and its advantages of extraction of the specimen through the natural channels during totally laparoscopic colorectal surgery. Methods: Retrospective reviewed 21 cases of Laparoscopic Colonrectal cancer resection in Aerospace Center Hospital, during 2012, 12-2011,10 . The clinical data of Operation was analysed. Result: 1 case with trans- vagina, 3 cases with trans anus, 17 with trans umbilicus , among those, 6 underwent sigmoidectomy, 9 with anterior rectum resection, 6 with right colonectomy. The average operative time was 145+20 min; The average operative bleeding was 140+40ml; Time of GI recovery was postoperative 1-2 days; Aevage time to resume food intake was post operative 2~3 days. The time to pulling out drainage was post operative 3~6 days. All the cases were without seriously complications. The average number of mesentery lympho nodes in specimens was 14( 10-25) and no positive node was reported. Of the 21 cases, Duck A was 16, B was 4; The margin of resection was clean. Short time follow up(4-13 Mons) show no evidence of distal metastasis and local recurrence . Conclusion: From our prilimanay data, the laparoscopic colon-rectal cancer resection and take out samples from nature orifice is safe and had a better cosmesis. In terms of cancer resection, it is able to resection all the tumors and drainage lympho nodes.【Key words】natural orifice channel; totally laparoscopy; colorectal surgery；我科于2010年12月至2011年10月采用经自然孔道完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术21例，其中经阴道完全腹腔镜下乙状结肠切除术1例，经肛门完全腹腔镜下直肠癌切除术3例，经脐完全腹腔镜直肠癌切除6例，经脐完全腹腔镜下乙状结肠切除术5例，经脐完全腹腔镜下右半结肠切除6例。现报道如下：1 临床资料：1.1 一般资料 本组21例患者中男性12例，女性9例。年龄56～83岁，平均71.4岁。1例为乙状肠息肉，约5.0x4.0cm，术前肠镜及术后病理均回报为：绒毛状息肉。其余20例术前经结肠镜检查取病理报告为：结肠癌14例，直肠癌6例，其中高分化腺癌10例，中分化腺癌7例，低分化腺癌2例, 粘液腺癌1例。所有患者均于术前行胸片、腹部B超及腹部CT检查，未见远处转移及腹腔肿大淋巴结，术前的Dukes分期为A～B期。2 材料与方法:2.1设备与材料 均采用全身麻醉，患者取截石位，皮肤常规消毒、铺巾后，以0.25%碘伏溶液500ml冲洗阴道和直肠至冲洗液清亮。采用德国进口的Storz腹腔镜摄像监视系统，5.0 mm 30 镜头，Harmonic超声刀，Xcel无韧戳卡（Ethicon endo-surgery G4TA7D），万向直线切割闭合器（ENDO-GIA 3.5mm），法兰克曼的32mm弯形吻合器，美国外科公司可吸收夹及施夹器，钛夹及施夹器。2.2手术方法2.2.1 腹壁切口选取：根据术前诊断及术前拟定标本取出的不同途径，选取不同的腹壁切口，具体如下：(1) 经脐完全腹腔镜下右或左半结肠切除术：脐部皮肤切口采用反欧米茄横切口（长约5.0cm），切至腹壁肌层后改用纵向正中切口，进腹后放入欣皮护(一次性切口牵开固定器)，并在外面加用自制的单孔转向装置，脐部为观察孔（5.0mm戳卡一个）及二个操作孔（11mm及5.0mm戳卡各一个），在右侧（右半结肠切除术）或左侧（左半结肠切除术）腋前线平脐处留置一5.0mm戳卡作为副操作孔。(2) 经肛门完全腹腔镜下直肠癌切除术：脐部留置一11mm戳卡作为观察孔或主操作孔，左侧腋后线平脐处留置一5.0mm戳卡作为副操作孔，脐与耻骨联合之间留置一5.0mm戳卡作为副操作孔。(3) 经阴道完全腹腔镜下乙状结肠切除术：于脐下留置一10 mm戳卡作为观察孔或主操作孔，于右侧锁骨中线平脐处置入1个5mm的戳卡，于左侧锁骨中线平脐处置入1个5mm戳卡，经阴道后穹窿置入1个12mm的戳卡。进镜孔选取成功后, 首先将以每分钟0.3-0.5升的二氧化碳气体以12mmHg的低压注入，形成气腹，放入腹腔镜探查：了解腹腔内有无粘连、肝脏有无转移、腹膜及大网膜有无转移性结节等。确定可以行腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术后，再依次选取其他操作孔并改变患者体位。2.2.2 肠管切除与肠吻合术：手术设计参照标准的肿瘤根治术操作顺序，从肠系膜根部开始清扫淋巴结，游离、切断肠管，最后完成肠管吻合工作。（1）左半结肠切除：一般采用中央入路，先显露曲氏韧带，于其左侧纵行切开后腹膜，裸化肠系膜下动、静脉根部，用可吸收夹双重夹闭肠系膜下动、静脉并予以切断。逐渐切断乙状结肠、直肠上动静脉及所属淋巴结，切断降结肠与侧腹膜的愈合部及脾结肠韧带，经主操作孔送入万向直线切割闭合器（Endo-GIA）于肿瘤下端6.0cm以上横行切断，经预定的标本取出孔道（经阴道、经脐孔）送入有收口带的40cm长无菌塑料袋，经塑料袋托出肠管近断端及肿瘤，于腹腔外距肿瘤上端10.0cm以上横行切断结肠，移除手术标本，荷包缝合后放入32mm吻合器底座。检查近端肠袢血供良好，将近断端送回腹腔，取出塑料袋，重新建立气腹。经肛门送入32mm管状吻合器手柄，按常规行端-端吻合术。经肛门取出标本者，经主操作孔送入万向直线切割闭合器（Endo-GIA）于肿瘤下端6.0cm以上横行切断，用电刀打开直肠断端，经肛门送入无菌塑料袋，将肿瘤及部分结肠经肛门托出，其余操作基本同前，切除肿瘤并置入吻合器底座，用2个“0”Poly线经肛门将直肠远断端荷包缝合，经肛门送入32mm管状吻合器手柄，按常规行端-端吻合术。（2）右半结肠切除术：用超声刀从盲肠外侧腹膜开始向上游离至结肠肝曲及横结肠，向下游离回肠末端10cm区域。将横结肠中部用Babcock钳向足侧牵引，将大网膜向头侧牵引，将胃结肠韧带与横结肠分离。分别显露回盲部及右结肠血管，以可吸收夹夹闭后分别切断。将肠管经脐部蓝碟提出切口外，在腹腔外将右半结肠和回肠末端部分切除，并在腹腔外用吻合器或者手工行横结肠和回肠端-端吻合或端-侧吻合。2.2.3 标本取出口的闭合：（1）经脐孔：用肌肉线纵向缝合腹白线关闭腹腔，修剪脐孔周围皮肤，逐渐拉拢脐孔周围皮肤，并整形缝合，塑形脐孔。（2）经肛门：打上闭合器后无需特殊处理。（3）经阴道：直肠吻合口旁留置一引流管，经阴道后穹窿开口处引出体外，缝合关闭阴道后穹窿切口。3 结果：3.1 本组21例手术均顺利完成, 无中转开腹，1例经肛门腹腔镜直肠癌切除术后出现吻合口漏（4.76%），经保守治疗治愈。无直肠破裂、脏器副损伤、吻合口出血及吻合口狭窄等并发症，无术后伤口及肺部感染、无腹腔出血及感染、无阴道分泌物、无尿潴留及腹泻等，无手术相关死亡。其中经阴道完全腹腔镜下乙状结肠切除术1例，经肛门完全腹腔镜下直肠癌切除术3例，经脐完全腹腔镜直肠癌切除6例，经脐完全腹腔镜下乙状结肠切除术5例，经脐完全腹腔镜下右半结肠切除6例。平均手术时间为：145+20分钟，平均出血量：140+40ml；术后第1.2 d胃肠道功能恢复，术后第2.3 d进半流饮食，术后第3.6 d拔除腹腔引流管，术后平均住院8.2 d，无严重并发症。术后病理结果示：绒毛状息肉1例。其余20例为腺癌，其中高分化腺癌10例，中分化腺癌7例，低分化腺癌2例, 粘液腺癌1例。平均清扫淋巴结14（10-17）枚，转移0枚，Dukes分期A期16例，B期4例，标本切缘均为阴性，所有病例短期随访（4-13个月）均无局部复发及远处转移。均未予放、化疗。3.2 术后3个月患者腹部伤口照片如下所示： 图1. 经脐孔左半结肠切除术后 图2. 经阴道乙状结肠切除术后图3. 经肛门左半结肠切除术后4 讨论：Peter Wilk 于1994年首先描述了NOTES的基本概念。2004年美国Kalloo的Apoll小组完成了经(猪)胃行腹腔探查和肝脏活检术，并首次提出了NOTES技术 [1]。NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery）即经自然腔道内镜外科，是指经口腔、胃、结（直）肠、阴道、膀胱及食管等自然腔道进入腹腔、纵隔、胸腔等进行探查、活检以及各种手术操作。自NOTES技术提出以来，立即引起了国内外广泛关注，在全球范围逐渐为世人所认识，并不断有人尝试着这项新兴技术，开展了许多相关研究和实验，逐渐向临床发展。NOTES手术优点为手术损伤小，术后腹壁不留瘢痕，更能体现了现代微创、美观等特点，为众人所追求和向往。然而，为了达到腹壁没有疤痕，NOTES技术只能通过自然腔道进行手术，其手术风险及难度远远高于普通的腔镜外科技术。由于手术器械及内镜外科技术的限制，目前NOTES技术仍处于发展的起步阶段，有许多难点及技术问题有待解决[2]，如腹腔进路的选择、腔道穿刺孔的关闭、腔镜外科医师与内镜医师的默契配合，加上难以控制的穿刺孔瘘、出血、腹腔污染等并发症，这些问题及难点限制了NOTES技术在临床上的广泛应用及开展。在本组临床研究中，虽未能达到NOTES技术要求，即腹壁完全没有疤痕，但是经过自然孔道（阴道、肛门及脐孔）取出标本，实施完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术，不用切断腹壁肌层取出手术标本，对腹腔干扰轻、创伤小，可以在一定程度上最大限度地减少手术的损伤，接近NOTES技术的要求。术后患者疼痛轻，恢复快，一般术后第2天开始进半流饮食，与国外相关研究基本相符[3,4,5]。本组患者术中操作完全按照腹腔镜无瘤技术，尽量减少术中腹腔及伤口的种植转移，如：①首先结扎区域血管；②早期即将病变肠段的近端及远端钉合关闭；③避免直接钳夹肿瘤所在肠管；④用塑料袋将标本包裹后移出腹腔；⑤只允许二氧化碳从套管中排出。本组手术后病理回报的淋巴结清扫平均为16（10-25）枚，国内、外相关文献报道为13（8-21）枚[6]及15（2-58）枚[7]，能达到肿瘤根治术目的。而且在手术时间、术中出血量、术后的住院时间、术后并发症方面较传统的腹腔镜结直肠手术相比无明显差异[7]，在一定程度上说明本组手术是安全的、可行的。由于此种手术方式开展时间较短，只经过了短期的随访（4-13个月），未发现局部复发及远处转移，但在国外的相关研究[7]中有长达29个月的随访，亦未发现复发及转移。经脐孔取出标本代替以往的腹部长约5-8cm手术切口，术中通过修剪脐孔周围皮肤及整形缝合，最后塑形、再造脐孔，手术后脐孔的疤痕愈合，更易于达到类似NOTES技术的无疤痕目的（如图1，2所示），较以往的腹腔镜结、直肠切除术更微创、美观。尤其是经阴道及经肛门的取出标本的完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术（如图3所示），基本达到术后腹壁没有明显疤痕，接近于NOTES腹腔镜技术要求。另一方面，在本组资料中，所有手术操作均在腹腔镜下完成，而不需内镜医师的协助，减少了腔镜外科医师与内镜医师配合的复杂动作，不需特殊的手术操作器械及高难度的配合动作。手术操作较NOTES技术更加直接、方便、安全，从而使手术操作也更为流畅、安全，明显缩短手术时间，减少手术后的并发症。经过上述腔道用带束口的无菌塑料袋取出标本，较NOTES技术更为简单，而且更易于达到无菌、无瘤的目的。Saida[8]等报导了开腹与腹腔镜手术治疗结肠癌的腹腔污染机率分别为28%及49%。在本组研究中，经肛门取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术的腹腔污染及感染机率会较其他方式相应增加，但目前尚无相关的文献报导。手术结束时，可以利用原手术切口放置引流管，尤其是经阴道后穹窿切口留置腹腔引流管，可以起到更好的低位引流效果。而不存在NOTES技术需关闭胃或结肠穿刺孔的困难，减少了穿刺孔瘘，以及腹腔污染的机会，并使得手术难度大大降低。总之，经自然孔道（阴道、经肛门、经脐）取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术是安全的、可行的，可在一定程度上减少腹壁的损伤及术后并发症，但在术后肿瘤复发方面尚需长期随访观察。尤其是经肛门取出标本的手术方式，在腹腔污染、肿瘤种植及肛门括约肌功能方面，需要长期随防观察。当然，经自然孔道（阴道、经肛门、经脐）取出标本完全腹腔镜下结、直肠肿瘤切除术存在一定的学习曲线，相对固定手术人员技术熟练后可显著降低手术时间。参考文献：1、Kalloo AN， Singh VK， Jagannath SB， et al. Flexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeautic interventions in the peritoneal cavity[J]. Gastrointest Endosc，2004，60（1）：114-117。2、胡三元。经自然腔道内镜手术与腹腔镜单孔手术。中华腔镜外科杂志（电子版），2010年2月第3卷第1期，11-15。3、Eshuis EJ, VoermansRP, Stokkers PC et al. Laparoscopic resection with transcolonic specimen extraction for ileocaecal Crohn’s disease. Br J Surg 2010; 97: 569-74.4、Leroy J, Costantino F, Cahill RA et al. Laparoscopic resection with transanal specimen extraction for sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2011; 98: 1327-34. 5、Saad S, Hosogi H. Laparoscopic left colectomy combined with natural orific access: operative technique and initial results. Surg Endosc 2011; 25: 2742-7。6、金留根，曹华祥，费伯健。经自然腔道取出标本的腹腔镜直肠癌根治术16例效果观察。苏州大学学报（医学版）2009；29（2），354-355。7、M.Diana, J.Wall, F.Costantino, J.D’agostino, J.Leroy and J.Marescau. Transanal extraction of the specimen during laparoscopic colectomy. Colorectal Disease 2011; 13: 23-27.8、Saida Y, Nagao J, Nakamura Y et al. A comparison of abdominal cavity bacterial contamination of laparoscopy and laparotomy for colorectal cancers. Dig Surg 2008; 25: 198-201.