暨南大学附属第一医院中医科科普号

1 早泄是什么？早泄是最常见的男性性功能障碍，发病率是约占成年男性的14%～41%。早泄定义多种多样，一般认为早泄为总是或几乎总是发生在插入阴道以前或插入阴道的1分钟以内射精，完全或几乎完全缺乏控制射精的能力，并造成自身的不良后果，如苦恼、忧虑、挫折和/或回避性亲热。最适合的阴道内性交时间是7-13分钟。国际性医学会（InteRNAtionalSocietyforSexualMedicineISSM）从循证医学的角度上指出早泄的定义应包括以下三点：①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内；②不能全部或几乎全部进入阴道后延迟射精；③消极的个人精神心理因素，比如苦恼、忧虑、挫折感和/或逃避性活动等。2 早泄的中医治疗原则《广嗣要语》中指出，男性属阳，以阳用事，阳“从乎火而主动，动则诸阳生”，认为男子素体阳气旺盛，所以治疗男性性疾病用药之时不能过于温热，两阳相合，以火益火，有伤阴耗精之弊，因此当注意坚阴护精，所以“古人黄柏知母之药，每用于男子。”《宜麟策》对《黄帝内经》“精不足者，补之以味”之论有所发挥，认为久酿味厚之品不能生精，只有恬淡冲和之味才能补精：“《内经》云：精不足者，补之以味。然酿郁之味，不能生精，惟恬淡之味，乃能补精耳。盖万物皆有真味，调和胜而真味衰矣。不论腥素淡，煮之得法，自有一段冲和恬淡之气，益人肠胃。《洪范》论味而曰‘稼穑作甘’，世间之物，惟五谷得味之正，但能澹食谷味，最能养精。又凡煮粥饭，中有浓汁滚作一团者，此米之精液所聚也，食之骤能生精，试之有效。”他指出天地之间的事物，只有五谷味为最正，淡食五谷最能养精，提倡在用药补精之时，避用过于滋腻味厚之品，而用五谷之类冲和恬淡味正之品以补之。3 早泄的中医治疗《医心方》引用《洞玄子》记载对于男性出现的五劳七伤、阳痿不能进行性行为，或是在性行为中途射精伴有阴茎萎弱不用，或是小便淋漓不尽，腰背感觉发冷疼痛的病症用鹿角散进行治疗。鹿角散的组成为鹿角、柏子仁、菟丝子、蛇床子、车前子、远志、五味子、肉苁蓉。《广嗣纪要》对于精易泄、或者精流而不射、或精散而不聚、或冷而不射的症状提出的治疗原则是：“各随其脏气不足而补之”。病在肝则用益肝之品，药物如当归、牛膝、川断、巴戟天等；病在肾则用补肾之品，药物如熟地黄、肉苁蓉、杜仲等；病在心则用养心之品，药物如五味子、益智仁、补骨脂等；同时配合使用枸杞子、菟丝子、柏子仁用以补养精气，用山茱萸、山药、芡实以收敛固精。《古今医统大全》记载对于男性出现的易痿易泄、尺脉俱微的病症，治疗使用端效丸以益精填髓，益气温阳。端效丸的组成是菟丝子、枸杞子、补骨脂、韭子、茴香、川山甲、金墨、远志、莲花蕊、红花、莲肉、母丁香、芡实子、牛膝、木香、巴戟、益智仁、川楝肉、青盐、沉香。《东医宝鉴》记载对于男性出现的疾于施泄的病症用大凤髓丹（也叫封髓丹）进行治疗。大凤髓丹的组成是：黄柏、砂仁、甘草、半夏、猪苓、茯苓、红莲蕊、益智仁。《秘本种子金丹》记载对于男性因年老体衰的阳痿、早泄、精亏等证治疗使用赞育丹；对于男性“鸡精”病的治疗指出使用蛇床子、地骨皮煎汤熏洗和涂擦外用。4 早泄除了药物，还有这些办法（1）《医心方》引用《玉房秘诀》关于“溢精”的治疗方法，即是通过改变性交体位来延长射精时间：“治之法，令女人正卧，屈其两膝侠男，男浅刺纳玉茎寸半，令女子自摇，女精出止，男勿得快”。具体而言就是让女性采取面对男性的仰卧体位，两条腿弯曲并环住男性的腰身，然后男性将阴茎插入女子阴道内大约一寸半处，这时候让女子自行摇动，待女性获得性高潮后男性才行射精，在此过程中，男子不应该动作太快。（2）《医心方》引用《玉房指要》提出男性延长射精的方法：“若欲御女取益，而精大动者，疾仰头张目，左右上下视，缩下部，闭气，精自止”。即在感觉快要射精的时候，男性应该快速地抬起头，张开眼睛，看向左右上下，以此转移注意力，降低兴奋度；同时闭住气息，收缩下阴部，这样便可以延长射精时间。（3）《医心方》引用《洞玄子》的记载则更为全面：“凡欲泄精之时，必须候女快，与精一时同泄，男须浅拔，游于琴弦、麦齿之间，阳锋深浅，如孩儿含乳，即闭目内想，舌拄上颚，跼脊引头，张鼻歙肩，闭口吸气，精便自上。节限多少，莫不由人，十分之中，只得泄二三矣”。《洞玄子》首先指出男性应该等待女性性高潮时射精，要达到这一目的，男性不应该插入太深，“男须浅拔，游于琴弦、麦齿之间”，其插入的深度应该“如孩儿含乳”；同时闭上眼睛，内想沉心定志，将舌头向上顶住上颚，弯曲腰脊，向上引头，收缩肩膀，闭口张鼻进行深呼吸，如此便可延长射精时间。（3）《医心方》中引用《仙经》提出了另外一种方法：“《仙经》曰∶交接精大动欲出者，急以左手中央两指却抑阴囊后大孔前，壮事抑之，长吐气，并喙齿数十过，勿闭气也。便施其精，精亦不得出”。就是在性行为过程中感觉“精大动欲出”的时候，迅速以左手的食指和中指压迫抑制“阴囊后大孔前”即会阴部，同时配合长长的吐气，然后上下叩击牙齿数十次，这过程中不能闭气，这样便能抑制过快射精。（5）《福寿丹书》中记载了通过中断性行为来延长射精的方法：“初交时，切不可性急，须抱搂着，澄心把定，如不经意，一般待他情动，方可用事。此时妇人如涸鱼得水，战力不乏，往来不可速，亦不可着体用力，如欲泄，出炉以易其心。”炉，指女性生殖器。（6）《摄生总要》中则将这些方法进行了大综合，并进一步完善：“但觉欲泄，急退玉茎，按阴额，以右手三指于谷道前闸住，把一口气提上丹田，咽气一口，澄心定虑，不可动作，少顷将玉茎复振，依前扇鼓，若情动蹲身抽去玉茎，如忍大小便状，运气上升，自然不泄矣”；“交合之间，须要缓缓进，迟迟退，不可躁急，勿令气喘，战攻时多，须要少歇，待其安静再加抽添，若其将泄，速退灵根半步或出户，不可急行”。其指出当男性在性行为过程中感觉“精大动欲出”的时候，迅速以右手的三指压迫抑制“谷道前”即会阴部，同时伴随提气上丹田再咽气一口，停止所有动作，从而使情绪平稳；若这种方法无效，就蹲下身体，抽离阴茎，“如忍大小便状，运气上升”这样便可抑制过早射精。此外《摄生总要》认为在进行性行为时，不能急躁，应该“缓缓进、迟迟退”，标准就是“勿令气喘”；同时应该注意不要一味地做动作，而是应该不时停止动作，待心绪平和再继续进行性交，如此便可延长射精时间。

发表于2010.08.24. 20160人已读 原发性肾病综合征确诊后应该迅速使用糖皮质激素治疗，所谓糖皮质激素治疗肾病综合征的标准疗法主要分三个阶段： （1）首始治疗阶段：新诊断的原发性肾病综合征病例，首始治疗阶段的剂量要足够大。成人强的松剂量为每日1mg/kg，体重按理想体重计算，我们认为可以用下列公式简易推算出理想体重=〔实际体重+（身高-105）〕/2。儿童用量为每日1～2mg/kg，年龄越小，用量越大，但激素的每日用量不宜超过70mg。如果患者肝功能减退，则改用相等剂量的强的松龙治疗。激素的应用以清晨7时左右餐后顿服为好。此阶段为大剂量激素治疗阶段，疗程共8周。 （2）减量治疗阶段：使用大剂量糖皮质激素治疗8周后，不论治疗效果是否好均应减量（近年也有学者提出使用大剂量激素治疗12周才见疗效者，可供参考）。每1～2周减少原剂量的10%，成人通常每次减5mg。逐步将激素减至小剂量，即成人每日为0.5mg/kg，小儿每日为1mg/kg。然后按病人情况：①如果首始治疗阶段患者已获完全缓解，则应继续减量，缓慢进行，剂量越小时，则减量宜越慢，持续用药时间宜越长；②如果8周大剂量糖皮质激素治疗不见好转，仍有大量尿蛋白甚或恶化，应迅速减量，乃至停用，改用中药治疗。③如首始治疗阶段后，只获得部分缓解（蛋白尿＜3g/d或较原先减少一半以上，水肿等症状有所减轻，则小剂量糖皮质激素应维持治疗8个月或更长时间，希望能达到完全缓解。若在小剂量维持治疗过程中完全缓解，则在缓解后按原量再服4周，然后按缓慢规则减至维持量。 （3）维持治疗阶段：糖皮质激素用量为0.2 mg/（kg·d）视病情变化再酌量维持一段时间后逐渐减量至停药。若是上述情况①，则维持4个月或更长时间，然后缓慢减量，直到停药；若是上述情况②，则仍以每周减5mg，乃至停药；若为上述情况③，则维持治疗1年左右，然后缓慢减量，直到停药。有些患者虽在首始治疗获得完全缓解，但在短期内（＜6个月复发，甚或药量减至一定程度即复发（即激素依赖型），可重新使用激素治疗，也可以配合使用细胞毒药物治疗。在激素按上述常规减量至维持剂量持续治疗时，可持续服药12～18个月。 如果不严格按照此方法使用激素，比如过快过早减撤甚至停用激素，可能会导致已经控制的肾病综合征复发。笔者当年在跟随师傅叶任高教授出诊时，叶老多次强调此点。笔者一直谨记并严格执行，且临床上使用确实可减少肾病综合征的复发。 总之，糖皮质激素治疗肾病综合征，应强调：“首始量足，减量要慢，维持要长”。当然这些激素使用的方法是写给医生看的，病人自己切不可擅自决定激素治疗的疗程或剂量，即使你反复使用激素治疗自己的疾病。同时笔者就曾遇到过一些患者自己擅自使用激素长时间治疗出现胃穿孔、甚至股骨头坏死的病例。 摘自孙升云著，《肾脏病早期信号中西医防治》-北京，人民卫生出版社，2009年5月第一版

平和:精力充沛，健康乐观 阳虚:手脚发凉，身体怕冷 阴虚:手心发热，咽干口渴 气虚:气短少力，容易疲乏 痰湿:身体肥胖，大腹便便 湿热:面色油腻，长痘长疮 血淤:面色晦暗，脸上长斑 气郁:多愁善感，郁郁不乐 特禀:容易过敏，喷嚏流泪

06HUA 的治疗1一般治疗1. 生活方式指导：生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如 CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。meta分析显示饮食治疗大约可以降低 10％-18％的血尿酸或使血尿酸降低 70-90μmol／L。（1）康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表 2。（2）多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在 1 500ml／d 以上，最好 >2000ml／d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。（3）坚持运动，控制体重：每日中等强度运动 30min 以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。2. 适当碱化尿液：当尿 pH6，0 以下时，需碱化尿液。尿 pH6.2～6.9 有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿 pH>7.0 易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿 pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服碳酸氢钠（小苏打）：每次 1g，每日 3 次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺 250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。枸橼酸钾钠合剂 Shohl 溶液（枸橼酸钾 140g，枸橼酸钠 98g，加蒸馏水至 1000ml）：每次 10～30ml，每日 3 次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调 (碱代谢) 或慢性泌尿道尿素分解菌感染。2相关疾病治疗积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、2 型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD 或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。3痛风的治疗路径HUA 的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图 1。约 11％-49％的痛风患者在急性期时血尿酸在正常值范围内。回顾性分析发现 81％血尿酸正常的新诊断痛风患者在 1 个月左右尿酸均会升高。痛风急性／发作期但血尿酸正常可能的原因有：（1）在急性炎症及应激情况下，血尿酸作为“负的”急性期反应物临时降低；（2）在急性期肾脏排泄尿酸增加；（3）还有些患者在痛风发作时停止了一些引起 HUA 的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒。因此血尿酸作为痛风急性发作期的诊断价值有限。确诊痛风后血尿酸的控制目标要低于诊断标准。即均要长期控制至<360μmol／L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示血尿酸 <300μmol／L 将防止痛风反复发作。因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2 周）后开始降尿酸治疗：也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。4痛风的治疗路径痛风的治疗路径5降尿酸药物的选择可以根据患者的病情及 HUA 分型，药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。1. 抑制尿酸合成的药物一黄嘌呤氧化酶抑制剂（xanthine oxidase inhibitors，XOI）：XOI 抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇及非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。（1）别嘌呤醇适应证：①慢性原发性或继发性痛风的治疗，控制急性痛风发作时，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内：②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病：③用于反复发作性尿酸结石患者：④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。用法及用量：①小剂量起始，逐渐加量。初始剂量每次 50mg，每日 2～3 次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2～3 周后增至每日 200～400mg，分 2～3 次服用；严重痛风者每日可用至 600mg。维持量成人每次 100～200mg，每日 2～3 次。②肾功能下降时，如 Ccr<60ml／min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为 50～100mg／d，Ccr<15 ml／min 禁用。儿童治疗继发性 HUA 常用量：6 岁以内每次 50mg，每日 1～3 次；6～10 岁，每次 100mg，每日 1～3 次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水，碱化尿液。注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约 5％患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内，最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原（HLA）-B*5801密切相关，而朝鲜族 CKD3 期患者 (HLA-B*5801 等位基因频率为 12％) 或者是中国汉族、泰国人 (HLA，B 木 5801 等位基因频率为 6％～8％) 中 HLA-B*5801 阳性者比白人高（白人 HLA，B 木 5801 等位基因频率仅为 2％），发生超敏反应的风险更大。因此，2012 年美国风湿病学会 (ACR) 建议：亚裔人群在使用别嘌呤醇前，应该进行 HLA-B*5801 快速 PCR 检测，而 2008 年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测，对于结果阳性的患者禁止使用，因此建议有条件时在用药前先进行基因检测。（2）非布司他2009 年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了一种治疗 HUA 的痛风药物—非布司他（febuxostat，商品名 ULORIC）上市，2013 年中国国家食品药品监督管理总局 (CFDA) 批准非布司他在中国上市。此药为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂，常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。适应证：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。用法及用量：①非布司他片的口服推荐剂量为 40mg 或 80mg，每日 1 次。推荐非布司他片的起始剂量为 40mg，每日 1 次。如果 2 周后，血尿酸水平仍不低于 6mg／dl（约 360μmol／L），建议剂量增至 80mg，每 13 1 次。②给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。③轻、中度肾功能不全（Clcr30～89ml／min）的患者无需调整剂量。不良反应：常见药物不良反应（>1／100，<1／10）主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。禁忌证：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。注意事项：在服用非布司他的初期，经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况，对痛风进行相应治疗。2. 增加尿酸排泄的药物：抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于 90％以上的 HUA 为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外，在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的 24h 尿尿酸的排出量已经增加（>3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。（1）苯溴马隆适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于 Ccr>20ml／min 的肾功能不全患者。对于 Ccr>60ml／min 的成人无需减量，每日 50～100mg。通常情况下服用苯溴马隆 6～8d 血尿酸明显下降，降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗 1 年以上（平均 13.5 个月）可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。用法及用量：成人开始剂量为每次口服 50mg，每日 1 次，早餐后服用。用药 1～3 周检查血尿酸浓度，在后续治疗中，成人及 14 岁以上患者每日 50～100g。不良反应：可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，但较为少见。罕见肝功能损害，国外报道发生率为 1／17 000。禁忌证：①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者 (肾小球滤过率低于 20ml／min) 及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。注意事项：治疗期问需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于 1500～2000m1)，以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前 2 周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂，使患者尿液的 pH 控制在 6.2～6.9 之间。定期测量尿液的酸碱度。（2）丙磺舒用法及用量：成人 1 次 0，25g，1 日 2 次，1 周后可增至 1 次 0.5g，1 日 2 次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。注意事项：不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分（每天 2500ml 左右），防止形成肾结石，必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿 pH 值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌证：①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作，可继续应用原来的用量，同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。（3）尿酸酶（uricase）尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉针剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG，uricase），静脉注射使用。二者均有快速、强力降低 SUA 的疗效。主要用于重度 HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。③培戈洛酶（Pegloticase），一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。3. 联合治疗：如果单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗。即 XOI 与促尿酸排泄的药物联合，同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充（在适应证下应用），如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸：另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标，还可以联合培戈洛酶。4. 降尿酸药应持续使用：研究证实持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作。共识建议在血尿酸达标后应持续使用，定期监测。5. 中药治疗：中药治疗痛风及 HUA 日益受到关注。据报告某些中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用，希望有设计严谨的循证医学证据予以证实。

2017-01-15朱诗平肾病工作室痛风○高尿酸血症｜痛风临床上，高尿酸血症&痛风患者常常被医生告知“你一定要注意饮食，要低嘌呤饮食”，然并卵，当你回去看完网上的科普，问过度娘还是不知道该如何吃？现在朱医生来告诉大家如何吃。1人体尿酸每日的生成量和排泄量大约是相等，生成量方面，三分之一是由食物而来（就算你一天喝白开水，也就减少了1/3），三分之二是体内自行合成，排泄途径则是三分之一由肠道排出，三分之二从肾脏排泄（高尿酸血症80-90%是这个原因引起的，你是不是已经不想再看下去了）。哇！哇！哇！那我如何判断时尿酸生成过多还是排泄减少呢？有两种方法：1.24小时尿中尿酸定量测定：正常尿中尿酸排泄量<800mg／天(普食)或<600mg／天(低嘌呤饮食)属排泄不良型。正常尿中尿酸排泄量>800mg／天(普食)。2．随意尿中尿酸／肌酐比值：测定随意尿中尿酸／肌酐比值是最简便的方法，若>1.O属生成过多型，<0.5可判断为排泄减少型。主要原因：1、肾小管分泌受抑制；2、肾小球滤过减少；3、肾小管重吸收增多。原来是这样——原来尿酸主要是体内生成的，不是你吃出来的；主要是通过肾脏来排泄，多是因为这个地方出问题才引起高尿酸血症。2高尿酸血症及痛风属于营养相关性疾病，健康的饮食方式是痛风规范化治疗的基本治疗措施。营养专家推荐：低嘌呤、低热量、低脂低盐、戒烟限酒、多饮水。嘌呤≠尿酸尿酸为嘌呤代谢的最终产物。低嘌呤饮食就是每天摄入嘌呤小于600毫克，正常人每日自膳食中摄入600-1000毫克嘌呤。面对各类美食佳肴，病友们大可不必畏头畏尾、不敢下箸，只要控制好嘌呤总量，每样美食佳肴都可以吃一些。低嘌呤饮食有些人理解为不能吃肉只吃素，是错误的。告诉大家一个好消息。什么都可以吃什么都可以吃什么都可以吃吃货太开心了低嘌呤饮食是指每天摄入的嘌呤总量要低，不是说只能吃嘌呤含量低的食物。比如：香菇、紫菜作为调味料出现的时候，就可以吃……你妹啊，香菇嘌呤含量214mg/100g 、紫菜嘌呤含量274mg/100g都是嘌呤含量高的食物，都说不能吃，你不懂瞎说什么呢！但作为调味出现的时候，需要的量很少，总的嘌呤含量并不高，可以吃。实例：紫菜汤（5克紫菜）；蒸排骨的时候放了2个香菇（10克），含嘌呤13.7mg、21.4mg,总量并不高，可以放心适量食用。所以只要控制好嘌呤总量、总量、总量，高嘌呤含量的食物也可以吃。突然觉得人生亮了低嘌呤饮食必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，兼顾合理的营养同时还要考虑到享受饮食的乐趣。年龄、工作强度、身高体重等因素决定了患者的饮食结构不可能千篇一律，重体力劳动者需要更多的能量，会吃更多食物。3网上关于高尿酸血症&痛风患者健康的饮食文章一堆一堆的，主要如下：一、 鼓励低嘌呤饮食1.禁食动物内脏、肥肉、肉汁、浓汤、碳酸饮料（如汽水、可乐）、高糖食物（如果汁饮料、水果罐头）。2.禁食烧烤、油炸食物（如：烤肉、炸鸡）、炖肉、卤肉。3.避免吃硬壳类海鲜（如：虾、蟹），深海鱼蛋白质氨基酸模式与人体蛋白质最为相似，最容易被人体消化吸收，营养利用率高，营养价值高，可适量食用。4.尽量少吃或不吃菌类、豆制品（豆腐、豆浆等）。二、 多吃碱性食物，少吃酸性食物5.因人体的碱性环境有利于尿酸盐结晶的溶解和排出，故应多进食碱性食物，少进食酸性食品。三、 兼顾营养均衡，选用优质蛋白质6. 牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充，可以适当吃肉（每天3-5两瘦肉）。四、 补充足量维生素和矿物质7.多吃新鲜水果蔬菜。五、 鼓励低脂低盐饮食8.每天食盐摄入量不超过6克（约1啤酒瓶盖）。六、 戒烟限酒，控制酒精总摄入量9．禁啤酒、限白酒、可喝适量红酒。七、 保持足够的饮水量10.可以喝茶、咖啡、可可，每天需保持2000-3000毫升的饮水量。4Q：朱医生，你讲的太好了（害羞），但是我还是不知道，我怎么吃？A：淡定，淡定，淡定，我再教你一招（一般不外传的）。首先我们要大概知道每种食物的嘌呤含量。1第一类：每100g食物含嘌呤(0-30mg)食物名称石榴菠萝梨子蜂蜜枇杷桃子杨桃糯米醋芒果荸荠鸡蛋黄橙子橘子番瓜鸭蛋白马铃薯鸡蛋白鸡蛋李子番石榴葡萄干树薯粉冬瓜糖小米番茄(小)黑枣核桃淹菜类青椒木耳海蜇皮高粱芋头萝卜干苦瓜猪血高鲜味精芥菜白菜葱啤酒茄子淀粉奶粉通心粉樱桃空心菜扁豆芥兰菜面条草莓苋菜麦片菜花韭菜薏仁大豆蘑菇竹笋（生）菜豆猪皮嘌呤含量0.80.91.11.21.31.31.41.52.02.62.63.03.03.33.43.63.74.04.24.85.46.07.17.37.68.28.48.68.78.89.39.710.111.011.311.812.312.412.613.014.014.314.815.716.517.017.518.018.519.821.023.524.425.025.025.027.028.429.029.729.8食物名称凤梨葡萄西瓜香蕉苹果牛奶莲蓬木瓜皮蛋白甘薯冬瓜番茄酱鸭蛋黄柠檬洋葱土豆哈密瓜海参番茄姜红枣皮蛋黄葫芦萝卜冬粉胡瓜龙眼干葱头蒜头胡萝卜玉米圆白菜榨菜米粉丝瓜小麦包菜芹菜山东白菜菠菜辣椒黄瓜莴仔菜蒿子韭黄面粉糯米大米韭菜花芫荽糙米瓜子雪里红酱油燕麦鲍鱼菇豆浆洋菇敏豆四季豆油菜嘌呤含量0.90.91.11.21.31.41.51.62.02.62.83.03.23.43.53.64.04.24.65.36.06.67.27.57.88.28.68.78.78.99.49.710.211.111.412.112.412.412.613.314.214.615.216.316.817.117.718.119.520.022.424.224.425.025.026.727.728.429.229.730.02第二类 A：每100g食物含嘌呤(30-75mg）干酪皇帝豆九层塔栗子蒜海藻米糠豆腐花豆薄脆饼干金针菇李干豆干鲨鱼皮3232343538445456576061646773枸杞茼蒿味精杏仁莲子红豆笋干黑芝麻杂豆小龙虾鱼丸熏干无花果绿豆32333437405354575760636467752第二类 B：每100g食物含嘌呤(75-150mg)豌豆鸽子椰菜猪脑乌贼燕麦海带猪大肠兔肉旗鱼鲍鱼鳗鱼黄豆牛胸肉猪瘦肉鸡心猪肚猪肉猪舌鸡胸肉鲤鱼鸭胗鸭肉红鲤黑鯧吞拿魚鱼子酱鸭心猪颈肉76808183909497101108110112113117120123125132133136137137137138140141142144147150牛肚腰果螃蟹白芝麻鳝鱼花生银耳牛排鳕鱼鱼翅羊肉蚬子龙虾鸭肠大比目鱼牛排（烤）猪骨刀鱼黑豆鲫鱼虾鸡胗草鱼鸡腿肉黑鳝鱼干葵花籽猪排骨羊肝808082909396991061091111121141181211251251331351371371371381401401411431451473第三类 A：每100g食物含嘌呤(150-300mg）海鳗猪腿肉牛脑鹅肉鲨鱼乌鱼鲢鱼香菇猪肝白鲳鱼牡蛎加鲺鱼牛心猪脾吻仔鱼蛙魚160160162165167183202214229238239247256271284297牛舌草虾鸡肠豆芽虱目鱼马肉牛肾四破鱼小虾白鲫鱼羊心三文魚猪小肠紫菜鸡肝1601621631661802002132292342382412502622742933第三类 B：每100g食物含嘌呤(300-∞mg）鸭肝猪肾凤尾鱼干贝牛肺猪肺牛脾猪脾酵母粉小鱼干豆苗黄豆芽鸡肉汤麦芽鹿肉3023343633903994344445165891538<500<500<500<500105~138蛤蜊秋刀鱼扁鱼干白带鱼沙丁魚蚌蛤牛肝猪心羊脾白带鱼皮发芽豆类鸡精芦笋肉汁浓肉汁3163553673923994394605307733509<500<500<500<500160~400现在我们来举一个列子：注：来自痛风防治指南还是有很多水果可以吃的。番茄炒蛋注：来自痛风防治指南肉丝炒芹菜注：来自痛风防治指南西红柿炒鸡蛋、肉丝炒芹菜，加上2两米饭（含嘌呤18.1mg），有荤有素，营养搭配合理，既吃饱也吃好。一顿饭嘌呤总量不高，只有195.6mg，属于优质低嘌呤饮食。如何不会计算回去问你的小学数学老师，找他退学费。END附录碱性食物是经代谢后产生钠、钾、钙和镁离子较多、在体内产生较多碱的食物，主要为蔬菜和水果（包括酸味水果），特别是高钾低钠的碱性蔬菜。强碱性食物包括葡萄、茶叶、葡萄酒、海带芽和海带等，尤其是天然绿藻和富含叶绿素的食物。中碱性食物有萝卜干、红萝卜、大豆、番茄、香蕉、橘子、番瓜、草莓、梅干、柠檬和菠菜等。弱碱性食物包括红豆、萝卜、苹果、甘蓝菜、洋葱等。酸性食物是经代谢后产生硫酸根、磷酸根和氯离子较多，而起酸性反应的食物，常含丰富的蛋白质、脂肪和糖类，如皮蛋在被人体吸收代谢前为碱性，但进入人体后，在消化系统作用下，被分解、氧化成许多带有硫和磷元素的酸性物质，使体液变酸，即为酸性食品。强酸性食物有蛋黄、乳酪、白糖做的点心、柿子、乌鱼子和柴鱼等。中酸性食物有火腿、培根、鸡肉、猪肉、鳗鱼、牛肉、面包、小麦、奶油和马肉等。弱酸性食物有白米、落花生、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、章鱼和泥鳅等。碱性食物与酸性食物并非以口感决定，而是以食入被人体吸收后产生的代谢产物为标准，如有酸味的醋（即乙酸）是酸性物质，但却是碱性或中性食品（在体内不产生酸或碱或所产生的酸碱量达平衡状态的食物），醋进入人体后经过一系列酶促反应，与乳酸、柠檬酸及焦性葡萄糖酸结合（反应），放出二氧化碳和水，而二氧化碳则由肺部排出，因此减低了血液中的碳酸成分，使体液成弱碱性。更多内容可关注公众号

我们长期致力于中医药防治慢性肾脏病，并应用中药治疗取得良好疗效。一般早期中医药治疗效果更好。对于3-4期慢性肾脏病中医药治疗同样有效。以前有些病人从600多快达到了透析的指证时，经治疗后将至300多，后稳定十几年。现在分享一例正在接受治疗的CKD 5期，FGR 12ml/min的病人治疗效果。

叶任高教授谈肾脏病人一般饮食须知发表者：孙升云 最近我们收治了一位肾炎性肾病综合征的病人；由于他多方求治不愈，心中焦急起来，竟向一个没有医生资格的"医生"求治，这个"医生"是自己投靠某基层医疗机构执业的，自称有祖传秘方，专医肾炎，这位病人"病急乱求医"，竟也相信了他。那个医生拿了一些土黄色的中药粉末给他，并告知他要戒肉类。病人按嘱执行，结果病人不但病情日趋严重，而且发生水肿，水肿越来越利害，连阴囊、腹腔内、胸腔内都有积水，这才使病人和他的家属害怕起来，托他的亲友向我咨询。我翻阅了一下他的病历，24小时蛋白定量竟达10克之多，每升血白蛋白仅有18克，病人血里蛋白质已经少了，再加上饮食中戒肉类(是蛋白质的主要来源)，怪不得病人的水肿越来越厉害了。我劝他入院留医，改用中西医结合治疗，他已有了好转，水肿也消退了。幸而早一些改变治疗方针，不然有生命危险。这件事说明了两个问题，第一是不要随便找不合格的"医生"看病，这些人一般是能说会道，或者危言耸听，或声明包医，使您受骗上当，"庸医杀人"，古有明训，千万不能将生命交到江湖骗子的手里；另一方面，这件事也反映了群众对慢性肾脏病的食物疗法认识不足。 肾病综合征的病人，每日从尿里丢失大量蛋白，日久必然引起体内的蛋白质缺乏，这时如果不食入多一些蛋白质补充，就会越来越缺乏。要知道蛋白质是生命的源泉，人体内缺乏蛋白质，不但会水肿，而且会百病丛生，体质赢瘦，危及生命。所以，这些病人切勿听 信社会上的流言，肾病病人要戒食肉类、蛋类、无鳞鱼类等不科学的说法，相反地，这些病人倒要多吃这些蛋白质，特别是含有丰富的优质蛋白的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡、鱼肉等。顺便说一句，很多病人同时看西医和中医两科，两科医生的嘱咐有时不同，不知听哪个的好；愚意认为，中、西医各有所长，"中西医结合"能够取长补短，本来是最上策，但如中、西医不经会诊，而各行其道，则有可能背道而驰，互相抵消作用，这就不是"结合"，而是"中西医混合"了。所以，在肾脏病的治疗上，最理想的还是由一个医生同时开中、西药治疗，如果不能，还是由一个西医或中医治疗较好。 一般的慢性肾脏病，如隐匿性蛋白尿、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎，在进食蛋白质方面，可以不作硬性的规定。但是，要提出的是，这些病人要三个月至半年左右，便要到医生处检查一下，并抽血验一验是否有血肌酐、血尿素氮升高，如果有升高，就叫氮质血症。凡有氮质血症的病人，就表示肾组织已经有2／3以上损坏了，应该立即诊治，不然，再进一步发展，就会发生危及生命的尿毒症。在这个关键时刻，饮食上控制蛋白质的摄入，是治疗上颇为重要的一环。在我的医生札记里有一段这样的记录，某青年氮质血症病人，在我治疗下，病情颇稳定，本来这个病人是我的同行介绍来拟作肾移植的，我觉得他尚能上班做轻工，肾移植对他似无好处，故给以保守治疗。这个病人嗜食花生，中秋之夜，他妻子煮了一大煲花生给他吃，他忍不住一下子吃了许多，次日早晨发生了尿毒症。馋嘴吃了一顿花生，为何会发生尿毒症？原来吃进蛋白质过多，会加速慢性肾脏病的肾损害，氮质血症病人的健康肾组织只有常人的l／3，再稍为损坏一点，就会发生致死的尿毒症。尤有甚者，花生含有许多非必需氨基酸，不是优质的蛋白，大吃一顿花生，当然会误事。那么，氮质血症的病人完全不吃蛋白质，岂不更好？那也不成，蛋白质吃进体内后，经消化、吸收，会转变为氨基酸，而必需氨基酸是人体新陈代谢必需的物质，是维持生命所不能缺少的。所以，医学家认为：较轻的氮质血症的病人，每日食入的蛋白质约40克左有为宜，应选食优质蛋白，即含有丰富的身体必需氨基酸的蛋白；首选为蛋类和乳类食物，一只鸡蛋约含6克蛋白质，一碗牛奶（约200毫升）约含6克蛋白质，50克瘦肉约含8克蛋白质，鸡肉含蛋白质比瘦肉稍多，而鱼类稍少。按上述，不难计算出一个氮质血症的慢性肾脏病人，每日需摄入的蛋白量。应尽量少进食植物性蛋白。因其所含的必需氨基酸少，故不要食用花生和豆类及其制品。如上所说，限制蛋白质的摄入是很必要的，但人体每日需要一定的热能才能活命，蛋白质食少了，就一定要多吃一些碳水化合物（如蔗糖、葡萄搪）和脂肪（最好是吃植物油）去补充，如病人的胃口不好，可给予中药二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草）并加入炒谷芽，神曲等消导药，以促进食欲。此外，在食物中应注意供给富含B族维生素和维生素C丰富的食物。随着氮质血症的加重，食入的蛋白质也要减少。但是，如每日长期地摄入蛋白质过少（少于20克），病人就难以活命，这时，就要作透析疗法，作透析的病人，就不须限制蛋白的摄入了。然而，透析疗法是不得已而为之的，因为它的副作用不少，且费用昂贵。最上策还是严格进行饮食疗法，以延迟需要透析的情况的到来。孙升云大夫的个人网站gzssy.haodf.com

叶任高教授谈肾脏病人一般饮食须知 最近我们收治了一位肾炎性肾病综合征的病人；由于他多方求治不愈，心中焦急起来，竟向一个没有医生资格的"医生"求治，这个"医生"是自己投靠某基层医疗机构执业的，自称有祖传秘方，专医肾炎，这位病人"病急乱求医"，竟也相信了他。那个医生拿了一些土黄色的中药粉末给他，并告知他要戒肉类。病人按嘱执行，结果病人不但病情日趋严重，而且发生水肿，水肿越来越利害，连阴囊、腹腔内、胸腔内都有积水，这才使病人和他的家属害怕起来，托他的亲友向我咨询。我翻阅了一下他的病历，24小时蛋白定量竟达10克之多，每升血白蛋白仅有18克，病人血里蛋白质已经少了，再加上饮食中戒肉类(是蛋白质的主要来源)，怪不得病人的水肿越来越厉害了。我劝他入院留医，改用中西医结合治疗，他已有了好转，水肿也消退了。幸而早一些改变治疗方针，不然有生命危险。这件事说明了两个问题，第一是不要随便找不合格的"医生"看病，这些人一般是能说会道，或者危言耸听，或声明包医，使您受骗上当，"庸医杀人"，古有明训，千万不能将生命交到江湖骗子的手里；另一方面，这件事也反映了群众对慢性肾脏病的食物疗法认识不足。 肾病综合征的病人，每日从尿里丢失大量蛋白，日久必然引起体内的蛋白质缺乏，这时如果不食入多一些蛋白质补充，就会越来越缺乏。要知道蛋白质是生命的源泉，人体内缺乏蛋白质，不但会水肿，而且会百病丛生，体质赢瘦，危及生命。所以，这些病人切勿听 信社会上的流言，肾病病人要戒食肉类、蛋类、无鳞鱼类等不科学的说法，相反地，这些病人倒要多吃这些蛋白质，特别是含有丰富的优质蛋白的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡、鱼肉等。顺便说一句，很多病人同时看西医和中医两科，两科医生的嘱咐有时不同，不知听哪个的好；愚意认为，中、西医各有所长，"中西医结合"能够取长补短，本来是最上策，但如中、西医不经会诊，而各行其道，则有可能背道而驰，互相抵消作用，这就不是"结合"，而是"中西医混合"了。所以，在肾脏病的治疗上，最理想的还是由一个医生同时开中、西药治疗，如果不能，还是由一个西医或中医治疗较好。 一般的慢性肾脏病，如隐匿性蛋白尿、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎，在进食蛋白质方面，可以不作硬性的规定。但是，要提出的是，这些病人要三个月至半年左右，便要到医生处检查一下，并抽血验一验是否有血肌酐、血尿素氮升高，如果有升高，就叫氮质血症。凡有氮质血症的病人，就表示肾组织已经有2／3以上损坏了，应该立即诊治，不然，再进一步发展，就会发生危及生命的尿毒症。在这个关键时刻，饮食上控制蛋白质的摄入，是治疗上颇为重要的一环。在我的医生札记里有一段这样的记录，某青年氮质血症病人，在我治疗下，病情颇稳定，本来这个病人是我的同行介绍来拟作肾移植的，我觉得他尚能上班做轻工，肾移植对他似无好处，故给以保守治疗。这个病人嗜食花生，中秋之夜，他妻子煮了一大煲花生给他吃，他忍不住一下子吃了许多，次日早晨发生了尿毒症。馋嘴吃了一顿花生，为何会发生尿毒症？原来吃进蛋白质过多，会加速慢性肾脏病的肾损害，氮质血症病人的健康肾组织只有常人的l／3，再稍为损坏一点，就会发生致死的尿毒症。尤有甚者，花生含有许多非必需氨基酸，不是优质的蛋白，大吃一顿花生，当然会误事。那么，氮质血症的病人完全不吃蛋白质，岂不更好？那也不成，蛋白质吃进体内后，经消化、吸收，会转变为氨基酸，而必需氨基酸是人体新陈代谢必需的物质，是维持生命所不能缺少的。所以，医学家认为：较轻的氮质血症的病人，每日食入的蛋白质约40克左有为宜，应选食优质蛋白，即含有丰富的身体必需氨基酸的蛋白；首选为蛋类和乳类食物，一只鸡蛋约含6克蛋白质，一碗牛奶（约200毫升）约含6克蛋白质，50克瘦肉约含8克蛋白质，鸡肉含蛋白质比瘦肉稍多，而鱼类稍少。按上述，不难计算出一个氮质血症的慢性肾脏病人，每日需摄入的蛋白量。应尽量少进食植物性蛋白。因其所含的必需氨基酸少，故不要食用花生和豆类及其制品。如上所说，限制蛋白质的摄入是很必要的，但人体每日需要一定的热能才能活命，蛋白质食少了，就一定要多吃一些碳水化合物（如蔗糖、葡萄搪）和脂肪（最好是吃植物油）去补充，如病人的胃口不好，可给予中药二陈汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草）并加入炒谷芽，神曲等消导药，以促进食欲。此外，在食物中应注意供给富含B族维生素和维生素C丰富的食物。随着氮质血症的加重，食入的蛋白质也要减少。但是，如每日长期地摄入蛋白质过少（少于20克），病人就难以活命，这时，就要作透析疗法，作透析的病人，就不须限制蛋白的摄入了。然而，透析疗法是不得已而为之的，因为它的副作用不少，且费用昂贵。最上策还是严格进行饮食疗法，以延迟需要透析的情况的到来。

“有正确的诊断，才会有正确的治疗”。所以，临床医生必须掌握正确的诊断方法。但是，不少肾脏病病例其临床表现错综复杂，绝不象教科书上写的那么典型。要作出正确的临床诊断必须做到以下四点：第一，要有扎实的肾脏病相关的基础理论和专业知识。要想获得这方面的知识，须结合实际病例，勤读善读书，掌握肾脏病学发展的主流。所谓善读，不但要用功读，还要找有真知灼见的权威学者晚近著作来读。第二，提高认知能力。根据自己的临床经验，通过详细地询问病史，系统全面的体格检查及必要的实验室检查。缜密地研究对这些材料之间的内在联系，最好列出一个病例简明图解，根据各种临床表现之间的先后关系，从而找出最主要的矛盾。在收集资料的过程中，一定要“去伪存真，去粗取精”。第三，运用严密的逻辑推理方法，进行周密的思考，从而得出初步的临床诊断（拟诊）。第四，作出初步诊断后，诚恳征求同事的意见，以便纠正可能存在的错误。下面主要介绍逻辑思维中的演绎推理及诊断天平、肾脏病的诊断程序。一、演绎推理及诊断天平所谓演绎，就是从一般到个别的推理。广义地说，采用普遍性理论知识去认识个别的、特殊的现象的思维过程和推理方法。也就是说，利用我们学到的医学知识，去诊断某一疾病的过程。演绎推理有多种形式，常用的是三段论，即大前提、小前提和结论三个部分组成。只要演绎的前提是经过实践证明了的正确结论，同时推理过程严格遵守一定的逻辑规则，那么，得出的结论必然是正确的。正如恩格斯所说：“如果我们有正确的前提，并且把思维规律正确地运用于这些前提，那么，结果就必然与现实相符”。叶教授在长期的临床、教学中，把逻辑推理三段论引入疾病的诊断。它的公式是：M=P（大前提，公认的道理，书本知识或成功的经验）S=M（小前提，病人的真实情况）所以S=P（结论，注意M是中项，概念要安全等同）诊断天平是运用演绎推理三段论，将临床复杂的症状、体征、辅助检查，通过筛选，找出最有可能的3～4个诊断。每个诊断的要点采用列表的形式排列，两边是支持点和反对点，最后得出支持和反对该综合证或疾病的诊断。在衡量时要注意以下几个方面的问题：①诊断天平衡量项目要找教科书或晚近权威专著该综合征或疾病的重要症状、体征和辅助检查等。此外，加上书本没有，而该病例具有的项目。②支持点和反对点强度的判断。借用模糊教学的概念，特异性或敏感性<60%者为轻度；60～85%者为中度，>85%者为重度。分别计1、2、3分。若唯一用这种综合征或疾病能解释或不能解释的症状、体征和辅助检查为强烈支持或反对，计为4分。支持点要看项目的特异性，反对点要看项目的敏感性。③结论的判断：支持率=支持积分÷（支持积分+反对积分）×100%。支持率在5%以下，是反对该诊断；50%～70%为可疑该诊断；71%～80%轻度支持诊断；81%～90%为中度支持诊断；≥91%为重度支持诊断。结论的判断：在3～4个近拟诊断中，找出支持率最高的作为第一诊断。支持率越高，诊断的正确率越大。若支持点有项目4分的可提高对该综合征或疾病的诊断。若支持率高而反对项目中有4分的要考虑合并第二诊断。可疑诊断时，还要注意观察病情发展变化，以便随时更正诊断。但是医学书本知识只不过是一般性规律，远远不能概括临床上千变万化的现象。唯物辩证法告诉我们，任何规律都是狭隘的、不完全的，现象总比规律丰富。临床诊断疾病时，必须从实际病例的具体情况出发，运用临床思维方法，仔细地进行鉴别诊断。另外，有些病例症状和体征未显露时，往往有误诊。例如系统性红斑狼疮（SLE）早期，以蛋白尿、浮肿或关节痛为首发症状，而无皮肤及系统损害、自身抗体阴性时常误诊为“肾炎”或“类风湿性关节炎”。若干年后出现皮肤及多系统损害时，才诊断为SLE，因此上述临床思维所得出的诊断是否正确，还有待于以后病情发展来验证。要随时去捕捉反对诊断的证据，勇敢地修正原诊断。如果尽了努力仍不能推翻原诊断，就说明这个诊断是准确的。二、肾脏病诊断程序第一步判断是不是肾脏病；第二步判断是肾小球疾病，还是非肾小球疾病，肾功能是否正常；第三步确定是哪种综合征；第四步排除继发性疾病，确定原发性疾病，有条件还要确定病理类型。第一步：是不是肾脏病血尿、水肿、腰痛、多尿等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。例如血尿分肉眼血尿和镜下血尿。肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF； 或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率>10万个；或Addis’计数RBC>50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和外尿道的病变。但要排除假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。③伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。④污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低，尿常规无蛋白尿以资鉴别。肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。腰痛，除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、静脉肾盂血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症，但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：①在脊肋角压痛点、肋腰压痛点、上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。多尿，指24小时尿量超过2500ml，由多种原因引起，非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症，原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期，低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等，肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。第二步：是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？肾功能是否正常。肾脏疾病不外乎肾小球疾病和非肾小球疾病，若病情进行性发展，都可影响肾功能，出现肾衰竭：（一）肾小球疾病①是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病，凡是有水肿，均是肾小球疾病，但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿，如无症性蛋白尿/血尿（隐匿性肾炎）就无水肿。因此，水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。肾小球疾病诊断天平支 持主要特征反 对32水 肿1颗粒管型13大量蛋白尿13尿畸形RBC1（二）非肾小球疾病如肾结石、膀胱炎、急性肾盂肾炎等一看就知道非肾小球疾病。如难区分时，下述四点有助鉴别。①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般<1.5g/24h，定性±～+，尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿，蛋白区带在白蛋白以下，即分子量为1～7万，大多数蛋白分子量为1.5万～4万。尿内的溶菌酶和β2-MG增高。③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。非肾小球疾病诊断天平支持主要特征反对3肾小管功能损害早于肾小球12肾小管性蛋白尿14两肾大小不等12尿路感染1（三）肾功能的判断由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。第三步：是什么综合征（一）肾小球疾病1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速，很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在数周至数月内发生尿毒症。3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征：没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现轻至中度蛋白尿（<2.5g/d）和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿；单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。4、肾病综合征：①大量蛋白尿（≥3.5g/d/1.73m2）;②低蛋白血症（血浆白蛋白≦30g/L）；③水肿；④高脂血症。5、慢性肾小球肾炎综合征：有较长的水肿、高血压病史，尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞；肾功能有轻度损害，并缓慢地进展，终于发生肾衰竭。（二）非肾小球疾病1、肾小管间质疾病综合征：①轻度蛋白尿（<1.5g/d），尿β2-MG增加。②白细胞尿，偶有白细胞管型。③肾小管功能不全，若同时伴有肾小球功能障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。④肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病例有单例肾萎缩。2、尿频-排尿不适综合征：病人排尿次数增加，而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。3、肾结石综合征：有肾绞痛或血尿或排出小结石病史，X线或B超检查发现结石。4、尿路梗阻综合征：膀胱口梗阻时，可发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿，氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。（三）肾衰竭1、急性肾衰竭综合征：由各种病因引起肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L以上）。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。2、慢性肾衰竭综合征：①氮质血症超过3个月。②长期肾衰症状及体征，例如慢性肾衰竭的特殊面容，贫血，皮肤尿素霜，夜尿或少尿或多尿，水肿，高血压等。③双侧肾脏可缩小。④尿沉渣内可有肾衰管型，蛋白尿，血尿。⑤水和电解质失调。第四步：根底疾病上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。三、病例分析（一）病例患者男性，37岁，于1979年3月15日因昏迷一天入院。患者10年前发现蛋白尿，基层医生诊断为“肾炎”，门诊治疗未见好转。3年前出现明显的水肿和轻度高血压，曾在镇医院留医，诊断为“慢性肾炎”。住院3个月后，症状好转，水肿有所消退，血压下降至接近正常，乃出院继续门诊治疗，以后病情时好时坏。1个月前，患者病情恶化，渐消瘦、恶心、呕吐，昨日开始神志不清，急诊入院。患者既往健康欠佳，常“感冒发热”，还易患“风湿性关节炎”。家庭史无特殊。体查：神志不清，慢性病容，消瘦、贫血、头发稀疏。体温38.5℃，脉博110次/分，血压20/14Kpa，口腔粘膜可见2个小溃疡，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软活动，无压痛。心界向左扩大，心尖部可闻及柔和一级吹风样杂音，腹平软，腹部移动性浊音+，肝右肋下2cm，中等硬度、脾未触及。实验室检查：血常规检查示中度贫血，血白细胞3.5×109L，血沉72mm/h。尿常规检查：蛋白++，颗粒管型++，白细胞+，红细胞+，尿本周氏蛋白阴性。血糖5.1mmol/L，BUN49.98mmol/L，血Cr1237.6μmol/L，CO2CP14.36mmol/L，血清白蛋白25g/L，血清蛋白电泳：r球蛋白占24%，血GPT60μ，乙肝两对半均阴性，CFT++，华氏反应阳性。住院经过：入院后以慢性肾小球肾炎尿毒症治疗。第3天发现全身散发性多处大小不等的紫癜，第6天清晨，患者死亡。（二）病例分析第一步：患者蛋白尿10年，水肿和高血压3年，尿常规蛋白++，颗粒管型++，红细胞+。根据病人有水肿伴蛋白尿和颗粒管型，可以肯定是肾脏疾病。第二步：病人以昏迷为突出表现，根据10年蛋白尿史，入院时BUN49.98mmol/L，Scr 1237.6umol/L，贫血、酸中毒，可以肯定是慢性肾功能衰竭综合征。第三步：慢性肾衰竭综合征是许多原发性和继发性肾脏疾病进展的结果，本病例原发病是什么呢？首先判断是肾小球疾病还是非肾小球疾病。根据有水肿、高血压病史、尿蛋白较多，尿颗粒管型，尿红细胞及低蛋白血症来看，本病不象是肾小管间质疾病，而比较符合肾小球病。肾小球病诊断天平支 持主要特征反 对3水 肿2颗粒管理2中等度蛋白尿2高 血 压2血清白蛋白低结论：强烈支持肾小球疾病的诊断第四：寻求根底疾病，首先排除继发性慢性肾小球疾病。病人血糖正常，没有糖尿病史，糖尿病肾病可排除。病人GPT增高，但乙肝两对半阴性，可排除乙肝相关性肾炎。病人有淋巴结肿大、关节痛、血沉快，但没有皮下结节等，可排除全身坏死性血管炎。虽然有血浆球蛋白增高，本病例是青年人，无明显骨痛，本周氏蛋白阴性，可排除多发性骨髓瘤性肾损害。本病例虽有关节痛，但无皮肤硬化及吞咽困难等，故可排除混合性结缔组织病、硬皮病肾损害。结合病人有关节痛，血沉快，有紫癜等表现有可能是红斑性狼疮和紫癜性肾炎。让我们用紫癜性肾炎和狼疮性肾炎的诊断天平来衡量。紫癜性肾炎诊断天平支 持主要特征反 对小儿、青年常见1常于起病前1～3周上呼吸道感染史1肾病多在紫癜后1周内出现3多有腹痛及便血21可有关节痛1血尿常伴蛋白尿1脑 病1血沉快单侧胸腔积液※2发热、白细胞数不高※2华氏反应阳性※3r-球蛋白增高※2※本病例的特点支持率=4÷（4+16）×100=20%结论：本病例反对紫癜性肾炎的诊断。狼疮性肾炎诊断天平支持主要特征反对2不明原因发热2皮肤紫癜2多发性关节炎2多系统损害1脱发1肾损害（蛋白尿、血尿、肾功能衰竭）2口腔溃疡2贫血、白细胞减少1血沉快2浆膜腔积液2r-球蛋白增高3华氏反应阳性男性1脾不肿大1？ANA、ds-DNA、Sm、血清补体?支持率=22÷（22÷2）×100%=91.6%结论：诊断天平重度支持狼疮性肾炎的诊断。 从诊断天平结果来看，重度支持狼疮性肾炎的诊断，按美国风湿病学会1982年提出的诊断标准的11条符合4条就可诊断。本病例符合肾损害、关节炎、口腔溃疡、浆膜炎、贫血及白细胞减少、紫斑等6条。LN虽然多见青年女性，但男女之比是1：10，说明男性也可见，脾肿大也不是LN特有的体征，所以此两项并不强烈反对LN的诊断。尸体解剖结果亦证实：全身性红斑性狼疮，以狼疮性肾炎较突出，患者死于肾衰竭，此病例没有做SLE的血清学检查，是不足之处。

IgA肾病是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的免疫复合物肾小球肾炎,在世界范围内是最常见的原发性肾小球疾病,也是我国慢性肾脏病的主要类型,在我国由于肾活检不太普及，约占我国原发性肾小球疾病的40%左右。 过去认为IgA肾病是预后良好的疾病,现已明确IgA肾病是进展性疾病,发病后每10年约有20%的患者进展到慢性肾功能衰竭，IgA肾病现在仍然是我国慢性维持性血液透析的首位原发病（国外多是糖尿病肾病）。因此,应重视IgA肾病患者的早期诊断和治疗,尽最大可能延缓IgA肾病患者肾功能的恶化,减少尿毒症的发生。IgA肾病的诊断 IgA肾病在临床上主要表现为血尿和不同程度的蛋白尿,与其他肾炎的临床表现没有本质差别,因此,单凭临床表现很难作出确切诊断。IgA肾病的诊断必须依赖肾活检病理诊断。我们以往认为的许多隐匿性肾炎，其实做过肾穿刺活检后就证实为多是IGA肾病。1. 如何选择肾活检病例 欧美大多数肾脏病医生主张对持续性尿蛋白大于1 g/24 h的患者才进行肾活检。国内有学者在总结分析1000余例IgA肾病的临床病理资料后发现,如果按这一标准可能会漏掉一些需要积极治疗的患者。因为有不少尿蛋白0.5 g/24 h左右的患者,已有中等度(Lee氏分级Ⅲ级)的病理损害。因此,主张在肾活检技术比较成熟的医院,只要持续性尿蛋白>0.5 g/24 h伴有镜下血尿,就可考虑肾活检。以便早期诊断,早期治疗,维护正常稳定的肾功能。（单纯镜下血尿没有必要肾活检）。 尽管IgA肾病的临床表现缺乏特异性,但感冒或扁桃体炎发作后反复出现肉眼血尿,以及血清IgA/C3比值增高(>3)应高度怀疑IgA肾病。2. IgA肾病标志性的病理改变 IgA肾病标志性的病理改变是IgA在肾小球系膜区的沉积。大多数患者同时合并C3、IgG 、IgM的沉积。IgA肾病的光镜改变多种多样,最常见的为系膜增殖,也可表现为几乎正常的“轻微病变”,或不同部位(毛细血管内外)、不同程度的增殖、硬化。在肉眼血尿伴急进性肾功能不全的肾活检标本中常常有新月体形成,IgA肾病的新月体绝大多数是半周以内的小新月体。间质小管病变与其他进展性肾小球肾炎没有明显差别。 我们的研究显示,IgA肾病肾内动脉病变的发生率高于非IgA系膜增生性肾小球肾炎和特发性膜性肾病,而且肾小动脉病变重,玻璃样变的发生率高。IgA肾病电镜检查主要表现为系膜和旁系膜区电子致密物沉积。3. IgA肾病的治疗 IgA肾病发病机制复杂,涉及的因素较多,到目前为止,尚无治疗IgA肾病的特效措施。由于IgA肾病预后主要与高血压、大量蛋白尿、肾功能受损、肾小球硬化、间质纤维化以及肾小动脉硬化有关,因此IgA肾病的治疗应根据这些指标的有无及程度轻重区别对待,采取个体化的分级治疗。治疗原则: ① 预防和控制感染;② 将血压控制在合理范围，即根据蛋白尿水平控制好血压;③ 应用中西医药物控制蛋白尿;④ 保护肾功能;⑤ 避免劳累、脱水和肾毒性药物的使用;⑥ 定期复查等。常用的治疗方法包括： 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI，如洛丁新，蒙诺)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB，如科素亚，代文)等降压药、糖皮质激素和其他免疫抑制剂、抗凝抗血小板聚集及促纤溶药,还包括中药以及扁桃体摘除。 1. 对于扁桃体感染后出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者,积极控制感染,早日行扁桃体摘除。回顾性研究表明,扁桃体摘除对轻中度的IgA肾病有效,可降低蛋白尿、血尿和终末期肾衰的发生率。 2. 对于血压正常、肾功能正常和尿蛋白<1 g/24 h的患者,国外学者多认为不需要特殊治疗,只需要定期复查。但我们发现,对这些患者应结合肾活检病理表现,制定相应的治疗方案积极治疗,有利于患者完全缓解。 3. 对于尿蛋白>1 g/24 h的患者,首选ACEI或(和)ARB,力争将尿蛋白降至0.5 g/24 h以下。如果使用足量的ACEI和ARB,血压已降至125/75 mmHg,尿蛋白仍>1 g/24 h的肾功能正常患者,宜加用糖皮质激素治疗。 激素和其他免疫抑制剂的应用,除了考虑尿蛋白量以外,还要考虑肾活检病理改变。明显的炎细胞浸润、细胞增殖,尤其是细胞新月体形成是应用激素和其他免疫抑制剂的适应证。对于IgA肾病合并微小病变肾病综合征的患者,按微小病变肾病综合征处理。如果已经出现肾小球的硬化或纤维性新月体，则上述治疗就得不偿失了。 4. 对于IgA肾病合并高血压的患者,力求将血压降至130/80 mmHg以下甚至更低，;如果尿蛋白>1.0 g/24 h,尽量将血压降至125/75 mmHg。常用的降压药有ACEI、ARB、长效钙离子拮抗剂，利尿剂和β受体阻滞剂及α受体阻滞剂的治疗效果有待进一步临床证据支持。。 5.对于IgA肾病合并肾功能不全的患者,宜首先明确肾功能不全的原因,针对原因进行治疗。我们对有明显细胞增殖和纤维蛋白沉积的中重度IgA肾病患者,给予ACEI联合尿激酶治疗,取得了减少蛋白尿、延缓肾功能恶化的良好疗效。 我们应用中西医结合疗法治疗IGA肾病有一定疗效，尤其是在控制蛋白尿方面，效果较为明显，同时中西医结合一体化疗法对IGA肾病出现慢性肾功能损害时，则可以有效控制其进展，具体机制仍在研究中。