患者:2008年2月 化验、腹腔脾脏和胃之间肿块穿刺化验有癌细胞;左侧胸腔积液,双肺炎症,心动过速(每分钟120多次) 自3月28日至7月28之间共化疗了五次,6月份做过CT检查未发现腹腔脾脏和胃之间肿块,期间一直有大量左侧胸腔积液,多次抽取化验未发现异常,但一直抽了还继续有大量的积液产生. 化疗结果能否证明肿瘤消失?大量胸腔积液怎么办?心动过速怎么办?患者:患者2005年体检时发现心动过速,心跳每分钟120多次,一直服用阿替洛尔.自2007年9月自感觉浑身无力,无食欲,消瘦,患者很耐受,未在意,直到2008年1月底与人抬重东西忽然腰疼去医院检查发现左侧胸腔大量积液,因患者1994年患过肺核半年正规治疗痊愈,入院时按结核治疗未见效果,腰疼症状消失,后做CT在腹腔发现肿瘤,后穿刺活检确诊为非霍奇金淋巴肿瘤IV期,左侧胸腔积液,心动过速.于是住院化疗,一直未发热,7月底因受凉高烧两日,现食欲尚可,只是消瘦,体重120斤,浑身难受无力,手足发麻,大量的左侧胸腔积液压迫呼吸.临沂市肿瘤医院血液内科王兰萍:您好! 抱歉,刚上网看到您的咨询。 请问:是否取病变组织作病理检查?免疫分型?做骨髓检查了吗?乳酸脱氢酶是多少?做心脏的检查了吗?若类型明确,应用了标准规范化疗方案等治疗有效,病情好转,胸水消退......。但是,也存在难治性淋巴瘤,由于种种原因,病情无好转。医生在积极努力,希望向好的方向发展。 建议:根据病情变化,是否调整治疗方案,根据病理类型等,尝试临床上有针对性的新的治疗方法。因未见病人,以上仅供参考。
“没有希望的抢救”在肿瘤专科医院要经常面对。以往,我们的心里充满纠结,通过不断学习、感悟,心态发生不断变化,从茫然到释然。先从三个案例说起【案例一】清冷的凌晨,失去16岁儿子的母亲拼命哭喊:“别的孩子得了淋巴瘤一治就好,他怎么就治不好啊……!就是你们没约来血小板,没有积极抢救,我儿子才脑出血死了,我怎么活啊!我告你们……”。患者英俊少年郎,我们都很喜欢他。很不幸,他却患了预后差的非霍奇金淋巴瘤,长时间治疗病情未缓解,骨髓受侵,外周血中血小板极低,常输血小板等治疗仍不能阻止脑出血发生。经反复沟通,其父比较理智,作多方面咨询后,心疼孩子太受罪,希望不再作过多治疗,让孩子平静度过。然而,母亲就这一个孩子,已作绝育手术,从陪孩子治病起,就处于焦虑、绝望状态,眼里只有这个孩子,任何沟通都不能改变她的态度!自始至终要求全力以赴抢救:“不能停,只要他还有一口气,就要治,不能没有他…..”。当孩子去世后,就发生前面那一幕。回忆陪伴这个孩子的日日夜夜,和那位母亲一样,我感到痛彻心扉!无论她说什么,我一如既往的抽时间陪伴她,直到三个月后,她才慢慢接受现实,回复平静,逐渐开始适应没有孩子在身边的生活。在这个痛苦的过程中,我一直高度关注!一直在陪伴、在沟通,有选择的满足患者亲属对“没有希望的抢救”的部分要求。【案例二】在ICU室,一位癌症晚期老大娘处濒死状态,身上插满了各种导管,赤裸身体,医护人员尽心照护,仍不能使老人状态更好,老人的妹妹来看到这一切,流着眼泪说:“我姐一辈子爱美、爱干净,最怕疼,现在,没个人样了,光着腚,全身是管子,跟上刑一样,唉…都是儿女太有钱太孝顺弄的,我可不能这样啊……。”劝慰老人五个子女放弃治疗,但意见不一,谁都不愿担责,其子坚持救治。花了许多钱,直到老人离世。事隔三年,其子患肺癌,失去手术机会,放化疗亦不能阻止病情进展,他痛苦、愤怒、挣扎,常对亲人及工作人员恶语相对、鸡蛋里挑骨头。我们与之积极沟通,讲述与其母亲相同病情的患者,但得到不同的姑息治疗、舒缓医疗(宁养照护)等。终于,他平静下来,倾诉母亲患病期间他所承受巨大压力,以及目前本人所要面对残酷现实:漫长的精神、肉体折磨,面对疼痛、呼吸困难、失眠、坐卧不安,感到从未有过得被抛弃的恐惧……。通过不断沟通,他终于接受现实,住在普通病房,寻求中西医结合的姑息治疗,预防和减轻痛苦并改善生活质量,有尊严、平静离世。在这个漫长的过程中,我们在不断学习,不断的改变着看法、做法。当面临着“没有希望的抢救”时,努力沟通,希望患者和亲属也不断改变着看法、做法。【案例三】我敬仰的一位老人家,尊称她孙老师,自从见到她的第一面,就令人肃然起敬,和她成为忘年之交。她知道自己患非霍奇金淋巴瘤,一直保持淡定、豁达心态,每次见面都热情打招呼,常常交流一些对生活的感悟。她积极配合治疗,她和她的子女对我们医护工作人员很尊敬。7年时间生活的安逸舒适。此后,瘤细胞开始侵蚀她的身体,我感到心痛、无力、充满了焦虑,有时不知如何面对这位慈祥的老人!但是,孙老师仍然是心态平和,与她交流,我的心灵得到宁静、感动……,她安慰我:“莫怕!我已八十多岁,与我同时患淋巴瘤的朋友都已故去,而我却无痛苦的活着,还如此高寿,很知足、不遗憾!”她提出自己的意见,不做让她不舒服的治疗,她希望没有痛苦,安逸、体面的离开这个世界,让女儿给她买美丽长裙和带着淡淡兰花的白纱巾……。儿女都支持她,身边一直不缺儿女陪伴,直到她安详辞世。我与她相处,多处于聆听、学习状态。我怀念这位慈祥、睿智的老人,她是患者,更是我的老师,她教会了我许多……。我一直在思考,在癌症患者临终抢救时,气管切开、呼吸机、心脏起搏器、浑身插满管子像一条条索链强拉硬拽着生命不让逝去是否太残忍?热爱生命就应该拼命痛苦的拒绝死亡吗?为什么偏偏让癌症患者回避死亡这个话题呢?做“没有希望的抢救”呢?刘端祺教授曾经讲过:在给晚期癌症患者治疗过程中,我们天天不能回避的问题是正视死亡问题。当然,“癌症不等于死亡”是一种善良愿望的表达,对鼓励病人战胜癌症有正面作用;但应避免患者及亲属由此产生不切实际的希望,不敢直面死亡,在死亡即将出现的时候变成恐惧和抱怨。我常听、看到:亲属拼命要求抢救的患者去世后,亲属就失去理智,停尸医院,引发医疗纠纷。我们应该向患者及亲属说明肿瘤晚期、医学能力、抢救意义何在!刘端祺教授说过医生不是万能的,医学也是有边界的;医生不可能治愈每一个病人,医学也不可能消灭一切疾病和死亡。尽管我们有时无能为力,但对人道精神有深刻的理解!在力所能及的条件下,保障病人充分而又适当的诊疗;在力所不及的情况下,努力去温暖他们的心灵。需要对患者的生命宽容与敬畏!跟随杨宇飞和唐丽丽教授学习肿瘤心理与中西医结合治疗,受益匪浅。我们学习着对每个即将临终者都能找出最符合患者情况的,其亲友最能接受的解释。尽量减少“没有希望的抢救”,给予有中国特色的中西医结合的舒缓医疗,我们努力追求“优生优逝”,让患者辞世时从容一些,亲属安心一些,尽所能做到:不是没有病痛,而是症状处理的好,身体的痛苦减到最低。身体完整,清洁整齐心理平安:有尊严的离开。通过学习和思考,更加感到对患者及亲属给予辞世教育很有必要。我们慎重的尝试着有选择的做患者及亲属辞世教育、生前预嘱工作。我们一直在学习,认识到社会是多元的,人们都有着多元意见,在一个多元社会中,无论在理论方面还是在事实上,对“没有希望的抢救”在理解上都会存在争议,有一些人是支持的,另外一些人却是反对的,或有其他想法的,在我们社会中存在多元主张。我觉着:作为医生应保持中立,尊重患者、亲属自主的选择。原则上,当发生“没有希望的抢救”时,我们所做的事情都是高度关注患者亲属,一直都在做沟通。如果在“没有希望的抢救”时与其发生分歧,我们采取的态度:尊重他(她)们的选择,不漠视,予以高度关注;与之交流,沟通;聆听和学习。但这并不能保证“没有希望的抢救”在任何情况都能带来和谐,也不保证我们会同意支持这种做法。毕竟,总是有可能发生这种事情。即使“没有希望的抢救”引发的问题不太可能得到最终解决,我们仍然要思考、要选择。就因为,我们一直都生活在对这个问题的答案中。我们一直都无法回避这个问题。还要继续选择下去。
阿英经常慌慌张张的对同事诉说:家人一旦有不舒服的地方,就担心其会患重病,经常充满焦虑询问孩子是否舒服,总觉着家里脏,不停打扫卫生,甚至担心对象有外遇……。家人不胜其烦,孩子和对象总想躲着她,她也感觉不好,但仍控制不住的去想、去做,总是担心有不好的事会降临,常常觉得自己不能放松下来,全身紧张。常常睡不好觉,胸口憋闷,喉头有堵塞感、头晕、头疼,心慌……,查查又没什么病,这种焦虑状态持续两年,最近发现脖子上长疙瘩,生长迅速,即到医院做了彩超、病理等检查,诊断恶性淋巴瘤。很难过,阿英在焦虑症的基础上,患了恶性淋巴瘤。焦虑是我们对于所处的不良环境产生的一种不愉快的情绪反应。正常的焦虑可使我们能萌生出逃避或摆脱不良环境的主观意愿,是一种“保护性反应”。任何人在一生中不可能一帆风顺,因此,每一个人都会有不同程度的焦虑体会。比如,我们有时在参加重要考试前,紧张的吃不下饭,睡不好觉,但考试结束后,吃饭、睡觉就会恢复正常。随着处境的改善,产生的症状会消失,情绪趋于稳定,这就不算病。只有对那些发生在日常生活中的很小事情都会引起强烈的情绪反应的象阿英这样的人来说,才能算病。有的人还会出现头疼、头昏、肩背疼、心慌、气短、易出汗、口干、尿频等躯体上的不适感,医生称为植物神经功能紊乱。如果上述状态持续六个月以上,恐怕要警惕焦虑症了。医生常常将由很轻的原因所引发的,以比较严重的反复并持续的伴有恐惧担忧不安、以及植物神经功能紊乱为特征的一组症状称为焦虑症。随着社会发展和竞争的日益激烈,患焦虑症的人数不断上升。焦虑症诱发的因素主要与人的个性和环境有关,前者多见于那些内向、羞怯、过于神经质的人,后者常与激烈竞争、超负荷工作、长期脑力劳动、人际关系紧张等密切相关。亦有部分患者诱因不典型。医生常把焦虑症分成急性焦虑和慢性焦虑两类。急性焦虑:也叫“惊恐障碍”。主要表现为惊恐样发作,在夜间睡梦中多发生,有濒死感。患者心脏剧烈地跳动,胸口憋闷,喉头有堵塞感和呼吸困难。由惊恐引起的过度呼吸造成呼吸性碱中毒又会诱发四肢麻木、口周发麻、面色苍白、腹部坠胀等,进一步加重患者的恐惧,使患者精神崩溃。这类患者就诊时往往情绪激动、紧张不安,常给人一种心血管疾病发作的假象。一般急性焦虑发作持续几分钟或数小时,当发作过后或适当治疗后,症状可以缓解或消失。慢性焦虑:也叫“广泛性焦虑”。急性焦虑常在慢性焦虑的背景上产生,但更多患者主要表现为慢性焦虑的症状。一般慢性焦虑的典型表现有心慌、疲惫、神经质、气急和胸痛,此外还有紧张、晕厥、出冷汗、手掌冒汗、慢性背痛、颈痛、嗳气、恶心、腹胀、便秘、阳痿、尿频急等,有时很难与其它疾病相鉴别,必须看专科医生,以免误诊。注意:焦虑症的主观症状虽然严重,但客观体征却是很轻或阴性的。患焦虑症是件很痛苦的事,自己的生活和工作大受影响,长期焦虑,还会引发癌症。我们怎么预防呢?可以看到,焦虑是正常人也有的情绪表现,只有当发展到一定程度才会出现病态,成为焦虑症。因此,学会正确陶冶情操,调节情绪,就能有效地预防疾病的发生。特别对于那些性情急躁、性格内向的人们来说,要不断克服性格上的弱点,学会与周围的同事和睦相处;提高处理复杂事物的能力,心态平和与处世不惊是预防焦虑产生的有效手段。若出现焦虑,可以与亲人和朋友进行有效的良性的沟通、交流;调整目前不利于健康的生活方式,能够减轻精神负担和焦虑。必要时,在专科医生的指导下,充分认识焦虑症产生的原因和背景,学会转移或化解精神压力。患有焦虑症的患者,饮食上应有所注意。若有嗳气、恶心、腹胀、便秘等消化道症状者,应生活有规律,防止暴饮暴食或进食无规律,以免增加胃肠道负担,加重症状。对有心慌气短等症状的患者,则应远离有刺激性的烟酒、浓茶、咖啡、辛辣食物等,因为它们能引起交感神经兴奋、心跳加速、心脏早搏等,使已有的症状更突出。建议以清淡、易消化的食物为主,进食后不要马上卧床休息。如果还是控制不好,不要惊慌,可以到正规医院心理咨询治疗室,寻求专科医生的帮助,必要时,应用药物进行干预,会得到满意的指导、帮助,从而避免阿英的遭遇,远离癌症侵袭。
我们在病房经常看到有些亲属、朋友、乡邻过度关怀癌症病人,这种现象很普遍,感到忧虑。比如:明显在患者面前表示怜悯与同情,与其交谈过于小心翼翼,如目光不敢对视、顾左右而言它,或泪水涟涟等等,患者会因此联想到自己与常人的区别及自己已被排斥于社会正常生活之外,那些内向、敏感的患者感觉会更强烈;关怀照顾过于无微不至,甚至连挤牙膏、拧毛巾都包办代替,这样易使患者感到自己是一个废人,从而丧失生活的信心,有些患者还会产生依赖心理,日久必会造成功能丧失,导致癌症治愈后的生存无能;有意隔断患者与社会的联系。如过于严格地限制探视、禁止患者看书读报、缩小其活动范围等等,这样做的后果是使病人孤独感更强烈,甚至产生被社会遗弃的感觉;不适当的忌口,如这也不能吃,那也不能碰,正常的夫妻生活也被婉拒剥夺,如此最易导致营养不良和精神异常。实际上,癌症患者只要不是病情特别严重,不是特别治疗时必需采取的辅助措施(如实施化疗和个人治疗时需要隔离消毒,防止交叉感染等),完全没有必要限制其正常活动,饮食也毋需忌口,性生活也不必从此取消,而应让他们进行适当的运动和功能锻练,鼓励其从生活自理开始向社会靠拢,这样才有益于康复。在今天,癌症已不再是不治之症,癌症带来的病苦也可以采取相应措施消除或减轻,各种有效的治疗能够大大延长其生存时间,恢复一定的工作能力,就像我们身边的“抗癌明星”,他(她)们在愉快地生活着、工作着。
在门诊工作中经常听患者亲属诉求杜冷丁。今天又遇到了,这位憔悴不堪的小伙子:“唉!我母亲患肺癌,现在胸疼、腰痛、腿痛,唉,全身没有不痛的地方,这么大年纪了,痛的直哭呀,我整夜不睡觉陪着她,快撑不住劲了……,都说用杜冷丁能止住,求你给开10支杜冷丁……”经常有患者家属来医院想开度冷丁。错误认为“度冷丁是最好的镇痛药物”。其实,这种认识早就过时了。过去由于医疗条件差,使得度冷丁成为一种大量使用的镇痛药物因而广为流传,一说癌痛就想杜冷丁。随着医疗技术的提升,度冷丁由于其毒副反应较大已经被同类的镇痛效果好且副反应小的阿片类药物取代。实际上,因度冷丁毒性大、止痛效果差,WHO已将度冷丁列为癌症疼痛治疗不推荐的药物。这是根据科学研究得出的:杜冷丁的止痛作用为吗啡的1/8,止痛时间只能维持两个半小时至三个半小时。该药在体内代谢为去甲哌替啶,它有中枢神经毒作用,短时应用,毒性作用轻或不出现,但是,癌症病人在大剂量长期用药后必然会造成积聚,出现中毒,可出现震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等。比如,患者看到其亲属看不到,但令他们毛骨悚然的……。因此,杜冷丁仅用于短时的急性疼痛止痛。
由中国北方淋巴瘤协作组主办,中国临床肿瘤学抗癌协会协作委员会(CSCO)协办,北京大学临床肿瘤学院(北京肿瘤医院)承办的2008北京第三届淋巴瘤国际研讨会已于2008年4月12日在北京圆满结束,这是近年来国内召开的涉及范围广、学术水平高、规模较大的一次淋巴瘤会议。会议邀请了国内外淋巴瘤临床、病理、基础等领域著名专家、学者近40人(国外有美国国立卫生研究院/国立癌症研究所 、WHO淋巴血液系统肿瘤新分类的主编Elaina Jaffe教授,M.D.Anderson肿瘤中心淋巴瘤移植中心主任Issa Khouri等教授;以及国内著名专家石远凯、朱军、张巧花、克晓燕、邱录贵、高子芬、周小鸽等教授 ),就淋巴瘤的规范诊治及研究新进展等方面进行了专题报告,同时,为了提高对淋巴瘤病理和临床诊治的认识,促进临床与病理医生之间沟通、交流、合作,特邀专家结合讲座内容对国内外淋巴瘤疑难病例进行讨论、点评、交流。同时,本次会议还为国内外专家、临床医生、病理医生之间架起了交流合作平台。 此次会议让笔者收获颇丰,现分述如下,一餐读者:恶性淋巴瘤是原发于全身淋巴系统的恶性肿瘤,包括霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。恶性淋巴瘤虽然不是临床上最常见恶性肿瘤,但是近年来,其发病率却在明显升高。但幸运的是,由于临床、病理、基础工作者共同努力,淋巴瘤已成为有可能治愈的恶性肿瘤之一!但是,目前在诊治恶性淋巴瘤方面仍存在着问题,致使疗效不尽如人意。如果病人一开始就能在专业医师的指导下进行规范的、合理的治疗,那么就有可能获得更好的效果,尽量减少肿瘤复发的机会。淋巴瘤的治疗根据其病理类型不同,其治疗原则、方案不同,预后不同,所以,确定病理类型很重要,海外胡青龙教授提出:若遇到疑难病理,会提供无偿帮助,目的就是让患者得到最佳治疗。淋巴瘤有多种选择,如手术、化疗、放疗等。 对于淋巴瘤来说,因为它是一种全身性的疾病,因此在治疗上也首先应该以全身化疗为主,而不应该首选手术或其他治疗。我们做手术的目的主要是为了取得病理,明确诊断,而不是单纯依靠手术切除来达到治愈的目的。随着科学的进步,淋巴瘤的治疗也取得了很大的进展。其中最重要的进步之一就是靶向治疗的开展,也就是我们俗称的“生物导弹”治疗,它可以特异性地杀死肿瘤细胞,与传统的化疗联合可以提高治疗效果。自体或异基因造血干细胞移植是有效的治疗方法,近年来一个新的动向是应用非清髓性异基因造血干细胞移植,初步结果令人满意。从而给更多的患者带来治愈的希望。因此,我们要有信心战胜它!良好的心态对治疗也是很有帮助的。只要我们坚持规范治疗,定期复查,在治疗结束后,我们完全可以重新回到正常的工作、生活中去。齐心合力,才能战胜淋巴瘤,让我们共同努力!
非常痛心!临床工作中仍能遇到服乙双吗啉治疗银屑病而导致白血病的患者,甚至有我们的同行!该病一般不危及生命,但影响生活质量,患病的朋友会想办法买来所谓的偏方秘方,却不知里面含有乙双吗啉,开始感觉服有效,上瘾,就一发不可收拾,最后变成要命的白血病。乙双吗啉是一种抗肿瘤药物,因为它可以抑制细胞DNA合成,达到治疗肿瘤的目的。由于银屑病也是表皮细胞增殖过速,而乙双吗啉能使过度增长的表皮DNA合成得到抑制,所以在过去的20世纪70年代,临床上采用乙双吗啉治银屑病。 但发现毒副作用大,如白细胞减少、肝功能损害, 还有可怕的白血病……。山东省齐鲁医院的张茂宏教授首先发现乙双吗啉引起白血病,并作了研究,向人们发出警示:不用乙双吗啉治疗银屑病!挽救了许多人的性命!所以,到了20世纪80年代初规范的专科医生就不再使用!但是,民间仍有人使用,仍有悲剧发生!峰回路转,在哈尔滨市第一医院血液研究所马军研究员等专家不断呼吁:“停止使用乙双吗啉等毒性较大的药物”!目前已得到批准,国家药监局下发了回收、销毁乙双吗啉的指令。这是好消息! 我的亲戚中就有患银消病的,20多年了,皮肤基本恢复正常,身体处于健康状态。我的感受:精神因素很重要,本人要保持良好心态,同时家人的关爱很重要;注意膳食平衡,饮食要适当的清淡;可以去正规医院请有经验的中医师辨证后,开中药调理;在专科医生指导下,尽量用外涂药物,病情有变化,一定到相应的专科就诊,由专科医生给予指导。要有耐心,不要急躁,不要怕麻烦。这样,银屑病会向好的方向发展,还可以远离淋巴瘤、白血病!
目前,国内外研究表明:虽然还不知道导致这种疾病的真正原因,但是科学家已发现有些危险因素极易诱发恶性淋巴瘤的发生,例如:1.细菌感染: 非霍奇金淋巴瘤中的某些亚型,如胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生就与幽门螺旋杆菌感染有关,但确切机制还不十分清楚,多数人认为与环境、微生物、遗传因素的共同作用有关。应用抗菌素治疗有效,所以清除幽门螺杆菌,可以预防与其相关的淋巴瘤发生。2. 病毒感染: 病毒是最重要的环境致病因素。对于淋巴瘤来说,几种肿瘤病毒与其发生密切相关,例如EB病毒、成人T淋巴细胞病毒和人疱疹病毒等。 3.部分自身免疫性疾病增加淋巴瘤危险,如干燥综合征、系统性红斑狼疮、溶血性贫血等,因此, 预防一些已知的危险因素,就有可能预防这类肿瘤发生。 中医治未病,若出现上述种种危险苗头,可以去正规医院,请真正的中医师辨证施治,会有好的疗效,可能会起到预防作用。作为一种非常重要的治疗手段,我们国家在大力弘扬中医中药, 欧美等西方国家最近两年重新认识中医中药独特优势。