吴德超医生的科普号

多指系列科普问答一：Wassle 1型和2型多指儿童多指是一种常见的先天畸形，发病率高，表现复杂多样，不同的类型治疗方法也不尽不同，需要个性化的手术方案。以下是常见的多指分型方法，本文主要介绍Wassle 1型2型（以下简称1型2型）多指的治疗。问题1：1型和2型多指的合适的手术年龄是多大？回答：3个月以上即可手术，6月到1岁半为佳，年龄过小不利于多指切除后的重建，年龄过大关节软骨变薄，不利于关节面成形和后期的塑型。当然这个也不是绝对的，我也做过七八岁的孩子，术后效果也不错，只是相对来说6月到1岁半更合适。 问题2：手术时间和住院时间？回答：手术操作一般1小时左右，住院一般5天左右。问题3：手术切除哪一个手指？回答：一般来讲切除发育不好的一侧手术，对于1型2型多指来说，绝大多数切除的是偏内侧的多指，这里的内侧是指远离食指的那一侧。问题4：手术是不是切掉多指缝起来就完了？回答：任何多指都不是简单的切除，更需要重建。因为保留下来的拇指也不是正常的，存在许多畸形，需要手术进行矫正，比如1型2型多指，保留的拇指就可能存在偏斜、关节面畸形、肌腱韧带发育异常等问题，需要手术时一并矫正。问题5：手术需要截骨吗？回答：主要取决于多指偏斜的程度和手术时孩子年龄。对于拇指偏斜的矫正，我更倾向于关节面成形这种微创的矫形，而不采用截骨的方式。但是如果偏斜角度过大就很难单纯通过矫正关节面矫正偏斜，或者如果年龄过大导致关节软骨太薄，无法进行关节面成形的操作，这些情况不得不采用截骨治疗。我所完成的手术中，90%以上的病例没有进行截骨矫正。问题6：为什么要穿针？回答：对于偏斜较明显的拇指，矫正后单纯靠软组织的重建很难维持，需要一个相对坚强的克氏针固定，待重建的软组织愈合牢固后再取出，保证手术效果不丢失。问题7：手指穿针损伤大吗？回答：我们采用的针是直径0.8mm的光滑克氏针，非常细，非常光滑，损伤很小。问题8：为什么伤口经常是折线形的而不是直线的？回答：对于手指的伤口，愈合后很容易形成瘢痕挛缩，随着孩子的手指逐渐长长，直线的瘢痕无法随着长长，就可能出现瘢痕挛缩，像一道绳索一样牵拉拇指而出现偏斜，因此，大多数的伤口采用折线形，尽量减小这方面的影响。问题9：为什么要打石膏？回答：孩子自控能力差，很难很好的保护好手术的手指，为了避免外伤，也是为了保证手术的矫正效果，多数需要打一个小石膏临时固定一下。问题10.需要经常换药吗？回答：一般来讲，我个人不建议经常换药，我做的手术术后一般建议1周再换药，而且尽量到我的门诊换药，因为多指的伤口包扎比较专业，还涉及到针和石膏的问题，因此一般不要轻易换药。当然最终还是按照手术医生的医嘱去执行。问题11. 1型2型多指手术后的并发症有哪些？回答：主要包括伤口的感染、皮瓣的局部坏死，这些发生几率非常低。另外还有拇指可能会残留的少量的偏斜、拇指弯曲短期内会受限制、指甲外观异常等可能，但总体而言发生率较低。病例1：男孩，6月龄病例2：男孩，1岁5月病例3：女孩，7岁，病例4：男孩，3岁1月病例5：男孩，6个月，术后因指甲小，指体略显肥大病例6：男孩，2岁6月，术后有少量偏斜病例7：男孩，6月，指甲并联，重建甲沟甲缘（箭头处）非常重要，

先天性马蹄内翻足（如图一）是一种非常常见的新生儿骨关节畸形，发病率大概1‰。病因目前尚不清楚，很有可能是基因突变引起的。有家族史的家庭，出生马蹄内翻足孩子的几率会比正常家庭提高约30倍。不过可以让爸爸妈妈们放心的是，单纯性马蹄内翻足（不合并其他畸形）的宝宝在经过规范专业的治疗后，可以获得一个外观和功能基本正常的脚。经过规范治疗的马蹄内翻足宝宝，长大后完全可以拥有一个正常社交、工作和生活。目前国际上公认度最高的治疗先天性马蹄足的方法是潘塞提疗法。该疗法由美国Iowa 大学的Ponseti 博士提出，这种疗法的提出改变了早期以手术为主的治疗方法，运动序列矫形石膏和维持手术的方法，使马蹄内翻足治疗成功率超过 95~99%，逐渐成为先天性马蹄内翻足治疗的金标准。经过长期临床随访研究发现，应用潘塞提疗法方法治疗马蹄内翻足，可以使患儿远期获得有一双有力、灵活、无痛的脚。1.潘塞提疗法的开始时间对于生后怀疑或确诊先天性马蹄内翻足的宝宝，爸爸妈妈们可以不用太过着急，虽然经典的潘塞提疗法建议出生后出生后（7－10天）即开始治疗，但随后的许多研究发现，即使9个月龄的马蹄内翻足宝宝，也可以在规范治疗后获得很好的疗效。因此，鉴于新生婴儿比较脆弱，不必着急立即到医院治疗，可以等宝宝和宝妈状况平稳一些再到医院就诊，对治疗效果也不会有影响。因此，如宝宝状态平稳，建议可以选择满月前就诊就可以了。2.矫形石膏方法和流程潘塞提疗法以系列的矫形石膏为主。这种方法并不是一次性的把畸形完全纠正过来，而是循序渐进的逐步的调整，因此需要多次（平均5 ~6次，每周更换一次）的系列矫形石膏，每次石膏固定前医生都会对宝宝的脚进行手法复位矫正（如图一），维持矫正效果的情况下进行石膏固定，并维持固定一周，经过一周的固定，使这一次的矫正效果得到了巩固，一周后拆除原有石膏，医生再次进一步的手法矫正并石膏固定，如此循序进行，约5~8次（每周一次）后达到一个基本正常的矫正效果。因此，每一次的石膏形状是不同的，根据矫正效果不断调整（如图二）。经过系列石膏矫正后，宝宝脚的内翻经本得到了矫正，为了更好的预防复发，会将宝宝的脚过矫正至部分外翻，这些都是正常的，不用担心。3.系列矫形石膏后跟腱评估和治疗。系列矫形石膏治疗结束后，需要评估跟腱的恢复情况。由于跟腱的延伸线不如足部韧带好，此时大部分宝宝的脚的跟腱还是处于紧张状态，也就是脚上抬还是受限的（如图三），因此大部分的宝宝（90%以上）还需要做一个微创的跟腱切断延长手术，手术创伤很小，大部分不严重的情况下可以经皮手术，一根细针即可完成（如图四），术后几乎看不到伤口，少部分比较严重的也可能需要做一个1~2cm的小切口。手术完成后脚就可以抬起来了（如图五）。完成上述操作后还需要再打一次矫形石膏（如图六）维持复位效果，这次石膏一次性维持3-4周的时间，中间不需要更换，3-4周后拆除时间检查复位效果。4.支具巩固、预防复发完成上述治疗后，初期的治疗过程基本结束，后面主要穿戴一种特殊的支具（一般为丹尼斯-布朗支具）（如图七），进一步巩固复位效果，并预防复发，有研究表明不使用支具复发几率高达80%，使用支具后复发几率下降到6%以下，因此规范的穿戴支具，穿戴规范的支具非常重要。初期支具需要尽量长时间穿戴，后期可逐渐减少，学步后可逐渐改为夜间穿戴，但持续时间一般要到3~4岁。5.定期复查不规范的支具穿戴很有可能导致马蹄内翻足的复发，因此定期复查非常重要， 支具治疗开始后的2-4周复查一次（检查依从性），3月后再复查一次（适当减少穿戴时间），以后每4-6个月一次，至3-4岁，以后没1-2年复查一次，至青春期。 因此，马蹄内翻足宝宝的爸爸妈妈们，不好太过担心和焦虑，经过规范的治疗绝大多数马蹄内翻足的宝宝可以获得一个很好的疗效，早期治疗，规范治疗，长期随访复查，是治疗的关键。

作为一名儿童骨科医生，几乎每次门诊都会碰到超出骨科专业范围的病例，甚至还有些让人哭笑不得。每次遇到这种情况，我都要向家长反复解释儿童骨科门诊到底看什么病，你家宝宝现在的情况属于哪个专业，虽然家长表示理解，但也能看出一脸失落的表情，挂号不容易，好容易抢到一个号，一大早带着孩子风尘仆仆的赶到医院，又要经历排队等待，孩子哭，妈妈燥，好容易到号了，结果医生说看不了，让谁都会感到崩溃。但我又爱莫能助，超出我专业的疾病，我不敢妄下结论，除了给出一点浅显的建议和退号以外，只能建议到相应的专科门诊就诊了。 这种情况不仅没有满足看病的需要，反而浪费了家长大量的时间和精力，因此，我想有必要科普一下到底哪些疾病需要到儿童骨科门诊看，还有常见的对儿童骨科门诊专业范围认识的误区。 骨科，顾名思义，似乎只看骨头的问题，或者所有骨头的问题都属于骨科，可能很多人都这么认为，其实这是很片面的，那么儿童骨科到底看什么病呢？ 骨科的疾病主要包括骨骼（骨头）、关节、肌肉、肌腱及韧带（俗称“筋”）、神经、血管等的病变。 按照发病的部位来区分，主要包括脊柱（颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎）及周围肌肉，肩部（包括锁骨、肩胛骨）、上肢（胳膊、手）、骨盆及髋部（胯骨、胯关节）、下肢（大腿、小腿、足）。 按照病种性质区分：上述部位的先天性畸形（如手足多指、马蹄内翻足等），外伤或感染等后天因素导致的畸形，骨折，开放性损伤（有伤口有出血），发育性疾病（如发育性髋关节脱位或发育不良、髋内翻髋外翻等）、四肢弯曲（如膝内翻、膝外翻）、活动受限、走路步态异常（如走路不对称、一瘸一拐）、双腿不一样长、神经系统（大脑、脊髓、周围神经）病变的相关后遗症（如脑瘫等）、软组织肿瘤（如囊肿、血管瘤等）、骨病及骨肿瘤（如骨囊肿、骨软骨瘤等）、感染（如骨髓炎、化脓性关节炎等）、不明原因的疼痛（如生长性疼痛），等。 另外还有一些骨科相关性疾病，需要多学科协作诊疗的疾病，如血液病导致的骨病或关节炎，代谢及内分泌性骨病，骨性相关的多系统综合征等。 说完了骨科看什么病，我们再来谈一下我在门诊经常碰到的一些就诊误区。 1.胸部（胸骨、肋骨）外伤及畸形（如鸡胸、漏斗胸等），这可能是在骨科门诊碰到最多的情况。胸部的骨头，包括胸骨、肋骨，虽然也是骨头，但属于心胸外科的范畴，这个部位的骨头外伤或畸形等疾病，需要心胸外科医生来进行诊断及治疗。 2.头骨外伤及头骨畸形：同样的道理，头部的骨头虽然也是骨头，却同样不属于骨科，经常有家长因为头型不正常、怀疑摔到头骨到骨科就诊，这种情况应该到颅脑（神经）外科就诊。 3.其他类似的情况，如，鼻骨骨折：属于耳鼻喉科；眼眶壁骨折：属于眼科；面部（上颌骨、下颌骨）骨折，属于口腔科。 4.牙齿：这个听上去好像比较搞笑，但是的确碰到过不止一次。牙齿虽然也像骨头一样硬，但它根本就不属于骨骼。牙齿的问题要到口腔科就诊。 5.骨龄与身高：这也是经常碰到的一种情况。好多家长以为身高就是骨头的问题，所以就到骨科就诊，其实身高更多和人体内分泌相关，虽然少量身高矮小的疾病也可能是先天骨骺发育不良导致的，但绝大多数属于前者，因此测骨龄、身高相关方面的问题，建议首先到内分泌科就诊。 6.四肢无力或力量下降：这种情况原因很复杂，但大多数属于神经系统（大脑、脊髓、周围神经）病变或肌肉病变（如假肥大性肌营养不良等），下肢的肌力下降往往首先出现走路异常，所以大多数家长都选择首先到骨科就诊，这其实并没有错，首先的确是需要排除骨科的疾病，但往往需要到神经内科进一步就诊。 7.佝偻病：除了一些特殊类型的佝偻病，大部分佝偻病都被表述为“缺钙”，而缺钙又往往和骨头有关，所以很多家长一想到“缺钙”就到骨科看病，其实佝偻病的诊断和治疗，儿童保健科更专业，因此建议首先到儿童保健科就诊。当然一些佝偻病后遗症，如膝内翻、膝外翻等，需要骨科的矫正，但早期一般由儿童保健科医生治疗。 因此，并非所有和骨头相关的疾病都是骨科医生来处理的，当然不止骨科，其他专业也有类似的情况，因此挂号就诊前可以先了解一下相关的知识，免得浪费精力与时间。