荆州市中医院科普号

深受打嗝困扰的各位可以一边尝试，一边看我把打嗝的事儿慢慢道来。打嗝是什么？医学上称打嗝为「呃逆」，源于拉丁语 Singultus，意为啜泣的时候屏住呼吸。各位可以想象一下：当哭泣的时候，强行停止哭泣，是不是会有一抽一抽的大喘气现象？是不是挺像打嗝的？打嗝其实是一种神经反射，受一个名叫「呃逆反射弧」的结构支配。在正常情况下，这个反射弧是沉默的，不发生作用的。在一些情况下，当组成这个反射弧的膈肌局部（隔开人体胸腔和腹腔的肌肉）、膈神经、迷走神经或部分中枢神经受到刺激的时候，平时沉默的呃逆反射弧突然觉醒，就会引起一系列的反应：单侧或双侧的膈肌发生阵发性痉挛，也就是一阵一阵无意识地强烈收缩。当膈肌收缩的时候，胸腔随之突然扩大，肺内形成负压，空气从口、鼻被吸进来。声门突然关闭，吸入的空气流中断，便发出了短促的打嗝声。打嗝的原因任何刺激到呃逆反射弧的动作都能引起打嗝，比如大量进食、咳嗽、情绪激动、喝碳酸饮料、大笑、嗑药等等。最常见就是在狼吞虎咽之后，狼吞虎咽这种行为，会让我们在咽食物的同时咽下不少空气，堆积在胃的顶部。这个部位很容易刺激到膈肌，启动呃逆反射。有些打嗝是疾病的表现打嗝不仅仅是酒足饭饱后的「消遣」，还有可能是一些疾病的预兆。颈椎和颅脑损伤、神经肿瘤、脑血管病和感染等疾病一旦侵及呃逆反射中枢，也会造成病理性的打嗝。如何让打嗝停下来？虽然大部分的打嗝持续一段时间后就会自动停止，但它对身体和精神的折磨简直让人抓狂。人为制止打嗝不仅可以及早缓解不适，还能让人有一种胜利的快感。要说打嗝怎么办，土办法洋办法多得不胜枚举，网上一搜一大把，目的都是干扰呃逆反射弧的神经信号传导。每个人都有适合自己的方法，但没有哪种方法适用于所有人。这里列举几条成功率较高的方法：上半身尽量前倾至头低腰高位，在这个状态下大口喝水，注意别被呛到。把一个纸袋罩在嘴上，呼吸几次。这个方法对情绪激动亦有缓解。吞咽面包或馒头块。大小量力而行，千万别噎着。往外扯自己的舌头，直到下一个嗝消失。倒立，只要你能行。被惊吓，患有心血管疾病者慎用。按摩直肠，具体步骤如文章开头所述，操作起来可能需要别人帮忙。如果打嗝停不下来……超过 48 小时还未停止的打嗝称为「顽固性呃逆」，如此长时间的打嗝，除了影响工作和休息外，还会导致消化和呼吸功能的异常。绝大多数顽固性呃逆都是疾病诱发的，如反流性食管炎、食管裂孔疝、膈下脓肿、心包炎、电解质紊乱以及各种刺激呃逆反射弧的神经系统疾病。这时候除了制止打嗝，更重要的是治疗原发病。最有名的顽固性呃逆患者 Charles Osborne，从 1922 年开始打嗝，直至 1990 年去世，是目前世界上打嗝最多的吉尼斯纪录保持者，打了约 4 亿 3 千万次嗝。当然，这个纪录恐怕再也没人会挑战了。虽然对打嗝的认识虽然还不够透彻，但解决方法可一点都不少，比如吃药、打针、神经阻滞、外科手术等等，总有一款适合你。遇到无论如何都搞不定的打嗝，还是尽早去医院消化科看看吧。

摘要：本文从八个方面阐述了开处膏方的立法思路，膏方药味众多，属于大方，复方。复方复法是膏方的常见的处方形式，运用复方复法的思维模式是开好膏方的关键。 关键词：膏方治疗应用临床经验。膏方，又称膏滋方，是中药传统八大剂型之一，广泛用于慢性病或亚健康的调理，是中医药文化的精髓，是祖国医学的奇葩，有着悠久的历史。随着人民群众生活水平的提高，膏方逐渐走入百姓人家。膏方也是冬令进补的有效手段。膏滋药具有补中寓治，治中寓补，口感较好，营养丰富，便于病人坚持服用等特点。膏方药味众多，属于大方，复方。复方复法是膏方的常见的处方形式，运用复方复法的思维模式是开好膏方的关键，如何审时度势，总揽全局，突出重点，开好膏方，笔者认为应注意以下八个方面：1、审时度势，平衡阴阳。经云：“形不足者，温之气，精不足者，补之以味”，这是补法的基本原则。以补为长的膏方，应用之时必须“审时度势”，必须详查病情，权衡体质的状况，利用药物的偏性，来调理人体阳阳气血的不平衡。膏方因其是综合性的调理人体阴阳平衡，其药味多，药性复杂，多为大方，复方，运用复方复法的思维模式是开好膏方的关键，用药遣方必须考虑周全，杂而不乱，组方有序，主次分明。而且体虚之人往往不是单一的虚证，更多的是虚实夹杂。故膏方治疗必须抓住主要矛盾，辨证论治，结合患者体质，标本兼顾，故治病之本在于调节阴阳平衡，以期达到阴平阳秘。2、详辨体质，以和为贵人有先天禀赋不同，又有后天调养的差异，膏方调理必须明辨体质。根据中华中医药学会正式发布的《中医体质分类与判定》标准体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质九个类型。根据患者体质及所患疾病，分析疾病的性质及发展趋势，及时用药，截断病情的发展，减轻患者痛苦，同时调理患者体质，减少原本非平和质易产生的疾患，并且可减少病情反复。结合患者体质，标本兼治，综合治疗是膏方的特色。例如气虚质的患者，重在补气，阳虚者温阳，阴虚者滋阴，血虚者养血，痰湿者健脾化湿，湿热者清化湿热，血瘀者活血化瘀，气郁质疏肝解郁。总之，用膏方调理，在抓住主症、辨证论治的基础上，若考虑患者体质状况，加用纠正体质偏差的药物不仅有利于病情的恢复，还可以减少或杜绝药物治疗的不良反应，以和为贵，于斯有益也。3、补中寓治，治中寓补膏方虽以滋补为主，但却又不是单纯的补药，主张“补中寓治，治中寓补”。虚者，往往会因气血运行无力而引起气滞血瘀湿阻等实证，如脾虚运化失司者易致水湿内停。而实证亦能因相生相克、相侮相乘之道引起虚证，如肝火亢盛或肝郁不舒者，常兼脾虚，此因肝木过旺而克脾土。“补中寓治，治中寓补”，其实质乃“虚则补之，实则泻之，以平为期”。若脾虚气虚者以四君子起方，则加陈皮、砂仁以行气防滞；遇阴虚内热者，除用滋阴之药，亦加黄柏、黄连、栀子等清热之物；肝郁不舒则用柴胡、郁金疏肝解郁；当归、川芎合用，补血之时，不忘活血化瘀，若瘀重者，再加桃仁与红花……虚则补之，偏则调之，以平为期；辨证调补，辨体调补，切忌漫补。膏方调理，并非简单的补益，其药味可达三四十种，各司其职，恰可补其不足，纠其所偏，泻其过实，达到扶正祛邪的效果。近代名医秦伯未在《膏方大全》中指出：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义”，亦印证了膏方“补中寓治，治中寓补”的特性。4、辩证施补，脾肾为先肾为先天之本，主藏精。脾为后天之本，主运化，且脾胃为升降之枢机。脾肾虚则根基不固，百病易生。历代医家治疗虚证多从脾肾入手。清末名医费伯雄在其著作《医醇媵义》中指出：“虚劳内伤，不出气血两途。治气血虚者，莫过于脾肾。水为天一之元，气之根在肾；土为万物之母，血之统在脾。”久虚久病者，必及脾肾。若欲补虚，必先补脾，脾胃调和，生化有源，气血充足，方可达到补益之效；祛邪之时，亦不忘补脾肾以扶正。正所谓“正气内存，邪不可干”。脾易虚、易滞、易生湿。四君加入黄芪、防风、扁豆和灵芝菌，自创补脾方。除增强健脾之功，亦不忘祛湿行气。肾多虚证而少实证。宋代医家钱乙在《五脏所主》中说到：“肾主虚，无实也。”故以熟地、杜仲、菟丝子等药创立补肾方灵活运用在膏方之中。脾弱而肾不虚者，宜补脾为亟；肾弱而脾不虚者，则补肾为先；若脾肾两虚，则并补之。补脾之时，不忘行气祛湿防滞，适当活血防淤，常用玉竹、北沙参、石斛等养胃阴，黄芪、黄精、党参、白术等益脾气，砂仁、木香、白豆蔻等理脾气，藿香、佩兰、紫苏梗等化脾湿；补肾之时，辨明阴阳，常用鹿角胶、锁阳、肉苁蓉等壮阳填精，山萸肉、巴戟、仙茅、仙灵脾等温肾阳，枸杞子、何首乌、女贞子、旱莲草等滋肾阴。有的放矢，辩证施补，事半功倍。5、动静结合，升降并举。膏方中多为补益之剂，味厚滋腻，若药物配伍不当，久服易致病邪内蕴，或壅塞气机，阻碍脾胃。可补治结合，补行结合，补运结合，动静结合，补而不滞。《素问·灵兰秘典论》：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾胃为后天之本，膏方若纯补无泻，久服必阻碍胃气，脾胃运化无力，膏滋入胃不得灌溉四旁，故膏方中加入少量健胃助运药，有利于脾胃运化，补运结合从而补而不腻，疗效更彰。对禀赋不同者，要辨体质施治，采用不同的健脾助运之药。如素体湿热者，可适当用苦温药，如厚朴、姜半夏、砂仁、蔻仁等；对阴虚体质者，可用味薄气轻的花类药，如香附、佛手花、玫瑰花、绿梅花等。脾胃为气机升降之枢纽，肝为刚脏，性喜条达，主疏泄，肝脏疏泄功能正常，则脾胃升降有序，化源通达。脾气升则肝肾之气随之而上升，胃气降则心肺之气随之而降，脾升胃降功能协调，则全身之气机调畅，脏腑功能才能正常。因此在膏方中宜加入理气及疏肝之品，如陈皮、枳壳、大腹皮、川楝子、柴胡、紫苏、桔梗等，使气机升降相宜，正如《医源·阴阳升降论》“以药性之阴阳，治人身之阴阳，药性之升降，调人身之升降，则人身之阴阳升降，自合于天地之阴阳升降矣”，补行结合，气机流畅补而不滞。《素问·至真要大论》有云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。审其动静之偏颇而使之恢复常态。即“所胜平之，虚者补之，实者泻之。不虚不实，以经取之”。动之疾制之以静药，静之疾通之以动药，动静不匀者，通涩相兼而调之。若脾胃虚弱，可先予开路之方以运脾胃，动静结合，气机流畅，脾胃健运，补而不滞。6、调畅气血，贵在流通《黄帝内经》中指出“人之所有者，血与气耳”，认为气血是人体脏腑、经络、九窍等一切组织器官进行生理活动的物质基础。膏方尤善治虚劳之病，《医醇媵义》曰：“虚劳内伤，不出气血两途。”血虚，则面失其华，脉失其充，组织失养；血为气之母，血虚日久易致气血两虚，气虚不能推动血液流通周身，血不运则瘀，又血能载气，血瘀气无承载则滞涩。气血常相兼为病，气血不和，能出现气血两虚、气虚血瘀、气滞血瘀等证型。故理血必兼治气，行气当兼活血，气血两调。以保持气血的流通，以达到气机升降有常。故膏方治病，必调气血，处方常合四君子汤之人参、白术、茯苓、甘草，但人参性温燥，常以太子参或西洋参代替，再加入当归、川芎、芍药、熟地黄之四物汤。7、辩证辨病，尤重舌脉。在辨证论治的基础上结合现代医学的认识，以辨证为主，标兵为辅，辨证与辨病相结合。如黄连、大黄、蒲公英可抑杀幽门螺旋杆菌；白及、白芷可生肌愈疡，促进溃疡愈合；乌贼骨、象贝母可抑制胃酸过多。若合并高血压者，常用天麻、钩藤、白蒺藜、龙胆草、淮牛膝等平肝潜阳、滋阴降火之品；合并高脂血症者可辨证选用决明子、泽泻、山楂等清浊化痰之药，可降血脂。若白细胞偏低，可加黄芪、人参；肝功能异常，可用茵陈、五味子、夏枯草等。常有患者无明显不适，却有理化异常，如血糖、血脂、肝功能异常等，只求膏方调理，当明确舌脉，舌脉与五脏六腑联系最密切，能最真实准确的反应人体阴阳盛衰，有症状者舌脉也应高度重视，当症与脉不相和，多以舌脉为上，但不可拘泥，辩证辨病，尤重舌脉。8、顽病久病，祛痰化瘀。古人云：久病多痰，久病多瘀，怪病属痰，怪病属瘀、百病多由痰作祟。膏方调理以慢性病见长，多为顽病久病，所以处方用药应酌情加用祛痰化瘀药物。痰浊、瘀血既是病理产物，又是致病因素。久病之人，正气亏虚，气虚则气化无权，水湿停留，而为痰浊。痰浊阻滞，气血运行不畅，则气滞血瘀。气为血之帅，气行则血行，气虚则血行缓慢，则为血瘀。故久病之人，多痰、多瘀，其本质是因为久病之人正气亏虚或所患疾病性质本就是水湿、痰浊，导致气血精液运行不畅，停滞体内，而为瘀血痰浊。有文献研究说明，人衰老的原因是因为肾衰、血瘀、痰浊阻络［1］。病邪久缠，患者不但身体憔悴，而且精神抑郁或焦虑。在补益的基础上，加用活血化瘀、祛湿化痰、疏肝解郁、宁心安神的药物，如活血药可加桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参等，祛湿化痰药可加菖蒲、法半夏、苍术、陈皮等，精神抑郁或焦虑可加柴胡、郁金、夜交藤、合欢皮、百合等安神宁心。）

“民以食为天”，尤其对于“吃货”来说，吃是一件倍儿幸福的事。可是对于有些人来说，吃却是一件左右为难的事情，因为，他们吃完就呃逆，反酸，烧心、甚至有人咳嗽、咽痛、咽部不适、胸痛辗转于呼吸科、心血管科、五官科，久治不愈，而且又排除心肺和咽喉疾病的。这到底是怎么回事呢？这些其实都是“胃”惹的祸。随着现代生活节奏快、压力大导致这种疾病发病率不断升高并且呈现年轻化趋势，大约20人中，就有1人患有该病。即胃食管反流病，顾名思义，胃里消化了一半的食物反流到食管、咽喉和口腔的一种疾病。它有胃和食管疾病的表现，但也可能是食管外疾病的表现，不能一概而论，需进一步检查。所谓胃食管反流病，是指胃食管腔因过度接触（或暴露于）胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病。食管下的这个肌肉就像一道闸门，食物通过后，闸门应该关闭。如果关不紧，再加上有时门里的压力过大，就会导致食物返回食管，引起不适。所以，当「把门」的食管下括约肌因某种原因松弛，伴有或不伴有胃内压增高（暴饮暴食、胃排空延迟等）、腹内压增高（怀孕、腹水、负重劳动等），就会引起反流症状的出现。胃食道反流症状包括有有胸口灼热感、打嗝、恶心、呕吐、胸口闷痛，或咳嗽、咽痛、咽部不适等非消化道症状、以及胃酸逆流。此外，用餐急快或过饱也会造成胃食道反流疾病。典型心灼热感症状通常发生在饭后，尤其是在躺下来或腹部用力时会特别显得严重。烧心与反酸是该病的最典型的表现，烧心是指胸骨后的烧灼感，常常出现在餐后。反酸是指患者感受到一股热流从下往上涌到胸口的感觉，或有刺痛感。为什么会出现这种情况呢？其实食管反流病的致病原因较多，其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌松弛、食管酸廓清功能下降等，犹如食物入胃的大门关不住。胃内的食物，胃酸反流到食管、咽喉，当然腹压升高，尤其是肥胖，也会诱发胃食管反流病的发生。此外，胃食管粘膜高度敏感也是诱因，正常人发生反流后可能并不会有明显症状，但这部分人群可能轻微反流后，就会有不适感。呃逆、烧心、反酸并伴有胃灼热是胃食管反流病的典型症状，约60-70%的患者都有上述症状，因此具有特异性。不典型症状则包括慢性咳嗽、哮喘、慢性咽炎、慢性鼻炎中耳炎等；部分患者还可能出现非典型性胸痛。当然也有部分患者无症状和不适。出现这些症状后，也需要鉴别是否是其他疾病所致，如食管本身病变的弥漫性食管痉挛、嗜酸性粒细胞性食管炎、食管的恶性肿瘤、贲门失弛缓症等。此外，胃食管外疾病也可能导致症状发生，如淀粉样变、功能性烧心等。怎样才能诊断胃食管返流病呢？一般医生会根据症状，结合胃镜、食管测压、pH监测等检查结果，综合进行判断。当然使用抑制胃酸的药物试验性治疗，如果可以明显缓解症状的话，也有助于确诊本病。需要强调的是，早期食管癌也可单纯以烧心、反流等这些典型的胃食管反流病症状。所以千万不要别忍着，及时去消化内科就诊。对以确诊为胃食管反流病的患者，需要系统性的药物治疗。医生会根据个体情况选择长期、短期或症状发作时服药。中西医结合是治疗胃食管反流病最好的办法。有的患者可以通过调整生活方式方法来改善症状。对典型性胃食管反流病患者，医生通常会给予生活方式上的建议。一、因过度肥胖而腹压增大促成的反流，需减轻体重；避免腹压过高的状况发生，如便秘、肥胖、系过紧的裤带；二、将床头抬高15°可缓解反酸、烧心，需要注意的是，并非将枕头增加高度，而是床头角度升高。三、控制茶、咖啡、巧克力、高脂食物、酸辣刺激性食物的摄入量，因为这些食物可以导致食管下端肌肉张力下降；四、戒烟戒酒，因为烟草、酒精可通过多种机制导致胃食管反流病的反复发作；五、调节心理平衡，因为应激也是胃食管反流病的一种致病因素。在一般情况下，治疗前需采取胃镜检查，其目的是排除食管本身器质性疾病的原因，检查是否存在糜烂性食管炎、食管内是否有异物，如食管癌、食管息肉等。疑似为嗜酸性粒细胞性食管炎时，可取活检确定嗜酸性粒细胞个数是否超过15个，超出即是嗜酸性粒细胞性食管炎。此外，胃镜还可排除感染性疾病，如真菌性、病毒性食管炎。若胃镜检查未发现上述病因，则需进行食管压力测定，检查食管动力，明确食管上括约肌和食管下括约肌是否存在压力问题。如存在问题，会导致食管上下括约肌松弛，造成胃内容物反流到食管当中。其中，食管上括约肌松弛甚至有可能使胃内容物反流至咽部，诱发慢性咽炎，也可以做24小时胃酸检测。胃食管反流病若治疗不及时，可能会引起食管本身狭窄，其表现症状为吞咽食物困难；或食管外疾病如慢性咳嗽、哮喘、慢性咽炎和鼻窦炎等，以上病症均会出现反复发作的现象。预防胃食管反流病需从生活方式入手，首先需要养成健康的生活方式，饮食上避免高脂肪、辛辣刺激性食物、浓茶、浓咖啡，戒烟酒，且不宜过饱。另外，需增强体质、增加运动量。中医认为禀赋不足、脾胃虚弱为GERD发病基础；感受外邪、寒热客胃；情志不遂、思虑太过；饮食不节、烟酒无度；素罹胆病、胆邪犯胃为主要病因。病机特点：一为逆，二为热，三为郁。辨证治疗肝胃郁热证。治法:疏肝泄热,和胃降逆;方剂:柴胡疏肝散(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)加减;药物:柴胡、枳壳、(炒)白芍、牡丹皮、(焦)栀子、香附、旋覆花、赭石、黄连、吴茱萸、甘草。胆热犯胃证。治法:清化胆热,降气和胃;方剂:龙胆泻肝汤(《医方集解》)合温胆汤(《备急千金要方》)加减;药物:龙胆草、柴胡、(焦)栀子、黄芩、当归、旋覆花、赭石、半夏、竹茹、枳壳、陈皮、甘草。中虚气逆证。治法:疏肝理气,健脾和胃;方剂:四逆散(《伤寒论》)合六君子汤(《医学正传》)加减;药物:柴胡、(炒)白芍、枳壳、党参、(炒)白术、茯苓、半夏、陈皮、生姜、大枣、甘草。气郁痰阻证。治法:开郁化痰,降气和胃;方剂:旋覆代赭汤(《伤寒论》)合半夏厚朴汤(《金匮要略》)加减;药物:旋覆花、赭石、半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、枳壳、香附、太子参、生姜、大枣、甘草。瘀血阻络证。治法:活血化瘀,行气止痛;方剂:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减;药物:桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地黄、桔梗、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮。

膏方具有浓度高、体积小、效果显著、剂型稳定、服用方便、口感良好等诸多优点，长期以来，在保障与增进健康方面发挥着积极的作用，成为群众广为接受的养生保健的重要手段之一，尤其适用于阴阳、气血、津液失衡的人群。 具有营养、滋润、味美、效宏的特点。按膏方的加工方式分为成方膏方和临方膏方。按膏方的组成分为素膏和荤膏。膏方的组方原则：与方剂的组方原则一样，即：君臣佐使。膏方的药物组成可分为：药物（中药饮片）辅料胶类药物、果品类药物、调味类药物，药物主要发挥治疗功效，辅料主要发挥赋形与矫味作用。膏方的药量基本为平常处方的10～20倍，一般都用15倍左右。常见一料膏方处方的总量在3～5公斤较为适宜。30味以下者，属制之小者；30～40味者，属制之中者；40味以上者，属制之大者。膏方的适应症：慢性疾病、亚健康状态、体质虚弱者需滋补者、中老年人、术后、重病后、产后等需要调养康复的人群。膏方的慎用证：急性的疾病，如感冒、发热等，而消化不良者亦慎用；慢性病急性发作者,如胆囊炎急性发作；湿盛,热毒内盛者亦不宜使用。膏方的服用时间：以冬季服用为多，服用时间多在冬至时开始，因冬季后万物收藏，阳气内敛，而且冬三月为封藏之季节，更适合养藏，起到补养正气充填阴精的效果；冬季气候寒冷，对前人来说，更加利于膏方的保存。膏方较滋腻，容易碍脾生湿，在服用膏方前一般要服用：开路方。膏方的服用方法,刚开始服用膏方多在晨起空腹时，一日一次，量约一汤匙（10～15克），其量不宜太多，可含化或温水冲服。服用者观察服用后的情况，慢慢地增加用量，改成早晚各服一次。膏方的注意事项：忌口：服用含人参类膏方时一般忌食用萝卜，因为人参与萝卜相恶，食用萝卜，会削减其作用，另外亦不宜食用芥菜、绿豆等，绿豆能解药性；服用膏方时不宜用茶水送服；含有首乌的膏方要忌猪、羊血及铁剂，且不能与牛奶同服，停药：如服用膏方后自觉不适，如腹胀，纳差，及服药时感冒，突发急性疾病、腹泻，或服用膏方后舌苔厚腻者，食欲不振者应暂停服用。改用中药汤剂调理及解决当前患者的主要矛盾后再择期服用。服用膏方其它要注意的问题：服用膏方后出现腹泻现象，应注意膏方是否过于滋腻，或含有有通便作用的药物，可减量并改为饭后服用。必要时停服，改为健脾助运中药调理，消化功能恢复正常后再服用。服用膏方后出现上火现象，如齿龈、鼻腔出血，面赤生火，应分析患者是否属热性体质，膏方是否偏于温燥，宜减量服用，并可用清热泻火中药煎汤代饮，冲服膏方。某些常入膏方的中药，如何首乌、补骨脂、仙灵脾、川楝子、黄药子等，对一些特殊体质的患者容易引起肝功能异常，故长期服用出现食欲减退、目黄或有药物性肝炎病史者尤要注意检查肝功能。一旦发生肝功能损害，应立即停药，并进行保肝治疗。服用膏方后出现过敏症状，如荨麻疹、皮肤瘙痒，应立即停药，并进行相应处理。

幽门螺杆菌2012中国专家共识幽门螺杆菌 (Hp) 2005年10月3日，诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦，以表彰他们发现了：幽门螺杆菌。幽门螺杆菌中国专家共识（中华医学会消化病分会Hp学组） 1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》； 2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》； 2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识》； 2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，2012年10月发布在《中华内科杂志》。一.幽门螺杆菌根除治疗适应证1 ．消化性溃疡 是根除Hp 最重要的适应证，根除Hp 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2 ．胃MALT 淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上Hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT 淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。根除Hp 已成为Hp阳性早期胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。（2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除Hp ）3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良 根除Hp可使8%~20% 的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有< 1 ％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转 ，但肠化生难以逆转5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI) Hp 感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI 后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。7 ．胃癌家族史：除少数（约1%一3% ）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因索和遗传因素共同作用的结果 。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因索，从而提高预防效果。 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包 括低剂量阿司匹林） Hp感染和服用NSAID 、包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。9 ．Hp感染与不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp 可增加血红蛋白水平，根除Hp可使50％以上特发性血小板减少性紫癜患者血小板数上升 。10 ．个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医生严格评估。年龄＜45 岁且无报警症状者，支持根除Hp，但年龄＞45 岁或有报警症状者需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反应等。 （3~10 ） 2012专家指南推荐根除Hp二.幽门螺杆菌的检测方法 1 . RUT （胃粘膜组织尿素酶试验）：检测结果受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。同时取2 块组织进行检测（胃窦和胃体各1 块）。 2 ．组织学检测：检测Hp的同时，可对胃粘膜病变进行诊断（HE 染色）。不同染色方法的检测结果存在一定差异。免疫组化染色特异性高，但费用亦较高；HE 染色可同时作病理诊断。 3 ．细菌培养：复杂、耗时，需一定实验室条件，标木转送培养需专门的转送液并保持低温。培养检测特异性高，可进行药敏试验和细菌学研究。 4. UBT（尿素呼气试验） ：检测准确性高，易于操作；可反映全胃Hp 感染状况，克服因细菌呈“灶性”分布而造成的RUT假阴性。但UBT 检测值处于临界附近时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。 5 ．粪便抗原检测：经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性；可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查；操作安全、简便。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内目前尚无相应的试剂。 6 ．血清抗体检测：检测的抗体是IgG，阳性反映一段时间内hp感染情况，只是应用于人群普查，不能反映是否现症感染和治疗后复查是否根除。需要注意的问题：1．避免某些药物对检测的影响：应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用中药者，应在至少停药4周后进行检测；应用抑酸剂者应在至少停药2 周后进行检测。 2. 不同疾病状态对检测结果会产生影响：消化性溃疡活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤可能会导致尿素酶依赖的试验呈假阴性。不同时间、采用多种方法或采用非尿素酶依赖试验的方法检测可取得更可靠结果。需要注意的问题： 3 ．胃粘膜肠化生组织中Hp检出率低，病理提示存在活动性炎症时高度提示有Hp感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID ，Hp感染的可能性＞95 ％。因此，在上述情况下，如Hp检测阴性，要高度怀疑假阴性。三：幽门螺杆菌根除治疗1 ．流行病学和耐药率调查 ： 流行病学调查表明，我国Hp感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40％~60 %”。推荐的用于根除治疗的6 种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60％~70％，克拉霉素达到20％~38% ”，左氧氟沙星达到30％~38％，耐药显著影响根除率；阿莫西林、吠喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1％~5 %) 。 2007年庐山共识推荐的标准三联疗法的根除率： （PPI ＋克拉霉素＋阿莫西林）及（PPI ＋克拉霉索＋甲硝唑）根除率已低于或远低于80 ％。 3 ．国际上新推荐的根除方案: 序贯疗法:（前5 天PPI + 阿莫西林，后5 天PPI ＋克拉毒索＋甲硝唑，共10d ） 伴同疗法：（同时服用PPI ＋克拉霉素＋阿莫西林＋甲硝唑） 新疗法在我国应用的hp根除率： 序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3 种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。 3．在Hp 高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂＋PPI ＋四环素＋甲硝唑）的疗效再次得到确认。在最新的国际共识中，一线方案在克拉毒素高耐药率地区，首先推荐钞剂四联方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法；在克拉霉索低耐药率地区除推荐标准三联疗法外，也推荐秘剂四联疗法作为一线方案。总之，面对抗菌药物耐药率上升的挑战，铋剂四联疗法再次受到重视。我国仍可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势 5 ．铋剂的安全性：目前世界上不少国家和地区已不能获得单独的铋剂（因剂型、剂量、疗程等原因，早年有较高不良反应率而退出市场），但新的含铋混合制剂（枸橼酸铋钾、四环索和甲硝哗置于同一胶囊中）又在试验和推广。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仪粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提出短期（1 一2 周）服用铋剂有相对高的安全性。 5．在根除Hp治疗的6 种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）。（一）根除方案组成 推荐铋剂＋PPI + 2 种抗菌药物组成的四联疗法 ： 4 种组成方案： （1）阿莫西林＋克拉霉素； （2）阿莫西林＋左氧氟沙星； （3）阿莫西林＋呋喃唑酮； （4）四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮。 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为： （1）克拉霉素＋左氧氟沙星； （2）克拉霉素＋呋喃唑酮； （3）四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮； （4）克拉霉素＋甲硝唑。 青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率 （二）一线和二线疗法问题 上述4 种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线方案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1 种方案作为初次治疗如初次治疗失败，可在剩余的方案中再选择1 种方案进行补救治疗 。 （三）根除治疗的疗程 鉴于秘剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为10d 或14d ，放弃7d 方案。 （四）两次治疗失败后的治疗 如果经过上述四联方案中2 种方案治疗，疗程均为10d 或14d ，失败后再次治疗时，失败可能性很大。 在这种情况下，需要评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT 淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等），有胃癌家族史者，根除Hp 获益较大。 方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、分析可能失败原因的基础上，精心设计。 如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。 1 ．强调个体化治疗： 方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易产生耐药）、吸烟（降低疗效）、药物（阿莫西林等）过敏史和潜在不良反应、根除适应证（消化性溃疡根除率高于非溃疡性消化不良；伴随疾病（影响药物代谢、排泄，增加不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，获益率降低）等。 2 ．补救治疗，建议间隔2 一3 个月。 3 ．需告知根除方案潜在不良反应和服药依从性的重要性。 4 ．PPI在根除方案中起重要作用：选择作用稳定、疗效高、受基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。 四、尚在探索中的其他措施 1 ．联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除Hp 治疗导致的肠道微生态失衡 ，是否可提高根除率有待进一步研究。 2 ．中药：一此研究结果提示，某此中药有提高Hp 根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。 3 ．胃粘膜保护剂：个别胃粘膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。国内幽门螺杆菌的感染近况及治疗策略“感染了全球半数以上的人口；感染人数最多的国家是中国；引起一系列相关疾病。”在“中国幽门螺杆菌信息中心”网页的首页上，幽门螺杆菌（HP）感染的特点被提炼成这样三句话。我国HP研究领域中领军人及资深专家、北京大学第一医院消化内科胡伏莲教授强调，这三句话足以说明，HP感染是关系到公众健康的大问题，它是引起某些临床疾病的重要原因。一半以上中国人受到感染HP是一种定植于胃黏膜上皮表面的螺旋状细菌。它的感染与经济情况、文化水平、居住条件、职业、水源等有关。发展中国家感染率多于发达国家，农村多于城市，文化程度低的人群多于文化程度高的，以池塘水、井水为水源的地区多于自来水地区，医护人员也是感染的高危人群。2002～2004年期间，胡伏莲教授的团队曾在全国20多个省市对我国人群的HP感染情况进行调查，发现我国HP感染率平均为59%，其中甘肃最高（84%），广东最低（42%），北京与上海处于平均水平。人是HP的唯一传染源，其传播途径是消化道，可以是口到口（共用餐具、水杯），胃到口（胃里反流到口腔），还可以是粪到口（HP可随大便排出）。胡伏莲教授举例说，在经济落后的某些地区，居民在河的上游洗马桶，下游洗菜，就很容易发生粪口传播；还有的父母喂养婴儿时，喜欢先把食物嚼碎了再喂给孩子，这样也导致HP的传播。所以，HP感染有两个特点。一个是家庭聚集性，像结婚3年以上的夫妻，一方感染了HP，则另一方有80%、孩子有60%也是HP阳性。另一个特点是随着年龄的增加，人们接触HP的机会大大增多，HP的感染率也随之提高。4种胃病与之密切相关胡伏莲教授介绍，感染了HP后，很多人并没有明显症状，但是有些人感染后会引起某些HP相关性疾病，对这些人医生则强调要根治这种细菌。胃炎 特别是慢性活动性胃炎，几乎都是由 HP感染引起的。根除HP可以使慢性胃炎的活动性炎症消退，症状缓解。消化性溃疡 很多老病号每当溃疡病发作，自己就服用一段时间抑酸药和胃黏膜保护剂，可是一到来年的春秋季节又复发了，这是因为他们还有HP感染。研究证明，如果能根除HP，可以促进溃疡的愈合并显著降低复发率。胃黏膜相关性淋巴组织样淋巴瘤（MALT） 该病患者绝大部分都有HP感染。在肿瘤早期，如果进行根除HP治疗，这种恶性肿瘤能明显缓解甚至痊愈。胃癌胃癌是多因素长期反复作用的结果，除HP感染之外，还包括遗传、饮食、环境等，其中HP感染是一个最重要的因素，1994年，世界癌症组织明确提出HP感染是胃癌的头号致癌因子。研究显示，如在早期根除HP，则可降低胃癌发病率。胡伏莲教授指出，HP感染引发胃癌的病理过程是，从慢性浅表性胃炎发展到慢性萎缩性胃炎，再发展到胃黏膜肠上皮化生、非典型增生（黏膜内瘤变），最后有可能发展成胃癌（只有极少数人）。多药联合治疗才能根除胡伏莲教授指出，国内外对HP处理的共识意见是根除HP需要多种药物联合治疗，分三联疗法和四联疗法，前者是质子泵抑制剂（PPI）+2种抗菌药；后者增加了一个铋剂。其中，2种抗菌药的选择很复杂，一般常用的有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星；在细菌耐药情况下，推荐呋喃唑酮或四环素。那么是选择三联，还是四联疗法，如何选择抗菌药呢？“采用何种治疗方案，必须经过专科医生的诊治，患者不能自己到药店买药。”胡伏莲教授再三强调说，对于抗菌药的选择必须根据当地及人群对抗菌药的耐药情况来决定。比如在大城市，以及经长期治疗和反复治疗失败的人群，应考虑对甲硝唑和克拉霉素的耐药性，结合当地情况选择敏感的抗菌药。除此之外，对于HP的根除治疗，胡伏莲教授还提出了以下几点注意事项。无论采用何种方案，治疗原则上不要超过14天。国内外的共识推荐的疗程通常在7～10天，绝对不可超过14天的疗程。应用青霉素治疗前，医生要询问患者过敏史，应做青霉素皮试。关于抗菌药的耐药性，调查显示，甲硝唑在大城市人群中耐药可达70%～80%。因此，强调HP个体化治疗。城市与农村、边远地区的治疗都是不一样的，不能照搬别人的用药方案。进行正规的药物治疗前，患者必须停用抑酸药、铋剂2周以上，停用抗菌药1个月以上。根除治疗1个疗程后，必须停药至少4周后再复查，否则结果不准确。吸烟与饮酒会影响HP的根治。胡伏莲教授再次强调，不是所有HP检查阳性的人都必须接受根除治疗，有些人经体检发现感染了HP，且无任何症状和家族史，如果自己不愿意，这些人可以不治疗。患者是否需要治疗？如何治疗？必须就诊于专科医生。

“寒热错杂”一词，源于《伤寒论》中对诸痞证的病机概括，是指在同一患者身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，是机体脏腑阴阳失调的结果，即《灵枢》“阴阳相错”之意。导师黄缨，全国名老中医刘云鹏学术继承人，业医三十载，重视经典、崇尚经方，对寒热错杂证的辨证论治有一定的认识，余有幸随师侍诊，受益颇多，现将其临床经验与诸位同道分享。黄师考究“人生有形，不离阴阳”，但阴阳不可见，而寒热可见。寒热乃辨别疾病性质、人体阴阳盛衰的重要依据[1]，所谓“寒热者，阴阳之化也”。黄师经过多年的临床研究发现寒热常单独出现，但由于外感病邪、体质、久病、失治、误治、饮食习惯及生活方式等各种原因，导致现诸多疾病发展过程中均可表现出寒热并存，故临床上对寒热错杂证的辨治就显得尤为重要。1病机认识黄师认为脾胃是人体阴阳的缩影，寒热错杂证多与脾胃相关。脾为脏属阴，喜燥恶湿，主升清、运化水谷而用阳；胃为腑属阳，喜润恶燥，主降浊、受纳水谷为用阴。脾胃同居中焦，一升一降、一运一纳、一阴一阳，斡旋气机，脾升则肝肾亦升，胃降则心肺亦降，乃阴阳升降之枢纽。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”故非升降出入，则无以生长壮老已。若阴阳顺接，则百病无由生。若脾失健运，不能正常运化水液，则痰饮水湿内生，湿为阴邪，易伤脾阳，脾阳虚则内寒生，由是升而不升，脾必生寒。若胃中津液不足，不能维持正常通降的功能，则饮食水谷壅滞，郁而化热，由是降而不降，胃必生热。若升多降少，浊气在上，则可见口干口苦、干噫食臭、呕吐、腹满而痛、舌红、苔黄腻等症；若升少降多，清气在下，则多有便溏或泄泻、腹中雷鸣、小便清长等表现。此乃阴阳不相顺接所致。鉴于临床症状的多样性、矛盾性，我们应该对疾病的全部表现进行综合的分析，去伪存真，抓住要点。黄师发现胃中寒热、口渴与否、喜冷热饮、四肢温凉、大便性状、舌苔、脉象等方面在寒热错杂证中表现尤为突出，可作为寒热辨证的着重点。若秋[2]亦通过对历代医家医案进行统计，系统分析后发现寒热错杂证是以脾胃肠道症状为主体的症候群。2治疗经验黄师强调首先应当辨明疾病的寒热属性及病位，要熟悉药物的功效，且掌握其性味归经，如此才能使药效直达病所，用药物的寒热温凉偏性纠正人体阴阳寒热的盛衰，因为归经使药物的作用部位不同，故无需顾虑寒性、热性药物混用后药效会中和。其次根据寒热症状的表现多少，或偏于寒，或偏于热，在选用几分阴药、几分阳药上需仔细分辨后再斟酌配伍。且阴阳之中复有阴阳，或为阴中之阴，或为阴中之阳。“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热。”如附子、干姜辛热燥烈之属为阳中之阳，麻黄、桂枝辛温解表之类为阳中之阴；黄芩、黄连苦寒泻火之流为阴中之阴，茯苓、通草淡泄通利之辈为阴中之阳。最后顺应脏腑自身生理功能趋势，如脾升胃降，可配伍升麻、柴胡升清阳，枳壳、厚朴降胃浊，利用药物的升降浮沉恢复其升降出入。然而临床病变较为复杂，需灵活配伍，治当“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。寒热并用，平寒热之失衡，理气机之升降，协阴阳之失调[3]。此为双向调节[4]，即在错综复杂的病机关系中谋求阴阳相对平衡。3案例举隅脾胃为阴阳交会之要，升降平衡之所。对于寒热错杂证，黄师以调治阴阳的升降出入为思路，常从中焦脾胃入手。若寒热错杂证之初，影响到脾胃升降时，喜用半夏泻心汤加减；进一步发展至四肢不温、上热下寒的厥阴病证时，由于厥阴处于阴之极，阴尽阳出的阶段，当厥阴经直接受邪，或由脾胃枢机不利，升降失常，致使阳气不能外达，最终影响阴阳的顺利交接，则易出现寒热错杂的厥阴病，黄师好用乌梅丸加减，现列举医案如下。3.1半夏泻心汤案患者甲，女，27岁，2017年12月25日初诊。胃脘痛间作半年，加重1天。自述近半年来贪食冷饮或饥饿后出现胃脘隐痛不适，未予特殊治疗。昨日进食辛辣食物后出现胃脘胀痛不适，嗝气后舒，口服保和丸后胃痛稍缓解，大便未解。今晨起腹部仍隐隐作痛，心下痞满，不思饮食，口干口苦，胃中灼热，饮冷水后恶心欲吐，腹中雷鸣，大便完谷不化，舌红苔黄腻边齿痕，脉弦。诊断：胃脘痛，辨为寒热虚实夹杂证。宜平调寒热，健脾和胃止痛，予以半夏泻心汤加味。处方：姜半夏10g，干姜10g，黄芩10g，黄连10g，党参15 g，炙甘草6g，枳实10g，炒白术15g，陈皮10g，吴茱萸3g，建曲10g，5剂，水煎服，嘱饮食清淡，禁忌辛辣及寒凉食物。5日后患者复诊诉胃脘疼痛缓解，晨起口苦，有恶心欲吐感，纳寐尚可，大便微溏，舌淡红边齿痕苔腻，脉细弦。效不更方，守上方去枳实，改黄连6g，加茯苓10g，白扁豆10g，7剂。药后患者诉诸症缓解，投以香砂六君丸，口服半月巩固，培补后天脾土。按：患者平素饮食不节，脾胃受损，久则伤及气阳，中焦虚寒。进食辛辣刺激食物后导致脾胃运化功能失常，升降失调，寒热错杂于中焦发为此病。患者口干口苦，胃中灼热，舌红苔黄腻为实热；口干却喜热饮，饮冷水后有作呕感，腹中雷鸣，大便完谷不化，纳呆，舌边有齿痕为虚寒。此乃浊气在上，清气在下，脾胃阴阳升降失调所致，故以半夏泻心汤合左金丸、枳术丸恢复脾升胃降的生理特性。黄师认为半夏生于夏天之半，乃阳盛转阴之时，能和胃而通阴阳。正如《内经》所谓“卫气行于阳，不得入于阴，为不寐，饮以半夏汤，阴阳既通，其卧立至”，即是将半夏用于交通阴阳的最早记载。故以半夏为君药，臣以干姜、吴茱萸辛温散寒，黄芩、黄连、枳实苦寒降泄，党参、白术、甘草健脾益气，“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，一阴一阳，加之参术草从中调和。如此辛开苦降，譬如抽屉，一拉一推，斡旋中焦，升清降浊，则气机调畅，阴平阳秘，诸症自瘥。3.2乌梅丸案患者乙，女，49岁，2015年7月24日初诊。烦躁烘热间作2年。自述气自胸胁上冲头顶，百会穴疼痛发热，目涩胀痛，口干喜冷饮，失眠，耳鸣，大便干，上身烘热汗多，虽三伏天仍下肢冰冷，如坐冰窖，LMP：2015年6月13日，舌暗红苔黄厚，脉沉76次/分。诊断：绝经前后诸症，辨为上热下寒证，宜清上温下兼活血祛湿，予以乌梅丸变汤剂加味。处方：乌梅10 g，当归12 g，党参15 g，黄连10g，黄芩15g，黄柏10g，附片先煎6g，干姜10g，细辛先煎10g，桂枝10g，薏苡仁15 g，糯稻根20 g，丹参15 g，酸枣仁15 g，吴茱萸6 g，3剂，水煎服，日1剂。3日后复诊时诉未再发热，无气上冲巅顶之症，睡眠明显好转，口干、下肢冰冷减轻，大便日行，但仍汗多，耳鸣，舌暗红有瘀点、裂纹，苔黄根部厚，脉沉74次/分。效不更方，守上方去黄柏，加生龙牡各30 g，钩藤15 g，川芎10 g，赤芍15 g，怀牛膝12 g，柴胡10 g，3剂。三诊：2015年7月31日。患者诉服上方后仍汗多，耳鸣，感轻微腹胀，舌暗红裂纹苔黄，脉沉缓66次/分。考虑患者下寒症状明显减轻，上热症状无改善，改用当归六黄汤加味治疗。处方：当归12 g，黄芩15 g，黄连10 g，黄柏10 g，黄芪30 g，生熟地15 g，香附12 g，郁金12 g，糯稻根20 g，桃仁10 g，红花10 g，枳实10 g，浮小麦30 g，薏苡仁20 g，酸枣仁15 g，7剂。四诊：2015年8月4日。患者诉服上方后腹胀加重，热气上冲之症复现，LMP：2015年8月2日，舌暗红苔黄厚，脉沉74次/分。再改投乌梅丸变汤剂加味，予以乌梅10 g，当归12 g，党参12 g，黄连10 g，黄芩15 g，附片先煎6 g，干姜6 g，细辛先煎10 g，桂枝10 g，白芍12 g，甘草6 g，大枣10 g，怀牛膝12 g，浮小麦30 g，糯稻根20 g，薏苡仁20 g，白豆蔻15 g，枳实10 g，吴茱萸6 g，木香10 g，7剂。1周后患者复诊时诉诸症减轻，舌暗红裂纹苔黄厚，守上方改桂枝6 g，加络石藤20 g，丹参20 g，黄柏10 g，7剂。10日后患者复诊时诉夜寐尚可，未见热气上冲症状。按：患者发病诱因有二，一是患者当下七七之年，天癸竭，肾精亏虚，水不涵木，肝阳上亢；二是发病正值暑热天，同气相求，暑邪深入厥阴，火性炎上，故阳热在上。厥阴为阴尽阳生之脏，病及此，必阴阳格拒，阳泛于上而阴伏于下，而上热下寒之证作矣。厥阴邪气循经上逆，过目系，上冲巅顶，故可见热气上冲头顶，目涩胀痛，口干喜冷饮，烦躁，上身烘热汗多等一派肝郁化火、阳升太过之象，同时见有下肢冰冷的表现，是为典型的寒热错杂之证，正合《伤寒论》中“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”之意，予以乌梅丸加减治疗。方中乌梅酸甘化阴，酸入肝以引药入经，滋养肝体、生津止渴，黄芩、黄连、黄柏苦寒降泻肝火，附子、桂枝、细辛、干姜温补肾阳，散经中寒邪，老师认为细辛一味可通达三阴之气血，为交通阴阳之使臣。如此寒热刚柔同用，清上温下，辛开苦降，阴阳一交，则寒得热、热得寒而合和也。前医曾用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等单纯清肝热，以及治疗过程中改用当归六黄汤，均不能取效。故黄师认为，绝经前后的妇女，须顾其肾气，调和至十分之六七，往往寒减身热，不可就云实热而投清热之剂，“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。参考文献：[1]朱文锋.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2002:10.[2]若秋,刘渡舟.寒热错杂证之研究[J].陕西中医,1991(01):22-24.[3]田传鑫.寒热错杂与寒热并用的临床体会[J].中医临床研究,2015,7(26):58-59.[4]谭蔡麟,黄泽林,王秀敏,等.《伤寒论》方药中“双向调节”思想的应用[J].中医杂志,2014(06):458-460.作者简介：余婷，湖北中医药大学硕士研究生。从事中医药防治妇科常见病、疑难病的研究。黄缨，荆州市中医医院主任医师，国家临床重点专科学术带头人，国家中医药管理局名老中医刘云鹏传承工作室负责人。

近年来，哮喘的发病率和死亡率在全球范围内呈逐年上升的趋势，成为全球关注的公共健康问题。2000年全球哮喘防治倡议委员会估计全球哮喘患者有3亿，目前全球发达国家儿童哮喘的患病率已高达10%以上。2006年由上海疾控中心组织的对上海市学龄期少年儿童哮喘患病率的调查数据显示为5.92%。2010年全国0~14岁儿童哮喘的第三次流行病学调查已经启动，估计上海少年儿童哮喘患病率将达到8~10%。全国有近3000万哮喘患者，其中有儿童患儿约1000万左右。约1/3至1/2的中、重症儿童哮喘可迁延至成人。 影响儿童哮喘发病的因素是多种多样的，最相关的因素是生活环境的改变、变应原暴露的增加和遗传易感性。但遗传绝不是哮喘的唯一诱因，更无法解释近年来哮喘患病率的明显上升。如果将“遗传”比作哮喘发病的基础，那么环境问题就是“催化剂”。随着工业化社会的进程，全球大气、水、土壤污染日益严重，食品、生活日用品的化学制剂越来越多，这些对于哮喘易感儿童都是极为不利，极易引起气道高反应性，最终引起儿童哮喘发病。 我们可以通过合理必要的规避措施和药物治疗来减少儿童哮喘的急性发作，达到预防、控制哮喘的目标，大大改善儿童及其家庭生活质量，大幅度降低社会医疗费用的支出。哮喘管理步骤哮喘管理步骤旨在帮助您了解如何有效控制哮喘，并作为您与医生讨论时的指南。第一步：诊断请将孩子呼吸困难的症状告诉医生，当医生认为孩子患有哮喘时，进行相关检查了解有关哮喘的知识，比如什么是哮喘以及如何控制哮喘。第二步：诱发因素通过记日记和过敏原检查找出使哮喘加重的因素，当您了解了哪些过敏性和非过敏性因素会诱发您的哮喘时，您要学会如何避免这些因素。第三步：药物您的医生会给孩子处方控制哮喘的药物，了解药物的用途及如何合理用药，了解如何通过书面的哮喘防治计划控制您的哮喘。第四步：持续控制 即使您的孩子感觉良好，也请您每1-3个月与医生讨论您孩子的哮喘状况，坚持记哮喘日记，检查孩子使用吸入器的方法，每年进行肺功能检查以判断哮喘是否得到良好控制，请告诉您孩子的哮喘医生以外的其他医护人员您的孩子患有哮喘。第五步：哮喘教育 向您的医生尽量多提问题，尽可能多了解哮喘相关知识，积极参加哮喘教育活动或中国哮喘联盟网站（www.chinaasthma.net），获得更多的信息。哮喘治疗目标是“达到并维持哮喘临床控制”包括l 、无（或≤2次/周）白天症状2、无日常活动，包括运动受限3、无夜间症状或因哮喘憋醒4、无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗5、肺功能正常或接近正常6、无哮喘急性加重 常见问题解答什么是哮喘？ 哮喘是一种呼吸道的慢性炎症疾病。这里所指的炎症，是一种“变态反应性炎症”，是由于机体的免疫反应而造成的组织损伤。 肿胀和发炎是问题的主要部分，但并非全部。当呼吸道肿胀加剧，呼吸道内壁就会变得非常敏感，围绕气管的细小肌肉开始紧缩。这被称为“支气管痉挛”。 哮喘的症状包括：咳嗽、喘息、气促、胸闷、呼吸困难，多在夜间和/或凌晨发作。哮喘发作多见于春秋季和气候变换，症状可以反复发作，可以由环境中的某些因素、运动、上呼吸道感染等诱发。 儿童的第一次喘息绝大多数发生在3岁之前，有3次以上的喘息发作才会考虑是典型的哮喘。部分“咳嗽变异性哮喘”儿童，仅表现为慢性咳嗽，而没有典型的喘息。哮喘的发病原因有哪些？家族史和个人史：如果您的父母或近亲有过敏性疾病/哮喘，您更容易患哮喘；如果您有以下疾病，您患哮喘的危险性也会增加1） 过敏性鼻炎2） 过敏性皮肤病，如湿疹诱发因素过敏性诱发因素：尘螨、食物、霉菌、花粉、动物毛皮屑等。非过敏性诱发因素：运动、病毒感染、冷空气、烟雾、空气污染、吸“二手”烟（即处在吸烟的环境中）、阿司匹林等药物。宝宝过敏体质的征象有哪些？l 、早晨一起床就会咳嗽、流涕、打喷嚏2、有揉眼睛、擦鼻子的习惯性动作3、小时候出过奶癣或湿疹4、父母或同胞患有过敏性哮喘或鼻炎5、一吃海鲜就会出现皮疹6、春季容易红眼睛、流鼻涕7、身上经常瘙痒难忍8、 患过荨麻疹吸入糖皮质激素对儿童安全吗？ 关于使用吸入性糖皮质激素对儿童长期安全性的影响，现有的研究表明这种药物是安全的。由于吸入激素含量很低，多数医生推荐儿童哮喘患者应用，因为长期控制哮喘的好处超过使用吸入性糖皮质激素的风险。 吸入药物直接作用于气道，消除气道的炎症，不会引起全身的副作用。 吸入性糖皮质激素治疗哮喘是一种比较有效安全的治疗选择。哮喘儿童能参加体育运动吗？ 因为运动可能诱发哮喘发作，所以儿童因为害怕哮喘发生而不愿意参加体育锻炼，家长怕孩子受到伤害不让他参见体育锻炼，这是不对的。 确实运动可能引起哮喘发作，但是适当的运动，能够改善他的肺功能，使得气道的耐受性提高，反而降低哮喘发作的可能性。其实只要做好以下准备，哮喘儿童也同样可以参加体育运动 长期规则使用哮喘控制药物，使你的孩子达到并维持哮喘控制状态，那么您的孩子是完全可以参加适度的体育运动。 运动前咨询医生是否需要用药和做好充分的热身运动。 运动后让机体慢慢地降温，而不是快速降温。 在冬天及花粉季节和空气污染严重时，最好在室内运动。 感冒的时候，注意休息和适当限制运动。哮喘儿童家居环境如何控制？经常开窗通风。保持家居环境清洁，经常进行吸尘，清除尘螨、霉菌等。不要在家里养宠物。不要在房间里吸烟。使用无香料肥皂和除臭剂，不用香水、头发和身体喷雾剂。将地毯换成木地板或瓷砖，因为地毯是尘螨和霉菌很好的滋生地。经常清洁他的毛绒玩具，正确的方法是将其冷冻24小时后再用冷水清洗。 打扫房间时采用湿拖把或抹布，尽量避免扬起灰尘。最好不要用布面家具，而改用表面可擦拭的家具。也不要用布艺窗帘，可以用上下开启的百叶窗。把有强烈气味的东西拿出房间。将床垫、枕头罩上带拉链的防尘螨罩。不要使用荞麦做的枕芯或床垫芯。每周用60℃的热水清洗所有床上用品，洗好后放在太阳下晒干。用湿度计监测室内湿度，使之保持在50%以下，因为湿度太高很可能会加重哮喘。哮喘儿童在饮食上应该注意什么？ 通过血清学过敏源检测或皮肤点刺试验发现某种食物确实可诱发患者支气管哮喘发病，应避免进食，如部分孩子对芒果过敏，则应禁食芒果。 过敏性体质者宜少食异性蛋白类食物，适当增加植物性大豆蛋白，如豆类及豆制品等。 饮食宜清淡，少刺激，不宜过饱、过咸、过甜，忌生冷、辛辣等刺激性食物。 饮食要保证各种营养素的充足和平衡，特别应增加抗氧化营养素如β-胡萝卜素、维生素C、E及微量元素硒等。β-胡萝卜素、维生素C、E在新鲜蔬菜及水果中含量丰富，微量元素硒在海带、海蜇、大蒜中含量较丰富。 经常吃食用菌类能调节免疫功能，如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。 防止呼吸道感染，调节免疫功能亦很重要，应注意季节性保暖，婴儿应以母乳为主，母乳中含分泌型免疫蛋白（SIgA）抗体，能增加呼吸道的抵抗力。哮喘儿童日常指导------- 尘螨过敏篇一、什么是尘螨? 尘螨是一种8条腿的生物，与蜘蛛同属一族，大小在0.1-0.3mm 之间，如果不借助显微镜用肉眼是看不到的。分为屋尘螨、粉尘螨、热带螨等很多种。二、尘螨生长在何处？ 尘螨喜欢生活在阴暗、温暖、潮湿的环境中。相对湿度75%、温度25 ℃左右是尘螨生存的最佳条件, 故夏末秋初，是尘螨引起哮喘的高发季节。在家庭中，床垫、枕头和被褥是尘螨生长最为集中的地方。另外，尘螨生长比较集中的地方还有地毯、具有软垫的沙发等填充式家具、填充式玩具以及其它堆积尘土的地方（如厚重的布窗帘及衣物等）。尘螨在动植物纤维(羊毛、羽毛、棉花)、面粉以及潮湿而又温暖的地面上都可生长繁殖。人们居住的房屋大多能满足螨生活所要求的温度和湿度，加之它的食物丰富 (人脱落的皮屑和有机物微尘)，因此，一般情况下，尘螨在所有家庭中都可以找到。三、家庭中怎么除螨？ 寝具 每周清洗一次床单、被套、枕头套，尽可能使用高温来洗涤(摄氏60度以上最佳)。经常让寝具通通风，能直接晒太阳最好。 枕头和被子 如果现在用的是羽毛或羽绒制成的枕头和棉被，不妨考虑改用化学纤维材质的。不要使用像羽毛这类天然材质的寝具，因为羽毛本身就可能引起过敏。化学纤维材质的寝具还可以经常洗涤。 绒毛玩具 最理想的做法是不要把绒毛玩具放在卧房里。如果真要放在卧房里，那么至少应该每周以摄氏六十度以上的热水洗涤这些玩具一次。另一个办法则是每周一次，把玩具用塑料袋封起来，放到冰箱冷冻六小时以上(强冷也可以杀死尘螨)，然后再把玩具拿出来，用吸尘器把死的尘螨和其排泄物清理干净。 床 可能的话，床最好不要弹簧软底的，木板床底的比较好。避免睡分上下铺的床或是有床幔的，因为这类床铺容易使堆积的灰尘和尘螨落到睡在下面的人身上。室内装潢及软性家具 加软垫的床头板、软垫椅及其它软家具都提供尘螨最好的寄生环境，所以你不妨考虑把这些家具搬出卧室。如果要放在卧室里，一定要经常用吸尘器清洁。 窗帘 窗帘最好选用简单容易洗涤的，最好每周洗涤一次，而不要选用厚重容易积灰的。对于哮喘家庭转动式百叶窗是个不错的替代选择。 吸尘 经常使用配有高效率过滤头的强力吸尘器来清扫，使用的范围包括地毯、床垫、窗帘以及任何软的家具，像加垫的床头板及摇椅等。 地毯 如果孩子对尘螨过敏,最好就是家里任何地方都不要铺地毯。 湿度和通风 最简单的方法就是多开窗户。每天至少开窗两次,每次通风半小时。 防螨被套、枕套 卧室中大多数的尘螨都躲在床垫和枕头里。要隔离它们，最简单的方法就是直接把它们关在被套里，不让尘螨和它的排泄物外泄。有一种花费较大但舒服得多的方法就是使用防螨寝具。这些枕套、被套、床单都是由多微孔的材料制成，这种材质可以流通空气，但织法细密，所以尘螨和其排泄物都泄漏不出来。这些防螨被套、枕套可以当作孩子和尘螨间的绝缘体。 空调 在使用空调的季节里，建议您每月对空调过滤网用流水清洗一次。哮喘儿童日常指导------- 霉菌过敏篇一、什么是霉菌? 霉菌是自然界广泛存在的一类生物。霉菌在室内和室外均能生长，包括植物、食品和枯叶上。霉菌的孢子及菌丝均有抗原性，但孢子的抗原性较强。二、霉菌在家庭中生长的地方？ 霉菌喜欢生长在潮湿的地方，室内或地下室均可以发现。在地板、浴帘、浴室和地下室墙面或浴室用品，冷气空调滤网，室内长久搁置的食物或水果皮屑上，当你看到黑色或绿色斑点时，说明这些地方有霉菌生长了。三、如何避免接触霉菌？ 没有潮湿的环境，霉菌孢子是不会生长的。所以只要控制室内的湿度，就能避免和控制霉菌的生长。一旦室内有生霉的现象，必须清除霉菌，并解决潮湿的问题。因为如果只是单纯清除霉菌，而室内环境依然潮湿，霉菌仍会继续生长。（一）浴室浴室是家庭中霉菌最容易聚集的区域。可以用漂白剂溶液进行处理。1、用旧牙刷将浴室中黑色的霉斑刷去，这些霉斑常位于墙缝处。2、浴室中不要放置地毯，因为这样最容易生长霉斑。3、浴室外如果非要使用地毯，可以经常用橡胶滚轴沾取漂白剂稀释液进行处理，这样就可将霉菌孢子控制在较低水平。4、浴帘也是霉菌生长较多的部位。如果浴帘上长有霉点，应使用漂白剂进行清洗。但是如果浴帘上已经生长了较大范围的霉斑，则应弃之不用，购买新的含霉菌抑制剂的乙烯浴帘。(二) 墙壁和地板1、如果室内发生大面积的霉菌生长，可以用波尔多液进行处理(主要含硫酸铜)， 稀释后用大喷雾器进行彻底喷洒，包括喷洒室内地面所有木制品。2、家中墙壁和地板的霉菌可用1-2%福美锌(用作橡胶促进剂及农业杀菌剂)来控制。一般应用福美锌一次就足以控制霉菌生长。（注意:不要将福美鋅\置于火附近不要将福美锌置于火附近，使用时应注意通风，因为这类药物是有毒的。）3、墙壁天花板上有大片霉斑时，也可以选用防水、防霉好的乳胶漆来重新粉刷。(三)生活中还需要注意以下几点：1、避免使用地毯及软垫，尤其是地下室等易潮湿阴暗处。2、保持家居干爽，并定时通风。3、有霉味的地毯和纺织品以及书籍要拿掉。4、室内尽量不要摆放盆栽，因为霉菌也可以生长在土壤中。5、洗澡和烹调时用抽气风扇通风除湿。6、垃圾桶应放室外，并每天倒掉厨房的垃圾；定期用漂白剂清洗垃圾桶，最好每周一次。7、将潮湿的衣服和鞋子尽快弄干，切勿把潮湿的衣物放入柜内存放。8、经常给冰箱除霜、清洗并保持干燥，以防霉菌生长。保持冰箱下的盛水器清洁干燥。9.、使用除湿机，让家中湿度保持在50%以下，以抑制霉菌生长。10.、使用空气过滤器和空调的家庭，要定期流水清洗或更换滤网。（四）室外1、不要逗留在室内游泳池、蒸汽浴室、自助洗衣店及温室花房等霉菌多的地方。2、不要让对霉菌过敏的孩子清理枯叶。3、避免接触土壤、堆肥、沙箱和垃圾干草及谷仓等。4、在有大量枯叶的秋冬季节，应避免在森林中露营或散步。

荆州市中医院妇科：胡文金关键词：中医人工周期疗法理论基础，治疗原则，临床验方运用，验案举例。现代医学常采用人工周期疗法治疗月经失调等妇科疾病。往往忽视了机体的整体性及特殊反应性，疗效不甚理想，且有副作用，依赖性。多年来刘师对月经失调的病因，病机及辨证，辨病进行了研究和大量的临床实践，摸索了一套“中医人工周期疗法”的验方，是根据按“异病同治”“同病异治”“治病求本”的原则，在月经周期各个不同阶段，针对不同病理变化特点，选用不同治法，按月经后期……月经中期……月经前期……月经期的顺序为一个月经周期〈月经生理〉临床治疗则相应依序为补肾养血……补肾活血……补肾调冲〈或疏肝理气〉……活血化瘀，以期恢复……“肾气……天癸……冲任……胞宫”〈即下丘脑……垂体……卵巢……子宫〉的功能，从而治疗月经失调等疾病。1 、中医人工周期的理论基础 ﹙1﹚刘师基于《素文·上古天真论》有“女子七岁﹑肾气盛齿更发长，二七而天癸至，任脉通、太冲脉盛、月事以时下、故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极……七七任脉虚、太冲脉衰少、天癸竭、地道不通、故形坏而无子也”。由此可见月经产生的主要过程及环节，是“肾气……天癸……冲任……胞宫”的作用机制。与西医学的“下丘脑……垂体……卵巢……子宫”的环路相对应，是中医人工周期疗法的主要理论基础。﹙2﹚运用中医理论阐述阴阳气血消长盛衰所致月经周期性变化①、月经后期（月经周期第5—12天）月经刚净，血海空虚、阴血渐生，由少而多……为阴长期。②、经间期（月经周期第13—15天）阴气长极而消，阳气开始萌动，精化气、阴转阳……为阴阳氤氲期。③、经前期（月经周期第16—28天）阴精盛、阳气极、血海满盈……阳生阴长……为阴阳全盛期。④、月经期（月经第1—4天），阴精消，阳气衰，血海溢泻……为阳杀阴藏期。2、中医模拟人工周期的治疗原则：①、月经后期：血海空虚，机体处于阴精气血不足的生理状态，宜补肾养血为主，辅以助阳……促卵泡发育。②、经间期：为阴阳二气相接之际，阴极生阳，阴精充盛，又有肝之疏泄以利阳气内动，若肾气不足，肝之疏血不应，此期宜补肾活血，促“卵子”排出。③、经前期，（含排卵后期）偏排卵期后，以补肾调冲为主，促黄体成熟。偏经前以疏肝理气，兼以养血，为经行通畅准备。④、月经期，原则上因势利导，活血化瘀为主，以助其泻而通畅，以利其藏而生新，则经可调，血虚则佐养血之味，以促内膜完全脱落。3、中医人工周期临床验方运用：①、月经后期：属肾阴（精），血不足时期，需通过药物来补充，促使冲任精血逐渐充盈，注入胞宫以藏精气（血），修复子宫内膜，故治以滋养肾阴，填补气血，以助“天癸”生殖之机以资冲任气血之源，临床表现为月经后期、量少、或不孕，腰酸痛、头昏、舌淡红、脉细软。刘师用验方益五合方（当归、白芍、川芎、熟地、丹参、充蔚子、白术、菟丝子、枸杞子、复盆子、紫河车等），或补肾八珍汤（菟丝子、枸杞子、沙疾黎、山药、党参、白术、茯苓、甘草、当归、川芎、白芍、熟地等）。此期亦合理加入益气活血，或行气活血之品，为正常排卵打好基础。②、经间期：月经中期，冲任精血充盈，胞宫精血渐渐满盈，阴转阳的转化时期，最易受孕，治疗除了继续填补肾精外，尚需加入活血调气之药，以疏通冲任气血，协助冲任气血施化、和阴转阳，临床表现为月经后期，或先后不定期，量少，甚者经闭不孕，或头晕耳鸣、腰膝腿软、舌淡或暗、脉细软、宜补肾激发“氤氲”活血以助……“的候”促排卵。刘师用验方促排卵汤（菟丝子、枸杞子、女贞子、复盆子、山茱萸、怀牛膝、仙灵脾、黄芪、柴胡、白芍、鸡血藤、丹参、苏木、刘寄奴、益母草等）。卵泡成熟而不能排出者往往加天丁、穿山甲、牡蛎等以加强通络破膜之力，还可辅以针刺穴位（中极、气海、子宫、三阴交等）多效。③、月经前期：〈含排卵后期〉，相当于黄体形成期，此期肾气旺盛，冲任精血满盈，注入胞宫。若临床表现精血虚弱，血海不充，月事不以时下，量少，腰酸腿软，脉沉细，或怕冷，宜补肾助阳调冲，刘师用验方促黄体汤〈巴戟天，肉苁蓉，续断，黄芪，当归，熟地，制首乌，枸杞子，山茱萸，丹参等〉若冲任精血蓄注胞宫满而将溢，临床可见经前乳胀，或胁下痛或胀或小腹胀痛，舌暗、脉弦。此时宜调理气血，使冲任通畅，为经行通畅准备。刘师用验方调经一号方（柴胡、当归、白芍、白术、云苓、甘草、郁金、香附、川芎、益母草等）乳房胀痛为主者用。若小腹及腰胀痛，刘师用验方调经二号方（木香、香附、益母草、川芎、当归、乌药、大白等）以理气活血调经。且注意基础体温持续上升14天以上，要排除怀孕，以免损伤胎气。④、月经期：正值行经，胞宫行司泻功能，经血下行，化为月经，机体由阳弱转入阴盛时期，宜顺应胞宫泻精转经的作用，以通为用，活血化瘀为主，促使子宫内膜剥脱完全，并较快排出。经血能下行通畅，旨在祛瘀生新，为建立下一个月经周期准备，且令经期又不至于过长。此临床见症：月经来潮，经血有块、小腹疼痛、舌暗、脉弦，或无明显症状。无论经量多少，提前推后，均宜活血化瘀为主，佐以理气、刘师用验方：益母生化汤（益母草、当归、川芎、桃仁、甘草、香附等），若月经来潮量少，小腹隐隐喜按、舌淡暗、脉细、是为血虚，又宜养血活血，用该方加熟地、白芍、鸡血藤、白术、党参等，养血以助其藏，活血以顺其泻，以免血滞为害。若崩漏血瘀出血过多，又宜化瘀止血为主。4 、验案举例蒋某，女，29岁，个体，月经量少3年，伴未孕，既往自流一胎，月经每次提前5天色红无块，轻度痛经，经前乳胀。诊时值经前，两乳胀痛，心烦，便秘。妇检，B超子宫，附件无异常，通液“双侧输卵管通畅”。诊断：1、月经过少 2、继发不孕。经前以疏肝理气，活血调经为主，佐以清热，方用验方调经1号方加丹参15克，茺蔚子15克，生地15克，炒栀子9克，五剂浓煎服。二诊：月经来潮第二天，量略多，腰腹胀痛，舌暗红，苔黄，脉弦，经期以活血瘀为主，方用益母生化汤加丹参15克，生蒲黄9克，五灵脂15克。三剂浓煎服。三诊：月经已净两天，用卫生巾20于片，现感腰酸痛，头昏，舌淡暗，脉弦軟，经后以补肾养血为主，方用验方益五合方加党参15克，黄芪18克，五剂浓煎。四诊：药服完后随之来诊，一般情况尚好，白带不多，腰酸略痛，舌淡暗，苔薄黄，脉弦软，此经间期宜补肾活血为主，方用促排卵汤加仙灵脾15克，黄芪18克，五剂浓煎服，再诊时月经提前三天。量适中，用纸10片余，3天净，此后乳胀减轻，无痛经，一般情况好，舌脉无异常。经净后用益五合方加党参20克，黄芪24克，何首乌30克，以增强益气养血之力。按上法调治两个周期，月经正常，随之喜孕。上述中医人工周期疗法，是因人、因病而有差异。如有人经期5天、有人7天，若经期长者可超过7天，其他三期亦如此，因此，不能绝对划分，应因人因病而异。分期辨症治疗，是针对肾精（血）不足，肾虚血瘀，肾阴阳不足，肝郁气滞，血瘀血虚之月经失调，甚不孕者而设。如有兼症可随症加减用药，若见明显气虚、血虚、血寒、痰阻、肝火症型等，非其所宜，临床应辨症施用，切勿不加辨症而套用之。生理发育不同时期，应各有侧重。此中医人工周期治疗法是刘师长期在临床实践所形成的一般法则，临床可序贯联用，亦可单用于相应的阶段、灵活掌握。注: 本文发表于《湖北中医药杂志》2009年第9期.

抽动障碍（tic disorder，TD）的预防包括病因学预防、对家长和照管者的健康教育，对该疾病早期发现、早期诊断。预防工作主要是预防疾病复发，减少患儿功能损害，提高生活质量。1 TD的预防1. 1 减少外界致病因素或诱发因素 TD病因不明，目前研究认为，TD与遗传、免疫、神经递质异常及心理社会因素等多种因素相关。减少母孕期和出生时不利因素，做到优生优育，减少出生后不良的社会心理因素，以预防疾病发生。感染和免疫学说认为，继发于链球菌感染的自身免疫过程是导致Tourette 综合征（TS）发生的潜在因素，因此，应积极提高婴幼儿和儿童期免疫力，减少感染性疾病发生。另外，应减少抽动症状发生的诱发因素，一些饮食如海鲜、食用色素和添加剂、富含色氨酸等食品可诱发抽动或使原有抽动症状加重，提示这些可能是TD发生的风险因素。但目前仍缺乏循证医学证据证实。1. 2 积极治疗抽动症状 要认识到TD是可治疗的，经过治疗后的TD患儿可正常生活和学习。药物治疗是基础治疗手段，在药物治疗基础上进行心理和行为干预是最合适的治疗方案。TD常伴发情绪焦虑抑郁、强迫行为、对立违抗、冲动攻击行为等，父母面对患儿这些伴发问题应采用行为管理的办法来处理，并须积极配合相应的药物治疗， 不要一味认为患儿不听话，企图使用单纯教育或粗暴教育方式令其改掉伴发的“坏毛病”。家长不能在患儿面前表现出焦躁、愤怒的情绪。父母对抽动不恐惧、不过度担心、不手足无措，患儿也能从父母身上得到战胜疾病的信心。应使家长认识到目前对于TD的治疗主要是对症治疗， 即通过药物、行为治疗、心理健康教育等方法对抽动症状进行控制和引导。而药物治疗联合行为治疗对于TD的疗效肯定。部分家长担心药物会影响患儿“大脑发育”，药物副反应会影响学习，从而自行终止药物治疗，使疾病反复发作而影响预后。因此，须进行药物治疗相关信息的教育工作，纠正家长对药物治疗的偏见，提高治疗依从性。使家长认识到部分TD如TS需要药物治疗，作为慢性疾病必须坚持长期及规范化治疗，遵从医嘱定期复诊，症状消失时须继续坚持用药。1. 3 改善家庭环境和促进心理应对能力 社会心理因素在TD的发生中具有重要地位。儿童在家庭、学校及社会中遇到各种心理事件或引起儿童紧张、焦虑情绪因素均可诱发抽动症状。而且各种类型TD在应激或焦虑情况下均可能加重，如家庭气氛压抑、刻板，家长对孩子期望值过高，对儿童管教过于严厉和刻薄，采用打骂、体罚等管教方式；热衷于搞与儿童年龄和资质天赋不相称的高强度、高要求“智力开发”或能力训练等。学校对学生要求过严、学业负担重等亦会使患儿感到生活在紧张与恐惧环境中，情绪不得放松，没有获得所需温暖，心理承受能力降低。1. 3. 1 加强对父母的心理健康教育 应改善TD患儿父母教养方式和儿童生活家庭环境，降低TD发生风险。有研究发现，TD患儿父母教养方式不良、对患儿高惩罚、过于严厉、过分干涉和保护等教养方式均可能促进TD发生。对TD患儿家庭环境因素研究发现，TD患儿家庭反映良好家庭结构因素如亲密度、情感表达、娱乐性、组织性评分明显低于正常对照组，而反映不良家庭结构因素如矛盾性明显高于正常对照组。共患ADHD和非共患ADHD的TD 家庭均存在家庭功能缺陷。对已明确诊断为TD的患儿，父母应接受其存在疾病这一事实，调整心态、积极面对、正确认识疾病性质、积极配合医生，帮助患儿减轻症状。部分家长存在错误认识及作法，如常对患儿表现行为不理解，认为其故意与家长作对，对抽动症状及伴发多动冲动或强迫症状采取惩罚、责骂和威胁的处理方法。研究发现，73.9%的TD患儿父母曾采取责备惩罚方式干预患儿不自主抽动行为。因此，应加强对父母的心理健康教育，避免解决问题的方法。1. 3. 2 减轻学习压力、改善生活方式、避免症状加重 心理压力或紧张的学习和生活方式往往导致诱发抽动症状出现或使原有症状加重。研究认为，患儿如果长时间学习任务过重、学习压力过大，或长时间接触电视、沉湎于电脑游戏等低频辐射电器及观看惊险恐怖电视或刺激性强的动画片，均可导致精神过度紧张而诱发抽动或症状加重。因此，父母要合理安排患儿的日常生活和学习，劳逸结合，鼓励和引导其参加各种有兴趣的游戏和活动以转移注意力，同时应避免过度兴奋激动和紧张疲劳。 患儿因出现抽动症状而常被同学嘲笑，表现出在同学面前自卑、自信心不足，这时需要学校老师的心理支持。应向学校老师讲解与抽动相关的健康知识，使其认识到 TD是一种需其配合治疗的神经精神疾病，而不是一种故意捣乱的行为。同时，还应让老师了解， TD症状在心理压力下会加重或复现，须适时给予患儿安慰、疏导，改善不良情绪、鼓励患儿建立学习的信心、帮助患儿逐渐改善症状。同时，还应通过老师教育其他同学，避免取笑或歧视患儿，为患儿身心均营造一种被接纳的环境。1. 3. 3提高患儿应对应激的能力 来自儿童的不良心理因素主要有内向不稳定个性，常表现为孤僻、被动、要求完美却缺乏信心、过分敏感、情绪控制差等个性特征。若此类个性特征的患儿遇到社会不良心理因素超出神经系统耐受能力时，心理应激易出现 TD等。因此，应加强患儿个性塑造，父母、老师与患儿多沟通交流，积极疏导不良情绪，培养乐观向上的性格，提高其应对应激的能力。1. 4加强心理健康教育，防止症状加重或复发1. 4. 1鼓励患儿建立战胜疾病的信心 抽动症状可随年龄增长和大脑发育逐渐完善而减轻或缓解，大多数患儿成年后能像正常人一样工作和生活，对家庭生活无影响。但也有一部分患儿症状迁延，或因 TD伴发其他心理障碍而影响到正常生活。因此，应鼓励患儿树立起战胜疾病的信心，适应患病后的生活方式，积极配合治疗，争取症状早日缓解或部分缓解。1. 4. 2保持积极向上的心态 因运动性抽动和或不自主发声症状均会影响患儿上课，注意力容易分散，学习成绩因此不佳；同时，症状表现遭受同学嘲笑、讥讽会使患儿产生焦虑与抑郁情绪，继而影响其学习动力。有研究发现， TD患儿智力基本正常或达到正常水平，其智力与年龄长幼、病程长短关系不大。因此， TD患儿的学习问题是继发问题，而非因疾病导致智力水平低下影响学习能力所致。因此，应教育患儿对自己的学习能力保持充分自信，保持积极向上的心态，而不是选择放弃。1. 4. 3加强社会交往，促进社会功能康复 TD患儿往往因为抽动症状而产生自卑感、社会退缩、行为不成熟、社交障碍、口吃及品行纪律问题，严重影响社会交往和人际关系。因此，患儿在接受治疗同时，应自觉培养班级荣誉感和团队精神、融入班级、加强交往，多参与同学集体活动或游戏，在游戏与玩耍中提高自己社交能力、改善同学关系。2 TD的预后 TD预后相对乐观，大部分 TD患儿到了成年期后可正常生活，也可胜任所从事的任何工作。来自于临床和人口学研究表明， 80%起病于 10岁前的 TD患儿在青春期症状会明显减少或减轻；至 18岁时， 50%的 TD患儿抽动可停止，延续至成年的 TD严重性可明显减轻；尽管可能残留轻微抽动症状，但 18岁后人群抽动强度和频度多数会降至不影响患者社会功能程度。当然，也有部分难治性病例，尤其是伴行为障碍和精神障碍的TD患儿，治疗仍存在不少困难，如约20%TD患儿抽动强度不会减弱，仍存在中等程度总体功能损害，甚至部分患儿成年期症状加重进而可能出现严重并发症。有学者总结 TD患儿成年期的 3种结局： 1/3患儿抽动症状缓解； 1/3患儿抽动症状减轻； 1/3患儿抽动症状一直迁延至成年或终生，可因抽动症状或伴发的心理行为障碍而影响患儿生活质量。影响 TD预后的因素很多，且各家报道不一，主要有以下几种常见因素。2. 1共患病 TD患儿存在许多共患病如注意缺陷多动障碍（ ADHD）、强迫障碍（ OCD）、情绪障碍和品行障碍等，均增加了TD病情复杂性和治疗的难度。有报道称，共患病不同程度影响TS的预后。Swain等认为，存在共患病是影响患儿功能损害的重要因素，影响预后。吴舒华等对 98例 TS随访研究后发现，TS预后与是否存在共患病、家族史和抽动严重程度相关， TS患儿中 40%～60%存在 ADHD共患病， ADHD可能比TS造成更大社会功能损害，如表现有攻击性行为、品德问题或其他不良行为者易导致违法犯罪，预后较差。对于 TS合并 ADHD的患儿，如果存在学校和家长处理对策不当、受歧视、被斥责、被打骂或被停学处理等情况，可造成学校及家长与患儿间矛盾激化而发生情绪抵触、对立违抗等，预后更差。 60%的 TD患儿出现强迫症状，成年期 TD患儿生活质量较低多与共患强迫障碍有关。因此，应积极治疗共患病，及早采取正确教育引导、心理和药物治疗的综合干预措施，改善症状和患儿预后。总之， TD共患 OCD和 ADHD症状，与 TD心理社会功能的进一步损害有关。2. 2疾病严重程度、抽动形式、家族史 （1）疾病严重程度：能预测将来 TS抽动症状严重程度的因素包括目前疾病严重程度、 OCD和社会心理压力； TD越严重，生活质量越低。但有学者认为，儿童期抽动症状的频度和严重度难以预测成年期抽动症状严重程度。（2）抽动形式：随访研究发现，儿童期表现为发声性抽动症状的 TD患儿，成年后社会心理功能损害程度高于运动性抽动症状的 TD患儿。但关于儿童期的一些抽动形式是否可以预测成年期抽动症状或共患病症状，目前仍存在争议。（3）家族史： TS预后与是否存在家族史等因素相关。2. 3药物治疗 一般 TD经药物治疗，症状会有很大程度改善。但有研究认为，目前尚不能完全明确药物对 TS的预后和疾病自然进程的影响。临床还发现，许多家长不能坚持让患儿服药、药物治疗突然中断、频繁更换药物治疗方案等，这些情况均使患儿未坚持系统治疗，病情易于复发或症状加重，往往预后不好。对于共患 ADHD的TD患儿，以往有观点认为哌醋甲酯可能诱发或加重抽动症状，近来，Meta分析研究认为，常规剂量哌醋甲酯治疗TS共患ADHD 同样有效且不会加重抽动症状，同时可乐定可对ADHD和抽动症状提供最佳联合疗效。但在治疗过程尚需密切观察，谨慎选择。还有其他一些因素如病程长、起病年龄早、生活中经常面临生活事件、饮食习惯不良等因素常提示患者预后不良，但目前尚缺乏有力证据支持。

很多青壮年，甚至不到20岁的年轻人被发现有了椎间盘突出，惶恐之余会提出很多很多问题来寻求解答，这些问题足足可以写一本小册子了，今天就其中几个主要的问题做一个简短的回答，希望起到解惑的目的。如果还有疑问欢迎留言。公共号功能的限制您的留言我无法回复，但是能看得到，我会综合一部分有代表性的问题作出解答。首先，腰椎间盘突出是靠什么手段检查比较可信？回答：首选的检查方法是核磁共振。与CT的成像原理不同，对病变的显示清晰度和解读角度完全不同，在诊断间盘突出方面无可替代。第二，原因是什么？回答：青壮年正是急性腰椎间盘突出好发的年龄。原因应该不外乎外伤和过度的锻炼。第三，突出程度如何判断？回答：程度可以从突出大小和症状轻重来判断。一般是突出大症状重，但也有突出很大几乎没有神经症状的。大多数是从片子来看突出不是太大，对神经压迫也不是太明显，可能除了腰部酸胀下坠等症状以外，没有太明显的神经压迫引起下肢症状。但是椎间盘退变还是从核磁共振上的信号改变上看得出来。举个栗子来说，正常的椎间盘就好像一枚水分充裕的桔子，水水嫩嫩，饱满又充满弹性。退变的椎间盘就是一枚久置 后脱水的桔子了。丧失水分，干瘪，多汁的果肉变成絮状物。而且这个过程几乎是不可逆的。第四，突出是可逆的吗？回答：突出的椎间盘组织如果得到充分的休息，经过一个比较长的时间有可能会被吸收一部分，但是原样还纳是不可能的。第二个栗子，就像牙膏，挤出来就挤出来了，没法填回去了。也可以拿三明治做栗子，上下一挤，沙拉酱漫出来了，就再也塞不回去了。第五：如何保护和锻炼？回答：尽量少做弯腰搬重物以及负重锻炼这一类的活动。之所以很多专业人士推荐游泳，是因为游泳在能提供较高强度肌肉锻炼的同时，不会增加椎间盘的压力。其他腰背肌锻炼方式也是通过增加腰背部肌肉力量，以分担椎间盘的负荷来起到保护椎间盘的目的。总之像这种椎间盘突出初发的治疗原则是，卧床休息，适度锻炼，对症治疗，避免外伤，避免复发。