兴国县人民医院科普号

当骨头断了，无法通过外固定获得治疗效果的，医生可能会建议使用钢板固定，就是我们常听说的装钢板。手术后钢板断裂并不常见，但是钢板断裂的患者大多会问：我用这么好的钢板，为什么也会断裂？甚至是进口钢板，回答这个问题确实有点费口舌，因为，绝大多数病人都不是学医的，这里我们只好用一些非常通俗的方法来解释。好了，回到钢板的话题，当一个骨头断成两截了，用钢板固定，恢复了原有的形状，但这个时候骨头自己并没有长成一根骨头，实际还是两截，那么，骨头原来承受的力量就被钢板接替了，这样骨头慢慢一天天长起来，恢复了原来的力量和功能，接替钢板的功能，这样钢板就不会断裂，以后，还可以再手术取出来。骨头顺利长好了，当然皆大欢喜。可要命的是，很多时候，骨头自身的原因，如开放伤，粉碎骨折，骨缺损，感染，因此，即使钢板把骨头钉起来了，但是，骨头两端不长，就是骨不连了，那么随着时间的延长，那个钢板一直很卖力的在工作，日积月累，钢板就会发生疲劳断裂，就像上面的自行车曲柄和汽车配件。还有病人不遵医嘱，过早让患肢负重，哪怕骨头长得再快，也赶不上钢板的疲劳速度，于是，钢板也会断。（下图就是一个胫骨下段骨折，骨不连后钢板疲劳断裂）说到这里，大家可能就明白几分了，进口钢板也好，国产钢板也好，都是有极限的，用再好再贵的钢板，如果骨头不长，或过早负重，最终都会断裂。 不仅仅是钢板，如果一个骨折，用髓内钉、钢丝、钢针、螺钉固定，最后骨头不长，成了骨不连，那么，这些固定用的器械，不管多么结实，最后，都可能断裂。所以，如果有装了内固定的患者朋友看到这篇文章，请切记：内固定是死的，你的骨骼是活的，要让你的骨骼来保护内固定，而不是依靠内固定来保护骨骼。

儿童肘关节损伤见，如果在第一时间得到正确的处理，一般可以得到满意的恢复。但是儿童肘关节损伤陷阱很多，极容易漏诊、误诊、误治，如果早期处理不当，往往会遗留不同程常度的关节畸形、功能障碍，严重影响患儿的生活和学习，切不可马虎大意。肱骨髁上骨折此种骨折在儿童肘部损伤中极为常见，此种骨折如果无移位或者仅轻度移位（I型和部分II型），可以选择保守治疗，如果完全移位了，须手术治疗，闭合复位经皮克氏针内固定，损伤小，治疗效果大多满意。这种骨折的治疗，我的第一篇文章有详细讲述。值得一提的是，因小儿骨骼未发育完全，肱骨远端X线片显影困难，有时肱骨髁上骨折容易误诊为肘关节脱位，比如下图一例肱骨髁上骨折，乍一看就像肘关节脱位。肱骨外髁骨折发生率仅次于肱骨髁上骨折，受伸肌牵拉，极容易移位，又因骨折横穿骨骺，为关节内骨折，容易发生骨不愈合。即使当时骨折没有明显移位，也要手术治疗，与肱骨髁上骨折不同，肱骨外髁骨折要求解剖复位，手术方式一般是切开复位克氏针内固定。↑肱骨外髁骨折《坎贝尔骨科手术学》认为这是一种必须手术的骨折。孟氏骨折尺骨骨折合并桡骨头脱位，下图是一例典型的孟氏骨折，尺骨骨折容易发现，桡骨小头脱位容易漏掉。一旦漏诊，耽误治疗，将导致严重后果。此种骨折可尝试手法复位，如果桡骨小头复位成功，可保守治疗，如果手法复位失败，则需手术，手术后也必须外固定。治疗后：下面是一例孟氏骨折漏诊的惨痛教训：在某院保守治疗，2个月后肘关节严重畸形变成“陈旧性孟氏骨折”之后，治疗难度大大增加肱骨内上髁骨折较常见，常合并肘关节位，骨折块容易翻转、移位，有时骨折块可进入肘关节，骨折无移位者可以外固定保守治疗，有移位需手术治疗。桡骨小头半脱位骨科门急诊常遇到，处理也不难，我们前面的文章有讲述。肘关节脱位儿童肱骨远端形态扁平，由骨骺和软骨组成，力量薄弱，相比之下肘关节周围韧带强大，外伤后通常引起骨折，而很少发生肘关节脱位，特别是10岁以下儿童，尤其罕见。

经常听到有女性朋友在接受诊断性放射线，比如胸部x片，口腔x线照射，或者腹部x线照射后，发现怀孕了，或者怀孕期间因为疾病原因不得不接受x线照射了，于是身边朋友甚至很多医生都告诉她，孕期受到了照射会造成胎儿畸形，趁早终止妊娠，引产了事。谁也不想有个不健康的孩子，于是刚刚有的满腔欢喜和对宝宝的憧憬立刻被身心的双重伤害所替代。一个小生命就被扼杀在胚胎期了。我每次看到都感觉心痛难耐。问题来了：孕期受了照射真的会影响胎儿吗？怀孕期间因诊断的需要可能接受的放射性诊断措施有x线照射，超声波，核磁共振，CT扫描，或者核医学诊断。其中，x线照射是最常见也是最容易引起孕妇和家属惊恐的。这来源于公众的普遍认识，认为X线照射会伤害胎儿，甚至引起畸胎。中国自由的堕胎政策又导致孕妇为避免畸胎的可能而选择堕胎的非常常见。的确，高剂量的离子射线如x线会对胎儿造成很多严重损伤，如流产，胎儿生长障碍，小脑畸形，智力发育障碍，提高儿童恶性肿瘤风险。但诊断性的x线有危险吗？根据美国放射学会，美国妇产学院,美国食品药品监督局的临床指导，绝大多数诊断性的放射性检查是不会造成胎儿伤害的，如果非说有也是非常非常低的。而美国放射学会明确的说单次诊断性的x线检查的受照射剂量根本达不到能造成胚胎或者胎儿伤害的剂量。因此单次诊断性的x线照射不能成为堕胎的理由。我一再在这里强调这个诊断性三个字，因为治疗性的放射线剂量会远远超过诊断性放射，那是另外一回事了。一些女性在知道怀孕之前因为某些原因照射了放射线，因此惶恐不安，加上一些医生也错误的建议，导致这些女性一咬牙为了健康的孩子只好选择堕胎了。而一旦怀上孩子了，也还是有可能因为某些疾病或者意外需要使用x线检查做出正确诊断。那我们来看看数据，看看诊断性的检查会不会造成胎儿损伤，甚至畸胎。胎儿接受的x线照射如果剂量低于50毫Gy(gy是一种放射剂量单位,1gy等于100rad,50毫Gy也就是5rad，等于5000毫rad）是不会对胎儿造成健康影响的。胎儿只有受到高于100毫gy的照射才可能出现健康问题，而尤以孕8到25周间最为敏感。100毫gy的剂量在通常的诊断性x照射根本不会使用到，除开钡灌肠，小肠连续成像，或者放射性治疗时才有可能达到这样高的剂量。根据美国放射协会和妇产协会的数据，孕妇接受单次胸部x线检查腹中胎儿受到的照射剂量为0.02–0.07毫rad。记住，高于5000毫rad才会造成胎儿损伤。单次腹部x线平片胎儿受到的照射量为100毫rad，肾盂静脉造影胎儿受到的照射量可能大于1rad。乳腺钼靶检查胎儿受到的照射量为7-20毫rad。钡灌肠或者小肠连续成像检查胎儿受到的照射量可以达到2-4rad。头胸部CT检查胎儿受到的照射量小于1rad。腹部或者腰椎CT扫描胎儿受到的照射可以达到3.5rad。用简单语言解释一下。普通x线平片通常只会暴露胎儿于非常小的照射剂量。而且通常孕期需要做x线检查时候，孕妇的腹部是会用含有铅的防护衣保护起来的，更进一步降低受照剂量。除开钡灌肠和小肠连续成像，绝大多数造影剂荧光检查也只会给胎儿带来毫rad的剂量。CT造成的照射依照射数量和成片距离会有不同。盆腔CT可能会给胎儿带来高达1.5rad的照射，但放射科医生通过使用低剂量技术是可以将它降低到接近250毫rad的。2013年末，美国妇产科学会公布了新的关于孕期牙齿保健的指南，第一次毫不含糊的说孕期是建议尽早做口腔保健，口腔清洗，包括做牙齿的x线检查。所以，可以总结一下了。常规齿科x线检查，头部x线检查，四肢x线检查，以及胸部x线检查，包括乳腺钼靶检查，或者头胸部CT是不会对胎儿造成损伤的，儿童期癌症的风险提高也可以忽略不计。需要做腹部检查时请与医生商量。所以如果孕期因为疾病的原因，或者受到创伤确实需要做x线检查且没有更佳替代，是不需要因此担心会造成胎儿危险而拒绝检查。你的健康不但对自己，对你的孩子也是最重要的。那在知道怀孕前受到照射会影响胎儿吗？怀孕前两周内如果女性接受了高于10 rads的x线照射，可能会杀死胚胎。但是这是一个0或者1的问题，也就是说如果胎儿存活了，就不会有问题。但是确实有孕妇接受胸部x线检查结果孩子畸形了是怎么回事？记住，不接受照射，同样会有4%-6%的新生儿有各种种类的畸形，但绝大多数是轻微的，比如胎痣，多一个手指或脚趾等。孩子有畸形不是诊断性放射线的结果。那超声波对胎儿有害吗？超声波使用的是一种声波，不是离子射线。目前为止，从没有过诊断性超声波造成胎儿损伤的报道出现，包括多普勒彩超。孕期超声波是安全的，这也是为什么现代妇产科产检不用x线，而常规用超声波。那核磁共振安全吗？核磁共振同样不使用离子射线，而是使用磁场改变体内的氢离子能量状态而成像。所以是不会对胎儿造成损害的。所以当需要检查胎儿中央神经系统发育情况或者确诊胎盘前置等胎盘异常时，核磁共振是最佳选择。所以，美国妇产科学院给出的关于孕期x线检查的具体指南是：1.应该告知孕妇单次x线检查是无害的。低于5 rad的x线照射不会造成胎儿损伤，也不会造成畸胎。2.孕期如果需要诊断性x线照射做诊断检查，对于高剂量射线的担心不应该成为阻止或者放弃检查的原因。但如有可能，可以考虑其他替代性检查，如超声波或者核磁共振，代替x线检查。3.孕期超声波或者核磁共振是安全的。4.如需要多次x线照射，应该咨询放射线专家，计算胎儿可能受到的总照射剂量，以便指导诊断。5.孕期的放射性碘同位素的使用是禁忌，不可使用。6.放射性造影剂如可能应尽量避免。只有在确保使用的益处远大于可能对胎儿的损伤才可以考虑使用。对于孕妇以下是注意事项：1.首先，也是最重要的，如果你怀孕了，或者怀疑怀孕了，告诉你的医生。这不光是x线照射，其他用药的选择，都会很重要。2.如果你怀孕期间需要做x线检查，记得告诉你的医生，你是否近期做过相似检查。也许这次的检查就可以省掉。3.总之，如果你怀孕了，或者怀疑怀孕了，请咨询医生，不管是做任何方面的检查。但不必要做无谓的担心，更不是堕胎的理由。文章来源：放射沙龙

说到骨折，普通人都很容易理解，就是骨头断了，“骨折”这个病多是意外发生的，没有预兆，没有遗传，自古有之。在以前，医疗条件差，发生了骨折真的是不容易治疗的，往往会有不同程度的后遗症。大家先看看下图，1939年周恩来总理不慎坠马受伤，导致肘关节骨折，当时医疗条件差，之后遗留肘关节僵硬。成人如此，儿童又如何呢？开始本文的话题，我们拿儿童常见的肘关节骨折--肱骨髁上骨折，来聊一聊儿童骨折的治疗发展史。儿童活泼好动，很容易发生骨折，流行病学统计，42%的男孩在16岁之前至少发生一次骨折，女孩为27%。儿童的骨折中，最常见者为肱骨髁上骨折，什么是肱骨髁上骨折呢？我们看看解剖示意图，“肱骨髁上骨折”大约在图中红线所示部位，是儿童最为常见的一种骨折。在上个世纪90年代以前很长的时间里，想必绝大多数的肱骨髁上骨折都是手法复位、夹板外固定。骨折闭合复位在我国由来已久，至今仍为人们所称道，现存最早的骨伤专著《仙授理伤续断秘方》有记载了不少的复位方法：“却坠下手腕，又着曲着手腕绢片缚之......凡认损处，只须揣摸骨头平正，不平正便可见”。大概意思是说通过手法使骨头平整，外用布单包裹。直至现在我们也经常这样做：病人来了，先拍个片，看看骨折移位情况，然后给手法复位、打个石膏，再复查一个。那么问题就来了，大家知道1895年人类才发现X线，在这之前，医生很难评估复位效果，即便复位良好，也可能因为没有后期跟踪而发生移位，最终导致畸形愈合。X线的发现和应用，是骨科发展道路上的一个重要里程碑，通过X线，我们可以隔着皮肉“看到”骨折如何移位，我们不再盲目的手法复位，也可以定期跟踪骨折是否维持复位。好像很美好，但仍有不少问题，比如清醒状态下复位很痛苦、因患儿抗拒难以获得理想的复位、反复复位导致骨化性肌炎、患者不能坚持多次的定期复查等。太多的不确定性，必定难以达到预期的效果。事实上也是如此，我们现在可以看到的成人肘内翻畸形，大部分是儿童时期肱骨髁上骨折的后遗症。因为肘内翻畸形主要影响美观，功能一般不受影响，胳膊能使上劲，也能干活，对上一辈人来说，能干活能使劲就够了，他们当中的大部分人就接受了，不再去治疗。放在现在看呢？当然不一样了，我们的要求不仅是胳膊能使劲、能干活，还要美观。一条能活动但是肘内翻的胳膊，不再是可接受的了。所以我们需要更好的治疗。上世纪90年代AO理念进入中国，在成人骨折中得到广泛应用，AO理念就是将骨折解剖复位，并进行坚强的内固定。对于儿童肱骨髁上骨折，也有不少医生尝试做了切开复位内固定，切开直视下将骨折解剖复位，用钢板螺钉钉上。这样可以使骨折复位非常漂亮，然而这并非好事，虽然术后的X光片无可挑剔，但人们发现很多病人都出现肘关节僵硬。无疑这是开放手术带来的后果，开放手术势必要剥开软组织，暴露骨折端，不仅增加了感染、骨不愈合等风险，而且严重影响肘关节功能。成人骨折的治疗方法在孩子身上并不适用，儿童不能等同于缩小的成人来治疗，对于越小的孩子，切开的带来的影响越大。后来人们又改良小切口，改良肘前方入路，钢板螺钉改成交叉克氏针，取得了很大的进展，有效的降低了上述并发症的发生率。再后来，“闭合复位经皮克氏针固定”的方法逐步推广，最具代表的是广州的李旭主任提出儿童肱骨髁上骨折“零切开”的理念，即在麻醉下手法复位，经皮克氏针固定，1个月左右在门诊拔除克氏针。这样一来：麻醉下复位避免了清醒状态下反复复位带来的痛苦，术中C臂机透视可以确保得到可接受的复位（并不要求解剖复位），经皮克氏针固定避免了骨折再次移位，不开刀有效降低了感染风险，门诊拔除克氏针避免了二次手术。在以往，一听到手术，大家立马脑补了血腥的场面和长长的手术切口，治疗的意愿立马就吓退了一半。现在可大不一样了，所以，下次再遇到这样的病人，你一定要大声告诉他：不用啦，现在不需要开刀，几乎不不出血。没错，闭合复位经皮克氏针固定，这是移位的儿童肱骨髁上骨折治疗的金标准，术式在改良，材料在改良，效果也在改良。现在不仅肱骨髁上骨折，相当部分的儿童四肢骨折，都可以通过微创技术来治疗。一个肱骨髁上骨折，可以稍稍窥见儿童骨折的治疗史。“一将功成万骨枯”，医学上的每一个小的进步都来之不易，都饱含着前辈们付出的艰辛，也必定经历过惨痛血泪史。关爱生命，珍惜当下。前路遥远，我辈仍须努力！