中国中医科学院西苑医院脑病科科普号

被推上神坛的安宫牛黄丸 原创： 刘红梅 西苑医院 今天 点击“西苑医院”关注我们 安宫牛黄丸与紫雪丹、局方至宝丹并称为“凉开三宝”，原方出自清代医家吴瑭所著的《温病条辨》。自从电视剧《大宅门》播出后，安宫牛黄丸被广大百姓所熟知，其神奇的疗效更是被广泛传播，而2002年的“刘海若”事件再次将安宫牛黄丸推上了神坛。话说当年5月10日凤凰卫视女主播刘海若在英国遭遇车祸重创陷入深度昏迷，被国外医生判定为脑死亡，6月8日被送回北京宣武医院重症特护病房后，接下来一个月内三次高烧，几乎对所有的抗生素都耐药，不得不停用所有抗生素，采取中药和物理降温方法。后在中医专家建议下，通过鼻饲，每日一粒安宫牛黄丸混悬液，同时施用针灸等手段促醒。用药两周后，体温基本恢复正常，刘海若于2002年7月26日睁开了眼睛。此后，她恢复得越来越好，令当初抢救她的英国医生们大为吃惊。中国的专家介绍在治病期间，刘海若一共使用过7粒安宫牛黄丸，对于她退热、苏醒都起了非常重要的作用。一时间安宫牛黄丸被奉若神明，当成救命神药。近几年，又出现了诸如“惊蛰节气要吃安宫牛黄丸”、“安宫牛黄丸有病治病无病强身”的传言满天飞，这些说法对吗？真的能有回天之力吗？人人都能吃吗？让我们给您一一解析。 01 安宫牛黄丸是救命药，能起死回生？ 安宫牛黄丸是是急救药不假，但不一定能有起死回生之力。按照国家药典的说明“本品可用于热病、邪入心包、高热惊厥、神昏谵语；中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。”通俗的说主要用于高热和实热证导致的昏迷，药理研究证明安宫牛黄丸具有抗炎、退热、脑保护、镇静等作用，在危重症的治疗中能发挥一定的作用。但是，危重患者的治疗抢救是中西医多种治疗手段的综合处理，绝不仅仅一枚安宫牛黄丸就能起死回生，而且有些特别危重的患者已处于全身各脏器衰竭状态，属于中医所说的元气大脱阴阳离绝的状态，这种患者根本不适合使用安宫牛黄丸。 02 安宫牛黄丸有病治病无病强身？ 这种说法更加荒谬！安宫牛黄丸由牛黄、水牛角浓缩粉、麝香或人工麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片组成，方中黄连、黄芩、栀子、牛黄、水牛角均为寒凉之品，麝香冰片能芳香走窜开窍，珍珠、朱砂、雄黄有镇静安神作用，可以看出药性是非常寒凉的，必须对证（症）使用，药证相符自然可以治病，但药物并非保健品更不是食物，其中朱砂和雄黄含有重金属，属于有毒中药，麝香还可导致孕妇流产，因此吃了它无病又怎能强身呢？搞不好很可能伤身！ 03 惊蛰要吃安宫牛黄丸？ 不知从何时起，关于安宫牛黄丸又有了这样一个新传说，今年惊蛰节气前在门诊遇到无数个来打听这事的患者，据说是网上的“专家”说了惊蛰时人的阳气开始升腾，容易上火，要吃安宫牛黄丸来清火，这样能预防脑中风。且不说阳气本就是人体赖以生存并维持正常生理功能的基础，在春天来临阳气初升之时，怎能拿如此大寒之品给阳气以迎头痛击呢？那不就像给刚刚点燃的小火苗兜头泼一盆冰水一样吗？二来也不是人人都是阳亢火旺的体质，如果是虚寒体质的人吃了等于雪上加霜。第三即便有点上火，喝点菊花、莲子心、竹叶之类的也够了，也便宜的多呀，如果吃安宫牛黄丸就为了去去火，最高兴的就是卖药的了，真的是有钱任性。第四说有预防中风的功效更是无凭无据，想想最简单朴素的道理：吃一次药能管一年吗？ 04 怀疑得了中风先吃个安宫牛黄丸？ 现在很多人已经知道突然出现嘴歪了、胳膊腿不好使了、说话不利索了可能是得了中风（脑血管病），但是有些人不是第一时间去医院，而是家里备着安宫的先来一丸再说，甚至家里没有存货的还要赶紧去买一丸吃上。其实，安宫牛黄丸的适应症是中风的阳闭证，主要表现是昏迷不醒、鼾声如雷、痰多、面色红赤、大便干结、舌红舌苔厚腻，脉搏有力。对于大多数身体不太虚弱的人来说，有可能吃了没有太大作用也没有太多害处，但是您耽误了宝贵的时间！时间就是大脑！中风病里的脑梗死治疗有“黄金三小时”，在发病三小时内能尽快用上溶栓药物有更多的可能让堵塞的血管再通，挽救更多的脑细胞，留下更少的残疾，所以怀疑中风了最重要的是马上去医院，去大点的医院，去有条件溶栓或手术的医院。对已经出现神志不清或喝水吃东西呛的病人，更不要硬灌任何药物，一旦呛到窒息不是救命是要命！ 总之，安宫牛黄丸确实能治病，但既不是神药，也不是人人适用的万金油，一般也无需家中常备，有病您上医院，专业的事交给专业的人。好药还需用的对！ 脑病科 刘红梅 长按下方二维码关注我们

----失眠的认知行为治疗(CBT-I)睡眠医学门诊的慢性失眠患者经常会这样描述他们痛苦睡眠过程：躺在床上翻来覆去怎么也睡不着，试图采取各种方式想让自己赶快入睡，但越想入睡却越睡不着；或者在沙发上看电视一会儿就困了，但一回到卧室立马又精神了；即使入睡了又很快醒来，醒后很难再次入睡，每晚睡眠时间3-5小时。由于实际的睡眠时间短，他们常常会企图采取延长卧床的时间来增加睡眠的机会，或者通过卧床来缓解白天的疲劳和精力不足，或者躺在床上看书、看手机、看电视等方法来帮助入睡，但却越来越精神……其实睡眠是我们人的正常的生理现象，每个人都要睡觉，也都能够睡着，就像每个人每天都要吃饭一样，只是在长期的睡眠过程中，出现了一些错误的认知和行为模式，使大脑产生了床与觉醒（而不是睡意）之间的消极联系，形成了慢性失眠。美国及中国2016年失眠诊治指南都推荐失眠的认知行为治疗（CBT-I）为慢性失眠的初始治疗。通过改变患者的错误认知及改善睡眠环境和睡意之间相互作用的行为干预，使失眠得到明显改善。CBT-I虽然是一种心理治疗，但对于非精神心理医生和患者来说，都是比较容易掌握和实现的。现将CBT-I的操作方法要点[1]介绍如下：CBT-I主要包括以下五方面的内容：睡眠卫生教育、刺激控制、睡眠限制、松弛疗法、认知治疗。1.睡眠卫生教育午饭后避免喝咖啡，睡前6小时内不喝酒；夜间特别是接近睡眠时避免吸烟；睡前3小时可以进行温和的体育锻炼，但避免剧烈锻炼；睡前不看连续剧、小说，禁止打麻将、扑克或者其他易引起兴奋的游戏；睡前避免摄入过多液体和过多食物；保持卧室环境安静、整洁、舒适以及适宜的光线及温度；每天坚持规律的体育锻炼，根据自身情况，选择快走或者慢跑，每天不少于30分钟；白天避免小睡，午睡不要超过半小时，下午一点半前完成午睡；2.刺激控制减少卧床时的清醒时间来消除患者存在的床和觉醒、沮丧、担忧等这些不良后果的消极联系，重建睡意与床之间的积极联系，使患者迅速入睡。将卧床仅仅当作睡觉与性生活的地方；只有晚上有睡意或者到了规定的睡眠时间时，才上床休息；如果卧床后感觉到大约20分钟内无法入睡时（无需看表），应离开卧室，进行一些放松活动，直到感觉有睡意再返回卧室睡觉；如果再次感觉到大约20分钟内仍然无法入睡时，重复上条策略，如果有必要，整晚都可重复该过程；无论前一天晚上的睡眠时间多少，第二天早晨都在同一时间起床（包括周末）。3.睡眠限制失眠患者往往企图用延长卧床时间来增加睡眠的机会，或通过卧床来缓解白天的疲劳，却往往使睡眠质量进一步下降。睡眠限制疗法缩短卧床清醒时间，增加入睡的驱动力以提高睡眠效率。减少卧床时间以使其和实际睡眠时间相符，但不能小于5小时；只有睡眠效率超过85%的情况下才可增加15-20分钟的卧床时间；（睡眠效率＝总睡眠时间/在床上时间×100%）当睡眠效率低于80%时则减少15-20分钟卧床时间;睡眠效率在80%-85%之间，卧床时间不变;避免日间小睡，并保持起床时间规律。4.松弛疗法睡前1小时可在昏暗的灯光下通过做深呼吸，听放松音乐等活动进行放松的活动，使自己从白天的压力中放松下来，提高睡眠质量；专业人员可通过影像，书籍，面对面等方式授予放松训练技巧，如渐进性肌肉放松、生物反馈，意向训练等。5.认知疗法纠正不切实际的睡眠期望；保持自然入睡，避免过度关注并试图努力入睡；不要担忧自己失去了控制自己睡眠的能力；不要将夜间多梦与白天不良后果联系在一起；不要因为一晚没有睡好就产生挫败感；培养对失眠影响的耐受性，不要持有夜间睡眠时间不足而采取白天多睡的补偿心理。参考资料：[1] 张斌.中国失眠障碍诊断和治疗指南[M].北京：人民卫生出版社.

伴随着酷热，高温，潮湿，又是一季暑伏天到了，脑中风也到了一个高发的季节。记得去年也是这个时候，那是一个闷热的中午，太阳炙烤着阵雨过后的城市，滚烫的柏油路升腾着阵阵热浪，人们轻轻一动就汗流浃背，浑身湿透。刚下门诊，手机就急促的响起：“王主任，我妈又犯病了，刚才去超市买点东西，可一进门就晕过去了。”原来是我的一个老患者，75岁许大妈的儿子打过来的。我一边了解情况，嘱其呼叫120，并做好接诊抢救的准备。因为我知道，许大妈平时就有糖尿病，脑血管狭窄，血压偏低，这大热天的还出去逛街，不出事才怪呢！不出半小时许大妈就被送到了急诊，只见患者大汗淋漓，面色苍白，意识模糊，四肢瘫痪，眼球活动受限。我心里一紧：“不好，基底动脉血栓了！”急诊头颅CT除外脑出血后，立即静脉溶栓扩容补液，用药不到一小时，许大妈慢慢苏醒过来，头晕复视，肢体瘫痪也慢慢恢复到正常。后经脑血管造影（DSA）证实，大妈的基底动脉和一侧椎动脉都有中到重度的狭窄，支架置入后狭窄完全消失。那么哪些人容易在暑天发生中风呢？我们常说的脑中风，通常有两种，也就是缺血性中风（脑梗死）和出血性中风（脑出血）。尤其是前者更为常见，基本占到中风的八成以上。暑天脑梗的发生率比气候平和时要高，主要有几个原因：1，酷暑闷热天气，气温高到35度时，机体为了散热，全身皮肤血管扩张，大量的血液循环到了体表，同时皮肤水分蒸发散热，都会导致重要的内脏器官尤其是脑血管处于相对的缺血状态，容易发生脑梗死。2，如果汗出多，补水不足，全身血液浓缩，血液黏稠度增大，也是导致急性缺血性脑中风的又一个重要原因。3，暑天皮肤血管扩张，汗出多，血压常常会比平时更低，所以平时血压不高的患者，容易在暑天发生缺血性脑梗死。4，老年人身体机能慢慢退化，对冷热气温的调节反应不敏感，如果频繁在炎热的室外和空调过足的室内转换变化，发生脑中风的几率也大大增加。前面讲的许大妈就是冷热骤变的受害者。许大妈在闷热的中午在阳光直射下上街行走已是汗流浃背，一进空调强劲的超市室内，骤冷骤热，调节失控而发生急性缺血性中风。 暑天如何预防发生脑中风？以上原因分析，暑天发生脑中风主要与天气热、汗出多、饮水少、血压低、血液稠等因素有关。那么对于老年人，尤其是有心脑血管危险因素的人群，在暑天只要做到以下几点，就能有效的减少或减轻脑中风的发生。1，少出汗。调节好房间的气温，气压和湿度，经常开窗通风，以免房间过于闷热。室内外的温差则尽量不要超过8度。过大的温差老年人不容易调节过来。室内温度在25~27度比较合适，不宜过高或过低。2，多饮水。尤其是夜间。推荐老年人床头常备一瓶白开水，起夜时随时喝两口，对于改善血液黏稠度有帮助。正常状态下，夜间血压偏低，血流循环速度减慢，如果这是血液浓缩黏稠，极容易在早上起床时发生脑梗。3，暑天老人尽量在凉爽的室内活动，外出活动一定要避开阳光高温直射。同时避免过度劳累。可以在早晚凉快时，做运动量小相对柔和的运动如散布，打太极等。4，了解自己的血压和脑血管情况，如果暑天血压偏低或脑血管狭窄较重，则适当的停用或减少降压药的用量。脑血管的检查则推荐颈部血管彩超，螺旋CT脑血造影（CTA）或头颅核磁脑血管造影（MRA）。暑天中医养生小贴士暑天阳热下降，湿气蒸腾，养生当清热祛湿为主。但更应当根据自己的体质，护卫阳气，防止饮食过凉或空调过猛，伤及脾胃。 1，酸梅汤：乌梅 生山楂 陈皮 生甘草 冰糖 桂花适量，水煎20分钟，代茶饮。具有祛暑清热，生津止渴之功效。2，清热凉茶：金银花、菊花、竹叶、麦冬、夏枯草、薄荷、罗汉果等适量，煎水带茶饮，具有清热祛暑的功效。3，红豆薏米汤：红豆、薏米、陈皮适量，煮粥服。具有健脾化湿的功效。4，益气活血方：西洋参 三七粉，打粉冲服，具有补气活血的功效。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2009年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。2．治疗措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个随机对照试验（RCT）的Meta分析或系统评价；多个RCT或1个样本量足够的RCT（高质量）；B级：至少1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。3．诊断措施的证据等级（分4级，A级最高，D级最低）：A级：多个或1个样本量足够、采用了参考（金）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；B级：至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；C级：回顾性、非盲法评价的对照研究；D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。I院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊；⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。二、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏观察；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）。推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐）。Ⅱ急诊室诊断及处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。一、诊断1．病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查（见Ⅳ中相关内容）。2．诊断和评估步骤：（1）是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查（见Ⅳ中相关内容）。（2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（CT或 MRI）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。（3）是否适合溶栓治疗？发病时间是否在45或6h内，有无溶栓适应证（见Ⅳ中相关内容）。二、处理应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见Ⅳ中相关内容）。推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。Ⅲ卒中单元卒中单元（stroke unit）是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价（纳入23个试验，4911例患者）已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）接受治疗。Ⅳ急性期诊断与治疗一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。（一）病史和体征1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。2．一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。3．可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）。（2）美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of health Stroke Scale，NIHSS），是目前国际上最常用量表。（3）斯堪地那维亚脑卒中量表（Scandina。ianStroke Scale．SSS）。（二）脑病变与血管病变检查1．脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI：标准MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。（4）多模式MRI：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配（PWI显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现CT不能昱示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确。2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为70%~100%。MRA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。（三）实验室及影像检查选择对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI；②血糖、血脂肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时间（APTT）；⑥氧饱和度；⑦胸部X线检查。部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查；②血液酒精水平；③妊娠试验；④动脉血气分析（若怀疑缺氧）；⑤腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；⑥脑电图（怀疑痫性发作）。（四）诊断急性缺血性脑卒中的诊断可根据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（五）病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5型。（六）诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：（1）是否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。（3）脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。（4）能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。（5）病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。推荐意见：（1）对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查（Ⅰ级推荐）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（Ⅰ级推荐）。（3）应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（Ⅰ级推荐）。（4）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）。（5）用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。（6）应进行血管病变检查（Ⅱ级推荐），但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。（7）根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。二、一般处理目前对一般处理的高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下。（一）吸氧与呼吸支持（1）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低氧血症的患者不需常规吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。（三）体温控制（1）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（2）对体温>38℃的患者应给予退热措施。（四）血压控制1．高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，主要包括：疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、脑卒中后应激状态、病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24h后血压水平基本可反映其病前水平。目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示，入院后约1 4%的患者收缩压≥220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56%的患者舒张压≥120 mmhg。2．低血压：脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压<180 mmhg、舒张压< 100 mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200 mmhg或舒张压≥110 mmhg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。（五）血糖控制1．高血糖：约40%的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对脑卒中后高血糖进行控制，但对采用何种降血糖措施及目标血糖值仅有少数RCT。还无最后结论。2．低血糖：脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。推荐意见：（l）血糖超过11.1 mmol/L时给予胰岛素治疗。（2）血糖低于2.8 mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。（六）营养支持脑卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。推荐意见：（1）正常经口进食者无需额外补充营养。（2）不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养。三、特异性治疗特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法）及神经保护的多种药物。（一）改善脑血循环1．溶栓：溶栓治疗足目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。（l）静脉溶栓：1）rtPA：已有多个临床试验对急性脑梗死rtPA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3～4.5h。NINDS试验显示，3h内rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。ECASSⅢ试验显示，在发病后3～4.5h静脉使用rtPA仍然有效。Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRI或CT帮助选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。rtPA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。2）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。第1阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。结果显示6h内采用尿激酶溶栓相对安全、有效。3）静脉溶栓的适应证与禁忌证：①适应证：A．年龄18~80岁；B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超过th，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家属签署知情同意书。②禁忌证：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。E．已口服抗凝药，且INR>15； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F．血小板计数低于100×109/L，血糖<27mmol>180 mmhg，或舒张压>100 mmhg。H，妊娠。I．不合作。4）静脉溶栓的监护及处理：A．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；B．定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；C．如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；D．定期监测血压，最初2h内15 min 1次，随后6h内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h；E．如收缩压≥180 mmhg或舒张压≥100 mmhg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。（2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验（n =121）显示，对发病后6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗组90 d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待更多临床试验证实。目前有关椎一基底动脉脑梗死溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只有少量小样本研究。尚无经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性脑卒中有效性及安全性的可靠研究证据。推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注th，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据）。（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据）。2．抗血小板：大样本试验（中国急性脑卒中试验验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可能减少血管事件但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT报道。推荐意见：（1）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50~150 mg/d），详见二级预防指南。（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。3．抗凝：急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个RCT共23 748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta分析显示：抗凝药治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但被症状性颅内出血增加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90 d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全。推荐意见：（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（2）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据）。4．降纤：很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。（1）降纤酶（defibrase）：2000年国内发表的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验（n= 2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能，降低脑卒中复发率，发病6h内效果更佳，但纤维蛋白原降至1.3 g/L以下时增加了出血倾向。2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者。结果显示治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高。治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加。（2）巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一项随机、双盲、安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组残疾率差异无统计学意义。（3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是国外研究最多的降纤制剂，目前已有6个随机对照试验纳入2404例患者，但结果尚不一致。（4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。5．扩容：对一般缺血性脑卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价（纳入18项RCT）显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。推荐意见：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。6．扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。（二）神经保护理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY～059等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。关于镁剂的一项RCT研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。另一项脑卒中后早期使用镁剂的试验（FAST～MAG）正在进行。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，几项随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验都显示差异无统计学意义，但Meta分析（4个试验共1372例患者）提示：脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。cerebrolysin是一种有神经营养和神经保护作用的药物，国外随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后。毗拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）。（三）其他疗法1．丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。2．人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。3．高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的RCT证实。（四）中医中药1．中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。2．针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。Cochrane系统评价共纳入14项RCT（共1208例患者），Meta分析显示，与对照组相比，针刺组随访期末的死亡或残疾人数降低，差异达统计学意义的临界值（P=005），神经功能缺损评分显著改善。但针刺与假针刺进行比较的试验未能重复以上效果。推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。四、急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐）。（2）可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（Ⅱ级推荐，B级证据）。（3）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（Ⅲ级推荐，C级证据）。（二）出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5%~30%，其中有症状的为1.5%~5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义，目前尚缺乏对其处理的研究证据：也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7～10 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。（三）癫痫缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%~33%，晚期发生率为3%～67%。目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）脑卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐）。（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（Ⅰ级推荐）。（四）吞咽困难约50%的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。推荐意见：（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（Ⅱ级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（Ⅲ级推荐，C级证据）。（五）肺炎约56%脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%脑卒中患者死于细菌性肺炎。推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（Ⅰ级推荐，C级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅱ级推荐，B级证据）。（六）排尿障碍与尿路感染排尿障碍在脑卒中早期很常见，主要包括尿失禁与尿潴留。住院期间40%～60%中重度脑卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与脑卒中预后不良有关。推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（Ⅰ级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（Ⅳ级推荐，D级证据）。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（Ⅰ级推荐）。（七）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞DVT的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。根据相关研究建议按如下意见处理。推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免T肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（Ⅰ级推荐）。（2）对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（Ⅰ级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。

今晚7:45看BRTV生活频道今晚7:30进全民健康大讲堂直播间中国中医科学院西苑医院脑病科副主任主任医师孙林娟在线答疑🤔专家直播答疑要点：记忆力减退，中风，头痛、头晕、失眠，面瘫、帕金森病、痴呆等。

从2014年8月15日起，西苑医院挂号系统升级改造。挂号的总的原则“鼓励患者预约挂号，减少就诊等待时间，打击号贩子”具体挂号措施如下：1，本人每次号源25个，1~18号为预约号，19~25号为窗口挂号。2，其中预约的18个号源中，10~12号为114或网上挂号平台预约，其它15个为诊间预约。3，诊间预约，是指本次就诊结束时，即可在诊室向主诊医师预约下一次就诊的时间。原则上可预约4周内的号，并可凭医保卡或京 医通卡到预约挂号窗口随时取号。并按所挂号的顺序，决定自己大概就诊的时间。4，本人留给窗口排队的号源为7个，在18号以后开始看病，估计就诊时间在上午11点以后。5，初次就诊患者请自己在窗口挂号或是网上平台或114预约，原则上不加号。6，本人门诊时间：周一 三 六上午，370诊室。同时提醒注意 好大夫在线及新浪微博@王小沙大夫 的停诊通知。

门诊故事 | 被肚子疼折磨了半年，为什么来看脑病科？原创刘红梅西苑医院2020-12-23点击关注 识别二维码让每一位关注者有所收获关注今年8月中旬一个普通的门诊时间，来了一个不普通的患者，让我印象深刻的是，大热天的还需要开空调，一个60多岁的男士居然穿着厚厚的外套走进了诊室，出着汗还说自己冷的不行，一副苦大仇深的样子说来看“肚子疼”！我说“您确定要看脑病科吗？不是挂错号了？”，男士说“是别的科的大夫让我看这个科”。“那好，说说情况吧。”“我这肚子疼有半年多了，折磨得我感觉生不如死，半年以来几乎没有一天肚子不疼，也不是没完没了的疼，疼一阵也能过去，说不准什么时候就来，疼起来像肠子拧着劲儿一样，一般都在肚脐眼周围，能疼的出一身冷汗，奇怪的是还不拉肚子，不疼的时间肚子里就一直咕噜咕噜响，感觉肚子里有好多水，嘴又干又苦，还一点都不想喝水，喝完水肚子响的更厉害。而且一点食欲都没有，看什么都不想吃，每天吃饭就像完成任务，半年瘦了20多斤，我原来属于偏胖的人，现在就剩骨头了。还特别怕冷，三伏天我都得穿个厚外套，连电扇都根本不敢开，身上出着汗也觉得冷。这半年多为了这个病，检查都做遍了，肠镜胃镜腹部CT都没查出什么毛病，稍微有点胃炎，大夫说不至于这么疼，肿瘤、甲状腺什么的也都查了没毛病，看了消化科、外科、肿瘤科，治肠炎的、溃疡的、助消化的药，中药西药吃了一堆也不见好，后来有个消化科的大夫说，你去看看神经科吧。”您这半年来心情怎么样啊？“哎呀，别提了，烦呐！一天到晚坐立不安的，在家呆着就觉得憋得慌，胸闷，上不来气，总想出去到处走。回到家就想躺着，一点劲儿都没有，以前能买菜做饭，现在什么家务活都干不了。晚上睡觉太难了，越睡不着越胡思乱想，白天没精神想睡也睡不着。大夫你说我这是什么怪病，还有救吗，再不好我就要疼死了。”说着说着，一把年纪的大叔居然哭了起来。看了病人带的厚厚的检查报告，确实如他所说，胃镜肠镜有点小问题，但与临床表现都不符，肿瘤标志物、甲功正常，血生化基本正常。基于以上，我给出了诊断和治疗方案如下：疾病诊断：西医：焦虑伴抑郁状态；中医：郁证（肝郁脾虚，湿热中阻，气机阻滞）。治疗方案：中药汤剂+西药抗抑郁抗焦虑药物这个患者的症状很多，寒热错杂，治病要抓主要矛盾，不可能所有症状一次性解决，最突出的最困扰他的是肚子疼，其次是没有食欲，因此首先要解决的就是疼和吃饭问题。综合所有症状，结合舌象舌质暗红舌苔黄厚腻，脉弦滑，辨证属于肝气郁结，脾虚湿运，水湿内停，日久湿邪化热，导致湿热中阻，气机阻滞，不通则痛。以小柴胡汤为基本方和解少阳枢机不利，因舌苔黄腻，热邪较重，一诊去掉党参以防温燥，合用小半夏加茯苓汤、泽泻汤去除中焦水湿之邪，加苍术、加强燥湿功效，川楝子、元胡、香附加强理气止痛作用，贯叶金丝桃疏肝解郁镇静安神，白芍缓急止痛，麦芽、鸡内金健脾和胃促进食欲。西药予米氮平7.5mg睡前一次，奥沙西泮1片一天2次（白天吃）。治疗效果：1周后复诊，腹痛次数减少，中药吃了没什么不舒服，吃了一次米氮平不能耐受，浑身无力，一整天起不来，没继续吃，奥沙西泮每天吃2次，烦躁改善。西药改为西酞普兰早上半片，奥沙西泮白天2次，睡前1次，每次1片，中药稍做调整继服7天。三诊：腹痛程度减轻，食欲好转，胸闷缓解，能耐受西药，睡眠好，厚腻的舌苔已去，肠鸣、怕冷明显，加干姜温化水湿，西酞普兰加到1片。治疗1个月时腹痛仍间断出现，疼痛程度能耐受，烦躁减轻，奥沙西泮减到睡前1片，白天不用吃，能在家呆着不老想往外跑了，情绪还不高，吃饭很好，体重增加了，西酞普兰加到2片，此后继续以前方加减，逐渐减少清热药，增加健脾益气温中药物。前两天复诊，情绪明显好了，睡的着吃的香，体重长了好几斤，能和别人穿的衣服差不多了，偶尔有点肚子疼，比较轻微很快就好，已经不用吃奥沙西泮了。诊后总结：这位患者以严重的躯体不适来就诊，经过相关检查并没有大毛病，客观检查结果与症状严重程度完全不匹配，再追问合并明显的情绪障碍。临床体会对这类重度焦虑抑郁伴躯体障碍的病患，中药解决躯体症状效果卓著，西药对付情绪问题更胜一筹，中西合璧能取得1+1＞2的效果。本案患者病机中最突出的是肝之疏泄失常导致枢机不利，加之水湿极盛（肠鸣沥沥有声、口干不欲饮、饮水肠鸣加重），其本为脾虚气弱，标为气滞湿阻，故开始阶段以和解少阳、燥湿利水、行气缓急止痛为主，到后期水湿邪气渐弱，逐渐增加健脾益气温中药物扶正固本。当出现严重的躯体症状，又查啥啥没毛病，或者有点小毛病不能解释不适表现的时候，您一定要想到来脑病科（神经内科）或者精神科去看看。这位患者还真得感谢那位消化科医生给他指了一条明路。

编辑这篇文章 发表者：王小沙 (访问人次：1) 好大夫在线网站，为医患双方提供了相互沟通和医学科普的很好平台，本人利用休息时间，无偿为病患答疑解惑，为边远地区普通百姓的健康，提供力所能及的帮助，期待以自己的专业知识和真心奉献，为共建良好的医患关系做点实事。近来好大夫网站受到攻击而无法登陆，给广大患者造成了不便和损失。本人强烈谴责这种不法行为！！

作者：王小沙更新时间：2011-04-22 10:16:14病例回顾患者，男性，51岁。因突发右侧肢体活动不利伴言语不清6h入院，头颅CT提示左基底节出血18ml。入院后立即给予降血压，脱水降颅压及止血治疗，并于次日开始口服脑血疏（通）。患者一周后复查头颅CT，血肿明显吸收，肢体肌力改善，连续服药3个月，肢体功能基本恢复正常。同为51岁男性患者，因突发右侧肢体活动不利伴言语不清12h入院，诊断为急性脑梗死。在抗血小板治疗的同时，加用活血化瘀药静脉点滴及口服脑血疏（通），3天后患者症状明显改善，90天时患者生活基本自理，NIHSS评分由13分提高至2分。并坚持长期服用脑血疏（通），随访2年未再出现脑缺血发作或新的脑梗死。分析 异病同治机制看到上述病例回顾后，有读者不免产生这样的疑问：为什么脑血疏（通）既可以用于治疗脑出血，又可以治疗脑梗死？看似矛盾的问题，为什么可以使用同一种解法？其实，脑出血和脑梗死在西医上分属两种发病机制，而在中医上，两者同为中风。中医对中风病的病机认识，不区分脑出血和脑梗死，只是根据病情轻重分为中经络和中脏腑。中经络者，症见口眼歪斜，肌肤麻木，半身不遂，言语不利等症，一般无神志改变。病位较浅，病情较轻。而中脏腑者，又分为闭证和脱证，常有神志不清，涡僻不遂等表现；病位较深，病情较重。现代医学乃因CT技术的发展，才从影像学的角度将中风病进行了区分，毋庸置疑，这为早期诊断区分脑出血和脑梗死提供了第一手的影像学证据。正是由于中医对中风病的病机认识具有整体性和统一性的特点，因此，在治疗上并不区分脑出血和脑梗死，这是中医“异病同治”理论的典型体现。“异病同治”是指在不同的疾病中，会出现相同的或相似的病理变化，即出现相同或相似的证，证相同治疗也就相同，因而把不同疾病采用相同治法的情况，称为“异病同治”。中医认为脑出血和脑梗死同为“瘀”证，根据“异病同治”的理论，“证相同治疗也就相同”，因此，这两种疾病均可应用中医的“去瘀”之法进行治疗。进一步而言，可以形象地把脑出血理解为“血管外瘀”（离经之血即为瘀），把脑梗死理解为“血管内瘀”。一外一内，仅是“瘀”的位置不同，而证相同，故治法也就相同！从现代医学病理生理学的角度来说，脑出血和脑梗死均可出现脑循环障碍、脑组织缺血缺氧、神经细胞损伤等相同或相似的病理变化，这恰恰证明了，脑出血和脑梗死具有相同或相似的病理基础。这也正是中医应用“异病同治”理论治疗中风病的微观基础。讨论 组方药理共证临床正如本文开头提到的2例病例，笔者在二十余年的临床实践中，既使用脑血疏（通）治疗脑出血，也治疗脑梗死，均取得满意疗效，且未发生有关药物的安全性事件。在对脑出血患者应用脑血疏（通）治疗后，血肿吸收的速度明显加快，比未应用脑血疏（通）的病例平均加快1周左右。20ml以下的血肿多在半个月内就绝大部分吸收。40ml以上的大血肿，对于选择采用保守治疗的患者，应用脑血疏（通）治疗仍能取得良好疗效。脑血疏（通）除了能够加速清除颅内瘀血以外，对患者的神经功能缺损程度和生活质量均有显著改善。而另一方面，在对脑梗死患者应用脑血疏（通）治疗后，其中水蛭的“破血”功能能够溶解血栓加快血管复通，促进侧支循环建立，恢复缺血半暗带受损的神经细胞功能等等。并且，笔者在临床中还观察到，无论脑出血还是脑梗死，连续服用脑血疏（通）3个月的患者比服用1个月的患者预后要好。而服用6个月的患者，神经功能缺损恢复更好，还能有效降低中风复发率。脑血疏（通）的组方是由《金匮要略》中治疗血瘀证的“大黄蛰虫丸”和《医林改错》中治疗中风病的“补阳还五汤”共同化裁加减而成。由黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、牡丹皮、大黄、川芎七味药组成，方中以黄芪、水蛭为君，以益气、活血、化瘀为本方立法。石菖蒲、牡丹皮、牛膝共为臣药，以豁痰开窍、清热凉血、活血散瘀。大黄为佐，以助君臣之药活血化瘀，且可引上攻头部之热下行。川芎为使，除了行气活血之外，更可引诸药上行至头。总结来说，该组方具有益气化瘀、清热凉血、升清降浊之功效。组方科学，配伍精当。脑血疏（通）的基础药理研究显示，该药“对实验性大鼠脑出血模型有治疗作用，促进吞噬细胞功能，加速血肿吸收，可减少血肿坏死区面积”。而另一方面，该药“增加犬脑血流量。改善脑循环，抑制大鼠实验性血栓的形成，抑制血小板聚集，改善脑组织供血供氧”。可见，通过现代基础药理研究，也证实了脑血疏（通）既可治疗脑出血，也可治疗脑梗死。中医理论和西医实验殊途同归，共同验证了临床实践的客观性和真实性。注：“脑血疏通口服液”是中国中医科学院西苑医院的院内制剂，而“脑血疏口服液”为“脑血疏通口服液”申报国家药品生产时的药品名称（商品名），现由山东沃华医药科技股份有限公司生产。王小沙 中国中医科学院西苑医院神经二科副主任医师，硕士研究生导师。1984年毕业于湖南湘雅医学院，1985年～1987年参加西苑医院第二期西学中班，并以第一名成绩毕业。从事中西医结合急危重医学和脑血管病的临床与科研工作二十余年。在脑血管、心血管及多种内科危急症的救治方面，积累了丰富的临床经验，尤其是对脑血管病的中西医诊治有较深刻体会。作为课题组长，主持局级科研课题4项。目前主要开展脑血管病血管内介入治疗的中西医结合研究，在国内中医医院处于领先水平。现任北京中西医结合学会神经科专业委员会委员。